INTRODUCCIÓN

El dolor torácico (DT) es una causa frecuente de consulta en los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH) que supone entre un 5 y un 20% del total de casos anuales atendidos. La etiología más frecuente de DT es la cardiopatía isquémica (CI), que implica un 20% del total de casos atendidos en Urgencias¹. La CI afecta a un 31% de la población española², con mayor prevalencia en varones que en mujeres (un 39% frente al 25%) y con importantes diferencias entre sexos en cuanto a la presentación clínica y evolución³. En las mujeres, se presenta con más frecuencia como angina de pecho y en hombres como infarto agudo de miocardio (IAM). Se manifiesta en edades más avanzadas en las mujeres⁴, con un perfil de mayor riesgo cardiovascular, prevalencia de hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus (DM) y dislipemia (DL), mientras que en los hombres predomina el consumo de tabaco⁵. Las diferencias entre hombres y mujeres no solo se encuentran en el cuadro de presentación clínica, sino también en la premura con la que son atendidos y en el abordaje terapéutico^5,6, pues con carácter general, a las mujeres se les realizan menos pruebas invasivas y reciben menos tratamiento⁷.

En la literatura se recogen diversos estudios a nivel nacional sobre la CI incluyendo sólo a pacientes ingresados en las Unidades de Cuidados Críticos (UCI)^8,9,10, y siendo menos numerosos aquellos que abordan la evaluación de la atención desde el SUH¹¹ o que incluyen la angina inestable¹⁰ en el análisis. En este sentido el estudio RESIM (Registro en Emergencias del Infarto de Miocardio)¹¹ es el primer proyecto que estudia la asistencia a este tipo de pacientes en los SUH, un enfoque hasta ahora poco tratado en el resto de registros españoles^8,10,12,13.

De esta forma, resulta especialmente relevante conocer, no solo las características de presentación clínica, tratamiento y pronóstico de forma agregada, sino también cómo el sexo constituye una variable que determina las diferencias con las que hombres y mujeres son atendidos en los SUH. Todo ello justifica la necesidad de un mayor número de estudios específicos que pongan el foco en el análisis de inequidades entre sexos en el abordaje global de la patología isquémica coronaria.

El objetivo de este estudio fue analizar el perfil clínico de los pacientes atendidos en el servicio de Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza) por dolor torácico isquémico de alto riesgo, y la presencia de inequidades por razón de sexo en el diagnóstico y tratamiento.

SUJETOS Y MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional descriptivo sobre el DT de origen isquémico utilizando una perspectiva de género, donde se analizaron todos los pacientes que, durante el año 2017, acudieron al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS) y fueron diagnosticados de DT de tipo isquémico de alto riesgo (síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST, síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, angina inestable y DT de perfil isquémico), ingresando con posterioridad en dependencias del hospital. La definición y selección de DT de origen isquémico y de alto riesgo se realizó en base a la Clasificación Internacional de Enfermedades-9, según los estándares de la American Heart Association¹⁴ (los códigos de diagnóstico incluidos fueron: 410, 411 y 786.51). Se excluyeron los casos cuya recogida de datos resultó incompleta o inconsistente.

Se obtuvo la autorización previa de la Comisión de Investigación del hospital, así como el visto bueno del Comité de Ética de la Investigación de la Comunidad Autónoma de Aragón (CP-CI. PI 17/0174 y Acta Nº 09/2017). Los datos fueron recogidos accediendo a la historia clínica electrónica, en una sala habilitada para ello en el servicio de archivos del hospital, sin que en ningún caso se incorporaran variables que permitieran el reconocimiento de la identidad de los sujetos estudiados.

Las variables fueron divididas en dos grupos: variables sociodemográficas y clínicas a la llegada a Urgencias, y variables de evolución hospitalaria. La mayoría de las variables incluidas en el estudio habían sido estudiadas con anterioridad en otros registros altamente específicos, como el registro RESIM¹¹ (por estar enfocado en el SUH) y el registro ARIAM (Análisis en el Registro de Infarto Agudo Miocardio)¹⁰ (por incluir en su análisis la angina inestable).

