INTRODUCCIÓN
Las decisiones compartidas son una forma de relación entre los profesionales sanitarios y los pacientes donde la elección de una determinada prueba diagnóstica o tratamiento se realiza a partir de un proceso deliberativo en común. Para ello, es necesario dar al paciente una información precisa según la evidencia científica disponible, considerando sus valores y preferencias1.
Para Elwyn et al se trata de un acercamiento de la evidencia a las decisiones clínicas, disminuyendo la sobreutilización de los tratamientos y aumentando su efectividad. Las decisiones se trasladan a la práctica clínica a partir de un modelo que incluye tres pasos:
Hablar de la elección.
Conversar sobre las opciones.
Hablar de la decisión2.
En el primero, el profesional se asegura que el paciente conoce las opciones disponibles; en el segundo, se amplía la información sobre las mismas; en el tercero, se ayuda al paciente en la elección, teniendo presente sus preferencias.
En un estudio sobre conflictos éticos en urgencias, la mayoría de los médicos dicen respetar el derecho de los pacientes a ser informados3, pero una información exhaustiva sobre los riesgos del tratamiento solo se da en un 62,7% de los casos4.
Las decisiones compartidas han sido utilizadas con frecuencia en el tratamiento de las enfermedades crónicas, donde su aplicación tiene resultados positivos sobre los conocimientos de la enfermedad y la satisfacción con las decisiones5,6. Muchos pacientes desean ser informados y tomar parte en las decisiones referidas a su salud7.
Sin embargo, en los servicios de Urgencias, donde los procesos que se atienden son tiempo-dependientes, este modelo no ha tenido la misma implantación, a pesar de que el uso de HATD reduce la incertidumbre de los pacientes y también la elección de opciones diagnósticas y terapéuticas sin beneficios claros8.
La revisión sistemática llevada a cabo por Flynn et al en 2012 incluye 5 estudios que evalúan las HATD en los servicios de Urgencias en cuanto al conocimiento de los pacientes, su satisfacción y el grado de implicación con las decisiones y resultados clínicos. Las intervenciones estudiadas fueron el manejo de las opciones en niños con pequeñas heridas, la rehidratación en niños que presentaban vómitos o diarrea, las opciones de diagnóstico y tratamiento en niños con fiebre, y el riesgo de síndrome coronario agudo en adultos con dolor torácico. Hay evidencias de que las decisiones compartidas son factibles, y es deseable que los pacientes participen en las mismas9.
Descripción de la intervención
Para apoyar las decisiones compartidas se han desarrollado diversas herramientas (HATD), que sirven para informar al paciente y ayudarle a decidir entre las distintas pruebas diagnósticas o tratamientos disponibles8. La evaluación de la calidad de estas herramientas se hizo siguiendo los estándares establecidos por la Colaboración IPDAS (International Patient Decision Aids Standards), que considera que las HATD son “intervenciones desarrolladas para ayudar a las personas a tomar decisiones, a elegir entre diferentes opciones diagnósticas o terapéuticas, promoviendo la deliberación entre los profesionales y los pacientes”10.
Las HATD facilitan la toma de decisiones y disminuyen la proporción de pacientes indecisos, reduciendo las opciones que no están claramente relacionadas con los beneficios11.
Existen numerosas herramientas validadas para tomar decisiones en la atención ordinaria frente a diferentes procesos como el cáncer, la enfermedad renal, etc., pero las desarrolladas para su uso en los servicios de Urgencias son escasas. El análisis de su efectividad y aplicabilidad en las diferentes Urgencias sanitarias ayudará a profesionales, pacientes y familiares a una mejor toma de decisiones en un contexto que a veces no permite la reflexión pausada.
El objetivo de esta revisión fue analizar el uso de las HATD en los servicios de Urgencias para la toma de decisiones compartidas sobre pruebas diagnósticas o tratamientos.
MATERIAL Y MÉTODOS
Tipos de estudios
Para sintetizar la evidencia disponible sobre la utilización de las HATD en los servicios de Urgencias se realizó una revisión exploratoria, incorporando diferentes tipos de estudios, intervenciones y medidas de resultados con el objetivo de generar nuevas hipótesis y abrir otras líneas de investigación.
- Criterios de inclusión: se aceptaron ensayos clínicos controlados y aleatorizados, revisiones sistemáticas y documentos de consenso sobre el uso de las HATD en los servicios de Urgencias, publicados a partir de enero de 2012 (fecha en la que se publicó la revisión sistemática de Flynn et al9).
