INTRODUCCIÓN

La vida está hecha de experiencias que van transformando a la persona. Cuando alguna de ellas es intensa, como ocurre con la enfermedad, le puede llevar a una auténtica desestructuración, perturbando su jerarquía de valores y de necesidades tal y como hasta el momento las tenía formuladas¹.

La persona, al enfermar, accede a un estado de vulnerabilidad y fragilidad en el que toma consciencia de sí misma, preguntándose sobre aspectos no sólo médicos, sino sobre asuntos espirituales y psicológicos vitales. Ante esta coyuntura, se puede entender que se encuentra en un estado de crisis existencial y puede vivirlo como algo negativo o como una oportunidad para la apertura a reflexionar sobre su propia trascendencia².

Es complejo hallar una definición unánime de lo que se entiende por espiritualidad. Etimológicamente, la palabra procede del latín “spiritus” y significa “cualidad del alma”, una entidad no corpórea ni visible en contraposición al cuerpo, lo material, según se establecen estos conceptos en la filosofía griega y la tradición judeocristiana^3,4,5.

E. Benito se refiere a la espiritualidad en términos humanísticos como un universal humano, profundo, íntimo e intangible, que inspira y trasciende a toda creencia⁶.

La espiritualidad es una cualidad íntima y propia de cada persona, constitutiva del ser humano, una aspiración profunda por adquirir una conexión con todo lo que le rodea, pues necesita dar sentido a su existencia y al mundo en el que vive. Tiene una gran variabilidad interpersonal y temporal, diferente según la persona y el momento, y evoluciona como lo hace el individuo a lo largo de su trayectoria vital. Si esta dimensión espiritual se cristaliza y se manifiesta a través de una relación trascendente con Dios, a través de un credo y un dogma, estamos ante una dimensión religiosa. Así pues, toda persona es espiritual por naturaleza, pero no toda persona espiritual es religiosa^3,7.

Desde el inicio de la medicina moderna y hasta avanzado el siglo XX, el modelo biomédico en la atención del enfermo se centraba en la toma de datos descriptivos, de signos y síntomas objetivables para llegar a un diagnóstico y adecuar el tratamiento al mismo. En la década de los ochenta, surgen varios movimientos, tanto de pacientes como de profesionales de la salud, proponiendo una transformación de este modelo, y se comienzan a redactar documentos que contemplan otras dimensiones de la persona, como el Informe 804 sobre el Alivio del Dolor y Tratamiento de Apoyo activo en el Cáncer (1990) de la Organización Mundial de la Salud, donde un comité de expertos considera y valora de manera formal los aspectos espirituales de los pacientes con cáncer (extrapolables a toda persona que enferma).

En los últimos tiempos se han producido cambios en el modelo asistencial clínico, pasando del modelo biomédico tradicional al modelo holístico actual, dado el interés creciente por soslayar la tecnificación y la cosificación en el ámbito sanitario en pro de la humanización de la asistencia sanitaria, con la atención integral de la persona como paradigma de calidad, provocando que los profesionales sanitarios se sensibilicen con este tema.

En esta línea, la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL), concienciada con la humanización de la asistencia clínica, cuenta con un grupo de trabajo sobre espiritualidad en este ámbito (GES)⁸ donde se vela por el manejo integral del paciente, contemplando el sufrimiento, las necesidades y los recursos espirituales del mismo y de su familia, con una perspectiva antropológica integral, humanista y transconfesional⁹. Son consideradas necesidades espirituales por ejemplo el ser reconocido como persona, la relectura de la propia vida, la reconciliación, la búsqueda de sentido, la liberación de culpa, la esperanza auténtica, o la expresión de sentimientos y vivencias espirituales/religiosas. Para otros autores (Ellison CW¹⁰, Kozier B et al¹¹) sus denominaciones serían: la necesidad de sentido, de bienestar, de libertad, de verdad, de cumplir su propio deber, de orar, de silencio, de comunicar, de agradecer o de trascendencia.

En la práctica clínica, el abordaje de las necesidades espirituales es complejo y, aunque existen múltiples herramientas para la valoración espiritual, existen dificultades para explorar esta dimensión^12,13. De Jager Meezenbroek E et al¹², realizaron una revisión de artículos sobre espiritualidad publicados entre 1998 y 2008, encontrando varios cuestionarios que usaban preguntas inapropiadas, sin un significado consistente, con metáforas o conceptos abstractos, de manera que dos encuestados con la misma experiencia podrían dar respuestas contrarias, dependiendo de la interpretación que hiciesen de estas preguntas.

