INTRODUCCIÓN
En la actualidad el consumo de tabaco es uno de los principales problemas de salud pública, tanto por su magnitud y consecuencias sanitarias, así, como los enormes costos económicos y sociales que genera1, aumentando los años de vida perdidos por muerte prematura, el tiempo perdido por incapacidad e incrementando la menor calidad de vida de las personas por las comorbilidades que genera2,3.
Esto ha conllevado a que se generen distintas campañas y estrategias educativas e informativas a nivel nacional e internacional, exigiendo así, que en los productos del tabaco, figuren advertencias sanitarias donde se describan los efectos nocivos del consumo de tabaco4,5,6, especificando los riesgos que produce y las enfermedades que pueden generar7, de tal forma que la población sea más consciente de los peligros del tabaquismo8.
A pesar que se documenta de la efectividad de la utilización de imágenes en cajetillas de cigarrillos para combatir el consumo de cigarrillo, su efectividad ha sido cuestionado por algunas investigaciones que señalan aspectos críticos como la falta de novedad de los mensajes, la irrelevancia de su contenido, la habituación generada por la sobreexposición, la dificultad de recordarlos, la falta de metas específicas en la comunicación y la credibilidad del emisor9. En Colombia, hay poca evidencia de que este material se haya sometido a prueba pre - test antes de su elaboración final y que su impacto educativo haya sido medido en estos cuatro años de implementación a través de un proceso de evaluación con instrumentos estandarizados o validados, lo que hace indispensable desarrollar este proceso que permita contar con evidencia científica frente a la calidad, efectividad y eficacia potencial de material educativo en salud.
El objetivo del trabajo buscaba evaluar el material educativo de las cajetillas de cigarrillos de las campañas de control de tabaco, en una ciudad de Colombia.
MATERIAL Y MÉTODOS
Participantes
Fueron valoradas 21 imágenes o pictogramas dispuestos en las cajetillas de cigarrillos, como parte de la política de control del consumo de tabaco utilizado en Colombia entre los años 2009-2014.
El tamaño de muestra se calculo, utilizando el programa Epidat®, considerando una población aproximada de 26.000 habitantes en el municipio de Barbosa, Santander, con un margen de error del 5%, confiabilidad del 95%, prevalencia de consumo de cigarrillo de 12,8%, reportada por el estudio Nacional de sustancias psicoactivas en Colombia 201310, estimando una perdida aproximada del 10%, se tomó una muestra de 189 fumadores.
El muestreo de la población de estudio se hizo de forma no probabilística, con personas que aceptaron participar en el estudio a través del diligenciamiento del consentimiento informado escrito y que cumplieran criterios de inclusión, tales como residir en el municipio de Barbosa, en el ciclo vital de adultez (18-59 años)11 y haber fumado en el último mes cualquier cantidad de cigarrillos diarios12.
Instrumentos de valoración
Se utilizaron como herramientas de evaluación, los instrumentos sugeridos por la Organización Panamericana de la Salud-OPS, para la evaluación de material educativo en salud - visual/impreso13,14, con modificaciones y adaptaciones validadas previamente (alfa de Cronbach 0,90). El cuestionario constó de 13 ítems, con escala valorativa de 1 a 5 puntos, que evaluaba 5 criterios: atracción, entendimiento, identificación, aceptación e inducción a la acción. De acuerdo con la sumatoria de las puntuaciones la decisión en términos valorativos se daba en: “usar como está” (50-65 puntos), “necesita reformas” (31-49 puntos) y “rechazado” (menos de 30 puntos).
Aspectos éticos
El cuestionario fue implementado por la población fumadora objeto de estudio que previamente dio su consentimiento informado. El procedimiento fue aprobado por Comité de Bioética de la Universidad de Boyacá.
