INTRODUCCIÓN
Las infecciones de transmisión sexual (ITS) son un importante problema de salud pública, tanto por su morbilidad como por sus complicaciones y secuelas si no se realiza un diagnóstico y tratamiento precoz1. Varias de estas enfermedades están incluidas en el Sistema de Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO) de la Comunidad Autónoma de Madrid (CM). Desde el año 1997, se vigilan las infecciones gonocócicas, la sífilis y la sífilis congénita2, además del Virus de la Inmunodeficiencia Humana /Síndrome de la inmunodeficiencia adquirida (VIH/Sida) que se vigila en un registro especifico. Desde el año 2015, se han añadido al sistema EDO la vigilancia de la infección por Chlamydia trachomatis y el linfogranoluma venéreo3.
Tras una tendencia descendente de las ITS desde la década de los 90, en los últimos años se ha notado un importante aumento de casos de sífilis infecciosa y de infección gonocócica, tanto a nivel nacional como a nivel europeo4,5. Para la sífilis infecciosa, la incidencia acumulada (IA) a nivel nacional fue de 7,7 por 100.000 habitantes en el año 20146. La infección gonocócica mostró una IA de 9,8 en el año 2014. En la CM, las IA identificadas a través de sistema EDO en el año 2014 fueron más altas: 11,5 para la sífilis infecciosa y 17,4 para la infección gonocócica7. En ese mismo año, los distritos con mayor IA de sífilis infecciosa identificados en la CM fueron: Centro (IA: 107,6 por 100.000 habitantes), Chamberí (IA: 27,0) y Leganés (IA: 20,9). Para la infección gonocócica, los distritos con mayor incidencia fueron Centro (IA: 156,2 casos por 100.000 habitantes), Chamberí (IA: 46,2) y Latina (IA: 38,7). Teniendo en cuenta que los distritos Centro, Chamberí y Latina forman el área que corresponde al Servicio de Salud Pública del Área 7 (SSPA 7), se consideró de interés identificar dentro de esta área las zonas básicas de salud (ZBS) con mayor incidencia de sífilis infecciosa y de infección gonocócica. Las ZBS se pueden definir como aquellas delimitaciones geográficas que sirven de referencia para la atención sanitaria de un mismo centro de salud8. El objetivo de este estudio fue realizar un análisis espacial con identificación de conglomerados de casos de sífilis infecciosa y de infección gonocócica en las ZBS del SSPA 7.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se utilizó como fuente de datos el sistema EDO, seleccionando todos los casos de sífilis infecciosa y de infección gonocócica registrados en el año 2015 con residencia en el área que corresponde al SSPA 7 de la CM (figura 1). Las notificaciones procedieron de centros de atención primaria, especializada y centros monográficos de diagnóstico y tratamiento de ITS, tanto públicos como privados. Sólo se incluyeron los casos confirmados por criterios de laboratorio. Por no disponer de datos del año completo de Chlamydia trachomatis ni del linfogranoluma venéreo, no se incluyeron estas enfermedades en el análisis.
Se realizó un análisis descriptivo de los casos notificados, empleando las variables sociodemográficas recogidas en el sistema EDO (sexo, edad y país de origen) y desagregado por distrito. La variable grupo de riesgo sólo se recogió en las notificaciones procedentes del centro monográfico Sandoval, con las siguientes categorías: hombres que tienen sexo con hombres (HSH), heterosexual, usuario de drogas intravenosas (UDI) y personas que ejercen la prostitución. Para el análisis descriptivo se utilizó el programa SPSS versión 20.
Se calcularon las IA por 100.000 habitantes para cada enfermedad y por cada una de las 21 ZBS que pertenecen al SSPA 7, utilizando los datos del padrón del año 2015. Después, se crearon mapas visualizando las incidencias por ZBS en el programa ArcGis (versión 10.4.1). Los mapas utilizados fueron facilitados por la Consejería de Sanidad de la CM.
Como primer paso, se calculó el valor del índice I de Morán, que evalúa si el patrón expresado está agrupado, disperso o es aleatorio9,10. Un valor p estadísticamente significativo indica que existe una autocorrelación espacial en las incidencias, es decir que los valores altos o bajos están más agrupados espacialmente de lo que se esperaría si los procesos espaciales subyacentes fueran aleatorios.
Una vez confirmada la autocorrelación espacial, se realizó un análisis de los conglomerados espaciales aplicando la técnica de detección de conglomerados de Kulldorff11. Para ello se utilizó el programa SaTScan (versión 9.4). Este método consiste en crear una ventana circular que explora toda el área de estudio12. Los círculos con un aumento de los casos observados en comparación con los esperados se identifican como conglomerados13. El análisis espacial se basó en una distribución de Poisson, por la relativamente baja frecuencia de ambas infecciones14. Se utilizó una prueba de Monte Carlo (999 replicaciones) con nivel de significación del 95%, y el tamaño máximo de la agrupación espacial fue el 50% de la población en riesgo. Los datos de los conglomerados identificados se importaron posteriormente en ArcGis, para su visualización en los mapas mediante círculos.
