ARTÍCULOS ORIGINALES

¿Tiene utilidad el tratamiento preoperatorio con ácido ursodeoxicólico en la reducción de las recidivas en la pancreatitis aguda biliar?

Is pre-operative treatment with ursodeoxycholic acid useful in reducing relapses in acute
biliary pancreatitis?

F. Borda, S. Oquiñena, E. Borobio, J. Vila, A. Frauca, B. Martínez

INTRODUCCIÓN
Tras un primer episodio de pancreatitis aguda biliar, está indicada una intervención quirúrgica sobre la litiasis, para impedir la aparición de nuevos episodios de pancreatitis^1-3. El momento más indicado para la práctica de una colecistectomía ha sido debatido. En general, y salvo en las formas graves, con complicaciones peripancreáticas, se aconseja efectuar la operación dentro del primer mes tras la pancreatitis⁴, o incluso dentro del primer ingreso^2,3,5. A pesar de este consenso en operar cuanto antes a los pacientes, en la práctica real de la mayoría de los hospitales resulta muy difícil efectuar una colecistectomía de modo suficientemente precoz^6-8. Debido a la demora quirúrgica, un considerable número de enfermos presentan episodios de recidiva preoperatoria de su pancreatitis^5,6,8,9. El ácido ursodeoxicólico (AUC) ha sido ampliamente empleado como agente litolítico biliar, habiéndose publicado un trabajo en el que su administración obtuvo un efecto beneficioso en la prevención de recidivas en pancreatitis de pacientes con microlitiasis¹⁰. Ante la falta de referencias en la literatura, hemos querido valorar si el tratamiento con AUC, administrado entre el alta hospitalaria y la colecistectomía, reduce las tasas de recidiva tras un primer episodio de pancreatitis aguda biliar.

MATERIAL Y MÉTODOS
Se estudiaron 72 pacientes consecutivos con pancreatitis aguda en los que se demostró mediante ecografía y/o TAC la presencia de litiasis biliar. Se consideraron criterios de exclusión los enfermos con colecistectomía previa, los casos con episodios anteriores de pancreatitis, los pacientes en los que la cirugía se consideró contraindicada o fue rechazada y finalmente, las pancreatitis que fallecieron en el primer ingreso o que presentaron cualquier otra circunstancia que impidiera un correcto seguimiento hasta la intervención quirúrgica.
Los pacientes fueron distribuidos en dos grupos, según su ingreso en las dos secciones de hospitalización de nuestro servicio. El grupo A incluyó a 30 enfermos tratados con AUC a la dosis de 10 mg por kilo de peso y día, desde el alta hospitalaria al momento de la cirugía. El grupo B o control lo formaron 42 enfermos a quienes no se administró AUC tras el alta.
Para valorar la homogeneidad de los dos grupos se evaluaron las posibles diferencias en cuanto a 1. Características de los pacientes: sexo y edad; 2. Rasgos de la pancreatitis: gravedad según los criterios de Atlanta¹¹, duración en días del ingreso y valor máximo registrado de la GPT; 3. Características de la litiasis: cálculo biliar único, múltiple o “barro biliar”, coledocolitiasis; 4. Factores terapéuticos: limpieza prequirúrgica de la vía biliar mediante esfinterotomía endoscópica y extracción de cálculos del colédoco; 5. Demora hasta la cirugía en ambos grupos.
Se analizó la tasa de recidivas de la pancreatitis entre los casos tratados y no tratados con AUC. Finalmente, comparamos en el grupo con AUC la duración del tratamiento entre los pacientes con y sin recidiva de la pancreatitis.
Para el estudio estadístico se han empleado los tests de Chi cuadrado, test de Fisher para pequeñas series y test de Mann Whitney, aceptando como estadísticamente significativos valores de “p” menores a 0,05.

RESULTADOS
Como se resume en la tabla 1, no se han registrado diferencias estadísticamente significativas entre los grupos con y sin tratamiento con AUC en cuanto a características de los pacientes, gravedad del episodio de pancreatitis, características de la litiasis ni en cuanto a aspectos terapéuticos como actuación endoscópica sobre la vía biliar o demora hasta la colecistectomía.