Análisis de los datos
Para el análisis de los datos se utilizó el paquete estadístico SPSS 22.0; se aplicaron pruebas de normalidad Kolmogorov Smirnov, para cada muestra de las variables analizadas; las variables se evaluaron de forma descriptiva y analítica de acuerdo a la relación de cada una de ellas; medias para las variables continuas y discontinuas, proporciones para las categóricas o nominales, con sus respectivos intervalos de confianza (IC). En la fase analítica para determinar la significación estadística de la asociación de variables sociodemográficas y la evaluación de los criterios del material educativo, se utilizó la prueba paramétrica de Chi Cuadrado de Pearson; se aceptó significación estadística con un valor de p<0,05.
RESULTADOS
Aspectos sociodemográficos de la población estudiada
Las variables sociodemográficas de la muestra estudiada se caracterizaron por un predominio de hombres (54%). El promedio de edades fue de 34,9 años, con mayor participación de adultos maduros (73,5%). Los niveles de escolaridad se ubicaron en su mayoría en medio bajo (85,7%) y el estrato socioeconómico era en su mayoría bajo (80,4%).
Niveles de atracción, entendimiento, identificación/aceptación e inducción a la acción, del material educativo
Las 21 imágenes evaluadas de acuerdo con el instrumento utilizado para dicha valoración mostraron en la escala de evaluación puntajes mínimos de 13 y máximos de 65, con un promedio general de 35 puntos (±DE 11.0) para todas las imágenes. Se resalta que, de las 21 imágenes, 13 obtuvieron la mayor puntación, mientras que 15 registraron la menor puntación en la escala de evaluación. Respecto al promedio de puntación para cada imagen se observó, que la imagen 4 fue la menor puntación (33 puntos) y la 10 tuvo la mayor puntación (38 puntos). A partir de estas puntaciones obtenidas para cada una de las imágenes y de acuerdo con los rangos de decisión del instrumento, se evidenció que la totalidad de las 21 imágenes puestas en las cajetillas de cigarrillos, necesitaban reformas (ver figura 1).
Respecto a las frecuencias de evaluación de los fumadores en cada uno de los rangos de decisión para las 21 imágenes, se observó que, en coherencia con los promedios de puntuación obtenida para cada una de ellas, los porcentajes más elevados eran para la opción “necesita reformas” y “rechazada”. La decisión de que la imagen necesita reformas, tuvo frecuencias en rangos entre 33% a 54%, alcanzando el mayor porcentaje en esta decisión las imágenes 11 y 12 para la decisión de rechazo de la imagen. Las frecuencias de opinión de los fumadores encuestados fueron de 27% a 42%, encontrándose que las imágenes con mayor porcentaje para esta decisión eran la 3, la 13 y la 14. Se evidenció que las frecuencias de evaluación para que las imágenes se usen como están fue bajo (8.5% a 24.9%); la imagen 13 reportó la frecuencia más baja de usar como está (8.5%) y la imagen 21 alcanzó la frecuencia más alta en esta decisión (24.9%) (ver tabla 1).
Frente a los criterios de evaluación que el instrumento utilizado valoró o tuvo en cuenta (atracción, aceptación, entendimiento/identificación e inducción a la acción), se puede evidenciar que, las mayores frecuencias de opinión de la población encuestada se concentraron en opinar que las 21 imágenes no eran atractivas, no se aceptaban, no eran entendibles y no inducían a dejar de fumar. Los promedios de frecuencias de evaluación para las 21 imágenes, en los cuatro criterios fueron: atracción 22,4%, no atracción de 77,5%; aceptabilidad 9,1% y no aceptabilidad 91,2%; entendimiento 14,6% y no entendimiento 85,3%; inducción a dejar de fumar 19,85 y no inducción a dejar de fumar 80,2%. La imagen que reportó el mayor porcentaje de atracción fue la 10 (35,1%) y la imagen que reportó el mayor porcentaje de no atracción fue la 4 (100%). La imagen de mayor porcentaje de aceptación fue la 10 (29,2%) y la 2 de no aceptación (84,2%). En términos de entendimiento/identificación las imágenes 10 y 11 fueron las más entendibles (28%) y las menos entendibles la 14 y 20 (83%). En cuanto a si inducía a dejar de fumar, la imagen 10 reportó el mayor porcentaje (32,2%) y las imágenes 2 y 20 las que mayor porcentaje tuvieron en no inducir a dejar de fumar (84,2%) (ver tabla 2 y 3).