La taxonomía norteamericana de enfermería NANDA (North American Nursing Diagnosis Association)¹⁴ identifica necesidades de cuidados a través de la Nursing Outcomes Classification (NOC) y evalúa las actuaciones emprendidas mediante la Nursing Interventions Classification (NIC). Entre estos diagnósticos NANDA se pueden encontrar el bienestar espiritual, el sufrimiento espiritual, la desesperanza (hundimiento espiritual) o la incomunicación espiritual (indiferencia espiritual). Una vez realizados los diagnósticos entre las clasificaciones NOC para la valoración de la esfera espiritual, se encuentra la salud espiritual por ejemplo, y entre las intervenciones enfermeras NIC podemos encontrar el apoyo espiritual o la ayuda al crecimiento espiritual.

No hay que confundir la asistencia espiritual con la atención religiosa. Las necesidades de orden religioso son exclusivas de la persona creyente. En cambio, las necesidades espirituales son comunes y transversales a todo ser humano, mucho más amplias³, y se refieren a la búsqueda de sentido que se le atribuye a los acontecimientos, a lo que nos motiva a actuar y tomar decisiones de manera consciente.

Existen diversidad de artículos científicos que avalan la importancia de la asistencia al individuo que enferma en todas sus dimensiones^{5,6,12,15,16,17}. La mayoría de dichas publicaciones se ciñen al paciente oncológico, en cuidados intensivos o en situación paliativa^15,18,19, donde la urgencia de lo espiritual es más inminente si cabe. Sin embargo, cualquier persona que enferma puede hacerse multitud de preguntas en relación a su estado emocional, su experiencia vital o la vivencia que tenga acerca de lo que le está sucediendo⁶.

La atención integral de calidad de la persona asistida en un hospital supone tener en cuenta todas sus dimensiones (biológica, psíquica, espiritual y social). Queda demostrado por diferentes estudios^16,20,21 que hay una conexión entre la espiritualidad y la salud física y mental cuando, al analizarse la respuesta biológica de los pacientes que tenían una religiosidad o una espiritualidad más cuidada respecto a los que no, se ha comprobado una relación positiva entre el cuidado espiritual y el bienestar físico y mental de la persona enferma¹⁸.

Por tanto, no podemos dejar de atender las necesidades espirituales de los pacientes. Sin embargo, ante las preguntas existenciales de estos, las respuestas de los sanitarios oscilan entre la huida y la evitación, el miedo a dañar, la sobreprotección en el abordaje de este tipo de cuestiones y, en ocasiones, a un manejo inadecuado debido a la carencia de habilidades, generándose angustia, desconcierto o dolor^6,15,23,24. Por consiguiente, la formación de los profesionales de la salud en la atención de la dimensión espiritual es fundamental a la hora de realizar un cuidado de calidad y holístico de la persona enferma, aunque no todos tienen predisposición para ello^6,25.

Si bien hay evidencias de que se pueden entrenar estas competencias^6,25 y de que existen centros especializados para el adiestramiento en este sentido, como por ejemplo The Center for Compassion and Altruism Research and Education de la Universidad de Stanford (Estados Unidos), no todos los profesionales sanitarios están preparados para abordar estos casos, por lo que si se detecta una necesidad espiritual en un paciente, lo conveniente para garantizar su correcta atención sanitaria es derivarlo a un profesional instruido en este sentido, considerando por supuesto el deseo expreso del propio paciente.

El Hospital de San Juan de Dios del Aljarafe (HSJDA), en Bormujos, Sevilla, como centro de la Orden Hospitalaria, atiende a los pacientes, a sus familias y a los profesionales que los asisten en este sentido mediante el Servicio de Atención Espiritual y Religiosa (SAER).

Quedando patente pues la importancia del cuidado de la dimensión espiritual en la atención integral de la persona que enferma, nos planteamos realizar un estudio cuyo objetivo fue conocer la perspectiva de los profesionales sanitarios de un hospital de agudos, en relación a la atención espiritual y religiosa. En concreto, analizar el conocimiento y las actitudes de los médicos, enfermeros y auxiliares de enfermería de un hospital hacia la necesidad de atender ambas dimensiones durante la práctica clínica hospitalaria.

