INTRODUCCIÓN

La violencia laboral es un problema de salud pública creciente en todo el mundo que provoca graves consecuencias para los individuos, las familias, las comunidades y los países tanto a corto como a largo plazo^1,2. Es un fenómeno multicausal³. Las consecuencias negativas de esa violencia repercuten en la prestación de los servicios de salud y pueden dar lugar a un deterioro de la calidad de la atención e, incluso, pueden conducir a que los trabajadores abandonen el desarrollo de su profesión⁴.

Existen diferentes estudios e informes que describen y analizan datos sobre agresiones a personal sanitario en nuestro país^5,6,7,8,9.

Los Colegios Profesionales y las Organizaciones Sindicales han adoptado un papel muy activo en la defensa de los profesionales sanitarios, resaltando la importancia de denunciar estos hechos. En 2014, la Organización Médica Colegial de España realizó un estudio que revelaba que de las agresiones ocurridas en el entorno sanitario el 48% se produjeron en Atención Primaria (AP), el 16% en el medio hospitalario, el 10% en urgencias extrahospitalarias, el 10% en urgencias hospitalarias y el 16% en otro ámbito. El estudio evidenció a partir del 2011 un cambio en la tendencia creciente que existía de las agresiones contra médicos⁹, esta disminución también se pone de manifiesto en el estudio del Grupo de trabajo de agresiones a profesionales sanitarios del Sistema Nacional de la Salud de 2014⁸, en el que se revela que más de 30.000 profesionales sanitarios sufrieron agresiones.

Sin embargo, de las agresiones que se producen en el ámbito sanitario, los profesionales denuncian ante el juzgado las agresiones graves que requieren atención médica, mientras que las agresiones físicas de menos gravedad o agresiones no físicas no llegan a ser denunciadas¹⁰.

Las comunidades autónomas han desarrollado diferentes medidas preventivas frente a las agresiones sufridas por los profesionales sanitarios, tales como planes de prevención, registros u observatorios para el seguimiento de estas situaciones, así como algunas iniciativas para que los profesionales sanitarios sean considerados autoridad pública en España⁸.

La Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, reconociendo el progresivo incremento de agresiones a los profesionales sanitarios, publicó la Orden 212/2004¹¹ en la que se establecen las directrices para la elaboración de planes de prevención y atención frente a potenciales situaciones conflictivas con los ciudadanos, sin menoscabo de los mecanismos ya contemplados en otras leyes y que incluyen sanciones¹². En esta Orden se incorporó el término de "situación conflictiva" a efectos administrativos y de registro.

El 4 de febrero de 2008 se publicó la Orden 22/2008, por la que se creó el fichero de datos de carácter personal denominado Plan Regional de Prevención de Situaciones Conflictivas (PRPSC)¹³. La creación del fichero tuvo por objeto articular actuaciones integrales dirigidas a prevenir situaciones de conflicto en el marco de la Orden 212/2004.

En el 2009, la Dirección General de Recursos Humanos del Servicio Madrileño de Salud emitió una Resolución en la que se dictaron las instrucciones para la puesta en marcha del Registro Central de Agresiones a Trabajadores por ciudadanos (REMAC) que no llegó a publicarse en el BOCM.

En las Instrucciones de la citada Resolución se estableció el "Formulario de Registro de Situaciones Conflictivas con Ciudadanos en los Centros e Instituciones Sanitarias adscritos o dependientes del Servicio Madrileño de Salud", en el que se contemplan los diferentes tipos de situaciones conflictivas, término que denomina las agresiones físicas, amenazas, coacciones, insultos, injurias, vejaciones, daños materiales y otras que pueda sufrir cualquier trabajador del Servicio de Salud. También incluye datos sobre las características de la persona agredida, de la agresora y del incidente.

Desde la entrada en vigor del Decreto 52/2010 de 29 de julio, que definió las estructuras básicas sanitarias del área única de salud de la Comunidad de Madrid, la gestión de las notificaciones de agresiones (situaciones conflictivas) en AP es realizada por las Unidades de Atención al Paciente¹⁴.