RESULTADOS
Las características de los casos de sífilis infecciosa y de infección gonocócica se muestran en la tabla 1. El distrito Centro mostró la incidencia más alta para ambas infecciones (67,5 y 160,7 por 100.000 habitantes para la sífilis infecciosa y la infección gonocócica, respectivamente), seguido por Chamberí (12,9 y 54,4 por 100.000 habitantes) y la Latina (8,5 y 27,3 por 100.000 habitantes). La mayoría de los casos fueron hombres (97,6% de sífilis infecciosa y 94,8% de infección gonocócica). Los grupos de edades más afectados fueron los de 20-29 años (28,8 y 39,2%)y de 30-39 años (36,0 y 40,3%). La mayoría de los casos eran de nacionalidad española (73,6 y 69,7%), seguidos por las personas de origen latinoamericano (17,6 y 19,3%). Entre los casos del centro monográfico de ITS Sandoval, que supusieron el 75,6% del total de notificaciones, el 91,6% de los casos de sífilis infecciosa y el 89,6% de las infecciones gonocócicas correspondieron a HSH.
Tanto para la sífilis infecciosa como para la infección gonocócica, la ZBS con mayor IA fue Justicia, que pertenece al distrito Centro. La IA de la sífilis infecciosa osciló entre 0 en la ZBS de Campamento (Latina) y 120,0 por 100.000 habitantes en Justicia. Respecto a la infección gonocócica, la IA osciló entre 8,8 en Aluche 2 (Latina) y 322,6 por 100.000 habitantes en Justicia.
Las figuras 2 y 3 representan los resultados del análisis espacial. El índice de Moran fue de 0,54 y 0,55 (p<0,001) para las incidencias de sífilis infecciosa y de infección gonocócica respectivamente, lo que indica un agrupamiento de los valores elevados y una autocorrelación espacial positiva.
Para la sífilis infecciosa se identificó un conglomerado que comprende las 6 ZBS (Justicia, Embajadores 2, Universidad, Cortes, Palacio y Embajadores 1) que forman el distrito Centro, con un riesgo relativo (RR) de 6,66 (p=0,001). Para la infección gonocócica, se identificó un conglomerado que englobaba un total de 10 ZBS, incluyendo las 6 de distrito Centro, 3 de Chamberí (Trafalgar, Guzmán el Bueno y Cea Bermúdez) y Puerta del Ángel 1 del distrito Latina (RR 5,05; p=0,001).
DISCUSIÓN
Este estudio muestra la existencia de conglomerados espaciales de casos de sífilis infecciosa e infección gonocócica dentro del área que corresponde al SSPA 7 de la CM. Además, se observa un solapamiento en los conglomerados de ambas infecciones, lo que indica un área común de mayor incidencia de infección.
Los datos de aumento de casos de sífilis infecciosa y la infección gonocócica son preocupantes, porque estas infecciones se asocian con prácticas sexuales de riesgo y coinfecciones con el virus del VIH5. Estudios previos de sífilis infecciosa y de infección gonocócica en Madrid han detectado que el aumento de casos tuvo sobre todo lugar en el colectivo de HSH15,16, un dato que coincide con los hallazgos en otras ciudades en España17,18. Nuestro estudio, que disponía de información sobre el grupo de riesgo del centro notificador más importante (75,6 % de las notificaciones), también apunta a que un alto porcentaje de los casos de ambas infecciones fueron en HSH.
Algunos autores atribuyen el aumento de casos en HSH a una relajación en las prácticas de sexo seguro, debido a la generalización del tratamiento antirretroviral y la consiguiente disminución de la morbimortalidad asociada a la infección por VIH17,19. También hay estudios que apuntan a la relativamente alta proporción de casos que tienen episodios de repetición, lo que sugiere la existencia de un grupo de pacientes que mantienen la transmisión de ITS16,17.
La existencia de conglomerados de casos y el solapamiento de éstos se puede explicar por el tipo de población residente en estos barrios, y por los factores de riesgo comunes para ambas infecciones. Estudios previos han encontrado poca evidencia para el efecto añadido que tiene vivir en determinados barrios en la práctica de relaciones sexuales de riesgo entre HSH, aunque sí se objetivó una relación positiva con la práctica de sexo en combinación con drogas recreativas20,21,22.
Una de las principales limitaciones de este estudio es la infradeclaración de casos, por tratarse de un sistema de notificación pasiva, por lo que las incidencias encontradas pueden infraestimar las verdaderas cifras. Sin embargo, con los cambios producidos en el sistema de vigilancia en el año 2015, adaptando los criterios de vigilancia a los de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica23, se observa una tendencia al alza en la declaración de casos confirmados. Por último, la información sobre el grupo de riesgo no fue recogida en todos los casos, al ser una variable que solo fue bien encuestada en las notificaciones procedentes del centro monográfico de ITS Sandoval.
El análisis espacial es un recurso útil para optimizar estrategias de intervención y prevención de ITS24. Estos hallazgos nos ayudarán a diseñar medidas de SP para disminuir la tendencia creciente de las ITS en Madrid, centrando las intervenciones en las ZBS y los colectivos más vulnerables.