Las variables cuantitativas se expresaron como mediana (rango intercuartílico-RI), previa comprobación de la no normalidad en la distribución de los datos, y las variables cualitativas como frecuencias y porcentajes. Se realizó un análisis bivariante para la comparación según sexos. Cuando se comparó con variables cualitativas se empleó la prueba chi cuadrado, y cuando se comparó con variables cuantitativas se emplearon las pruebas no paramétricas (U de Mann-Whitney y test de Wilcoxon). Posteriormente, se realizó un análisis multivariante mediante regresión logística bivariada, para conocer factores asociados al sexo para aquellas variables que habían mostrado significación en el análisis bivariante (p<0,1), ajustando por los posibles factores de confusión. Se calculó la Odds Ratio (OR) con su Intervalo de Confianza (IC) al 95% (varones=valor 1, categoría de referencia). Se consideraron las diferencias significativas cuando p<0,05 y/o el IC al 95% de la OR no incluía el valor 1. Los factores de confusión incluidos en el modelo de regresión logística fueron: edad, factores de riesgo cardiovascular, HTA, antecedentes de IAM, antecedentes de intervención coronaria percutánea (ICP), antecedentes respiratorios, tratamiento previo con antihipertensores y realización de ICP. Todo el análisis se realizó mediante el paquete estadístico SPSS para Windows, versión 22.0.

RESULTADOS

De los 351 casos registrados, un 67% (235 pacientes) fueron hombres, siendo la mediana de edad para el conjunto de la población estudiada de 73,3 años (RI=62,5-81,3). Las mujeres atendidas tuvieron mayor edad que los hombres, con una edad mediana de 75,5 años (RI=67,4-83,4) frente a los 71,4 años (RI=60,7-80,8) del sexo masculino (p=0,003) (tabla 1).

Las mujeres acudieron más a Urgencias durante los meses de verano (p=0,021) y tomaron con mayor frecuencia, respecto a sus pares varones, benzodiacepinas (p=0,001), antidepresivos (p<0,001) y diuréticos (p=0,039). En el análisis del conjunto de factores de riesgo cardiovascular agrupados (FRCV), las mujeres presentaron mayor proporción, siendo estas diferencias estadísticamente significativas respecto a los hombres (p=0,017). Por el contrario, en el análisis específico de cada FRCV, sólo la HTA mostró diferencias significativas (p=0,001).

Los hombres acudieron con mayor frecuencia a Urgencias durante los meses de otoño (p=0,008) y presentaron más antecedentes de CI (p=0,003) e ICP (p<0,001) (tabla 1).

Tabla 1. Análisis bivariante variables sociodemográficas y clínicas según sexo. % de sexo por columnas 

IQR: rango intercuartílico; ICP: intervención coronaria percutánea; AAP: antiagregante plaquetario; ACO: anticoagulante oral; DT: dolor torácico; SUH: servicio urgencias hospitalarias. Los datos se expresan como n (%) o mediana (IQR).

No se encontraron diferencias en el tiempo desde que se iniciaron los síntomas hasta que se produjo el primer contacto médico, ni en el nivel de prioridad establecido en el triaje (tabla 1).

Al analizar las variables clínicas de evolución hospitalaria (tabla 2), existieron diferencias significativas en el tiempo transcurrido desde la llegada a Urgencias hasta la realización del electrocardiograma (ECG) en menos de 10 minutos, que fue mayor en las mujeres (p=0,035). El sexo femenino presentó con más frecuencia un diagnóstico final de DT atípico (p=0,003) y una mayor visita a Urgencias durante los 6 meses siguientes al alta debido a causas distintas al DT (p=0,007). Por otro lado, los hombres fueron diagnosticados con mayor frecuencia de síndrome coronario agudo con elevación del ST (p=0,028), fueron sometidos en mayor proporción a ICP (p<0,001) y a revascularización quirúrgica (p=0,024), e ingresaron más que las mujeres en la UCI (p=0,02).