Son escasos los estudios publicados que se basan en notificaciones de agresiones registradas^9,15,16,17. Además, la mayoría de los trabajos se centran en el ámbito hospitalario, las urgencias o los servicios de emergencia^18,19,20, de hecho, los trabajos publicados basados solo en el ámbito de la Atención Primaria son poco frecuentes²¹.

El objetivo principal de este estudio fue analizar las agresiones sufridas y notificadas por los profesionales sanitarios y no sanitarios, tanto en el Centro de Salud como en el domicilio de la persona agresora (paciente) y durante los desplazamientos, en el bienio 2011-2012 así como estudiar la posible asociación entre el perfil de la persona agresora, del profesional y las principales características de las agresiones.

MATERIAL Y MÉTODOS

El estudio, de tipo observacional descriptivo multicéntrico, se realizó mediante el análisis retrospectivo de las notificaciones de las agresiones sufridas por los profesionales de atención primaria entre el 1 de enero de 2011 y el 31 de diciembre de 2012. Es por ello un estudio de violencia externa, que es la que tiene lugar entre trabajadores y otra persona presente en el lugar de trabajo de manera legítima (familiar, paciente, acompañante).

Los datos procedieron del sistema de notificación específico, validado y común para todos los centros de Atención Primaria (formulario establecido en la Resolución del año 2009 del Servicio Madrileño de Salud.

El ámbito de estudio englobó a todos los centros asistenciales de atención primaria del Servicio Madrileño de Salud: 264 centros de salud, 162 consultorios, 40 Servicios de Atención Rural (SAR) y 4 Puntos de Atención Continuada (PAC). La población de estudio incluyó a todos los profesionales, tanto sanitarios como no sanitarios (medicina de familia, pediatría, odontología, psicología, enfermería, fisioterapia, matronas, higienistas dentales, auxiliares de enfermería, trabajo social, auxiliares administrativos y celadores) que prestan servicio en estos centros (en total 11.525 profesionales). La población a la que se daba cobertura era aproximadamente de 6.400.000 personas. La unidad de análisis estuvo formada por cada notificación de agresión (situaciones conflictivas) realizada por los profesionales y recibida durante el periodo de estudio ocurrida en cualquiera de los ámbitos de trabajo, ya fuera en el propio centro, en el domicilio del paciente o durante los desplazamientos. Los casos en los que solo se realizó comunicación verbal del incidente y las agresiones entre profesionales fueron excluidos.

Las variables del estudio fueron las contempladas en el Formulario de Registro de Situaciones Conflictivas y corresponden a características sociodemográficas tanto de la persona agresora (edad, sexo, relación de la persona gresora), como de la persona agredida (edad, sexo, categoría profesional), el tipo de agresión (amenazas, coacciones, insultos, agresión física y daños materiales), las causas del incidente y las consecuencias y actuaciones derivadas de dicha agresión. Cada formulario hacía referencia a un único incidente. Las Unidades de Atención al Paciente registraron las notificaciones enviadas por los profesionales agredidos en una base de datos creada para este fin.

El estudio fue valorado favorablemente por la Comisión Central de Investigación de la Gerencia de Atención Primaria de la Comunidad de Madrid.

Análisis estadístico. Las variables cuantitativas se describieron con la mediana y su rango intercuartílico (RIC), dada la distribución asimétrica de las mismas. Para las variables cualitativas se expresó su frecuencia absoluta y su porcentaje. Para valorar la relación entre las características de la persona agresora y de la agredida se utilizó el test estadístico Ji-cuadrado. La posible asociación de las características de la persona agresora y del profesional agredido con los diferentes tipos de agresiones se estudió mediante regresión logística univariable, calculando la "odds ratio" y su intervalo de confianza del 95%.

RESULTADOS

Entre los años 2011 y 2012 se recibieron 1.157 notificaciones de agresiones de todos los centros de atención primaria de la Comunidad de Madrid. En la Tabla 1 se observa, del total de notificaciones, la proporción ocurrida en cada categoría profesional y dentro de cada categoría el porcentaje de profesionales afectados. Destacan las categorías de medicina de familia y de auxiliar administrativo como las que mayor proporción representaron del total (48,4% y 24,4% respectivamente) y con el mayor número de profesionales afectados (15,1% en ambas). En conjunto, el 10% de la plantilla de AP notificó alguna agresión en el periodo estudiado.