Fuente: Investigadoras
R: Rechazada (Menos 30 puntos); NR: Necesita reformas (31-49 puntos); UCE: Usar como está (Mayor a 50 puntos).
Asociación de la evaluación de atracción, entendimiento, identificación, aceptación e inducción a la acción del material educativo y aspectos sociodemográficos
Los datos obtenidos en la asociación de variables sociodemográficas con los niveles de evaluación en los cuatro criterios que define el instrumento, evidenciaron una fuerte significación estadística entre el entendimiento/identificación de las imágenes y el nivel de escolaridad de los fumadores participantes en el estudio (p=0,004); así mismo se observó asociación entre el criterio de inducción a la acción de las imágenes y el nivel socioeconómico de la población fumadora intervenida (p=0,01). Se encontró igualmente asociación estadística entre el criterio de atracción de las imágenes y el sexo (p=0,02) al igual que entre el criterio de aceptación y el nivel socioeconómico (p=0,02) (ver tabla 4).
DISCUSIÓN
El tabaquismo representa la segunda causa principal de muerte en el mundo, lo que supone casi cinco millones de muertes cada año, las proyecciones para el año 2020 representarán cerca de 10 millones de muertes15. Es por este motivo que se usan imágenes impresas en las cajetillas de cigarrillos, las cuales tienen la intencionalidad de trasmitir información a fumadores, de tal forma que se conciencien de los peligros de este hábito y se motiven a establecer cambios de comportamiento frente al tabaquismo7,8,13,16.
Al igual que el estudio de González et al17, las edades de los participantes oscilaron en un promedio de 34,4 años, con un alto número de adultos mayores.
Los datos son coincidentes en lo que respecta al género con lo reportado por González (mayor uso por parte de los hombres), pero con diferencias en cuanto al estrato socioeconómico (56,1% bajo) y nivel de escolaridad (62,6 % medio bajo), evidenciando para este estudio escolaridades y estratos socioeconómicos de niveles más altos17.
El trabajo de investigación realizado determinó que las imágenes impresas en las cajetillas de cigarrillos y utilizadas como material educativo frente al consumo de cigarrillo en Colombia deben ser reformadas según la calificación obtenida con el instrumento aplicado para cada una de ellas, puesto que la mayor parte de la población considera que estas no son atractivas, ni aceptadas, además de resultar poco entendibles, según el contexto cultural en el que se encuentran y definitivamente, no inducen a dejar de fumar17.
Al analizar de forma detallada las puntuaciones por cada una de las imágenes, se observó que la figura N°4 (espermatozoides acompañada del texto: fumar disminuye la calidad del semen) es la de menor puntación, mientras que la foto N°10 (glándula mamaria lesionada y acompañada del texto: fumar causa cáncer de mama) tiene la mayor puntación, dato que es similar en el estudio de González y sugiere que es la menos y la más aceptada, respectivamente17.
Respecto a la codificación de decisión de ser rechazada, dejar como esta o necesitar cambios se observa en términos generales que las frecuencias de evaluación que emitieron los fumadores para las 21 imágenes son coincidentes con en frecuencias de opinión frente a los rangos de decisión de lo que debe hacerse con cada imagen. Se encuentra total diferencia en la imagen especifica que debe ser rechazada o reformada así las imágenes con mayor frecuencia de rechazo son la 4 y la 21; las imágenes con mayor decisión de necesitar reformas, están concentradas en las imágenes 2, 5 y 1917.
