INTRODUCCIÓN

El tabaquismo representa un importante problema de salud pública, pues se trata de la principal causa de morbilidad y mortalidad prematura evitable, ya que contribuye al desarrollo de numerosas enfermedades¹, tales como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la enfermedad isquémica cardíaca, los accidentes cerebrovasculares e, incluso, se ha llegado a establecer una relación causal entre fumar y el desarrollo de distintos tipos de cáncer como el de pulmón o el de mama². Además, en el caso de las mujeres, conlleva consecuencias adicionales, pudiendo afectar a nivel ginecológico y reproductivo, así como aumentar las probabilidades de sufrir complicaciones en el embarazo, tales como partos prematuros³, embarazos ectópicos y abortos espontáneos, entre otras⁴. Por el contrario, dejar de fumar antes o durante el embarazo temprano reduce dichos riesgos, pues se ha visto que en aquellas mujeres que abandonan el consumo en el primer trimestre disminuyen las complicaciones gestacionales y el peso del recién nacido es mayor³. Por tanto, el consumo de tabaco es uno de los pocos factores evitables asociados a consecuencias adversas en el período perinatal.

La prevalencia del consumo de tabaco es muy dispar entre países debido a diferencias sociales y culturales y a las distintas metodologías de recogida de datos empleadas en los estudios. Incluso en un mismo país pueden existir diferentes prevalencias obtenidas en el mismo año. Así, en España, la Encuesta Domiciliaria sobre Alcohol y otras Drogas (EDADES) de 2013/2014⁵ señala que el porcentaje de mujeres que fumaron diariamente en los últimos 30 días era de 25,6% entre las de 15 a 24 años y del 30,3% entre las de 25 a 34, mientras que Ericksen, Mackas, Schluger, Islami y Drope⁶ indican que en 2014 un 23,4% de las mujeres españolas de 15 o más años afirmaban fumar. Esta misma variabilidad de los datos se encuentra cuando hacemos referencia al consumo de tabaco durante el embarazo. En Europa las prevalencias oscilan entre un 5% y un 37%^7,8,9. En el caso de España, la mayoría de los estudios han obtenido dichas prevalencias de forma retrospectiva^10,11 y basándose únicamente en datos autoinformados^11,12. En concreto, Jiménez-Muro, Samperb, Marqueta, Rodríguez y Nerín¹¹ hallaron una prevalencia de consumo de tabaco durante la gestación del 18,2%. Se ha visto que esta metodología puede suponer una infraestimación del consumo¹³, debido a sesgos de recuerdo y a la ocultación del consumo que puede provocar la presión social a la que se ven expuestas las embarazadas para dejar de fumar, pues fumar en el embarazo no es una conducta socialmente aceptada. Por ello, autores como Aranda et al¹³., y Mateos et al⁹., consideran que con esta población es necesaria la validación bioquímica de los datos autoinformados, pues hallaron tasas de ocultación del consumo del 15,4% y del 19,6%, respectivamente.

Por otra parte, conocer en el embarazo temprano qué variables se asocian al consumo de tabaco resulta relevante, pues nos informa sobre el perfil de las mujeres que están en riesgo de fumar durante el embarazo, lo cual posibilita el ofrecerles ayuda de manera temprana. Además, nos permite conocer sobre qué factores tenemos que incidir en las intervenciones para conseguir un mayor abandono del tabaco.

Diversas variables sociodemográficas y relacionadas con la salud se han asociado con el consumo de tabaco durante la gestación, sin embargo, no existe un consenso total al respecto, pues los resultados de distintas investigaciones hallan, en ocasiones, resultados contradictorios. Así, a nivel general, se ha relacionado con fumar el tener un menor nivel educativo^9,14, un bajo nivel socioeconómico (OR= 1,63)¹⁵, no tener un trabajo remunerado^9,11,14, no tener pareja o no convivir con ella¹⁶, que el embarazo no sea planificado (OR= 1,87)¹⁷, no tener pensado dar el pecho o no dar el pecho (OR= 1,13)¹⁸, convivir con otros fumadores, especialmente cuando se trata de la pareja^11,16, y tener una menor conciencia de los efectos negativos que tiene el tabaco sobre su salud y/o sobre la de su futuro hijo (OR= 3,54)¹¹. Por contra, algunos estudios señalan que no existe relación entre fumar y el nivel socioeconómico¹⁶, la situación laboral, el estado civil, un embarazo no planeado⁷ o no tener pensado amamantar al bebé⁹.