Hemos contabilizado 7 casos de recidiva de la pancreatitis aguda entre los 30 pacientes tratados con AUC (23,3%), tasa muy similar a la registrada en el grupo control: 9 recidivas en 42 pacientes (21,4%) p = 0,85 (Fig. 1).

Dentro del grupo de pacientes a los que se administró AUC, la duración del tratamiento fue de 4,9±4,5 meses en los casos de recidiva y de 4,4±1,9 meses en los que no recidivaron (p = 0,78) (Fig. 2).

DISCUSIÓN
Es conocida la dificultad que presenta en nuestros hospitales la realización de una colecistectomía precoz, tras un primer episodio de pancreatitia aguda de etiología biliar. A pesar de las recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica, el porcentaje de pacientes que son intervenidos antes de un mes es francamente bajo, con cifras publicadas del 6,6¹²,17,5⁹y 33%⁷, llegando a estar un 33% de los pacientes sin operar 12 meses después de la pancreatitis⁶. Dada la tendencia a no publicar resultados poco favorables, pensamos que la tasa real de pacientes operados precozmente tras una pancreatitis en nuestro país puede ser preocupantemente baja.
En un trabajo previo de nuestro grupo, demostramos como el riesgo relativo de recidiva se multiplica a medida que se demora la cirugía, pasando de 1,3 si la colecistectomía se efectúa en el primer mes a un 9,1 a los 6 meses, y a un riesgo relativo de 15,7 si el paciente pasa un año sin ser operado⁸. Como consecuencia de estas dificultades, todas las publicaciones registran unas importantes tasas de recidiva en el primer año tras la pancreatitis aguda, que oscilan entre el 18,5% y el 31,5%^5,6,8. Sería por tanto de gran utilidad poder disponer de un tratamiento farmacológico que, administrado durante la espera quirúrgica, pudiera reducir la cifra de recidivas. Igualmente estaría indicado en aquellos pacientes que, por sus malas condiciones, rechazan o ven contraindicada la cirugía.
El AUC ha sido empleado hace años como tratamiento para la disolución de cálculos biliares de colesterol^13-15. En la revisión bibliográfica efectuada, tan solo hemos encontrado un trabajo, correspondiente al Hospital Clínico de Barcelona, en el que se haya empleado AUC para la prevención de recidivas en la pancreatitis aguda biliar¹⁰. En dicho estudio la administración de AUC redujo significativamente el riesgo de recidivas en pacientes con pancreatitis aguda secundaria a microlitiasis, diagnosticada por sondaje biliar. La falta de referencias sobre la posible utilidad del AUC tras un primer episodio de pancreatitis nos ha motivado a efectuar el presente estudio.
El reducido tamaño de la muestra que hemos estudiado no permite excluir un error tipo beta, que impida alcanzar significación estadística entre los grupos analizados. Hecha esta salvedad, nuestros datos muestran cómo los grupos control y de tratamiento han sido homogéneos en cuanto a todas las características estudiadas. Hemos registrado una tasa similar de recidivas preoperatorias de la pancreatitis entre el grupo control (21,4%) y los tratados con AUC (23,3%). Estos datos no muestran ningún beneficio en la administración de AUC para la prevención de recidivas en nuestros casos, en los que la litiasis biliar ya era evidente por métodos de imagen. Tampoco hemos registrado diferencias en cuanto a la duración del tratamiento con AUC entre los casos con y sin recidiva de la pancreatitis. Solo hemos valorado el carácter único o múltiple de los cálculos, pero no se ha podido medir su tamaño en las pruebas de imagen, ni su eventual reducción posterior de diámetro en la pieza de colecistectomía. Cabe la hipótesis de que el AUC pueda resultar eficaz en la disolución de los pequeños cálculos de colesterol, con lo que se evitaría en esos casos la recidiva de la pancreatitis. Este efecto beneficioso en algunos casos, podría verse anulado en otros por la disminución de tamaño de cálculos mayores, que aumentase su posibilidad de migración a través del cístico, ocasionando por tanto un nuevo brote de pancreatitis. La suma de ambos efectos contrapuestos se traduciría en el mantenimiento de la tasa de recidivas que hemos objetivado en nuestro estudio, y que nos induce a desaconsejar el tratamiento preoperatorio con AUC en pacientes con litiasis biliar demostrable por métodos de imagen.

