INTRODUCCIÓN

La gestión de la Atención Primaria (AP) en España y Cataluña ha tenido en las últimas décadas algunas experiencias “piloto”, dando lugar a nuevos modelos de gestión que han provocado la aparición de otros proveedores de salud diferentes al tradicional, el ICS. Algunas líneas de pensamiento apuntan que sería necesario incrementar la capacidad de decisión del profesional dentro de la organización de su actividad, incrementando su participación en todo el proceso, planificación y desarrollo de las actividades¹. En la actualidad, existen argumentos sobre cuál es la verdadera capacidad de gestión e implicación de los profesionales en el desarrollo de su actividad diaria^2,3. Podemos encontrar publicaciones que analizan la accesibilidad⁴, el desencanto⁴, la gestión del tiempo en la consulta³ o las motivaciones intrínsecas⁵ de los profesionales. Sin embargo, estos análisis no se vinculan al tipo de entidad en la que los profesionales desarrollan su actividad.

El modelo catalán, de gestión de AP, se diferencia del resto del Estado por la existencia de una mayor diversidad de proveedores. Conocer la naturaleza del modelo de provisión del que depende cada Equipo de Atención Primaria (EAP) es esencial para llegar a entender el funcionamiento, la organización y la dinámica que se establece en los equipos. Sería lógico pensar que diferentes modelos de provisión terminan marcando características diferenciales entre los distintos EAP.

La AP ha cambiado en Cataluña y España en lo referente a eficiencia⁶ y capacidad resolutiva, pero poco en organización y fórmulas de gestión de los equipos que han de proveer servicios de calidad. Desde la aprobación de la Ley de Ordenación Sanitaria de Cataluña^7,8) (LOSC) otras entidades proveedoras han asumido la gestión de algunos EAP. La LOSC articula la separación de las funciones de planificación, de compra mediante el Servei Català de la Salut (CatSalut) y de provisión de los servicios sanitarios. A su vez permite la diversificación de proveedores, el mercado mixto de competencia planificada y regulada y la diversidad de fórmulas de gestión⁹. La LOSC permite que participen en la provisión entidades con diversas bases jurídicas y distinta manera de organizar los servicios de salud: el Institut Català de la Salut (ICS) empresa pública integrada a la administración; Entidades de Base Asociativa (EBA) con base jurídica privada y completamente autónomas; Entidades Privadas (Privado) y Consorcios Públicos de diversas formas jurídicas con EAP vinculados a hospital (CPH) o no vinculados (CP). Comparados con el ICS, los otros modelos de gestión de AP sólo representan un 20% en Cataluña¹⁰. Además, debido a su base jurídica, pueden desarrollar fórmulas organizativas con mayor flexibilidad para llevar a cabo sus actividades⁸. Tanto por sus bases jurídicas como por posible dependencia de los EAP de los hospitales de referencia, modelos como EBA y CP no tienen vinculación con hospitales en tanto que los otros modelos tienen una fórmula organizativa sanitaria integral o comparten presupuesto y circuitos a nivel territorial (como en el caso del ICS). Tras más de dos décadas con dichos modelos de gestión¹¹ no existen evaluaciones independientes de las mismas¹².

El objetivo del presente estudio fue analizar las características de las entidades proveedoras de servicios de atención primaria en Cataluña a partir de las respuestas de profesionales a un cuestionario y describir los posibles efectos en variables como accesibilidad, resolución o compromiso.

SUJETOS Y MÉTODOS

Para la investigación realizamos un estudio descriptivo transversal basado en la aplicación de un cuestionario ad hoc, anónimo, voluntario, autocumplimentable, que se diseñó teniendo en cuenta la revisión de la literatura^{8,11,13,14,15} y el conocimiento previo. Para aumentar la eficiencia de la misma se llevó a cabo una prueba piloto que permitió hacer algunas modificaciones antes de realizar el muestreo completo. Los sujetos de estudio fueron los socios y participantes en actividades de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària y de la Associació d’Infermeria Familiar i Comunitària de Catalunya (médicos de familia, enfermeras, trabajadores sociales, administrativos y personas relacionadas con la atención primaria en Cataluña). El cuestionario se distribuyó por correo electrónico, a través de las dos sociedades de forma online por sus ventajas de rapidez y bajo coste. Estuvo activo entre el 1 de febrero y el 17 de marzo de 2017. Con la finalidad de aumentar la tasa de respuesta se realizaron dos recordatorios por los mismos canales de difusión, el 15 de febrero y el 1 de marzo. Las respuestas obtenidas se guardaron automáticamente en una hoja de cálculo de Google Drive que se utilizó para su análisis estadístico.