Desde el punto de vista psicológico, se ha vinculado fumar en el embarazo fundamentalmente con la presencia de depresión^15,19,20. Sin embargo, los estudios que evalúan otras variables psicológicas como el estrés^15,21 o la ansiedad²² son escasos y no resultan concluyentes.

Cabe destacar que existe una carencia de estudios que hayan evaluado el efecto de todas estas variables sobre el consumo de tabaco en el embarazo en la misma muestra. Además, en España, hasta la fecha, no se ha evaluado la influencia de las variables psicológicas. Por todo ello, esta investigación ha planteado incluir de forma conjunta variables que se han vinculado con el consumo de tabaco en el embarazo en estudios parciales, para ver su relación con el hábito de fumar y conocer aquellas que tienen un mayor peso a la hora de que una embarazada fume.

Teniendo en cuenta lo anterior, el objetivo de este estudio fue evaluar la prevalencia del consumo de tabaco y las variables que se relacionan con dicho consumo en una muestra de embarazadas en el primer trimestre de gestación.

MATERIAL Y MÉTODOS

Diseño del estudio. Se trató de un estudio observacional transversal con un muestreo no probabilístico consecutivo.

Participantes. La muestra estuvo constituida por 760 mujeres embarazadas (figura 1) cuyo reclutamiento tuvo lugar, desde diciembre de 2012 a febrero de 2014, en las consultas de las matronas de 7 centros de salud del área sanitaria de Santiago de Compostela (Galicia, España), de manera consecutiva hasta alcanzar un tamaño de muestra representativo de la población de gestantes de Galicia. El tamaño de la muestra se calculó estableciendo un nivel de confianza del 95% y una precisión del 3,4%. Los criterios de inclusión fueron: tener 18 años o más, estar embarazada de menos de 20 semanas y hablar y leer en español.

Figura 1 Diagrama de composición de la muestra 

Primeramente, se informó a las mujeres verbalmente y por escrito de los objetivos del estudio y se solicitó su colaboración. Una vez que accedieron a participar y firmaron el consentimiento informado, se proporcionaron las instrucciones pertinentes para cumplimentar los instrumentos y se procedió a su administración. El tiempo de evaluación fue de 25 minutos de promedio.

Este estudio recibió en noviembre de 2010 la aprobación de la Dirección Xeral de Investigación, Docencia e Innovación y del Comité Ético de Investigación Clínica de Galicia.

Instrumentos de evaluación. Se elaboró un cuestionario ad hoc para este estudio (ver Anexo I) que recogía información sobre variables sociodemográficas, relacionadas con el embarazo y relacionadas con el consumo de tabaco. Asimismo, se utilizaron las siguientes escalas psicológicas:

El autoinforme de abstinencia del consumo de tabaco fue verificado con una prueba bioquímica. En concreto, se evaluó la presencia de cotinina en orina (Test de Cotinina, distribuido por Medi-Marketing, SL, España). Fueron consideradas fumadoras aquellas mujeres que informaron estar fumando, así como las que afirmaron haber dejado de fumar pero que en la prueba bioquímica obtuvieron un nivel de cotinina en orina mayor al establecido como punto de corte para la abstinencia en esta prueba (200 ng/ml).