El 84% de las notificaciones de agresión fueron realizadas por mujeres y la mediana de edad de las personas que las sufrieron fue de 48 años (RIC: 39,7-53,3) (Tabla 2). Respecto al perfil de la persona agresora, el 56,8% fueron hombres y el 26,8% estaba en la franja de edad de 31 a 40 años. En el 67,8% de los casos la situación de violencia fue ocasionada por el paciente y en el resto por un acompañante. Se produjo en la propia consulta el 62,7%. El tipo de agresión más frecuente fue el insulto (75,2%) y en el 4,7% de los casos hubo agresión física al profesional. Además, existieron varios tipos de agresión en un mismo incidente. El 5,8% del total de las personas agredidas precisó apoyo psicológico.

Tabla 2 Características del profesional agredido, de la persona agresora y del tipo de agresión 

El principal motivo del incidente fue la disconformidad con la asistencia recibida (36,3%), seguido del tiempo de espera (17%) y la prescripción farmacéutica (12,9%). En el 22,5% de los casos existía constancia de conflictos previos. El 10% de los usuarios agresores realizó una reclamación y el 5,9% de los profesionales cursó una denuncia.

Ninguna de las características estudiadas de la persona agresora (sexo, edad y ser acompañante o paciente) se asoció de forma estadísticamente significativa con las características del profesional (sexo, edad y categoría profesional), como se refleja en la Tabla 3.

Tabla 3 Relación entre las características de la persona agresora (sexo, edad, relación) y del profesional agredido (sexo, edad, categoría) 

En la Tabla 4 se muestran las asociaciones entre los diferentes tipos de agresión y las características del profesional y de la persona agresora. Las agresiones físicas fueron casi tres veces más frecuentes por parte de los pacientes que por parte de sus acompañantes (OR: 2,85; IC95%: 1,27-6,38). Las agresiones físicas fueron frecuentes (OR: 0,18; IC95%: 0,05-0,63) cuando la persona agresora tenía una edad entre 51 y 60 años. Los profesionales no sanitarios tuvieron menos riesgo de ser agredidos físicamente que los sanitarios (OR: 0,38; IC95%: 0,17-0,86).

Tabla 4 Análisis de la asociación del tipo de agresión y las características de la persona agresora y del profesional agredido 

OR: Odds ratio. *p<0,05. IC95%: Intervalo de confianza al 95%

Las coacciones fueron menos frecuentes cuando el profesional era una mujer (OR: 0,53; IC95%: 0,38-0,75) o profesional no sanitario (OR: 0,46; IC95%: 0,33-0,65). Las personas agresoras de edades comprendidas entre los 19 y los 60 años realizaron entre el doble y triple de coacciones que los mayores 60 años. Ser profesional sanitario, respecto del no sanitario, supuso más del doble (OR: 2,17; IC95%: 1,54-3,03) de riesgo de recibir coacciones (Tabla 4). Los insultos fueron realizados más frecuentemente por mujeres (OR: 1,46; IC95%: 1,10-1,93).

Los profesionales con edades inferiores a 30 años tuvieron un mayor riesgo de sufrir daños materiales en su consulta y si el profesional era sanitario hubo más probabilidad de daños materiales (OR: 1,49; IC95%: 1,09-1,96).

DISCUSIÓN

El estudio pone de manifiesto que los médicos de familia y los administrativos fueron los profesionales agredidos que más notificaciones realizaron. El principal motivo del incidente fue la disconformidad con la asistencia recibida. Los profesionales no sanitarios tuvieron menos riesgo de ser agredidos físicamente que los sanitarios.

No existen estudios previos publicados que utilicen un sistema de notificación específico que abarquen a toda una comunidad autónoma y a todas las categorías profesionales. En otros estudios se recurrió a la elaboración de cuestionarios ad hoc^{9,17,19,21,22}.