El cuestionario constó de 44 ítems (tabla 1), los cuales exploraron 6 dimensiones diferentes: (I) filiación (9 ítems); (II) organización de los EAP (6 ítems); (III) accesibilidad de los pacientes (4 ítems); (IV) resolución (8 ítems); (V) liderazgo y construcción del equipo (12 ítems) y (VI) compromiso (5 ítems). En el apartado de filiación se incluyeron variables sociodemográficas (edad, género), variables relativas al centro de trabajo (estructura del equipo, docencia postgrado, tipo de entidad que gestiona el centro, ámbito territorial) y a los profesionales (título académico, años de profesión y tipo de contrato). En el apartado organización se analizaron aspectos como el reparto de responsabilidades, el reconocimiento a los profesionales o el trabajo en equipo utilizando preguntas con una escala likert y dos preguntas dicotómicas. La accesibilidad analizó con tres preguntas dicotómicas y una nominal aquellos factores que pueden influir en la demora, como la autonomía de gestión de la agenda (capacidad de decisión en la distribución, tiempo y tipo de visitas), la realización de visitas virtuales (consultorías con el segundo nivel sin la presencia del paciente) o telefónicas (resolución de consultas/resultados vía contacto telefónico con el paciente). La resolución exploró la relación entre el primer y el segundo nivel asistencial a través de 4 ítems (3 con respuesta dicotómica y uno con escala likert). Los restantes 4 ítems analizaron a través de una escala likert, o con varias opciones nominales el acceso a pruebas complementarias (capacidad de solicitar pruebas diagnosticas por parte de los profesionales), la gestión enfermera de la demanda¹⁶ (respuesta que da enfermería desde su ámbito competencial a un paciente que presenta un problema de salud que requiere una resolución inmediata y preferente; básica: toma de constantes y anamnesis; avanzada: se soluciona el motivo de consulta), la prevención de la salud en pediatría (revisiones establecidas por protocolo para el niño sano) o la participación asistencial desarrollada por el administrativo (básica: solo funciones administrativas; avanzada: participación en grupos de trabajo y funciones de triaje en las visitas urgentes). El apartado liderazgo y construcción de equipo analizó a través de 12 ítems (8 con respuestas dicotómica y 4 con respuesta nominal) aspectos como la participación de los profesionales en la selección de directivos de los EAP o la verdadera capacidad de autonomía de gestión¹⁷ (relación entre el EAP y la entidad a la que pertenece, formalizada a través de un acuerdo de gestión, que dota a los profesionales del EAP de mayor capacidad de decisión sobre la gestión de la actividad y los recursos económicos, junto con mayor corresponsabilidad sobre los resultados del equipo). El cuestionario finalizó con la valoración del compromiso hacia la organización y el equipo (4 ítems con respuesta dicotómica), que tradujeron el clima emocional¹⁸ y la satisfacción laboral¹⁹. También se analizó a través de una escala tipo likert la relación entre la dirección por objetivos (DPO) (complemento económico anual ligado a la consecución de unos objetivos) y el reconocimiento de los profesionales.

Tabla 1. Análisis univariado: variables del estudio y descriptivos en las diferentes secciones de la encuesta. 

ICS: Institut Català de la Salut; CPH: consorcio público que gestiona también hospital; CP: consorcio público que no gestiona hospital; EBA: entidad de base asociativa; Privado: organización de titularidad privada con gestión de AP y hospital; DPO: Dirección Por Objetivos.

^(†)Media ± Desviación estándar.

^(††)N = 1.443;

^(†††)Sólo sanitarios N = 1.300.