Criterios de exclusión: se excluyeron los protocolos y los estudios de casos, así como aquellos que estaban en un idioma distinto al español o el inglés.
Criterios de selección de los estudios
- Tipo de participantes: sujetos de cualquier edad atendidos en los servicios de Urgencias, exceptuando los que acuden por una emergencia.
- Tipos de intervención: uso de las HATD en la elección de una determinada prueba diagnóstica o tratamiento. Como comparador, se utilizó la práctica clínica habitual.
- Tipos de medidas de resultados: Nivel de conocimiento y satisfacción de los pacientes. implicación en las decisiones, y resultados sobre pruebas diagnósticas y tratamientos.
Estrategia de búsqueda
Se hizo una búsqueda en Medline a través de Pubmed, en Embase, Web of Science y Cuiden para localizar ensayos clínicos. Para ello se utilizaron los siguientes términos MeSH: “Emergency Service Hospital” y “Decision Support Techniques”.
La estrategia de búsqueda en Pubmed fue: “Decision Support Techniques”(Mesh) AND “Emergency Medical Services”(Mesh) AND (Clinical Trial(ptyp) AND (“2012/01/01”(PDAT): “2019/08/01”(PDAT))).
Para buscar en Cuiden se utilizaron los términos en lenguaje natural “Herramientas de ayuda” y “Urgencias”, sin limitación temporal.
En el resto de las bases de datos se utilizaron términos libres: “Emergency Service Hospital” y “Decision Support Techniques”, aplicando como filtro la fecha de publicación, desde el 1 de enero de 2012 hasta el 1 de agosto de 2019.
Para encontrar revisiones sistemáticas y otros estudios secundarios, se utilizaron las siguientes fuentes de información, empleando como término de búsqueda “emergency decision aids”:
- Patient Decision Aids Research Group (Ottawa Hospital Research Institute).
- International Patient Decision Aids Standards (IPDAS) Collaboration.
- Cochrane.
- Centres for Reviews and Dissemination.
- National Guideline Clearinghouse.
- Guidelines International Network.
Además, con el objetivo de localizar documentos de consenso se revisaron las páginas web de las siguientes sociedades científicas: Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias, American Academy of Emergency Medicine, Canadian Association of Emergency Medicine, Emergency Nurses Association, European Society for Emergency Medicine, Royal College of Emergency Medicine.
Se realizaron búsquedas en Google Scholar de los principales documentos seleccionados, en los apartados de estudios similares y de estudios que citan al trabajo encontrado. Asimismo, se revisaron los índices disponibles en Internet de las siguientes revistas: Emergencias, European Journal of Emergency Medicine, American Journal of Emergency Medicine.
Recogida y extracción de datos
Dos revisores independientes examinaron los títulos y resúmenes para preseleccionar los estudios que cumplían los criterios de inclusión. Tras la lectura del texto completo, se efectuó la inclusión de los estudios en la revisión. Se diseñó una hoja para la extracción de los datos por parte de dos revisores. Cuando se dispuso de ella, se recogió la siguiente información: lugar del estudio, diseño, tipo de intervención y grupo de control, características de los participantes, medidas de resultados y principales hallazgos. Las discrepancias se resolvieron por consenso.
RESULTADOS
Estudios incluidos
De los 310 estudios encontrados, se eliminaron 88 por estar duplicados. Tras leer los títulos y resúmenes, se rechazaron 179 por no reunir los criterios de inclusión. De los estudios recuperados a texto completo, se excluyeron 31 por no tener relación con la intervención, seleccionando 12 para su análisis (5 ensayos clínicos, 1 revisión sistemática y 6 conferencias de consenso). En la figura 1 se presenta el proceso de identificación y selección de estudios.
Características de los estudios
En la tabla 1 se presentan las principales características de los estudios.
Participantes
La mayoría de los participantes incluidos en los ensayos clínicos eran adultos con dolor torácico de bajo riesgo (Hess et al14, Hess et al15, Schaffer et al16). En el ensayo de Geurts et al17 se estudió a 222 niños con gastroenteritis aguda, y en el de Hess et al32, a 971 niños con traumatismo craneoencefálico leve.
En la revisión sistemática de Flynn et al9 se incluyeron tanto adultos con dolor torácico como niños con diversos procesos urgentes como fiebre, heridas leves o deshidratación por vómitos.
Intervención
Las HATD fueron diseñadas según un modelo de predicción de riesgos informatizado o a partir de un protocolo de triaje formalizado. Unas se mostraron en forma de pictogramas14,15 y otras en formato electrónico17.