Variables estudiadas. Las variables sociodemográficas evaluadas fueron la edad, variable codificada en mujeres con treinta años o menos y mayores de treinta años; el estado civil, con cuatro opciones de respuesta (soltera, casada/en pareja, divorciada y viuda), que a la hora de realizar los análisis se recodificó en con pareja (casadas/en pareja) y sin pareja (solteras, divorciadas y viudas); situación laboral, con cinco opciones de respuesta (trabaja, en paro, de baja laboral, pensionista y otras), recodificadas en trabaja o no trabaja; el número de hijos, recodificando las respuestas en función de si era el primero o no; el nivel de estudios, recodificando las respuestas en función de si tenían o no estudios universitarios; y el nivel de ingresos mensuales de la unidad familiar, variable recodificada en ingresos hasta 2000 euros e ingresos superiores a 2000 euros. Con respecto a las variables relacionadas con la salud, se preguntó acerca de si se trataba de un embarazo planificado (Sí/No) y si tenían pensado dar el pecho (Sí/No). En relación a las variables relacionadas con el consumo, se preguntó si convivían con otros fumadores (Sí/No) y si su pareja era fumadora (Sí/No), si conocían los riesgos para la salud que conlleva fumar (Sí/No) y cuánto consideraban que el tabaco afectaba a la salud, dicha pregunta presentaba cuatro opciones de respuesta que fueron recodificadas en dos alternativas, seriamente (mucho) y otras (bastante, poco o nada y no saben). Las variables psicológicas evaluadas fueron ansiedad estado (no ansiedad/ansiedad), ansiedad rasgo (no ansiedad/ansiedad), depresión (no depresión/depresión) y estrés percibido (puntuación media).

Análisis de los datos. Para analizar las diferencias entre las embarazadas fumadoras y las no fumadoras respecto a las distintas variables se aplicó el estadístico chi-cuadrado de Pearson y la t de Student. En aquellas variables en las que existían diferencias estadísticamente significativas entre grupos se calculó el tamaño del efecto, utilizando los estadísticos V de Cramer o d de Cohen. Asimismo, para calcular la fiabilidad de las escalas se calculó el alfa de Cronbach (α). Se realizó un análisis multivariante mediante regresión logística binaria por pasos hacia delante con el objetivo de conocer las variables que predicen el consumo de tabaco. También se calcularon el OR de cada una de dichas variables y sus intervalos de confianza al 95%. La variable dependiente (VD) fue fuma (Sí/No) y las variables independientes (VI) fueron aquellas en las que se encontraron diferencias estadísticamente significativas: estado civil, situación laboral, nivel de estudios, embarazo planeado, piensa dar el pecho, convive con fumadores, su pareja es fumadora, cuanto considera que el tabaco afecta a la salud, ansiedad estado, ansiedad rasgo, depresión y estrés percibido.

Los análisis estadísticos se llevaron a cabo mediante el programa IBM SPSS Statistics para Windows (versión 20). La significación estadística fue establecida en p < 0,05.

RESULTADOS

La prevalencia del consumo de tabaco hallada sobre el total de esta muestra de gestantes de primer trimestre (N= 760) fue del 15,7% (n= 119) y la de abandono espontáneo se situó en un 12,1% (n= 92). Si calculamos la prevalencia teniendo en cuenta únicamente a las mujeres que fumaban antes del embarazo (N= 211), hallamos que un 56,4% (n= 119) de éstas mantenían el consumo en el embarazo y un 43,6% (n= 92) lo abandonó espontáneamente.

Variables sociodemográficas y relacionadas con la salud. El rango de edad de la muestra abarcó de los 18 a los 46 años, con una media de edad de 32,82 años (D.T.= 4,31). Más de la mitad de las mujeres superaban los 30 años (72,8%), trabajaban (71,6%), tenían estudios universitarios (54,6%), estaban casadas o vivían en pareja (83,6%) y eran primíparas (64,9%).

Con respecto a la comparación entre ambos grupos en variables sociodemográficas, no se hallaron diferencias entre no fumadoras y fumadoras en función de la edad (p= 0,513). En la tabla 1 se observa que entre las fumadoras fue más frecuente no tener pareja (23,5% vs. 15,1%), no trabajar (37,8% vs. 26,7%) y no tener estudios universitarios (70,6% vs. 40,7%).

Tabla 1 Variables sociodemográficas y estatus de fumadora 

*p ≤.005; **p ≤.001; *** El total de la muestra en esta variable es inferior al señalado (n= 688; no contestan= 72).