El análisis estadístico se realizó mediante el programa estadístico R versión 3.3.2 para Windows. Las variables categóricas se representaron mediante la frecuencia absoluta (%). Se proporcionó la media con la desviación estándar (DE) para las variables continuas. Se realizó un análisis bivariante para estudiar la relación entre tipo de entidad gestora con filiación, organización, accesibilidad, resolución, liderazgo y compromiso. Las variables continuas fueron analizadas con ANOVA, y las variables categóricas con la ji al cuadrado o test exacto de Fisher. La odds ratio (OR) fue calculada para determinar los factores independientes asociados con demora, gestión de la demanda, capacidad de resolución y compromiso. Para la selección de los modelos con mejor ajuste se utilizó el criterio de información de Akaike usando el método stepwise. Se consideraron estadísticamente significativos los p-valores inferiores a 0,05. Se calcularon los intervalos de confianza (IC) del 95%.

RESULTADOS

El número de respuestas obtenidas fue de 1.474. En el presente trabajo la tasa de participación era difícilmente calculable, ya que no fue posible conocer el total de profesionales que fueron invitados a participar, aunque estimamos que la invitación a participar llegó a unos 6.000 destinatarios de email, lo cual podría representar una tasa de participación que rondaría el 25%. En la figura 1 se desglosan las diferentes tasas de participación.

ICS: Institut Català de la Salut; CPH: consorcio público que gestiona también hospital; CP: consorcio público que no gestiona hospital; EBA: entidad de base asociativa; Privado: organización de titularidad privada con gestión de AP y hospital; EAP: Equipo de Atención Primaria; Puestos de trabajo equivalentes: número de profesionales equivalentes (PPE) a las 36 horas de jornada completa adscritos al EAP.

Fuente: Elaboración propia a partir de la Base de Datos del Observatorio del Sistema de Salud de Cataluña 2015(**) y de la Memoria CatSalut 2016(*).

Figura 1. Distribución de entidades proveedoras de servicios de atención primaria en Cataluña y tasas de respuesta. 

Se excluyeron 31 de los encuestados que no especificaban la entidad a la que pertenecían y también se excluyeron los encuestados no sanitarios en aquellas variables relacionadas con la actividad asistencial. El perfil de las personas encuestadas (tabla 1) fue el siguiente: género femenino (78,1%) y edad media de 48 años. El porcentaje de respuestas fue superior en el personal sanitario (48,1 % médicos y 41,9 % enfermeras). El 71 % tenía contrato fijo, con una media de 19 años de experiencia laboral, que mayoritariamente trabajaban en entorno no rural y el 70,7 % en el ICS.

Todas las variables de filiación (tabla 2), excepto título académico del participante, mostraron diferencias entre los distintos tipos de entidades. Destacó un mayor porcentaje de mujeres en las entidades privadas (84,8%), y mayor experiencia profesional en los trabajadores del ICS (media de 20 años). Las EBA fueron las que tenían mayor docencia postgrado (67,2%) y los CP habitualmente estaban estructurados como un único centro (65,7%). El ICS con un 65,2% y los CP con un 70,1% fueron las entidades con un menor porcentaje de contratos fijos.

Tabla 2. Tipo de entidad gestora y variables de filiación. 

ICS: Institut Català de la Salut; CPH: consorcio público que gestiona también hospital; CP: consorcio público que no gestiona hospital; EBA: entidad de base asociativa; Privado: organización de titularidad privada con gestión de AP y hospital.

^§Excluyendo entidad no especificada (n=31).

Respecto a la organización de los equipos (tabla 3), se observó que los profesionales que respondían de las EBA declaraban tener mayores facilidades (79,1%) y reconocimiento en el desarrollo de las habilidades profesionales (76,1%) comparado con el resto de profesionales de las otras entidades gestoras. De la misma manera, declaraban un mayor feedback de la lista de espera (71,4%), menor demora para visita en menos de 72 h (83,9%) (figura 2a) y mayor posibilidad de autonomía de gestión de la agenda (87,5%) los profesionales vinculados a las EBA, lo que indicó una mayor accesibilidad de los pacientes, con diferencias estadísticamente significativas.

Tabla 3. Tipo de entidad gestora, variables de organización de los equipos y accesibilidad de los pacientes. 

ICS: Institut Català de la Salut; CPH: consorcio público que gestiona también hospital; CP: consorcio público que no gestiona hospital; EBA: entidad de base asociativa; Privado: organización de titularidad privada con gestión de AP y hospital.

^§Excluyendo entidad no especificada (n=31).

^(†)Excluyendo otros (n=1.300);

^(‡)Solo médicos (n=696).