SUJETOS Y MÉTODOS

Se trató de un estudio descriptivo transversal, realizado en abril de 2017 a una muestra representativa de los profesionales asistenciales del HSJDA. La plantilla constaba de un total de 625 profesionales sanitarios (184 médicos, 217 enfermeros y 214 auxiliares de enfermería). Se realizó el cálculo del tamaño muestral necesario para un nivel de confianza del 95% y una frecuencia esperada del 50%, resultando 238.

Se diseñó y aplicó un cuestionario ad hoc, incluyendo 30 afirmaciones sobre los conceptos de espiritualidad y religiosidad y la actitud de los profesionales sanitarios respecto a la importancia de la atención de las mismas en la asistencia hospitalaria, a través de una escala Likert de 0 a 4 (siendo 0 totalmente en desacuerdo; 1, en desacuerdo; 2, no sabe; 3, de acuerdo; 4, totalmente de acuerdo). En la elaboración del constructo del cuestionario participaron una médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, máster en Pastoral de la Salud, así como una médico especialista en Medicina Preventiva, con experiencia en elaboración de cuestionarios y análisis de expectativas y satisfacción. Se tomó como referencia una tesis doctoral²⁶.

Las preguntas se recogen en las 3 últimas tablas aportadas en los resultados. Se agruparon en tres bloques:

El cuestionario era anónimo, se registraron el sexo, la edad y la categoría profesional. Se envió por correo electrónico de manera individual al personal sanitario de la muestra seleccionado aleatoriamente, para su autocumplimentación.

Las categorías de respuesta, que inicialmente eran cinco, se agruparon en tres categorías: de acuerdo (puntuaciones 3 y 4), en desacuerdo (puntuaciones 0 y 1) y no sabe (2). El análisis estadístico se realizó con SPSS v19.0. Se describieron los resultados con la frecuencia absoluta y el porcentaje de acuerdos con cada aspecto cuestionado, y se usó la prueba de Chi Cuadrado para valorar la asociación de las respuestas (en tres categorías) con las variables: sexo (masculino/femenino) y categoría profesional (médico, diplomado en enfermería (DUE) y técnico en cuidados auxiliares de enfermería (TCAE). Se aplicó el test de ANOVA y Bonferroni para averiguar si había diferencia entre la edad de los profesionales y las respuestas a cada pregunta.

RESULTADOS

Se reclutaron un total de 302 profesionales, de los cuales 203 (67,2%) eran mujeres. El grupo de edad más frecuente en mujeres fue el de 31 a 40 años (96; 42,4%) y, en hombres, el de 41 a 50 (39; 39,39%). En cuanto a la categoría profesional, 113 (37%) eran médicos, 99 (32,8%) eran DUE y 90 (29,8%) eran TCAE (tabla 1).

Tabla 1.  Características de la muestra.  

Respecto al bloque 1, que recogía conceptos de espiritualidad y religiosidad, 237 profesionales (79,5%) estaban en desacuerdo con que espiritualidad y religiosidad significaran lo mismo (pregunta 1) (tabla 2), 261 (90,3%) coincidían en que todas las personas tenían una dimensión espiritual que había que cuidar (pregunta 3) y 222 (74,5%) afirmaban que la espiritualidad no tenía necesariamente relación con la creencia de la existencia de Dios o un ser superior (pregunta 10). No obstante, en la pregunta 14 (“la ética y la moral de las personas no concuerdan necesariamente con la espiritualidad o la religiosidad que puedan poseer”) las respuestas se diversificaron bastante: 114 de acuerdo (38,8%), 108 en desacuerdo (36,7%) y 72 no sabían (24,5%).

Tabla 2.  Valoraciones según el sexo.  

^(*)Significación estadística: p<0,05; Test de contraste: Chi Cuadrado.

En cuanto al bloque 2 de aplicación en la práctica clínica, 251 (84,5%) de los profesionales afirmaron que el bienestar espiritual y religioso era importante para el bienestar emocional del paciente (pregunta 16) y 248 (83,2%) que la espiritualidad y la religiosidad se podían ver afectadas en la persona que enfermaba (pregunta 17). Sin embargo, 243 (80,7%) afirmaron que evitaban la situación (pregunta 20) y 196 (66,7%) que la derivaban al SAER pero sólo si tenían necesidades religiosas (pregunta 21). Si las necesidades eran hablar de otros temas en relación con su vida, sus valores o sus emociones (pregunta 22), tan sólo 139 (47,9%) dijeron derivarla y, por último, 87 (29,4%) afirmaron atenderlos ellos mismos directamente (pregunta 24).