La tabla 2 muestra que entre las fumadoras fue más frecuente no haber planeado el embarazo (19,3% vs. 10,9%), no pensar dar el pecho (21,0% vs. 12,3%), convivir con otros fumadores (71,4% vs. 29,6%), tener una pareja fumadora (65,5% vs. 24,0%) y tener una menor percepción de cuánto afecta el tabaco a la salud (37,0% vs. 18,9%).

Tabla 2 Variables relacionadas con la salud y estatus de fumadora 

*p ≤.005; **p ≤.001;

Variables psicológicas. Por lo que respecta a las variables psicológicas, teniendo en cuenta los puntos de corte de las distintas escalas (tabla 3), se halló que todas las variables evaluadas se relacionaron con el consumo de tabaco. En concreto, son las fumadoras quienes presentaron en mayor porcentaje elevada ansiedad estado (15,1% vs. 5,9%), ansiedad rasgo (12,6% vs. 5,1%) y sospecha de depresión (31,9% vs. 13,7%).

Tabla 3 Variables relacionadas con la salud y estatus de fumadora 

*p ≤.005; **p ≤.001; STAI-E (State Trait Anxiety Inventory, subescala Estado); STAI-R (State Trait Anxiety Inventory, subescala Rasgo); EPDS (Edinburg Postnatal Depression Scale).

Con respecto a las medias obtenidas en las escalas psicológicas (figura 2), se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre las no fumadoras y las fumadoras en todas ellas. Las fumadoras presentaron puntuaciones significativamente superiores en estrés percibido (t= -5,69; p< 0,001; d= -0,57), ansiedad estado (t= -4,17; p< 0,001; d= -0,44), ansiedad rasgo (t= -4,16; p< 0,001; d= -0,44) y depresión (t= -4,82; p<0,001; d= -0,46).

Figura 2 Puntuaciones medias en los distintos cuestionarios psicológicos en función del consumo de tabaco 

Predictores del consumo de tabaco. Las variables que resultaron predictoras del consumo de tabaco (Tabla 4) fueron no tener estudios universitarios (OR= 2,56), tener una pareja fumadora (OR= 5,26), tener una menor consideración de lo que afecta el consumo de tabaco a la salud (OR= 1,79) y percibir mayor nivel de estrés (OR= 1,07).

DISCUSIÓN

En la presente investigación se evaluó la prevalencia del consumo de tabaco y las variables asociadas al mismo, en una muestra de gestantes de primer trimestre del área sanitaria de Santiago de Compostela. La prevalencia hallada teniendo en cuenta la muestra total fue del 15,7%. Estos datos son inferiores a los de la población general de mujeres de España, cuya prevalencia de consumo se sitúa en entorno a un 23-30%^5,6. Esta diferencia, entre los datos que hallamos con embarazadas y los obtenidos en población general, se debe a que un porcentaje de mujeres deja de fumar al intentar quedarse embarazadas o al confirmar su embarazo. En concreto, si a la hora de calcular la prevalencia de consumo también consideráramos a aquellas mujeres que dejaron de fumar a causa de su embarazo, el porcentaje sería similar al de la población general, situándose en un 27,7%. Por tanto, los datos confirman el hecho de que el embarazo motiva a las mujeres a dejar su consumo²⁸.

