Introducción

La diabetes mellitus (DM) de tipo 1 tiene una incidencia del 5-10% según la ubicación geográfica^1)(2)(3)(4, y su principal complicación, la cetoacidosis diabética⁵, es la causa más común de muerte en niños y adolescentes, representando la mitad de todas las muertes en los pacientes menores de 24 años⁶.

El diagnóstico post mortem requiere pruebas que permitan identificar la causa de la muerte y ha tenido avances importantes en las últimas décadas⁷⁾⁽⁸. Con este caso se quiere resaltar la toma del humor vítreo como ayuda diagnóstica post mortem en enfermedades metabólicas como la cetoacidosis por DM, con el fin de implementar la recolección sistemática de dicha muestra ante la duda diagnóstica.

Presentación del caso

Mujer de 15 años de edad con historia clínica sin antecedentes médicos, que consulta al servicio de urgencias de un centro de salud de atención primaria por un cuadro clínico de odinofagia, astenia y adinamia. Se diagnostica faringoamigdalitis y consideran terapia antibiótica con penicilina benzatina, que ante una prueba de sensibilidad de resultado “dudoso” se cambia a terapia oral con eritromicina y medicamentos para analgesia, y se da el alta. Al día siguiente, la paciente vuelve a consultar por empeoramiento del cuadro clínico, y en una segunda institución se hace el diagnóstico sintomático de “emesis con deshidratación de grado II”, se reconsidera la terapia antibiótica y se administra penicilina benzatina por vía intramuscular, se aplican líquidos intravenosos, antiemético y analgesia. Posteriormente es enviada de nuevo a su hogar, y al tercer día empeora el cuadro y fallece en su casa.

Se recopila la información de la escena domiciliaria y se procede a la realización de una autopsia médico-legal de acuerdo con los protocolos del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses de Colombia. En el examen externo, 26 horas post mortem, no hay evidencias de muerte violenta, y en el examen interno los hallazgos son de extensas hemorragias pleurales petequiales, hemorragia y edema pulmonar, y congestión visceral generalizada. Se toman muestras para estudio anatomopatológico, toxicológico y biológico de humor vítreo. No se toman muestras de orina. El estudio histopatológico revela bazo y órganos con extensa autolisis, impidiendo identificar características propias de DM, como la lesión de Armanni-Ebstein⁹ (Figura 1). El análisis del humor vítreo reporta valores aumentados de glucosa (524 mg/dl) y electrolitos: sodio (151,9 mmol/l), potasio (18,68 mmol/l) y cloro (131,1 mmol/l). Adicionalmente, el estudio de toxicología forense señala unas concentraciones de etanol de 12 mg/100 ml, acetona 26 mg/100 ml e isopropanol 10 mg/100 ml. La conclusión del protocolo forense de la causa de muerte es atribuida a cetoacidosis diabética.

Figura 1 Hallazgos histológicos asociados a complicaciones de la diabetes. A y B) Edema cerebral identificado por espacios de Virchow Robin, panorámica y a 200×. C) Islote pancreático con yemas hacia un conducto exocrino. D) Túbulos renales con lesión de Armani-Ebstein a 400× con vacuolización subnuclear y perinuclear en el mismo caso. (Imágenes obtenidas de: Colección de autopsias Escuela de Medicina UPTC. Elaborada por Bibiana Bernal Gómez. A 20 - 1980. Niño de 12 años de edad; causa de muerte: coma hiperosmolar y diabetes mellitus tipo 1.) 

Discusión

En 1969 Traub¹⁰ propuso que la glucemia en el momento de la muerte es la suma de la mitad del lactato vítreo más la glucosa vítrea, con base en la bioquímica de la glucólisis anaerobia. Posteriormente, los estudios de Karlovsek en 1995 y 2004 lo llevaron a concluir que unas concentraciones de glucosa vítreas ≥234 mg/dl, o de glucosa y lactato combinados en humor vítreo o líquido cefalorraquídeo >427 mg/dl y 422 mg/dl, respectivamente, podrían indicar hiperglucemia antes de la muerte con un desenlace potencialmente fatal, y en estos casos era recomendado hacer un análisis de cuerpos cetónicos para descartar cetoacidosis diabética¹¹⁾⁽¹². En 2009, Zilg et al.¹³ concluyeron que la glucosa vítrea por sí sola puede ser usada para estimar la glucemia en el momento de la muerte, y postularon que unos valores >10 mmol/l (180 mg/dl) teóricamente corresponden a una glucemia ante mortem de unos 26 mmol/l (468 mg/dl), valor que sería concordante con las cifras diagnósticas de DM. A estos hallazgos se adicionaron los encontrados en los estudios de Palmiere et al.¹⁴, Hess et al.¹⁵ y Keltanen et al¹⁶, quienes concluyeron que la glucosa vítrea sola era más fiable que el valor de la suma de la glucosa vítrea y el lactato.

En este caso, el reporte de glucosa en humor vítreo fue de 524 mg/dl, indicando un estado hiperglucémico evidente en el momento de la muerte y concordante con el diagnóstico de DM.

La utilidad de los estudios complementarios, como la medición de cuerpos cetónicos en humor vítreo, orina o sangre para descartar cetoacidosis como mecanismo de la muerte, se plantea en muertes de difícil diagnóstico¹⁶. Brinkmann et al.¹⁷, en 1998, concluyeron que un valor de acetona en sangre ≥9 mg/dl es indicador de dicha condición pre mortem. En este caso, los valores de acetona en sangre fueron de 26 mg/dl.

Estudios más recientes han sido enfáticos en que la medición post mortem de beta-hidroxibutirato en humor vítreo, orina o sangre es un mejor indicador de cetoacidosis que la acetona, y actualmente se aceptan para el diagnóstico unos valores de betahidroxibutirato en humor vítreo o sangre ≥2,500 mol/l o en orina ≥3,000 mol/l⁸. En Colombia no se encuentran estandarizadas estas pruebas de mayor especificidad, motivo por el cual no fueron utilizadas para el caso.

El análisis químico del humor vítreo es una prueba de vital importancia para realizar el diagnóstico de enfermedades metabólicas, como la DM, ante la duda en la conclusión de una causa evidente de muerte. Así mismo, la revisión de la literatura permite sugerir que debe contemplarse la estandarización en la medición de beta-hidroxibutirato en humor vítreo, sangre u orina por parte de los laboratorios del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses de Colombia, dado que es la prueba con mayor grado de recomendación en la actualidad. Finalmente, se destaca la importancia de un abordaje clínico integral de los pacientes a fin de evitar diagnósticos incompletos o inoportunos que disminuyan la calidad de vida de los pacientes o, peor aún, que conlleven su muerte.