Las intervenciones fueron llevadas a cabo por profesionales de enfermería y medicina que trabajaban en los servicios de urgencias. Estaban entrenados para utilizar las HATD mediante sesiones impartidas por el investigador antes de comenzar el estudio14,15,32, o bien con sesiones grupales y recordatorios en forma de correos electrónicos17.
Variables analizadas
El resultado más frecuentemente estudiado fue el conocimiento de los pacientes sobre su enfermedad, aunque también se registró el grado de conflicto de decisión, el compromiso del paciente con las decisiones y la satisfacción del paciente y del profesional con las HATD. Las variables clínicas estuvieron relacionadas con la tasa de ingresos hospitalarios para intervenciones médicas o quirúrgicas, la tasa de tomografías, así como con la aparición de eventos cardíacos mayores.
En Hess et al14, el nivel de conocimientos sobre la enfermedad era mayor en el GI (=3,6 frente a 3 preguntas correctas), así como la implicación con las decisiones (puntuación en OPTION: 26,6 contra 7). En el ensayo clínico de Hess et al15, estas diferencias fueron de =4,2 frente a 3,6 preguntas correctas y OPTION de 18,3 contra 7,9, respectivamente. Estos pacientes tenían una percepción positiva sobre el uso de las HATD, aunque esta no fue estadísticamente significativa17.
En Hess et al32, se redujo el conflicto con las decisiones cuando se utilizaba la HATD para decidir sobre la realización de pruebas de imagen en el TCE (=14,8 frente a 19,2).
El 98% de los clínicos consideraron muy útiles las HATD14,15. El tiempo medio de duración de la discusión con el paciente era 1,3 minutos mayor cuando se usaban las HATD15.
En el grupo intervención era menos frecuente el ingreso para realizar una prueba de esfuerzo en el dolor torácico de bajo riesgo (58% contra 77%; IC95%=6%-31%)14. En el estudio de Hess et al15, estas diferencias eran de 37% frente a 52%, p<0,001.
La media de pruebas diagnósticas disminuía cuando se utilizaban las HATD en el dolor torácico (19,9 estudios de imagen menos por 100 pacientes (IC95%=15,5-23,3)16.
Cuando se utilizaba una HATD en niños con diarrea o vómitos, en el 80% de los pacientes la decisión era seguir una rehidratación oral frente al 61% en el grupo control (p=0,001)17.
Como complemento a la información obtenida con los estudios primarios y secundarios se seleccionaron seis conferencias de consenso. En estas se plantearon cuestiones relacionadas con el desarrollo e implementación de las HATD en diferentes escenarios clínicos, el diseño de HATD para los procesos con evidencia demostrada (tales como son el dolor torácico de bajo riesgo o la punción lumbar tras una hemorragia subaracnoidea con un TAC normal), y su utilidad en situaciones donde la evidencia disponible era menor, sobre todo porque facilitaban la comunicación con el paciente y contribuían a su educación18.
En los pacientes ancianos se desarrollaron algunas HATD en formato de vídeos que pueden mejorar la comprensión de la información. El coaching llevado a cabo por profesionales de la salud puede contribuir a disminuir el conflicto decisional, clarificar los valores, construir herramientas para la deliberación y ayudar en las decisiones, pero su eficacia aún no fue establecida para su uso en los servicios de Urgencias19.
DISCUSIÓN
El uso de las HATD en los servicios de urgencias mejora el conocimiento de los pacientes sobre los riesgos asociados a los tratamientos, así como su compromiso y satisfacción con las decisiones, disminuyendo el conflicto de decisión. Sin embargo, aún hay pocos estudios donde se utilicen las HATD en los procesos urgentes.
La toma de decisiones compartidas se realiza cuando hay varias opciones de diagnóstico o tratamiento sin una clara preferencia por alguna de ellas, lo que ocurre con frecuencia en los servicios de Urgencias. De hecho, los médicos de Urgencias consideran que hasta en el 56% de los problemas atendidos hay varias posibilidades de intervención, y en esta situación las decisiones compartidas con los pacientes se realizan en el 58% de los casos20.
En cualquier caso, este modelo presenta algunas barreras para su implantación en Urgencias, entre las que están la creencia de que los pacientes prefieren que los médicos decidan por ellos y la presión debido al tiempo limitado de que disponen para la asistencia20,21.