González et al17 muestra que las frecuencias de evaluación para que las imágenes se usen como están, es bajo (0,0% a 8,2%), cifras que están por debajo de las reportadas en nuestro estudio (8,5% a 24,9%), pero que revelan para los dos estudios bajas frecuencias de opinión por parte de los fumadores de dejar las imágenes como están expuestas en las cajetillas de cigarrillos. Se observa para esta decisión, que igualmente en los dos estudios hay diferencia de la imagen con mayor opinión de usar como está: imagen 21 (imagen de rostro de mujer con envejecimiento y acompañado del texto fumar envejece) (24,9%) para el nuestro, e imagen 10 (imagen de mama con daño y acompañada del texto: fumar causa cáncer de mama) (8,2%).
Los anteriores datos para las imágenes analizadas en el estudio desarrollado, refuerzan las conclusiones expuestas en el estudio de Goodall et al, quienes demuestran que las etiquetas de advertencia impactantes parecen tener una influencia positiva en las actitudes y de los comportamientos relacionados con el tabaquismo de los adolescentes18. Se considera que las imágenes impactantes tienen una mayor repercusión y mayores probabilidades de generar cambios comportamentales en el fumador19, pero pueden disminuir la efectividad en cambios de comportamiento frente al abandono del consumo, si los fumadores evitan contacto con las imágenes e incluso pueden aumentarlo20,21.
Por otra parte, es importante mencionar que los resultados obtenidos en nuestro estudio visualizan de forma parcial, y tal vez ligado a una influencia del medio cultural, lo expuesto por estudios brasileños, canadienses e irlandeses, donde se muestra que las imágenes más desagradables de lesiones o sufrimiento físico de forma más gráfica22, despertaban emociones desagradables, asegurando una mayor repercusión en el comportamiento de fumadores23; las imágenes que recibieron mayor votación fueron las que mostraban más gráficamente los efectos negativos sobre la salud24. Las advertencias gráficas que despiertan temor u otras emociones son las más eficaces y aún más, si se combinan con información a los fumadores de cómo ayudarles a dejar de fumar y crear condiciones necesarias para que dejen el cigarrillo25.
Es de resaltar, que los resultados presentan coincidencia con lo reportado por Fong et al, cuando revelan en su estudio que, una vez se implementaron las advertencias gráficas, los fumadores de bajos ingresos que no leían detalladamente las advertencias de sólo texto, se acercaron porcentualmente a fumadores de altos ingresos que las leían detalladamente y aumentaron significativamente las probabilidades que los fumadores de bajos ingresos frente a los del alto ingreso dejaran de fumar26.
Los datos anteriormente expuestos igualmente ratifican la percepción expuesta por Ortiz27, cuando expresa que las campañas educativas en cajetillas de cigarrillos diseñadas en Colombia difieren en gran medida con las utilizadas en otros países, puesto que emplean imágenes mal producidas, que no generan impacto en el fumador, al contrario inducen algo de burla, tienen poca credibilidad y no inducen a dejar de fumar. Sánchez et al28 concluyen que la mayoría de los jóvenes no prestan importancia a las imágenes que se les está mostrando para concienciarlos acerca de los perjuicios que pueden contraer al fumar; las imágenes expuestas en las cajetillas de cigarrillos de cierta forma funcionan pero deben de ser más informativas, ya que toman la iniciativa de abandonar el habito de fumar pero sin resultados, además se deben de empezar a generar campañas desde temprana edad en los diferentes sectores28, reforzando los mensajes en positivo que pueden ser mucho más impactantes en términos de reducción del consumo29.