Teniendo en cuenta a las mujeres que fumaban antes del embarazo (N= 211), hallamos que un 56,4% de éstas continúan fumando. La comparación de esta prevalencia con respecto a estudios previos no resulta fácil debido a las diferencias metodológicas existentes. Estos datos son superiores a los hallados por Cano et al¹⁰., en Madrid o Martínez-Frías et al²⁹., en toda España, quienes señalaron prevalencias de consumo del 42,4% y 26,6%, respectivamente. Es posible que la diferencia entre las prevalencias sea debida a las diferentes metodologías empleadas en la recogida de datos, ya que las investigaciones citadas se realizaron de forma retrospectiva y se basaron exclusivamente en el autoinforme de las mujeres. Hay que tener en cuenta que esta metodología con embarazadas es susceptible de producir un sesgo de recuerdo y de ocultación. Esto puede llevar a la infraestimación del consumo por deseabilidad social, puesto que algunas mujeres pueden ocultar que fuman debido a la presión social que se ejerce sobre ellas para que abandonen su consumo de tabaco en este período de la vida^9,13. Por otro lado, la prevalencia de consumo hallada es similar a la de estudios realizados en otros países como el de Balwicki et al³⁰., realizado en Polonia o el de Orton et al¹⁴., en Inglaterra, los cuales indicaron tasas de prevalencia del 65,6% y del 57,4%, respectivamente. La similitud de nuestros datos con los proporcionados por estos estudios podría explicarse también por la metodología empleada. Balwicki et al³⁰., validaron los autoinformes mediante la medición del monóxido de carbono en aire espirado, lo que hace que se reduzca el sesgo de ocultación. Por su parte, Orton et al¹⁴., evaluaron de manera prospectiva a mujeres en el embarazo temprano, al igual que en la presente investigación. Al ser estudios prospectivos, se minimiza el sesgo de memoria. Estos datos corroboran la importancia de comparar estudios que hayan utilizado metodologías similares, pues ello puede reducir las discrepancias entre los distintos resultados, aun cuando existan diferencias culturales entre países.

Respecto a las variables que se asociaron al consumo de tabaco en el embarazo, que nos permiten elaborar un perfil de las mujeres embarazadas que fuman, se encontró relación con no tener pareja, dato también hallado por Dupraz et al¹⁶. Esta asociación podría derivarse del hecho de que la ausencia de pareja puede disminuir la percepción de seguridad, así como la de apoyo social. En cuanto al nivel educativo, no tener estudios universitarios estaba relacionado con fumar, tal como ha señalado la literatura al respecto^9,14. Esto puede deberse a que las mujeres con un menor nivel educativo no son del todo conscientes de los efectos perjudiciales que el consumo de tabaco tiene en su propia salud y en la de su futuro hijo. Teoría que nuestros datos parecen corroborar, ya que son las fumadoras las que presentan una percepción más baja del riesgo que supone fumar. De hecho, ambas variables han resultado ser predictoras del consumo. Es lógico pensar que si las embarazadas creen que fumar no va a tener repercusiones negativas ni en su salud ni en la de su hijo, carecerán de motivación para abandonar el consumo.

Por lo que respecta a las variables relacionadas con el embarazo, se relacionó con fumar el no haber planeado el embarazo y no tener pensado dar el pecho al bebé. El hecho de que el embarazo no fuera una decisión planificada puede provocar que la atención que se dirija hacia los cuidados prenatales sea un poco más laxa, de forma que fumar no sea considerado como un problema para el desarrollo de la gestación¹⁷. Además, si bien se ha visto que una de las variables que diferencia a las mujeres que se mantienen abstinentes en el postparto es la duración de la lactancia¹⁷, nuestros datos plantean que en el caso de las fumadoras ya existe la intencionalidad de no dar el pecho, probablemente para proteger al bebé, puesto que la nicotina se transmite a través de la leche materna.

La presencia de otros fumadores en el hogar, y que la pareja sea fumadora, también se ha asociado con fumar, siendo esta última predictora del consumo. Esto puede deberse al “efecto contagio”, es decir, el estar expuesta constantemente a un ambiente en el que la gente fume y la disponibilidad de tabaco en el domicilio puede llevar a que aumente la necesidad de fumar²⁸. Por otro lado, es habitual que las mujeres se quejen de lo mucho que les molesta la ausencia de esfuerzos por parte de la pareja ante una situación que pertenece a los dos³¹. Queda claro, pues, que a nivel clínico cuando se aborde el consumo de tabaco de la embarazada hay que abordar también el de su pareja y dirigir las intervenciones para que ambos dejen de fumar.