Se encuentran dificultades para comparar los resultados de este trabajo con los de otros estudios similares realizados en España por la utilización de distintas metodologías: empleo de cuestionarios^{9,17,19,21,22} en lugar de registros^15,16,17, distintos métodos de captación de participantes^{9,15,17,19,22} variabilidad en la definición de la variable principal (violencia laboral)^{9,15,17,19,22}, estudio de una sola categoría profesional^6,9,18,21, diferentes ámbitos asistenciales y periodos de estudio^{9,15-17,19,22}.

En un estudio realizado en 2010 en un área sanitaria de la Comunidad de Madrid, la prevalencia global de notificaciones fue de un 2,6%, siendo de un 8% en los trabajadores de atención primaria frente a al 1,2% en atención especializada, si bien el periodo de este estudio fue inferior (15 meses) al nuestro¹⁵. Otro trabajo realizado en el Instituto Catalán de Salud en Barcelona (ICS) entre los años 2006 y 2009 en el ámbito de atención primaria mostró una prevalencia del 8,7% en ese periodo. Estos datos son similares a los obtenidos en este estudio²³. Sin embargo, en el estudio realizado por el Servicio de Prevención Mancomunado del Grupo del Hospital Universitario Infanta Leonor de Madrid entre el año 2009 y 2014, en el ámbito de la atención primaria, la prevalencia global de notificaciones fue de 30,53%¹⁶. Esta diferencia podría explicarse por el distinto periodo de estudio, ya que los resultados abarcan 6 años de seguimiento.

En función de las categorías laborales de las personas agredidas, los médicos de familia y los administrativos son quienes más notificaciones realizan, resultados son similares a los encontrados en otros estudios: 43,8% de agresiones a facultativos y 26,3% a administrativos en el ámbito de la antigua Área 6 de Madrid¹⁵, 40,4% a médicos y 27,2% a administrativos en un estudio en Barcelona²³ y 53,1% a facultativos y 28,2% a administrativos de atención primaria en el trabajo del Servicio de Prevención de Riesgos Laborales del Hospital Universitario Infanta Leonor de Madrid¹⁶. Estos datos difieren bastante del estudio de Lameiro en el Hospital de Vigo entre el 2005 y 2011, realizado en el ámbito hospitalario exclusivamente, en el que la categoría profesional más afectada es la enfermería con un 74%, (enfermeras 36% y auxiliares de enfermería 38%), seguido de celadores con un 17% y un 6% de facultativos¹⁷. Este autor constata que, independientemente de la categoría afectada, es el profesional que atiende en primera línea al usuario del sistema el receptor de los episodios de violencia. En este sentido, otro estudio realizado en la Comunidad de Castilla y León los facultativos y el personal de enfermería son las categorías que más agresiones sufrieron⁵. En los estudios que hacen referencia a atención primaria esto puede explicarse, al menos en parte, por el tipo de actividad de estas dos categorías. Los médicos de familia gestionan la incapacidad temporal, la prescripción farmacéutica y la solicitud de pruebas e interconsultas, siendo la disconformidad con alguna de estas actuaciones, junto con el tiempo de espera, los desencadenantes más frecuentes de situaciones violentas^7,15,20.

De hecho, según una encuesta realizada por el Colegio Oficial de Médicos de Barcelona, el desencadenante más frecuente de actos violentos hacia el personal médico fue la frustración al no quedar satisfechas las expectativas de los pacientes²⁴. En cuanto al personal administrativo, al igual que señalan otros autores, al ser estos el primer punto de atención de los usuarios estarían también expuestos a sufrir este tipo de situaciones⁷.

La mayoría de las agresiones fue a mujeres, siendo este resultado similar a los datos de un informe del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (2008-2012)²⁵ en el que el 72% de las personas agredidas eran mujeres, si bien estas son el 73% de la plantilla en el sector sanitario. En lo que a edad se refiere, al igual que en otros estudios, se encuentra que los profesionales de edad media tienen mayor riesgo de sufrir una agresión.