Tabla 2. Análisis bivariante de variables de evolución hospitalaria según sexo, % de sexo por columnas 

TAS: tensión arterial sistólica; IQR: rango intercuartílico; ECG: electrocardiograma; ICP: intervención coronaria percutánea; SCACEST: síndrome coronario agudo con elevación del ST; SCASEST: síndrome coronario agudo sin elevación del ST; SUH: servicio urgencias hospitalarias, Los datos se expresan como n (%) o mediana (IQR)

Cuando las variables significativas (p<0,1 en el análisis bivariante) se incluyeron en el modelo de regresión logística (tabla 3), ajustando por las variables potencialmente confusoras, los resultados mostraron que las mujeres tuvieron mayor riesgo de presentar HTA (Odds Ratio 1,98; p=0,031), tomar antidepresivos (OR 7,39; p<0,001) y visitar las Urgencias por motivos diferentes al DT durante los 6 meses posteriores al alta (OR 2,68; p=0,001). Por el contrario, tuvieron menor riesgo de presentar antecedentes de infarto agudo de miocardio (OR 0,36; p<0,02) e ICP (OR 0,23; p<0,001), recibir el primer ECG en menos de 10 minutos (OR 0,28; p=0,025), presentar troponina elevada (OR 0,23; p=0,008), ser diagnosticadas de síndrome coronario agudo con elevación del ST o SCACEST (OR 0,21; p<0,001), ingresar en UCI (OR 0,40; p=0,028) y acudir a Urgencias en los meses de otoño (OR 0,34, p=0;003). La figura 1 muestra los OR con sus respectivos intervalos de confianza al 95% para las variables significativas del análisis multivariante.

Tabla 3. Valor p, odds ratio y sus intervalos de confianza al 95% de mujeres respecto a varones para las variables ajustadas según análisis multivariante, modelo de regresión logística, 

OR: odds ratio; IC: intervalo de confianza; ICP: intervención coronaria percutánea; ECG: electrocardiograma; SCACEST: síndrome coronario agudo con elevación del ST,

^(*)Variables confusoras: edad, factores de riesgo cardiovascular, hipertensión arterial, antecedentes infarto miocardio, antecedentes ICP, tratamiento previo con antihipertensores e ICP.

HTA: hipertensión arterial; Antec: antecedentes; IAM: infarto agudo miocardio; ICP: intervención coronaria percutánea; Tto: tratamiento; ECG: electrocardiograma; SCACEST: síndrome coronario agudo con elevación del ST; UCI: unidad de cuidados intensivos; OR: odds ratio; IC: intervalo de confianza.

Figura 1. Odds ratio y sus intervalos de confianza al 95% de mujeres respecto a varones para las variables significativas del análisis multivariante 

DISCUSIÓN

Estudios previos demuestran la influencia del sexo en cuanto a las diferencias en el tratamiento y evolución del DT isquémico. Sin embargo, no valoran si dichas diferencias aparecen en la atención inicial en Urgencias^15,16,17. Los resultados del presente trabajo muestran la presencia de inequidades por razón de sexo en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes atendidos en Urgencias por DT isquémico de alto riesgo.

De esta forma, en cuanto a la edad, las mujeres tienen una edad promedio mayor, mostrando un perfil global de mayor riesgo cardiovascular, y de manera específica de HTA. Estos hallazgos son similares a los estudios internacionales de Blomkalns et al¹⁸ y Pepine et al¹⁹, y a los nacionales de Alonso et al⁵, Marrugat et al²⁰, Reina et al²¹ y Ferraz-Torres et al²². Por el contrario, difieren del estudio de Daviglus et al²³, donde la HTA fue igual en ambos sexos, lo que podría explicarse por las diferencias en el tamaño poblacional. Un aspecto destacable es que el hábito tabáquico entre las mujeres resulta menor que en los hombres, lo que puede responder a factores de tipo cultural.

En relación a los antecedentes, son más frecuentes en hombres la cardiopatía isquémica y el ICP, coincidiendo con el análisis de López et al²⁴. Sin embargo, aunque no resulta significativo, la insuficiencia cardíaca es más frecuente en mujeres, lo que podría deberse a una mayor edad media en este grupo. Ello justificaría la toma de diuréticos como tratamiento habitual con mayor frecuencia.

La estacionalidad en la aparición del DT es una variable poco analizada en estudios previos. En nuestro análisis, los hombres son atendidos con mayor frecuencia en el SUH durante los meses de otoño, mientras que la asistencia a mujeres se produce en mayor proporción en verano. En estudios como el de Mohammad et al²⁵, el periodo de verano se asocia con un mayor riesgo de SCACEST, lo que podría justificar la mayor proporción de DT en hombres durante el verano. Por otro lado, tal y como muestran nuestros resultados, las mujeres presentan mayor proporción de toma habitual de antidepresivos y de diagnóstico de DT atípico. Los estudios previos de Wehr et al²⁶ y Rosenthal²⁷ demuestran la estacionalidad del trastorno del estado del ánimo, con predominio en otoño, lo que podría asociarse con una mayor frecuencia en las mujeres en esta época.

