INTRODUCCIÓN

La cadena de suministros comprende en el hospital el conjunto de actividades logísticas que garantizan la disponibilidad de los productos sanitarios donde y cuando son necesarios con la calidad y cantidad adecuadas para el normal desarrollo del proceso asistencial. Aunque representa aproximadamente el 30% del gasto corriente¹, por regla general, resulta fragmentada e ineficiente² y, en el marco de la gestión sanitaria, se encuentra entre las áreas con mayores oportunidades de mejora^3,4. Pese a que la adopción de instrumentos de gestión de la cadena de suministros se considera en otros sectores productivos imprescindible para optimizar la utilización de los recursos disponibles, su implementación en el entorno sanitario suele contar con escaso apoyo directivo, enfrentarse a incentivos mal alineados y disponer de información poco fiable⁵, si bien se han identificado ejemplos de buenas prácticas que demuestran la posibilidad de romper este círculo vicioso⁶, reducir significativamente los costes⁷ y mejorar la calidad del servicio prestado⁸.

En esta línea, cada vez más hospitales están implementando técnicas innovadoras de gestión de inventarios, en especial sistemas Kanban de doble cajetín¹, que utilizan contenedores divididos en dos partes, marcados con sendas etiquetas de colores diferentes; una de las cuales contiene productos en uso y la otra, productos en stock. Su funcionamiento es sencillo: en una unidad de hospitalización, por ejemplo, el personal de enfermería únicamente debe retirar productos de la parte del contenedor marcado con la etiqueta del color que identifica los productos en uso, nunca de la otra parte. Cuando las existencias de los productos en uso se agotan, debe mover su etiqueta a la parte de los productos en stock, que con este movimiento quedan marcados como productos en uso, y situar la etiqueta sustituida en un panel de lectura que indica los productos cuyos stocks se han agotado y, en consecuencia, deben reponerse. El personal de logística, según el calendario previamente establecido, registra a primera hora de la mañana, mediante lectores de códigos de barras, las etiquetas colocadas en el panel de lectura y el sistema informático comunica al almacén general en tiempo real la cantidad a reponer, que se prepara y distribuye a continuación^9,10.

Se ha demostrado que los sistemas de reposición en unidades de hospitalización con almacenamiento mediante de doble cajetín disminuyen significativamente los inventarios respecto del sistema tradicional, basado en órdenes periódicas de pedidos, y son altamente satisfactorios para el personal de enfermería, que resulta en parte liberado de cargas de trabajo logístico, disponiendo así de más tiempo para el cuidado de los pacientes¹¹. Bajo esta premisa, cabe suponer que la asunción por parte del personal de logística de los movimientos de las etiquetas Kanban, que en el sistema actual corresponden al personal de enfermería, mejoraría aún más su satisfacción al quedar eximido de esta responsabilidad, pero no se conocen las implicaciones que la transferencia de esta labor pudiera tener sobre el abastecimiento de las unidades.

El objetivo de este estudio fue evaluar si atribuir al personal de logística la responsabilidad de identificar las cantidades de productos a reponer en unidades de hospitalización con almacenamiento mediante doble cajetín está asociado a un mayor riesgo de pedidos extraordinarios.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio experimental, prospectivo y aleatorizado, para analizar la incidencia de pedidos extraordinarios (variable respuesta) en dos unidades de enfermería de la hospitalización polivalente de agudos del Hospital Universitario de Fuenlabrada, un hospital español de segundo nivel, ambas con camas asignadas a especialidades médicas y similar perfil de pacientes, comparando el efecto de encomendar la determinación de la necesidad de reposición de productos sanitarios al personal de logística con el procedimiento vigente, que atribuye esa decisión al personal de enfermería mediante un sistema Kanban de almacenamiento con doble cajetín.