En referencia al perfil la persona agresora, el paciente es el que agrede con mayor frecuencia. Esto se confirma en el estudio de Maestre¹⁵, en el que se ponen de manifiesto estos resultados, tanto en ámbito hospitalario como en atención primaria (64,8 % y 77,3% respectivamente), y en el trabajo del Grupo Hospital Universitario Infanta Leonor que fueron de 50,8% en atención especializada y 56,9% en atención primaria, así como en un estudio de encuestas a profesionales de atención primaria y de 2 hospitales que fue de hasta un 85%^16,10.

La mayoría de las agresiones fueron protagonizadas por hombres, lo que es similar a los resultados del estudio del ICS de Barcelona (60,6%)²³, mientras que se dan cifras algo más elevadas en el estudio de encuestas (78,3%)²⁰. En este último estudio, la mitad de las personas agresoras se encuentran en la franja de edad de 30-50 años, con cifras similares, tanto al estudio del Grupo HU Infanta Leonor como a las del presente estudio¹⁶.

Según los datos publicados por el Informe del Grupo de Trabajo de Agresiones a Profesionales del Sistema Nacional de Salud (2008-2012)⁸, el 80% de los casos fueron agresiones verbales o coacciones y en uno de cada cinco casos se produjo agresión física. En nuestro estudio, la mayor parte de las agresiones fueron de tipo verbal, tal y como ocurre en otros trabajos revisados^15,16,19. Las agresiones físicas suelen implicar mayor gravedad y las sufrieron el 4,8% de los trabajadores de atención primaria. En el estudio del 2010 del área 6 de Madrid el porcentaje de agresiones físicas fue del 9,4%, en el del Instituto Catalán de Salud de Barcelona fue de un 3,2%, siendo algo inferiores a las cifras del Grupo HU Infanta Leonor que llegaron a 15,5% de agresión física notificada en AP^15,23,16. En otras investigaciones los profesionales refirieron haber sufrido agresiones físicas al menos una vez durante el ejercicio de su profesión, (entre un 3% y un 28%)^{(18, 26)}. No obstante, podemos encontrar algunos estudios en los que se observa mayor número de agresiones físicas y una infradeclaración de las formas verbales y/o psicológicas, como sucede en el estudio de Lameiro¹⁷, esto podría deberse a que los hospitales del estudio cuentan con dos unidades de Psiquiatría y que muchos profesionales asumen estas situaciones como parte intrínseca a su trabajo.

Según los datos publicados por la Organización Médica Colegial de España en el 2014, el 48% de los casos tuvieron lugar en AP, y se produjeron daños materiales en un 9%, muy por debajo de los datos de nuestro estudio (31,21%)⁹.

No encontramos que el sexo del profesional agredido esté relacionado con el sexo de la persona agresora, al igual que ocurre en otros estudios¹⁵. Por otra parte, en otros trabajos no se observa relación entre las agresiones físicas y ser personal sanitario, lo que sí hallamos en este estudio²⁶. Las amenazas, no se relacionaron con el sexo del profesional, si bien en el estudio de Martínez Jarreta sí se observó esta asociación¹⁰. En el caso de la agresión física observamos, al igual que en otras investigaciones, que es el paciente, no el acompañante, el que con más frecuencia realiza este tipo de agresiones¹⁵.

Los resultados hallados ponen también de manifiesto que el agresor es reincidente en su actuación dentro del centro, siendo nuestro dato algo superior al obtenido en el estudio del Instituto Catalán de Salud de Barcelona (16,2%)²³. Una posible explicación puede ser que los pacientes agresores tienen de referencia un CS al que acuden de forma continuada, mientras que la atención especializada es prestada por diferentes profesionales, y las visitas pueden ser únicas o tener una periodicidad distante en el tiempo.