El estudio de las diferencias por sexo en los tiempos de realización del ECG tras la llegada a Urgencias constituye uno de los aspectos más interesantes del presente trabajo, debido al papel vertebrador que el ECG adquiere en la toma de decisiones clínicas. La mayor tardanza con la que es realizado en las mujeres, con diferencias significativas respecto a sus pares varones, objetiva la presencia de inequidades en el abordaje inicial del DT isquémico de alto riesgo, que podrían ser directamente atribuibles a la cuestión de género.

De esta forma, a pesar de las mayores tasas de FRCV entre las mujeres, el mayor consumo de fármacos antidepresivos y ansiolíticos, podría influir en los juicios de valor de los profesionales sanitarios, lo que a su vez generaría repercusiones en el abordaje inicial y la evolución de la enfermedad. Esta afirmación es consistente con las investigaciones de otros autores como Berger et al²⁸, que señala cómo la influencia del retardo en la realización del primer ECG, junto a la mayor demora en el primer contacto médico, podrían actuar como factores nocivos en la evolución de las mujeres, lo que explicaría la sobremortalidad femenina por causa isquémica.

Las mujeres presentan menor proporción de troponina elevada. Este hecho podría explicarse porque los valores de referencia de la troponina en el HUMS no están desagregados por razón de sexo. Series de pacientes recientemente estudiadas ponen de manifiesto valores de troponina consistentemente menores en las mujeres²⁹, por lo que junto a la necesidad de establecer análisis de mayor sensibilidad³⁰⁾ también debería plantearse la necesidad de establecer el valor de referencia de estas determinaciones en función del sexo, tal y como ya se hace con otros valores de laboratorio^31,32.

En cuanto al tratamiento recibido en Urgencias, aunque no hay diferencias significativas en el tratamiento farmacológico administrado, las mujeres son sometidas con menor frecuencia a tratamiento invasor, coincidiendo con los resultados de los estudios de Blomkalns et al¹⁸, Pepine et al¹⁹, Marrugat et al²⁰, Reina et al²¹ y Ferraz-Torres et al²². En este hecho, que podría explicarse parcialmente por la mayor edad de las mujeres -pues se usa con cautela en pacientes de edad avanzada³³-, subyace de manera confusora la influencia de las cifras de troponina como indicadores de la realización del cateterismo, que al no considerar la especificidad del sexo en sus valores de referencia podría distorsionar las decisiones terapéuticas.

En cuanto al menor ingreso de mujeres en UCI, las diferencias se mantienen en el análisis multivariante, coincidiendo con los hallazgos de Riesgo et al⁷⁾ y Bhatt et al³⁴. Estos resultados podrían explicarse por la mayor edad, la mayor comorbilidad y la menor prevalencia de SCACEST en mujeres, lo que derivaría en el menor esfuerzo terapéutico y la menor percepción de gravedad. Sin embargo, esta diferencia no puede atribuirse a la atención inicial en el SUH, ya que la ubicación final es responsabilidad del cardiólogo.

Nuestros hallazgos muestran un número mayor de nuevas admisiones por causas diferentes al dolor torácico en mujeres. Este hecho podría deberse a una clínica más atípica, a la mayor presencia de comorbilidades y a la menor proporción de cardiopatía isquémica e intervención coronaria percutánea respecto a los hombres. Esto facilitaría en ellos el reconocimiento de los síntomas y una mayor solicitud de asistencia por DT. Estos hechos aumentarían las admisiones por dolor torácico del sexo masculino y las admisiones por otras causas del femenino.

Respecto a nuestras limitaciones, al tratarse de un estudio observacional de carácter retrospectivo existieron datos no cumplimentados en algunas historias clínicas analizadas, que en conjunto fue menor al 5%, por lo que no se consideró suficientemente consistente como para afectar a los resultados. Por otro lado, la presencia de variables confusoras se limitó a través de una metodología multivariante. En su conjunto, el estudio está libre de sesgos y factores que puedan distorsionar los resultados.

Como conclusiones, señalar las siguientes: