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INTRODUCCIÓN
La crisis económica iniciada el año 2008 disminuyó los recursos disponibles para la sanidad pública en todo el Estado español, lo que se tradujo a partir del 2010 en recortes presupuestarios, ajustes salariales y caída de las inversiones1.En Cataluña, el gasto sanitario público disminuyó un 14% entre el 2010 y el 20142. Los posibles efectos de estos recortes presupuestarios en los resultados de los centros en particular, y del sistema sanitario en general, así como su posible incidencia a medio plazo en la salud de la población han sido y son motivo de inquietud, aunque han sido poco estudiados hasta la fecha3,4,5.
Durante los años anteriores a la crisis, el gasto sanitario público consolidado había crecido de forma considerable y a un ritmo superior al PIB, en paralelo al aumento de la demanda y de los costes2,6. Con la llegada de la crisis económica esta evolución se invirtió, produciéndose una grave colisión entre el incremento continuado de la demanda (envejecimiento, cronicidad, multimorbilidad) y de determinados costes del sistema (nuevos fármacos, nueva tecnología) y la limitación de los recursos financieros públicos disponibles. La crisis económica ha comportado una profunda reflexión sobre la eficiencia y productividad de los centros sanitarios, siendo la opinión de la mayoría de expertos que el desequilibrio entre demanda y recursos financieros disponibles se mantendrá como un nuevo paradigma más allá del periodo de recesión económica, por lo que los esfuerzos para mejorar la eficiencia global del sistema son y serán una necesidad ineludible a partir de ahora7,8,9.
Disponer de datos evolutivos contrastados de actividad, calidad, eficiencia y satisfacción de los centros sanitarios de nuestro sistema nacional de salud (SNS), antes, durante y después de la crisis económica, y evaluar el impacto de las medidas de gestión adoptadas puede aportar elementos de soporte a la toma de decisiones en el futuro.
El objetivo principal del presente estudio fue documentar el impacto de la crisis económica en la evolución de los resultados de actividad, calidad, eficiencia y satisfacción de un hospital terciario universitario del SNS entre los años 2007 y 2016.
MATERIAL Y MÉTODOS
Centro del estudio. El Hospital Universitario de Bellvitge es un hospital terciario universitario de titularidad pública, gestionado por el Instituto Catalán de la Salud (ICS), que atiende solo a población adulta y dispone de todas las especialidades (excepto obstetricia y grandes quemados) y de un programa activo de trasplante de órganos sólidos que incluye riñón, hígado y corazón. Forma parte de la gerencia territorial metropolitana sur del ICS creada el año 2007, juntamente con un hospital general básico, el Hospital de Viladecans, y 53 centros de atención primaria del territorio. Está ubicado en L’Hospitalet de Llobregat (Barcelona) y actúa como hospital general para 350.000 habitantes de los municipios de L’Hospitalet de Llobregat y El Prat de Llobregat, y como hospital terciario para 2 millones de habitantes del área metropolitana sur de la provincia de Barcelona y de la provincia de Tarragona.
Diseño del estudio. El diseño del estudio fue retrospectivo, analizándose la evolución entre los años 2007 y 2016 de cuatro grupos de indicadores hospitalarios. Dado que los recortes presupuestarios se aplicaron a partir del 2010, el impacto de la crisis en los distintos indicadores se evaluó comparando los valores observados los años 2007-2009 con los observados en los años posteriores. Las medidas de gestión que se aplicaron para afrontar la reducción presupuestaria se detallan en la tabla 1.
Tabla 1 Medidas de contención del gasto y mejora en la eficiencia aplicadas durante la crisis económica
| Contención del gasto | Mejora en la eficiencia |
|---|---|
| Disminución de salariosa | Remodelación en número y funciones del equipo directivo |
| Disminución de complementos y pagas extrasb | Apertura de unidades de corta estancia médicas y quirúrgicas |
| Recorte en guardias y horas extraordinarias | Creación de una unidad de preingreso quirúrgico |
| Reducción de plantilla, modulado por categoría profesional | Optimización de los procesos de admisión y alta |
| Absorción parcial del incremento del IVA por parte de los proveedores | Gestión centralizada de la lista de espera y del bloque quirúrgico |
| Reducción de inversionesb | Protocolo de cohorting para pacientes infecciosos |
| Disminución de camas disponibles | Potenciación de alternativas a la hospitalización convencional |
| Reducción de programas quirúrgicos de tarde | Guardias alta especialización compartidas con otros centrosc |
| - | Central de compras agregadasc |
| - | Implantación de la historia clínica informatizadac |
| - | Optimización del CMBD |
| - | Aplicación estricta de los protocolos de derivación de pacientes entre sectores sanitarios |
aMedida de ámbito estatal;
bMedida de ámbito autonómico;
cMedida de ámbito corporativo (ICS)
Los grupos de indicadores analizados fueron los siguientes: A) actividad asistencial, B) calidad, complejidad y eficiencia operacional de las altas mediante análisis del CMBD, C) plantilla, producción global y gasto, D) satisfacción de los pacientes. Los indicadores concretos analizados en cada grupo fueron:
Actividad asistencial:1) altas convencionales, 2) altas de cirugía mayor ambulatoria (CMA), 3) estancia media de las altas convencionales, 4) camas disponibles, 5) índice de ocupación, 6) intervenciones de cirugía mayor (convencional+CMA), 7) urgencias, 8) primeras visitas en consulta externa, 9) intervenciones de cirugía menor, 10) hospitalización domiciliaria(pacientes atendidos), 11) Sesiones de hospital de día. El cálculo de estos indicadores se realizó siguiendo la metodología definida por el ministerio de sanidad10.
Calidad, complejidad y eficiencia operacional de las altas: 1) mortalidad hospitalaria, 2) complicaciones hospitalarias, 3) readmisiones urgentes a 30 días, 4) peso relativo de los GRD, 5) gestión de estancias, 6) gestión del potencial ambulatorio. Para su cálculo se utilizó el aplicativo IAmetrics®Hospital, que analiza los datos del CMBD del centro comparándolos al conjunto de altas de un amplio grupo de hospitales del Estado español, obteniéndose los correspondientes indicadores ajustados, expresados como cociente entre los datos observados en el centro y los esperados en base a los datos del grupo de altas de referencia11,12. La agrupación en GRD se realizó utilizando la versión 32 de los APR-GRD, y la norma de comparación utilizada fue la correspondiente al año 2014. Las altas de CMA se utilizaron exclusivamente para el cálculo de la gestión del potencial ambulatorio.
-
Plantilla, producción global y gasto: 1) plantilla de recursos humanos (personal equivalente a 40h), 2) producción hospitalaria global medida por unidad de medida estándar (UME), 3) gasto ejecutado anual (capítulo I + II + VI) excluyendo el gasto farmacéutico, 4) coste por UME (Gasto/UME), 5) productividad (UME/plantilla). La UME fue introducida por el Servicio Catalán de la Salud (CatSalut) el año 2001 como indicador de producción global de los hospitales ajustada al case mix13. La UME incluye altas convencionales, altas de cirugía mayor ambulatoria, urgencias, consultas externas, sesiones de hospital de día y cirugía menor, cada tipo de actividad ponderado en relación a una alta (1 alta = 1 UME). El ajuste por case mix se realiza por el índice relativo de recursos de cada centro (relación entre los pesos medios del centro y los pesos medios de todas las altas hospitalarias de Cataluña financiadas por el CatSalut). Las UME son equivalentes a las unidades de producción ajustada (UPA) utilizadas a nivel estatal14. Las variables de plantilla, producción global y gasto corresponden al período 2009-2016 en el que se dispuso de indicadores homogéneos. Se excluyó del análisis el gasto farmacéutico porque su partida más importante, la medicación hospitalaria de dispensación ambulatoria, no tuvo un tratamiento presupuestario homogéneo a lo largo de la crisis.
Adicionalmente, se indican los resultados que obtuvo el hospital en las convocatorias Hospitales TOP20 de los años 2007 a 2016. TOP20 es un programa de evaluación y benchmark de hospitales que realiza la empresa IASIST, basado en el análisis exhaustivo del CMBD descrito en el apartado B, complementado con un análisis del resto de actividad asistencial, de la plantilla y del gasto11.
Satisfacción de los pacientes:1) satisfacción general, 2) intención de volver al centro (fidelidad). Ambos indicadores están incluidos en el plan de encuestas periódicas de satisfacción (PLAENSA) que realiza el CatSalut a los asegurados (en este caso pacientes atendidos en unidades de hospitalización de agudos) y son considerados como un resumen de la opinión de los asegurados en relación al servicio recibido15. Los resultados, globales y por centros, se publican periódicamente y son accesibles al público en general15,16,17. Se indican los resultados correspondientes a las encuestas realizadas durante el período estudiado (años 2009, 2012 y 2015).
Fuentes de datos y análisis estadístico. Los resultados anuales de actividad, plantilla, producción global y gasto se obtuvieron de los sistemas de información del propio centro y del ICS, y se expresaron en valor porcentual tomando como índice 100 los valores observados el año 2009, el año previo al inicio de los ajustes presupuestarios por la crisis económica (tablas 2 y 3).
Tabla 2 Indicadores asistenciales. Año 2009
| Indicador | Resultado |
|---|---|
| Altas convencionales (n) | 28.618 |
| Altas CMA (n) | 5.173 |
| Estancia media altas convencionales (días) | 8,5 |
| Camas disponibles (n) | 790 |
| Índice de ocupación (%) | 90,08 |
| Hospitalización domiciliaria (pacientes atendidos) | 561 |
| Intervenciones cirugía mayor (convencional + CMA) (n) | 20.300 |
| Lista de espera quirúrgica (n) | 10.916 |
| Urgencias totales (n) | 122.610 |
| Primeras visitas (n) | 162.426 |
| Sesiones hospital de dia (n) | 16.103 |
| Intervenciones cirugía menor (n) | 6.140 |
Tabla 3 Indicadores de plantilla, producción y gasto. Año 2009
| Indicador | Resultado |
|---|---|
| Plantilla (personal equivalente a 40h) (n) | 4.342 |
| IRR (intensidad relativa de recursos) | 1,3681 |
| UME (unidades de medida estandard) (n) | 77.953 |
| Gasto total ejecutado (€) | 283.387.447 |
| Coste/UME (€) | 3.635 |
| UME/plantilla | 17,95 |
UME = ((Altas*1)+(visitas*0,0262)+(urgencias*0,0463)+(c. menor*0,0843)+(sesiones H. dia*0,0965))*IRR; Gasto total ejecutado: capítulo I + capítulo II (excluido gasto farmacéutico) + capítulo VI
Los datos de complejidad, calidad y eficiencia operacional se obtuvieron a través de Iametrics© y se expresaron como cociente entre observados y esperados, siendo el valor 1 el valor de la norma del año 2014 para el grupo de hospitales universitarios de referencia nacional y regional.
Los datos de satisfacción se obtuvieron del plan de encuestas periódicas del CatSalut y se expresaron como media de la puntuación (entre 0 y 10) para la satisfacción global, y como porcentaje de pacientes que volverían al centro para la fidelidad.
RESULTADOS
Actividad asistencial. La evolución de los distintos indicadores entre los años 2007 y 2016 se muestra en las figuras 1, 2 y 3. Durante los primeros años de la crisis (2010-2012) disminuyó el número de altas convencionales (-14%), de intervenciones de cirugía mayor (-20%), de urgencias (-27%) y de primeras visitas (-10%). A partir del 2013, se fue recuperando actividad en todas estas líneas. La reducción de camas disponibles en el periodo inicial de la crisis fue del 25%, y el índice de ocupación aumentó un 10%. La lista de espera quirúrgica aumentó un 15% hasta el 2012, volviendo posteriormente a los valores previos a la crisis. La cirugía menor se incrementó un 33%, y las sesiones de hospital de día en un 37%.