ICS: Institut Català de la Salut; CPH: consorcio público que gestiona también hospital; CP: consorcio público que no gestiona hospital; EBA: entidad de base asociativa; Privado: organización de titularidad privada con gestión de AP y hospital; Demora: tiempo en acceder a una cita previa con el profesional de referencia; Capac. Resol.: capacidad para solicitar exploraciones complementarias (alta: sin restricciones; media: si sólo se pueden solicitar algunas; baja: cuando la solicitud de exploraciones se encuentra muy limitada); Gest. demanda: respuesta que da enfermería desde su ámbito competencial a un paciente que presenta un problema de salud que requiere una resolución inmediata; Camb. equipo: intención de los profesionales de cambiar de equipo de trabajo.

Fuente: elaboración propia.

Figura 2. Distribución de las variables de demora (A), capacidad de resolución (B), gestión enfermera de la demanda © y cambio de equipo según el tipo de entidad (D). 

Respecto a las variables relacionadas con la resolución de los procesos por parte de los equipos, el 54,2% de los profesionales de los CP y el 55,4% de las EBA tenían un alto grado de libre acceso a pruebas diagnósticas y una avanzada realización en la gestión enfermera de la demanda, 54,2% y 51,8%, respectivamente (figura 2b y 2c). Los encuestados respondieron que los administrativos de estas entidades destacaban por desarrollar actividades avanzadas, un 79,1% en CP y un 88,1% en las EBA. Es importante resaltar que fue en los CP en donde las enfermeras realizaban mayor prevención y promoción de la salud en pediatría y el pediatra actuaba como mero consultor (25,4%).

En el apartado de liderazgo (tabla 4), cabe resaltar que el 28,8% de las respuestas de los profesionales del ICS declararon que la elección del director, y el 26,9% del adjunto, se realizó por concurso, a diferencia de otras entidades donde mayoritariamente se hizo a criterio de la organización. Se declaró en todas las entidades, excepto en las EBA, que los adjuntos eran habitualmente enfermeros (>60%) y era en el ICS donde el director dirigía a más de un EAP (45,9%). Las respuestas de profesionales de las EBA expusieron una capacidad real de gestionar el presupuesto (95,6%) y para contratar personal (98,5%) respecto a otras entidades (menos de 40% de capacidad de gestionar y menos de 70% de capacidad de seleccionar el personal). Finalmente, en referencia al compromiso (tabla 4), el 25,7% de los profesionales de entidades privadas declararon no tener DPO y, excepto los trabajadores de las EBA, el resto de profesionales (variación entre 24,3% y 32,2%) valoraron la posibilidad de cambiar de equipo y organización, independientemente del tipo de entidad (figura 2d).

Tabla 4. Tipo de entidad gestora, variables de liderazgo y compromiso. 

ICS: Institut Català de la Salut; CPH: consorcio público que gestiona también hospital; CP: consorcio público que no gestiona hospital; EBA: entidad de base asociativa; Privado: organización de titularidad privada con gestión de AP y hospital.

^§Excluyendo entidad no especificada (n=31).

^(†)Excluyendo otros (n=1.300).

Hubo una menor demora para la visita con el profesional de referencia (tabla 5), cuando el profesional que respondía la encuesta era más joven, de profesión enfermera, su ámbito de trabajo era rural o tenía una población de referencia menor a 10.000 habitantes. También en las respuestas, la menor demora se relacionaba con entidad de tipo EBA, realizar gestión enfermera de la demanda avanzada y tener capacidad alta de resolución. Por otro lado, una mayor capacidad de resolución se asoció con el género masculino, ser médico, una estructura física de un solo centro, tipo de entidad gestora CP o EBA y aquellos EAP donde se facilitaba el desarrollo de habilidades y existía un plan de formación de actividades profesionales (tabla 5).

Tabla 5. Variables independientes asociadas con demora y capacidad de resolución. 

IC95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio; est: estándar; ref: categoria de referencia; análisis de regresión logística.

Una gestión enfermera de la demanda avanzada se relaciona con no trabajar en un centro urbano (OR 0,62, IC95% 0,48 a 0,79), con facilidad en el desarrollo de las habilidades (OR 2,65, IC95% 1,72 a 4,18) y un plan de formación de actividades profesionales (OR 1,36, IC95% 1,03 a 1,80). Cuando analizamos las entidades, la gestión enfermera de la demanda avanzada de los CPH (OR 0,57, IC95% 0,39 a 0,81) y entidades privadas (OR 0,31, IC95% 0,17 a 0,56) es inferior comparado con los centros de ICS.