En cuanto a las variables psicológicas evaluadas, todas se relacionan con fumar. En concreto, las fumadoras presentan en mayor porcentaje elevada ansiedad estado y rasgo, datos coincidentes con estudios previos^19,22. Esta relación puede explicarse por la creencia respecto a que fumar ayuda a relajarse. Por otra parte, también se halló que las fumadoras presentan en mayor porcentaje probable depresión y puntuaciones medias más elevadas en la EPDS, al igual que señalaron autores como De Wilde et al³²., quienes observaron que las embarazadas fumadoras presentaban mayor sintomatología depresiva. Una posible explicación a esta relación es la basada en la teoría de la automedicación, según la cual la nicotina tiene cierta acción antidepresiva que podría reducir el malestar que producen los síntomas depresivos³³. También se encontró que las fumadoras presentan puntuaciones medias más elevadas en la percepción de estrés. Variable que resultó predictiva del consumo, y que por tanto parece tener un mayor peso en el hecho de que la embarazada fume. Dato también presente en el estudio de Hauge²¹. Que el estrés sea la única variable psicológica que predice el consumo puede ser debido a que cuando se evalúan conjuntamente variables como el estrés, la ansiedad y la depresión, las distintas escalas pueden estar evaluando síntomas relacionados. De hecho, la posible comorbilidad entre ansiedad y depresión en embarazadas se tuvo en cuenta en el estudio de Míguez et al²⁰.

Así pues, estos datos indican que el consumo de tabaco se ve afectado por el factor emocional, principalmente por el estrés. Es posible que las embarazadas utilicen el tabaco como una estrategia de afrontamiento para hacer frente a sentimientos negativos. Por ello, es relevante tenerlos en cuenta a la hora de ofrecerles ayuda para dejar de fumar. Hasta la fecha, las investigaciones realizadas en España sobre las variables que se relacionan con el consumo^{9,10,11,12,28} no habían tenido en cuenta el factor psicológico. Nuestros datos muestran la relevancia de dicho factor. Esto tiene importantes implicaciones clínicas, ya que hasta el momento se han estudiado en su mayoría variables que no son modificables (nivel educativo, estado civil, si el embarazo es planeado, etc.). Sin embargo, los niveles de ansiedad, depresión y estrés son modificables y se pueden reducir mediante una intervención adecuada. Por tanto, los resultados hallados nos señalan variables relevantes que se deberían abordar en las intervenciones con embarazadas.

A la hora de interpretar los resultados de esta investigación se debe tener presente su principal limitación, pues se trata de un estudio transversal. Esto implica que podemos hablar de relaciones entre variables pero no establecer asociaciones causales. Asimismo, esta investigación también cuenta con importantes fortalezas, pues es el primer estudio que evalúa la prevalencia del consumo de tabaco en embarazadas gallegas mediante una metodología prospectiva. Se ha evaluado a una muestra representativa de embarazadas de forma personal e individual, es decir, no se trata de una investigación retrospectiva, y los datos de abstinencia del consumo se han validado bioquímicamente. Además, se analizan de forma conjunta los factores de riesgo que estudios previos han evaluado de forma aislada, permitiéndonos una visión más completa sobre el tema. Cabe destacar, también, que es el único estudio español que incorpora la evaluación de variables psicológicas, de forma que viene a cubrir un vacío existente en esta temática.

Respecto a su relevancia clínica, el presente estudio permite conocer el perfil de las embarazadas fumadoras, lo que nos puede servir para detectar a aquellas mujeres que están en riesgo de seguir fumando durante su embarazo y ofrecerles una intervención para dejar de fumar adecuada a sus necesidades. Detectar a las fumadoras que no logran dejar de fumar de forma temprana y ayudarlas a ello, no sólo repercute sobre la embarazada, sino que su impacto se extiende a su futuro bebé. Por tanto, conseguir la detección precoz de las fumadoras podría permitir disminuir tanto su prevalencia como las consecuencias adversas derivadas del consumo. No cabe duda de que estamos ante un problema de salud pública de primer orden que consideramos requiere acciones inmediatas. Para ello sería recomendable que todos los profesionales sanitarios que prestan atención a las mujeres embarazadas recibieran formación especializada en tabaquismo, pues su papel es clave de cara a aconsejar de manera univoca en su rutina asistencial el abandono del consumo durante la gestación y en señalar las repercusiones negativas que se pueden producir en caso de continuar con el mismo.