Figura 1 Evolución de los indicadores de hospitalización entre los años 2007 y 2016 (Índice 100 = valor del año 2009)
Figura 2 Evolución de la actividad quirúrgica y la lista de espera entre los años 2007 y 2016 (Índice 100 = valor del año 2009)
Figura 3 Evolución de los indicadores del resto de actividad asistencial entre los años 2007 y 2016 (Índice 100 = valor del año 2009)
Calidad, complejidad y eficiencia operacional de las altas. La mortalidad hospitalaria disminuyó de forma progresiva durante los 10 años del estudio. La complejidad de las altas convencionales se incrementó progresivamente desde el año 2007 al año 2016, siendo superior en un 14% durante los años de crisis en relación al período anterior. La gestión del potencial ambulatorio se incrementó en un 8%. La evolución anual de este conjunto de variables se muestra en las figuras 4 y 5.
Figura 4 Evolución de los indicadores de calidad de las altas hospitalarias entre los años 2007 y 2016 (Índice 1 = norma año 2014, hospitales universitarios de referencia)
Figura 5 Evolución de los indicadores de complejidad y eficiencia de las altas hospitalarias entre los años 2007 y 2016 (Índice 1 = norma año 2014, hospitales universitarios de referencia)
Plantilla, producción global y gasto. Entre el año 2009 y el 2014 la plantilla se redujo en un 14% (personal médico -2%, resto personal sanitario -16%, personal no sanitario -22%). La producción global del centro (UMEs) disminuyó un 9% entre el 2009 y el 2012, recuperándose progresivamente en los años posteriores. El gasto ejecutado del centro disminuyó en 46 millones de € entre el 2009 y el 2014. Porcentualmente, la reducción global fue del 16% (personal -21%, bienes y servicios sin farmacia -11%). La eficiencia global (gasto/UME) y la productividad (UME/plantilla) mejoraron un 13% a lo largo de la crisis, alcanzándose los mejores resultados el año 2014. La evolución anual de este grupo de variables se muestra en la figura 6.
Figura 6 Evolución de los indicadores de eficiencia y productividad global entre los años 2009 y 2016 (Indice 100 = valor 2009)
El año 2009, el gasto ejecutado en capítulo VI (inversiones ordinarias) fue de 2.548.016 €, una cifra muy baja (0,8%) en relación al gasto total del centro. La media anual durante los años posteriores fue de 1.843.144, lo que representa una disminución del 28% de este capítulo de gasto. Las inversiones extraordinarias (financiadas directamente por el CatSalut) se redujeron de forma aun más drástica, ejecutándose durante los años de la crisis menos del 20% de las inversiones previstas con anterioridad.
El Hospital Universitario de Bellvitge fue galardonado con el TOP20 a la gestión hospitalaria global en el grupo de grandes hospitales de referencia regional y nacional los años 2008, 2009, 2010, 2011, 2012, 2014 y 2015.
Satisfacción de los pacientes. En la encuesta del año 2009, la satisfacción global fue de 8,3/10 y la fidelidad del 90%. La media de los años 2012 y 2015 fue de 8,32/10 y 94,55% respectivamente. Los resultados del centro y del conjunto de Cataluña se muestran en la tabla 4.
DISCUSIÓN
La crisis económica provocó un recorte del 14% en el gasto sanitario público catalán entre los años 2010 y 20142, recorte que se trasladó a los diferentes proveedores en forma de ajustes presupuestarios (hospitales del ICS) o ajustes de tarifas y de actividad contratada(hospitales concertados). La consecuencia fundamental de estos recortes a nivel de la actividad hospitalaria financiada por el CatSalut en el conjunto de Cataluña fue la disminución de las hospitalizaciones convencionales en un 8% entre el 2010 y el 2013, disminución que se compensó en parte por un incremento de la CMA del 23%, aunque los datos desagregados por centros demuestran una gran heterogeneidad16,17. La reducción relativamente modesta de la hospitalización convencional en relación a la reducción del gasto y la potenciación de la CMA parecen apuntar a una mejora de la eficiencia de los centros hospitalarios catalanes durante la crisis económica. El presente estudio aporta datos exhaustivos sobre el comportamiento de un hospital universitario de alta complejidad frente a la crisis económica, demuestra un aumento importante de la eficiencia y de la productividad y no evidencia efectos adversos de la crisis en la calidad y satisfacción de los pacientes tratados en régimen de hospitalización.