La intervención consistió en implementar, en las unidades donde se realizó el estudio y durante el periodo de su ejecución, además de la lectura habitual de las etiquetas Kanban administradas por el personal de enfermería (ronda de lectura estándar), un procedimiento adicional de lectura (ronda de lectura experimental) realizada, inmediatamente antes e independientemente de la ronda estándar por el personal de logística. Este personal consistió en dos celadores por jornada, diferentes cada día de los que realizaron la ronda de lectura estándar, a los que se responsabilizó de evaluar el stock disponible y registrar las cantidades y códigos de barras correspondientes a los productos cuya reposición considerasen necesaria en función del stock de productos sanitarios observado en el momento de realizar la lectura.

Cada día, las lecturas de ambas rondas (estándar y experimental) se descargaron en una base de datos intermedia donde quedaron registrados, además de la fecha, unidad de enfermería y ronda a que correspondía la lectura, los productos y cantidades a reponer, incluidas las cantidades cero indicativas de stock suficiente. Un software, desarrollado por uno de los autores, determinó mediante un generador de números aleatorios (n de forma que 0 < n < 1) en cada caso cuál de las dos lecturas se transfirió a la aplicación de suministros para generar las órdenes de pedido al almacén general (si n < 0,5 se procesó la lectura estándar y, en caso contrario, la experimental). El origen de las lecturas transferidas a la aplicación de suministros quedó registrado en la base de datos intermedia, pero se enmascaró hasta la finalización del estudio, de forma que ni los investigadores ni el personal de las unidades ni el de logística conocieron a qué lectura correspondió la orden de pedido generada en cada caso.

Los pedidos correspondientes a las rondas de lecturas experimentales se incluyeron en el grupo de intervención del estudio y los correspondientes a las estándar, en el grupo de control. El tamaño de la muestra se calculó, tomando como referencia datos históricos de una semana previa al inicio del estudio, para un nivel de confianza del 95%, una potencia estadística del 80%, un riesgo relativo esperado de 2,5 y una incidencia esperada del grupo de control de 0,0035, resultando 3.464 solicitudes de reposición en cada grupo, equivalente aproximadamente a un plazo de ejecución del estudio de seis semanas. Los datos se obtuvieron de la base de datos intermedia (órdenes de pedido de los grupos de intervención y control) y de la aplicación de suministros (pedidos extraordinarios) y no hubo exclusiones, procesándose todos los movimientos registrados durante la realización del estudio, que tuvo lugar entre el 16 de mayo y el 30 de junio de 2016.

Para determinar el efecto del observador sobre la identificación de las cantidades a reponer, se consideraron datos crudos y transformados (dividiendo la cantidad a reponer de cada artículo por la cantidad del stock máximo del cajetín correspondiente) a fin de eliminar las diferencias de escala resultantes de la variabilidad de los consumos. La normalidad de las variables se evaluó con la prueba de Kolmogorov-Smirnov; la concordancia entre observadores, con el método de Bland y Altman¹²; y la diferencia entre grupos, con la prueba U de Mann-Whitney. Se calculó la incidencia acumulada de pedidos extraordinarios en cada grupo del estudio y se analizó el riesgo relativo y el número de casos necesarios a tratar (NNT).

Las variables continuas se expresaron como media y desviación estándar (DE) y las categóricas, como frecuencias y porcentajes. En todos los casos, se calcularon intervalos de confianza al 95% y se consideraron diferencias estadísticamente significativas valores de p < 0,05. Los datos se analizaron con Epidat 4 y SPSS v21.0. El Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Universitario de Fuenlabrada evaluó el estudio y consideró que no requería aprobación.

RESULTADOS

Durante la ejecución del estudio, se realizaron 2 rondas de lecturas semanales en ambas unidades de enfermería (24 en total) y se registraron 7.176 solicitudes de reposición ordinarias, 3.420 (47,66%) en una y 3.756 (52,34%) en la otra, correspondientes a 316 productos. La cantidad media solicitada por el personal de logística fue 29,9 (DE:167,4) unidades y por el personal de enfermería, 36 (DE:190,4) considerando datos crudos y 0,26 (DE:0,54) y 0,27 (DE:0,57) respectivamente, considerando datos transformados. En ambos casos, no se encontraron diferencias significativas entre los grupos (p = 0,430 y p = 0,376).