Las investigaciones en el contexto internacional reportan que las advertencias graficas en cajetillas de cigarrillos que usan imágenes y texto arrojaron resultados marcadamente coherentes en cuanto a la repercusión de este tipo de advertencias16, hecho que es ratificado por el Instituto de investigaciones Datafolha, la Comisión americana de promoción de la salud y el proyecto internacional para el control del tabaquismo. Este estudio confirma la influencia de estos mensajes en fumadores, en el sentido de cambiar de opinión sobre las consecuencias y efectos del tabaquismo sobre la salud, pensando en un momento, en la intención de abandono o reducción del consumo de cigarrillo30,31,32,33. Estos datos muestran de alguna forma lo expuesto en la investigación, donde una proporción de fumadores que, aunque no es muy alta, deja ver niveles de aceptabilidad de entendimiento e inducción a dejar de fumar de las 21 imágenes valoradas.
Sin embargo, los resultados anteriores contradicen de alguna forma lo expuesto por varios estudios, que demostraron que la implementación de una ley libre de humo, en combinación con las etiquetas de advertencia gráfica de cigarrillos, ha sido eficaz en el aumento de la concienciación acerca de los peligros para la salud del hábito de fumar y dejar de fumar34,35,36,37.
Otros autores, han advertido que el apoyo con números telefónicos en la cajetilla de cigarrillos hace mucho más efectivas las advertencias impresas en ellas38,39, reforzando la idea de la necesidad de reformas en estas imágenes que se exponen en nuestros resultados. De igual forma, el tamaño de las advertencias gráficas es relevante, en la medida que sean más grandes y ocupen más espacio en la cajetilla, reducirán el atractivo del paquete, magnificarán el riesgo que representa fumar y lo hará más creíble40,41,42,43,44. Así mismo, se refuerza la recomendación de replantearse las imágenes utilizadas a partir de lo expuesto por Sussenbach et al, que expresa que aunque las imágenes aversivas llaman la atención, no promueven el conocimiento en salud y se discuten las implicaciones para las advertencias sanitarias gráficas y la importancia de su contenido, es decir aversivo vs imágenes no repulsivas45.
Los resultados obtenidos respecto a si determinada imagen induce a dejar de fumar, reafirman lo investigado por Kees et al, que indican que las representaciones gráficas de advertencia más pictóricas fortalecen las intenciones de los fumadores en dejar el tabaco y que las imágenes altamente gráficas aumentan las intenciones de dejar de fumar a través del miedo evocado46.
Es importante mencionar que si bien la bondad del estudio radica en ser de los escasos trabajos que evalúan este material educativo con un instrumento validado en el contexto internacional, nacional y local, las metodologías utilizadas difieren en su enfoque con otros estudios realizados especialmente en Canadá y Europa, los datos, si permiten hacer inferencias en términos generales de lo concluido en cuanto que las imágenes educativas utilizadas en Colombia requieren ajustes, de tal forma que se cuente con una estrategia sencilla, eficaz y persuasiva en la mitigación del consumo, disminución en los índices de morbimortalidad generadas por tabaquismo, con la consecuente reducción de costes para el sistema general de seguridad social de la región y del país47,48,49. Hay que señalar lo que refieren Gantiva et al, cuando afirman que estas imágenes activan el sistema motivacional apetitivo y generan un nivel de activación significativo, por lo que pueden ser utilizadas para evaluar la respuesta emocional en consumidores de tabaco50.
Las limitaciones del estudio están relacionadas con el tipo de muestreo realizado, dificultado la extrapolación de los resultados a otra población, además el instrumento utilizado para la recolección de información es muy amigable, sin embargo, evaluar tantas figuras conlleva bastante tiempo, lo que puede inducir a respuestas poco objetivas y juiciosas.
En conclusión, el trabajo desarrollado brinda una línea de base importante, que visualizan la necesidad de realizar reformas en el material educativo que se expone en los paquetes de este producto, de tal forma que respondan a los alineamientos que frente a diseño de material educativo en salud manifiestan diferentes planteamientos teóricos y las guías para la implementación del artículo 11 del convenio marco de la OMS para el control del tabaco; de otra parte se hace necesario el seguimiento y evaluación del impacto de este material educativo, con el ánimo corregir o reforzar la efectividad del mismo en la población fumadora.