En el bloque 3, sobre adecuación de la asistencia, 265 profesionales (88%) estuvieron de acuerdo con que la atención integral de la persona conllevaba el cuidado de la dimensión espiritual y religiosa (pregunta 26) y 254 (85,2%) coincidieron en que debían ser atendidas en el hospital (pregunta 25). 191 (64,7%) consideraron que los profesionales debían saber detectar la necesidad espiritual y religiosa del paciente (pregunta 29), aunque sólo 139 (46%) estuvieron de acuerdo con que todos los profesionales debían saber atenderla (pregunta 28), y 216 (74,2%) consideraron imprescindible la existencia del SAER (pregunta 30).

En cuanto al género (tabla 2), tan sólo se observaron diferencias estadísticamente significativas en 3 preguntas: 175 (88,4%) de las mujeres no estuvieron de acuerdo con que “los no creyentes (ateos, agnósticos) no tienen espiritualidad alguna” (pregunta 5), frente a 76 (76,8%) hombres (p=0,027). 69 (34,2%) mujeres estuvieron de acuerdo con que “no hace falta considerar la religiosidad de la persona a la hora de atenderla cuando está enferma” (pregunta 13), frente a 22 (22,7%) hombres (p=0,041). 193 (95,5%) mujeres estuvieron de acuerdo con que “es importante favorecer un ambiente en el que el paciente pueda expresarse o reflexionar” (pregunta 23) frente a 85 (87,6%) hombres (p=0,017).

Al comparar las categorías profesionales (tabla 3), en el bloque 1 que valoraba los conceptos de espiritualidad y religiosidad, encontramos diferencias estadísticamente significativas en estas afirmaciones:

Tabla 3.  Valoraciones según categoría profesional.  

^(*)Significación estadística: p<0,05; Test de contraste: Chi Cuadrado.

Estuvieron en desacuerdo con estas afirmaciones:

En el bloque que valoraba el cuidado de la dimensión espiritual y religiosa durante la asistencia:

Hubo diferencias también en el grado de acuerdo con estas afirmaciones:

Por último, en el bloque que exploraba la opinión de los profesionales respecto al cuidado de la espiritualidad y la religiosidad en el marco clínico asistencial y la competencia del hospital, estuvieron de acuerdo con lo siguiente:

Se valoró la influencia de la edad en las respuestas a cada una de las preguntas de la encuesta y se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuatro de ellas (tabla 4). Una fue la pregunta 8, que definía la espiritualidad como una llamada interna a orientar y crecer en su vida. En ella, la diferencia de edad media entre las personas que contestaron que no sabían y las que contestaron que estaban de acuerdo fue de 5,7 (IC media 95%=1,96-9,53; p<0,001), por lo que los que estaban de acuerdo eran casi 6 años mayores. La otra fue la pregunta 12, que definía que es ser religioso (Acuerdo-Desacuerdo: 6,0; 1,3-10,6; p=0,006 / Acuerdo-No sabe: 4,4; 0,4-8,3; p=0,024).

Tabla 4.  Influencia de la edad en las respuestas.  

^(*)Significación estadística: p<0,05; Test de contraste: ANOVA.

Dentro del segundo bloque hubo diferencias en otras dos preguntas, la pregunta 16 sobre la importancia del bienestar espiritual y religioso para el bienestar emocional con una p=0,008 en ANOVA, pero que en Bonferroni no llega a ser significativa ninguna de las combinaciones. Y la pregunta 17 que indicaba que la espiritualidad y la religiosidad podían verse afectadas en el enfermo (Acuerdo-Desacuerdo: 8,5; 3,7-13,4; P<0,001 / No sabe-Desacuerdo: 6,9; 1,00-12,84; p=0,016).

DISCUSIÓN

La mayoría de los profesionales encuestados distingue entre los conceptos de espiritualidad y religiosidad, y coinciden en que estas dimensiones afectan al bienestar emocional del paciente.

Dos tercios de ellos consideran que los profesionales sanitarios deben detectar estas necesidades, y también consideran importante cuidar la dimensión espiritual de la persona durante la asistencia sanitaria, para garantizar una adecuada atención integral y una humanización de la asistencia. Sin embargo, la mayoría evita afrontar ellos directamente el abordaje de las mismas, por la delicadeza del tema y porque probablemente carecen de conocimientos y habilidades para tratarlas adecuadamente. Los resultados obtenidos se asemejan a los de los estudios revisados^6,9,16,18,19.