BIBLIOGRAFÍA

1. Kusnierz-Cabala B, Kedra B, Sierzega M. Current concepts on diagnosis and treatment of acute pancreatitis. Adv Clin Chem 2003; 37: 47-81.         [ Links ]

2. Alimoglu O, Ozcan OV, Sahim M, Akcakaya A, Erylmaz R, Bas G. Timing of cholecystectomy for acute biliary pancreatitis. Outcomes of cholecystectomy on first admission and after recurrent biliary pancreatitis. Word J Surg 2003; 27: 256-259.         [ Links ]

3. Uhl W, Muller CA, Krabenbuhl L, Schmid SW, Scholzel S, Buchler MW. Acute gallstone pancreatitis: timing of laparoscopic cholecystectomy in mild and severe cases. Surg Endosc 1999; 13: 1070-1076.         [ Links ]

4. United Kingdom guidelines for the management of acute pancreatitis. Gut 1998; 42 (Suppl 2) S1-S13.         [ Links ]

5. French Consensus Conference on acute pancreatitis: conclusions and recommendations. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001; 136 (Suppl. 4): S3-S13.         [ Links ]

6. Villoria A, Maristany C, Olsina J, Balsells J, Molera X, Guarner L et al. Pancreatitis aguda biliar. Recidiva a corto y largo plazo. Gastroenterol Hepatol 2002; 25: 139.         [ Links ]

7. Toh SKC, Philllips S, Johunson CD. A prospective audit against national standards of the presentation and management of acute pancreatitis in the south of England. Gut 2000; 46: 239-243.         [ Links ]

8. Borda F, Oquiñena S, Borobio E, Vila JJ, Nantes O, Prieto C. Estudio de posibles factores predictivos de recidiva en la pancreatitis aguda biliar. Gastroenterol Hepatol 2003; 26: 206.         [ Links ]

9. Hernandez V, Pascual I, Añon R, Almela P, Sabater L, Calvete J et al. Influencia de la demora quirúrgica en la recidiva de la pancreatitis aguda biliar leve. Gastroenterol Hepatol 2003; 26: 207.         [ Links ]

10. Ros E, Navarro S, Bru C, Garcia-Pugés, Valderrama R. Occult microlithiasis in “idiopathic” acute pancreatitis: prevention of relapses by cholecystectomy or ursodeoxycholic acid therapy. Gastroenterology 1991; 101: 1701-1709.         [ Links ]

11. Bradley EL. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Arch Surg 1993; 128: 586-590.         [ Links ]

12. Sargen K, Kingsnoth AN. Management of gallstone pancreatitis: effects of deviation from clinical guidelines. JOP 2001; 2: 317-322.         [ Links ]

13. Ros E, Navarro S, Fernandez I, Reixach M, Ribó JM, Rodés J. Utility of biliary microscopy for the prediction of the chemical composition of gallstones and the outcome of dissolution therapy with ursodeoxycholic acid. Gastroenterology 1986, 91: 703-712.         [ Links ]

14. Guma G, Vida L, Apestegui C, Pinchcuk L, Groppa J, Michelini J et al. Therapeutic efficacy of ursodeoxycholic acid in persistent gallbladder lithiasis and persistent biliary sludge: preliminary results of a multicenter experience. Acta Gastroenterol Latinoam 1994; 24: 233-237.         [ Links ]

15. Ponchon T, Barkun AN, Pujol B, Mestas JL, Lambert R. Gallstone disappearance after extracorporeal lithotripsy and oral bile acid dissolution. Gastroenterology 1990; 98: 806-807.         [ Links ]