Solo un pequeño porcentaje de los profesionales denunció judicialmente a su agresor, al igual que sucede en otros estudios; en el informe del Ministerio de Sanidad esta cifra fue del 10,9% y en el estudio de Martínez-Jarreta se denunciaron el 3,7% de los casos en los que hubo agresión física^25,10. Esta situación de infradenuncia puede ser debida al miedo de los profesionales a las represalias de la persona agresora o bien a que los profesionales minimizan el hecho violento. Conviene reseñar que existe una dificultad a la hora de comparar los datos relativos a la denuncia que realiza el profesional, dado que existen diferentes interpretaciones del concepto de denuncia. En el estudio de Martínez-León del 2011, el médico agredido presentó denuncia en un 71,79% de los casos y consideraron importante concienciar a los médicos de la necesidad de denunciar, no sólo en el lugar del trabajo, a su superior o gerencia, sino también a su propio Colegio de Médicos⁵. En este trabajo hemos empleado el término "denuncia" cuando se realiza ante un Juzgado o Autoridad Pública y el de "notificación" cuando se comunica a la Administración Sanitaria.

Un pequeño porcentaje de los profesionales precisaron apoyo psicológico, resultado muy similar al 5,5% obtenido en el estudio realizado en el año 2010 en Madrid¹⁵.

Al igual que muestra el estudio del Grupo HU Infanta Leonor¹⁶, el presente trabajo, al utilizar un sistema de registro pasivo (REMAC), puede mostrar diferencias de notificación, dependiendo de lo sensibilizados que estén los trabajadores para declarar los incidentes ocurridos, pues en ocasiones los datos están incompletos y es probable que haya agresiones que no están declaradas. Los motivos de esta infradeclaración podrían ser debidos a que los profesionales minimizan el hecho violento o a que no son conscientes de la utilidad de la notificación.

Para la elaboración de este trabajo no fue posible disponer de los datos informatizados del Registro Madrileño de Agresiones y Conflictos (REMAC) por lo que el grupo investigador obtuvo la información del registro de las notificaciones en papel que estaban disponibles en las Unidades de Atención al Paciente de Atención Primaria. Por ello se elaboró un registro informático propio para transcribir los datos del formulario normalizado y su posterior tratamiento y análisis.

Consideramos que sería necesario desarrollar actividades formativas e informativas para que los profesionales puedan adquirir conocimientos, habilidades y destrezas para el manejo de estas situaciones. Así lo recomienda una revisión sistemática del 2015 que señala la necesidad de la aplicación de diversos enfoques integrados de formación y adquisición de habilidades prácticas para prevenir eficazmente y minimizar las agresiones y su impacto en las organizaciones, desarrollándose sobre la base de necesidades claramente identificadas²⁷.

Sería necesario fomentar el trabajo coordinado con los Servicios de Prevención de Riesgos Laborales de los hospitales de referencia, ya que son los responsables de prestar la asistencia sanitaria que precisa el profesional agredido, tanto a nivel físico como psicológico así como contar con entidades que asesoren legalmente a los profesionales, como la Unidad de Apoyo y Asesoramiento de Situaciones Conflictivas (UASC) existente en la Gerencia Asistencial de AP de la Comunidad de Madrid.

Tal como muestran los resultados de este estudio y de trabajos similares, los motivos desencadenantes más frecuentes de las agresiones son la falta de satisfacción con la asistencia, los tiempos de espera y la disconformidad con la prescripción, por lo que se deberían tomar medidas en este sentido. La satisfacción de los usuarios se podría mejorar si se facilitase organizativamente que los profesionales emplearan el tiempo necesario para informar y resolver las dudas de los pacientes, si se facilitara información en tiempo real del tiempo de espera cuando hay una demora para entrar en la consulta, y si se mejorara la coordinación entre niveles asistenciales.

Tanto la caracterización de las agresiones como el estudio de las causas desencadenantes serían de utilidad para identificar áreas de mejora y establecer medidas relacionadas con la prevención, la seguridad y la gestión de este tipo de situaciones que ayuden a eliminar o corregir los problemas detectados. En esta línea, la existencia de un registro unificado es de gran importancia ya que permite seguir profundizando en el estudio de esta problemática y evaluar los efectos de las medidas establecidas.

Es necesario desarrollar planes de formación, dirigidos a todos los profesionales que trabajan en sanidad, relacionados con la prevención y la gestión de las agresiones, así como facilitar apoyo y asesoramiento a los profesionales.