Dos tercios derivan al paciente al SAER si las necesidades son religiosas, pero si son espirituales lo derivan menos de la mitad.

Las mujeres diferencian mejor entre espiritualidad y religiosidad, parecen tener más claro que todas las personas tienen una dimensión espiritual, independientemente de sus creencias religiosas. Se diferencian de los hombres cuando refieren que no consideran la religiosidad de la persona a la hora de atenderla. Entendemos que lo que quieren decir es que no discriminan a las personas por su religiosidad, y no que no la consideren. La gran mayoría de ellas creen importante favorecer un ambiente en el que el paciente pueda expresarse y reflexionar, no siendo así en los hombres. En relación al género, no se pueden realizar comparaciones con otros estudios investigados, puesto que no contemplan esta variable.

En general, los médicos y los DUE distinguen con más claridad los conceptos de espiritualidad y/o religiosidad en comparación con los TCAE. Este hecho no se puede contrastar con otros estudios, ya que se realizaron a profesionales de un grupo profesional en concreto y ninguno de ellos incluía TCAE.

La gran mayoría de los encuestados son conscientes de que la dimensión espiritual y/o religiosa se ven afectadas cuando la persona enferma, y que esto influye en la evolución de su proceso de enfermedad, siendo los DUE los más sensibilizados y también la categoría profesional que más se decide a afrontar estas necesidades directamente.

Las personas de edades medias más altas entienden mejor los conceptos de espiritualidad y religiosidad y coinciden en que ambas dimensiones se ven afectadas en la persona enferma. Además, dan importancia al cuidado de esta dimensión en la atención integral, considerando necesaria la implicación de todos los profesionales en la detección de las necesidades espirituales y/o religiosas y la posterior derivación al SAER por parte de los mismos.

Respecto a los recursos que el hospital debe ofrecer en relación al cuidado de esta dimensión, la mayoría expresa que son necesarios para mejorar la calidad asistencial en la atención integral de los pacientes y que el trabajo multidisciplinar implica a todos los profesionales en dicho cuidado, aunque los TCAE son los que más dudan. En los estudios cotejados, las conclusiones son similares respecto a la importancia de que exista un departamento específico para el cuidado de la dimensión espiritual y religiosa, aunque no en todos estos centros se refleja que exista^{1,4,5,6,7,9,15,23,24,25}.

El acompañamiento espiritual incluye la detección de las necesidades espirituales y/o religiosas de la persona que se atiende, la identificación de sus recursos y el abordaje y cuidado adecuados por parte de los profesionales cualificados para ello. Como en otros estudios^20,24,25, coincidimos en que es fundamental la participación del profesional sanitario en el acompañamiento espiritual, por lo que es esencial su formación y su capacitación. Aun así, no todos los sanitarios tienen la experiencia personal, los medios o la sensibilidad necesarios para realizar una adecuada atención de la espiritualidad y la religiosidad en la práctica clínica.

El SAER es la figura que puede cuidar la dimensión espiritual y/o religiosa de los profesionales, cuidar al cuidador, promoviendo de esta manera “cuidar con sentido”^4,7,20,24,25. La sensibilización de los profesionales respecto al cuidado de la espiritualidad y/o religiosidad garantiza la humanización de la asistencia clínica y la excelencia en la calidad de la atención integral. Creemos de gran interés el adiestramiento de los profesionales en la detección de necesidades espirituales y/o religiosas, y el presente estudio lo ratifica^1,4,5,23. El SAER, como departamento asistencial y junto con el resto de los servicios clínicos hospitalarios, constituye un equipo multidisciplinar que asegura la atención integral^1,5,15,23 del paciente y mejora la calidad asistencial^{4,6,7,9,23,24,25}.

Entre las limitaciones de este estudio se encuentran las propias de las encuestas autoadministradas distribuidas por correo, que no permiten clarificar preguntas o respuestas, y el hecho de que se exploren opiniones tan personales y delicadas, de manera que aunque eran anónimas, los profesionales podrían no haber expresado en todo momento lo que de verdad pensaban sobre el tema.

Otra limitación del estudio es el ámbito muestral, centrado en un Hospital de la Orden Hospitalaria de San Juan de Dios, que es una institución con una marcada identidad fundamentada en valores, que da prioridad a la atención espiritual y/o religiosa de los pacientes, lo que probablemente influya en los resultados, incrementando así la sensibilidad en estos temas. Sería por tanto conveniente ampliar esta investigación a otros hospitales públicos y privados, a fin lograr mayor validez externa.