Por último, respecto al compromiso, los trabajadores de las EBA (OR 4,52, IC95% 1,59 a 19,03), que tenían la posibilidad de autonomía de gestión de la agenda (OR 2,22, IC95% 1,69 a 2,90), con plan de formación de actividades profesionales (OR 1,54, IC95% 1,16 a 2,04), con reconocimiento de DPO (OR 1,59, IC95% 1,20 a 2,10) y feedback sobre resultados de actividades (OR 2,16, IC95% 1,36 a 3,43) y centros donde la prevención y promoción de la salud en pediatría se lideraba desde pediatría (OR 1,53, IC95% 1,03 a 2,25) tuvieron mayor compromiso que queda reflejado en no plantearse cambiar de equipo. El compromiso fue menor en los centros donde el director dirigía a más de un equipo (OR 0,68, IC95% 0,52 a 0,89).

DISCUSIÓN

Hasta ahora, los estudios sobre modelos de gestión en EAP se han centrado en la evaluación de la reforma de la AP⁸. La diversidad de proveedores hace plantearse si los diferentes modelos de gestión en Cataluña determinan diferentes características en los correspondientes EAP. Este trabajo analiza las características de las entidades proveedoras de servicios de AP desde la perspectiva del profesional y explora áreas de influencia como la accesibilidad, la resolución o el compromiso.

El porcentaje de respuestas de los profesionales, según las entidades definidas para el estudio, son semejantes a la provisión real de los servicios de AP en Cataluña (figura 1)^8,11,20,21. La feminización de la profesión sanitaria es un hecho ampliamente documentado²² que se confirma en los resultados de la encuesta.

Declaran trabajar en entorno rural una mayor proporción de profesionales del ICS y EBA, congruente con la resolución de concursos por parte del CatSalut para la provisión de servicios en Cataluña²⁰. Probablemente ello esté relacionado con el desarrollo histórico de las organizaciones sanitarias proveedoras de AP. Esto explicaría que en el ICS se encuentren los profesionales de mayor edad media, con más años de carrera profesional y menor proporción de equipos docentes. La contratación fija predomina en las EBA y privados, debido probablemente a las diferencias en bases jurídicas de las entidades que permiten una mayor autonomía en la gestión de recursos humanos.

Sería necesario reflexionar si determinados aspectos de la organización de los EAP tienen su traducción en los resultados y el funcionamiento de los mismos. Algunas cualidades presentes en empresas privadas de diferentes ámbitos destacan prioritariamente en las entidades analizadas. Así por ejemplo, el consenso en las decisiones, la flexibilidad en la organización o el reconocimiento del valor añadido del profesional son cualidades que lideran las EBA y los CP. Aunque no podemos establecer una causalidad, sí que es cierto que estas entidades apuestan por un modelo de organización más participativo en la toma de decisiones que afectan de manera directa al profesional. La cultura organizativa es un factor básico como elemento de cohesión para perseguir unos mismos objetivos, mejorar la coordinación asistencial y la identificación entre los miembros de una misma organización²³.

Los resultados globales muestran una accesibilidad declarada inferior a 72 horas discretamente superior al 55%, similar a los descritos por el CatSalut²⁰, a pesar de la utilización de visitas no presenciales para mejorarla. Una de las grandes preocupaciones del ciudadano, y de los sanitarios, es la accesibilidad a los profesionales de referencia²⁴. Llama la atención el alto uso de visitas no presenciales en todas las entidades, lo que refleja un cambio en el modelo asistencial adaptado a la pirámide poblacional y al aumento de la cronicidad. Y, aunque la autonomía de gestión responsable de las agendas es clave para resolver la demanda^25,26, sólo dos tercios de los encuestados manifestaban tener capacidad de autonomía de gestión de su agenda de trabajo, y la mitad declaraban tener información sobre listas de espera.

Una buena coordinación con el segundo nivel asistencial reduce la inequidad en cuestiones de salud, reduce la iatrogenia y mejora la eficiencia del sistema, debido a la mejor resolución de problemas en el primer nivel, a la menor derivación a otros niveles y a la reducción de las listas de espera¹³. A pesar de ello se puso de relieve que una cuarta parte declaraban no realizar interconsultas presenciales, un tercio no realizaban sesiones conjuntas y en una de cada cinco respuestas los circuitos con el segundo nivel no habían sido consensuados. Estos aspectos deberían potenciarse para lograr una atención primaria fuerte y de calidad.