En cuanto al primer aspecto, los profesionales de los servicios de Urgencias consideran que la pasividad de los pacientes para participar en la toma de decisiones limita el uso de las HATD10. Sin embargo, respecto a la falta de tiempo durante la consulta, en un estudio llevado a cabo con pacientes que habían sufrido un accidente vascular cerebral, donde el margen de tiempo para el inicio efectivo del tratamiento trombolítico es muy estrecho, se concluye que la mayoría de ellos prefieren participar en las decisiones, así como conocer los riesgos y beneficios del tratamiento22.
Se han desarrollado varias HATD para ser utilizadas en los servicios de Urgencias, como las diseñadas para conocer el riesgo de eventos cardíacos tras un dolor torácico o para decidir la indicación de una tomografía en los traumatismos craneales de los niños14,23. Las HATD en el dolor torácico de bajo riesgo son de las más estudiadas y demuestran su utilidad para disminuir las pruebas de esfuerzo, pero no hay evidencias sobre su efectividad en cuanto a los resultados clínicos, como en el caso de la tasa de revascularización15.
Otros instrumentos son utilizados para apoyar las decisiones de trombolisis en el ictus, pero la mayoría presentan deficiencias en su diseño24.
La efectividad de las HATD también depende del tipo de formato elegido en su presentación, para lo que es necesario tener en cuenta la población a la que van dirigidas.
En los servicios de Urgencias, la información presentada a los pacientes ancianos en formato vídeo puede ser efectiva para mejorar los conocimientos y la confianza en los tratamientos25, pero no ocurre lo mismo con las herramientas en soporte informático, que tienen una utilidad limitada en este grupo de población26. También el coaching se utiliza en la preparación de los pacientes para el encuentro clínico, pero es preciso ampliar los estudios a los servicios de Urgencias27.
El diseño de estas HATD debe realizarse considerando la situación real donde van a ser aplicadas, utilizando para ello procesos iterativos en los que no solo se consideren los contenidos basados en la evidencia, sino que estén centradas también en el paciente28.
Las HATD pueden tener impacto sobre las diferencias en los cuidados al mejorar el conocimiento y la implicación de los pacientes en las decisiones, por lo que en el desarrollo de estas se deberían incluir representantes de la población más vulnerable y considerar las diferencias socioeconómicas29.
Como fortalezas de los estudios incluidos, cabe destacar que las bases de datos y estrategias de búsqueda son lo suficientemente sensibles como para encontrar los estudios más relevantes sobre las HATD en los servicios de Urgencias. Se describen las estrategias de búsqueda electrónica, las características de los estudios y los principales hallazgos.
Como debilidades está la heterogeneidad de los estudios, que no permite hacer una síntesis cuantitativa.
En el caso de los ensayos clínicos se describen tanto los criterios de selección de los participantes como la secuencia de aleatorización y el análisis estadístico. Sin embargo, aunque la aleatorización para la asignación de los participantes es ciega, no lo es la evaluación, lo que es muy importante cuando las medidas utilizadas son subjetivas. No se realiza un análisis por intención de tratar, pero sí se calculan los intervalos de confianza. En el ensayo de Hess et al14, la validez externa puede estar limitada por haber sido realizado en un solo centro, y en el de Hess et al1, el uso de dos versiones de la HATD introduce un cierto grado de heterogeneidad.
Este trabajo aporta una síntesis del estado actual del uso de las HATD en los servicios de Urgencias, así como de los resultados que se están obteniendo con este tipo de técnicas en otros países.
Como futuras líneas de investigación se proponen el estudio de HATD en una gama más amplia de procesos asistenciales, así como la valoración de los resultados obtenidos con el uso de estas herramientas en servicios de Urgencias españoles y su incorporación a las diferentes guías clínicas de uso más frecuente en las Urgencias.
La principal limitación de esta revisión es el escaso número de publicaciones sobre el uso de las HATD en los servicios de Urgencias. Es por este motivo por el que se ha realizado una revisión exploratoria, seleccionando estudios con diferentes diseños y documentos de consenso. Es posible que exista un sesgo de publicación en estudios sobre este tema.
Como conclusiones, los resultados de esta revisión sugieren que el uso de las HATD en los Servicios de Urgencias es efectivo para mejorar los conocimientos de los pacientes sobre su enfermedad y su implicación en los cuidados, reduciendo el conflicto con las decisiones. Se precisan más estudios para valorar su utilidad sobre los resultados clínicos.
A pesar de la variabilidad de las patologías urgentes y sus diferentes niveles de gravedad, el modelo de decisiones compartidas es aplicable en los servicios de Urgencias. En futuras investigaciones es necesario desarrollar y validar HATD para su utilización en estos servicios, considerando las características de los pacientes a las que van dirigidas.