Nuestro estudio demuestra una disminución de la actividad hospitalaria en los dos primeros años de la crisis, especialmente relevante en altas convencionales, cirugía mayor, urgencias y primeras visitas. En nuestra opinión, la disminución de las altas convencionales y de la cirugía mayor se debe atribuir fundamentalmente a la disminución inicial de la estructura asistencial(camas y quirófanos disponibles) motivada por la crisis, que pudo ser compensada progresivamente por un aumento de la ocupación de camas y una gestión operacional más eficiente18,19,20,21,22,23,24. La disminución de las urgencias y de las consultas externas creemos que se debió, al menos en parte, a una disminución de la demanda por la crisis económica general25 y a una aplicación más estricta de los protocolos de derivación de pacientes entre sectores sanitarios. El resto de líneas de actividad registraron incrementos a lo largo del periodo analizado, en base a la puesta en marcha de diferentes alternativas a la hospitalización convencional, implantadas para mejorar la eficiencia operacional del centro20,22. El incremento inicial en la lista de espera fue corregido en los años siguientes gracias a la gestión centralizada y a derivaciones puntuales de pacientes poco complejos a otros centros.
Dado que las altas representan la parte más importante de la producción hospitalaria, se consideró de interés reportar la evolución de diferentes indicadores de calidad, complejidad y eficiencia operacional obtenidos mediante análisis del CMBD. En nuestro estudio se utilizó un aplicativo informático comercializado (IAmetrics®Hospital) dado que: 1) permite disponer de indicadores homogéneos a lo largo del periodo estudiado, 2) permite recalcular los indicadores históricos en base a una norma actualizada (en nuestro caso la del 2014 para hospitales terciarios usando la versión 32 de los APR-GRD), y 3) dispone de una importante base de datos de hospitales terciarios del SNS. El hecho más relevante del análisis del CMBD fue el incremento progresivo de la complejidad de las altas a lo largo de todo el período analizado, antes y durante la crisis, con el consecuente incremento de costes. Otro dato relevante fue la mejora en la gestión del potencial ambulatorio. Por lo que respecta a los indicadores de calidad (mortalidad, complicaciones y reingresos), ninguno de ellos se deterioró durante la crisis. Dicho de otra manera, los pacientes atendidos en régimen de hospitalización lo fueron con un nivel de calidad igual o superior al existente antes de la crisis, gracias fundamentalmente al compromiso de los profesionales. Aunque la metodología de recálculo de los indicadores históricos puede tener sus limitaciones y explicar una parte de la variabilidad observada, creemos que nuestras conclusiones en el sentido de que la crisis económica no afectó la calidad de la actividad asistencial realizada en el área de hospitalización son sólidas y concuerdan con otros estudios y con los datos generales publicados por el CatSalut16,17.
Nuestro estudio demuestra un aumento importante de la eficiencia y productividad global del centro durante la crisis económica, que atribuimos al conjunto de medidas de gestión aplicadas. Los recortes en el gasto fueron imprescindibles inicialmente para hacer frente al ajuste presupuestario, pero los cambios organizativos para mejorar la eficiencia operacional fueron también fundamentales, y este tipo de cambios deberían ser la base para futuras mejoras de la eficiencia global. Queremos destacar la importancia de utilizar un indicador de producción global ajustado por complejidad para valorar la evolución de la actividad hospitalaria y calcular eficiencia y productividad. Creemos que la disminución inicial del 9% de la producción del hospital los primeros años de la crisis y su recuperación posterior refleja con mayor exactitud el impacto real de la crisis que las grandes variaciones observadas en las diferentes líneas de actividad analizadas individualmente.
El impacto de la crisis en la plantilla, producción global, gasto, eficiencia y productividad lo evaluamos tomando como referencia exclusiva los datos del 2009, ya que no disponíamos de datos metodológicamente comparables de los años anteriores. En cualquier caso, la magnitud de los cambios observados a partir del año 2010 creemos que son altamente relevantes, que fueron consecuencia directa de la crisis y de las medidas de gestión adoptadas, y que deben ser tenidos en cuenta para modular estrategias de gestión en el futuro.
En el conjunto de hospitales del SNS, la crisis económica se acompañó de una disminución de la producción hospitalaria global (medida por UPAs) del 2%, una disminución de costes de personal del 10%, y una disminución del coste por UPA (excluidos los gastos de personal) del 5%14. Estas modificaciones apuntan a una mejora en la eficiencia global de los hospitales del SNS, aunque de magnitud inferior a la observada en nuestro estudio. Creemos que las diferencias se deben posiblemente a la heterogeneidad de los ajustes económicos en las diferentes comunidades autónomas, tanto en el porcentaje global como en su distribución1, a las especiales características de los hospitales terciarios, y a posibles diferencias en las políticas de gestión aplicadas en los diferentes hospitales para hacer frente a la crisis, sin descartar que puedan ser debidas en parte a diferencias en la metodología de cálculo.
La mejora continuada de la eficiencia es un reto fundamental para el sistema sanitario, ya que la diferencia entre necesidades y recursos perdurará a lo largo del tiempo7,8,9. Los datos correspondientes al año 2015 demuestran que nuestro hospital, comparado al resto de hospitales terciarios de Cataluña, era un 17% más complejo, su costo por UME era un 7% menor, y la productividad de su personal asistencial un 12% mayor17. Estas diferencias ya existían antes de la crisis, y es remarcable que se hayan mantenido estables a lo largo de la misma. En el conjunto del estado, nuestro centro era y ha continuado siendo uno de los hospitales terciarios más eficientes, como lo demuestra el haber sido TOP20 de este grupo de hospitales en la mayoría de ediciones del período estudiado. Estos datos apuntan a que los hospitales que ya eran más eficientes antes de la crisis han seguido mejorando durante la misma, manteniendo las diferencias con el resto de centros17,26. Promover mejoras en los centros menos eficientes para disminuir la heterogeneidad actual3 será un reto importante de la política sanitaria para el futuro inmediato.
La mejora en la eficiencia global del sector sanitario durante la crisis económica se ha producido en gran parte por la aplicación de ajustes generales en los costos de personal (recortes salariales a nivel estatal y autonómico y ajustes de plantillas). Nuestro centro tuvo que aplicar también estos ajustes, pero simultáneamente se continuaron aplicando medidas de mejora de la eficiencia operacional a diferentes niveles, especialmente en la gestión de camas por parte de la unidad central de admisiones18,19,22,24, en la gestión centralizada de las listas de espera quirúrgicas con derivaciones puntuales de pacientes poco complejos a otros centros21, y en la potenciación de la atención ambulatoria20,23. Todo ello permitió mantener a lo largo de la crisis la actividad de alta complejidad del centro y la calidad de las prestaciones, y continuar siendo referencia de nuestro grupo de hospitales, a pesar de las dificultades adicionales generadas por la conflictividad laboral, los recambios directivos y la disminución de inversiones por parte del CatSalut.
Aunque las medidas aplicadas para hacer frente a la crisis económica no repercutieron negativamente en los indicadores de satisfacción de los pacientes atendidos en régimen de hospitalización, sería arriesgado pensar que sus consecuencias temporales en cuanto a pérdida de actividad e incremento de las listas de espera no hayan repercutido negativamente en la calidad percibida por el resto de pacientes o por los profesionales. Algunas publicaciones apuntan efectivamente a una disminución de la calidad percibida relacionada con los incrementos de las listas de espera y a un impacto negativo de la crisis en diversos indicadores de salud4,5,9,28,29.
En resumen, la crisis económica y la consecuente disminución de la asignación presupuestaria y del gasto ejecutado tuvieron un impacto importante en determinadas líneas de actividad del centro, especialmente los dos primeros años. Sin embargo, la actividad global del centro, medida con un indicador de producción global ajustado por complejidad, disminuyó en un grado mucho menor y se recuperó al final del período estudiado. Los incrementos en la eficiencia y productividad permitieron minimizar el impacto de la crisis, sin que se vieran afectados los indicadores de calidad ni la satisfacción de los pacientes. Estos resultados se obtuvieron en un contexto muy difícil de conflictos laborales, cambios directivos y bloqueo de inversiones. Sería importante que la salida de la crisis se planteara como una oportunidad para avanzar en la mejora de la eficiencia de los hospitales ya conseguida, utilizando medidas de gestión innovadoras29, corrigiendo en paralelo los drásticos ajustes salariales aplicados a los profesionales, y recuperando la dotación para inversiones.