Los equipos directivos en AP son liderados mayoritariamente por médicos en función de director del equipo y enfermeras como adjuntas a dirección que son elegidos por sus organizaciones probablemente por ser cargos de confianza, aunque también existe diversidad de perfiles profesionales que se corresponden con la realidad actual. Así, por ejemplo en las EBA y algunas organizaciones privadas el perfil del adjunto está cubierto por médicos y otros perfiles profesionales. Todo ello obedece a un nuevo camino orientado a profesionalizar la función del liderazgo¹³. La elección de la dirección del equipo se realiza mayoritariamente a criterio de la organización, aunque en el ICS una proporción de respuestas se concentran en la utilización de un concurso. También fue el ICS la organización que obtuvo más respuestas que declaraban que la dirección dirige o gestiona más de un EAP. Sin embargo, hay que destacar que la economía de escala (una dirección única para varios EAP) no parece mejorar la accesibilidad, la fidelidad o la satisfacción de los profesionales²⁷. Quizás la manera de elegir estos cargos directivos pueda influir en los futuros resultados de los equipos, si tenemos en cuenta que los líderes de las organizaciones desempeñan un papel clave en el cambio organizativo²³.

Debido a las bases jurídicas de las organizaciones es congruente que una minoría declare poder tener capacidad de gestión económica y de selección de personal, predominando estas características en las EBA y los CP. Debe ser valorado positivamente que una gran mayoría de los encuestados declare conocer la existencia de planes de formación de actividades profesionales¹³. El feedback de la información al equipo se basa fundamentalmente en datos asistenciales.

El compromiso de los profesionales contribuye a que éstos se identifiquen con sus roles y organizaciones, favoreciendo la motivación y por tanto su involucración, factor de vital importancia para innovar y mejorar los resultados en salud. Se espera que organizaciones de salud implementen estrategias y promuevan condiciones que favorezcan el compromiso afectivo entre sus empleados¹⁵. Así al explorar el compromiso, se detecta que los profesionales se sienten más comprometidos con la estructura más próxima (el equipo) que con la organización, algo ya descrito en la literatura^15,28. El burnout es otro aspecto ampliamente estudiado en el entorno sanitario, y a partir de las respuestas del cuestionario, sorprende que cerca de un tercio de los profesionales declararan que cambiarían de organización; pero es más sorprendente que uno de cada 10 profesionales declaró estar buscando una alternativa de forma activa. Se ha descrito que el trabajo en equipo y una buena valoración de las direcciones protegen a los trabajadores del burnout¹⁶. Probablemente estos aspectos deberían potenciarse en las organizaciones.

No se registró la zona geográfica de trabajo de los participantes ni se controló la respuesta única por priorizar el anonimato de los participantes, lo cual puede introducir algún sesgo. A pesar de las limitaciones mencionadas, el presente trabajo ofrece información sobre las diferencias que se intuyen respecto a las ventajas que podrían proporcionar ciertas entidades con fórmulas jurídicas que ofrecen mayor autonomía en la gestión.

Podemos concluir, a la vista de los resultados, que existen diferencias entre entidades proveedoras de atención primaria en Cataluña debido a las bases jurídicas que difieren entre ellas en la gestión de profesionales, servicios y selección de responsables que condicionan los resultados y el compromiso de sus miembros. Sin embargo cabe plantearse que los resultados no obedecen sólo a bases jurídicas. Tanto EBA como CP gestionan EAP plenamente independientes de hospitales. Aun sin dejar de relacionarse con los centros de referencia de segundo o tercer nivel, su capacidad resolutiva y de autogestión pueden deberse a la mayor autonomía de decisión del equipo y de los profesionales, estableciendo la selección de profesionales, la ampliación de la cartera de servicios y la formación necesarias acorde con una visión totalmente primarista. Y, a pesar que los datos favorecen la orientación hacia la autonomía de gestión para mejorar resultados (entidades EBA y CP), se necesitan más estudios que permitan aprender de las diferencias, para así poder mejorar la resolución de la AP, el compromiso profesional y en última instancia mejorar la atención que recibe el ciudadano.