Se rechazó la hipótesis nula de normalidad para las cantidades a reponer resultantes de las rondas de lecturas experimental y estándar, considerando datos crudos y transformados (p < 0,001) y la diferencia media entre observadores fue 6,11 (DE:128,95) y 0,004 (DE:0,51) unidades respectivamente (figura 1).

Figura 1 Concordancia entre observadores según el método de Bland y Altman. Se representa el error sistemático y los límites de concordancia del 95% considerando datos crudos y transformados (cantidades a reponer solicitadas por personal de logística y personal sanitario) 

La incidencia acumulada de pedidos extraordinarios, el riesgo relativo y el NNT se muestran en la tabla 1.

DISCUSIÓN

Frente a los sistemas tradicionales de reposición mediante órdenes periódicas de pedidos, automatizadas o no, intensivos en trabajo del personal de enfermería y sujetos a errores de apreciación de las necesidades¹, el sistema Kanban de doble cajetín reduce la variabilidad de las necesidades porque, salvo excepciones, siempre se repone la cantidad correspondiente al cajetín cuyas existencias se han agotado^9,13, con independencia de las cantidades consumidas. La posibilidad de utilizar productos del segundo cajetín minimiza el riesgo de desabastecimiento, de forma que un pedido extraordinario indica una rotura de stock y, por tanto, constituye un fallo del sistema. Aunque la concordancia entre los dos observadores estudiados (personal de logística en las rondas experimentales y personal de enfermería en las estándar) fue escasa, se comprobó que, considerando las lecturas del personal de logística, el número necesario de productos a reponer para que se dé un pedido extraordinario es poco relevante (NNT = 516, que equivale aproximadamente a 1 por semana y unidad de enfermería) como consecuencia de que la incidencia de pedidos extraordinarios resultó muy pequeña.

Según el resultado obtenido (el intervalo de confianza del riesgo relativo de pedidos extraordinarios incluye 1), transferir al personal de logística la responsabilidad de identificar las cantidades a reponer no implica riesgo adicional relevante para la gestión, de forma que resulta factible redistribuir adecuadamente las tareas de ambos colectivos y lograr una mayor dedicación del personal de enfermería al cuidado de los pacientes^14,15.

Estos resultados siguen la línea de trabajos que previamente han establecido cómo la implementación de sistemas de doble cajetín reporta altos niveles de satisfacción al personal de enfermería¹¹ y profundizan en la idea de que simplificar los flujos de trabajo optimiza el proceso asistencial y mejora el desempeño de los profesionales.

La homogeneidad del perfil de los pacientes ingresados en las dos unidades analizadas, que soslaya el riesgo de confusión debida a los perfiles de consumo en función de sus características asistenciales, así como el diseño experimental, prospectivo y aleatorizado con enmascaramiento, constituyen las principales fortalezas de nuestro estudio, que, no obstante, tiene algunas limitaciones. La más relevante viene dada por la escasa incidencia de pedidos extraordinarios encontrada; otra es no haber considerado la adecuación de las existencias reales a las cantidades de stock establecidas para cada producto porque un hipotético sobredimensionamiento podría explicar la escasa incidencia de pedidos extraordinarios. Abordar ambas cuestiones será el objeto de futuras investigaciones.

Como conclusión, los resultados apoyan que la incidencia de pedidos extraordinarios en unidades de enfermería en hospitalización polivalente de agudos con almacenamiento mediante doble cajetín no está asociada de forma significativa con la categoría profesional del personal (de enfermería o de logística) que identifica las necesidades de reposición. Este hallazgo avala una redistribución de las tareas logísticas más acorde con las competencias profesionales de cada colectivo.