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Anales del Sistema Sanitario de Navarra

versión impresa ISSN 1137-6627

Anales Sis San Navarra vol.27 no.1  ene./abr. 2004

 

cY

NOTAS CLÍNICAS

Polineuropatía paraneoplásica con anticuerpos anti-anfifisina

Paraneoplasic polyneuropathy with anti-amphiphysin antibodies


M.E. Erro1, M. Martínez2, T. Ayuso1, M.I. Iragui3


Y

Los síndromes paraneoplásicos neurológicos consisten en la disfunción de cualquier parte del sistema nervioso de forma aislada o en combinación causada por una neoplasia maligna, pero no por la invasión tisular directa o metastásica del tumor. Su patogenia se explica por mecanismos inmunológicos y se caracterizan por la presencia de títulos altos de anticuerpos en suero y líquido cefalorraquídeo. Presentamos el caso de un paciente con una neuropatía sensitiva que producía ataxia y que padecía un adenocarcinoma de pulmón poco diferenciado en el que la búsqueda de anticuerpos antineuronales fue positiva para anticuerpos anti-anfifisina, apoyando el diagnóstico de polineuropatía paraneoplásica.

Palabras clave. Polineuropatía. Síndrome paraneoplásico. Ataxia. Anticuerpos antianfifisin

 

Paraneoplastic neurological syndromes consist of a dysfunction of any part of the nervous system, in isolation or in combination, caused by a malign neoplasia, but not by the direct tissular or metastasic invasion of the tumour. Their pathogeny is explained by immunological mechanisms and they are characterised by the presence of high rates of antibodies in serum and cerebrospinal fluid. We present the case of a patient with a sensitive neuropathy that produced ataxia, and who suffered from a poorly differentiated adenocarcinoma of the lung, in whom the search for antineuronal antibodies was positive for antiamphiphysin antibodies, supporting the diagnosis of paraneoplastic polyneuropathy.

Key words. Polyneuropathy. Paraneoplastic syndrome. Ataxia. Antiamphiphysin antibodies.


1. Servicio de Neurología. Hospital de Navarra. Pamplona.
2. Servicio de Oncología. Hospital de Navarra. Pamplona.
3. Servicio de Neurofisiología. Hospital Virgen del Camino. Pamplona.

Aceptado para su publicación el 24 de octubre de 2003.

Correspondencia: uirre gía arra) 292 Y22303
e-mail: elena.erro.aguirre@cfnavarra.es
 
Los síndromes paraneoplásicos se definen como la disfunción de un órgano o tejido causado por una neoplasia maligna pero no por la invasión tisular directa o metastásica del tumor1,2. Los síndromes paraneoplásicos neurológicos pueden afectar a cualquier parte del sistema nervioso de forma aislada o en combinación1. Su patogenia se explica por mecanismos inmunológicos3. Se piensa que la expresión por el tumor de proteínas normalmente restringidas a las neuronas conduce a una respuesta inmune que se caracteriza por la presencia de títulos altos de anticuerpos en suero y líquido cefalorraquídeo (LCR)3. La polineuropatía paraneoplásica constituye uno de estos síndromes4. Puede ser la primera manifestación de un tumor y llevar a su reconocimiento o puede aparecer una vez diagnosticada la neoplasia4. La superposición de distintos síndromes paraneoplásicos es frecuente1. Así mismo, varios anticuerpos antineuronales pueden asociarse con el mismo síndrome neurológico y, al contrario, el mismo anticuerpo se puede asociar a distintos síndromes1,2.

Aportamos un caso de neuropatía periférica asociada a anticuerpos anti-anfifisina en un paciente con un adenocarcinoma de pulmón poco diferenciado.


Paciente de 73 años, fumador de 40 cigarrillos al día y diabetes insulinodependiente. Acudió al Servicio de Urgencias por un cuadro de dificultad para caminar de dos meses de evolución que comenzó con inestabilidad y frecuentes caídas, que cuando es valorado presenta incapacidad para la deambulación. Se aprecia en la radiografía de tórax una atelectasia basal derecha y una imagen de tamaño de 8 cm de diámetro en hilio derecho sin broncograma aéreo (Fig. 1A), motivo por el que se le ingresa en el Servicio de Medicina Interna para estudio. En la TC de tórax se confirma la presencia de una masa voluminosa de bordes lobulados en el borde superior del hemitórax derecho, con un diámetro anteroposterior de unos 8 cm, que en su borde infiltra el hilio pulmonar derecho (Fig. 1B). La citología de esputo resulta positiva para células neoplásicas (carcinoma poco diferenciado de células grandes) por lo que se remite al Servicio de Oncología. El estadio tumoral es un T4N3M0 y se decide comenzar tratamiento con quimioterapia. Durante este ingreso se realiza TC craneal y RM craneal que son normales. Una vez dado de alta se remite al paciente a consultas de neurología para continuar estudio del trastorno de la marcha. 

 

El paciente nos refiere también parestesias en pies y manos, y torpeza manual. En la exploración neurológica se constata un estado mental y lenguaje normales así como el fondo de ojo y pares craneales; no se aprecia nistagmus. La fuerza, tono y trofismo muscular están dentro de límites normales. Los reflejos osteotendinosos están abolidos de manera universal. Presenta una dismetría en las maniobras dedo-nariz y talón-rodilla bilateralmente. Adopta posturas pseudodistónicas en manos en la maniobra de Barré y se aprecia la existencia de un déficit de sensibilidad táctil fina, posicional y vibratoria muy grave en las cuatro extremidades. La marcha es imposible y necesita doble apoyo para la bipedestación en la que amplía la base de sustentación. Estos hallazgos sugieren la existencia de una lesión del sistema nervioso periférico afectando a las fibras que trasportan la sensibilidad profunda y que viajan en la médula por el sistema cordonal posterior. En los potenciales evocados somatosensoriales desde nervios medianos las respuestas periféricas y centrales son de muy baja amplitud, todas tienen latencias absolutas elevadas, el tiempo de conducción central está elevado desde tibiales, y sólo se obtienen las respuestas corticales con latencias absolutas elevadas, más de lo que correspondería a la neuropatía periférica lo que sugiere una afectación periférica y del sistema cordonal posterior (Tablas 1 y 2).

 
 
   

Se solicitaron niveles de vitamina B12 y ácido fólico que fueron normales así como serología luética que fue negativa. El estudio bioquímico y citológico del LCR fue normal. Se enviaron muestras de LCR y suero para determinación de anticuerpos antineuronales y fueron positivas para anticuerpos antianfifisina.


Se trata por tanto de un paciente que consulta por un trastorno de la marcha, en el que el hallazgo casual del tumor de pulmón hace que se demore el diagnóstico de la polineuropatía paraneoplásica. La relación entre ambos procesos viene avalada por las características clínicas de la polineuropatía consistentes en una muy grave afectación de la sensibilidad artrocinética o posicional de curso subagudo. El déficit sensitivo causa desorganización del movimiento y ataxia lo que conlleva incapacidad para caminar. El hallazgo, tanto en LCR como en suero, de anticuerpos antianfifisina apoya aún más el diagnóstico de polineuropatía paraneoplásica.

La polineuropatía sensitiva subaguda es una ganglionopatía ya que en los estudios neuropatológicos se han visto infiltrados de linfocitos y pérdida neuronal en el ganglio de la raíz dorsal lo que provoca secundariamente una atrofia de las raíces posteriores de la médula y una degeneración de los cordones dorsales3,4. Con frecuencia se asocia a otros síndromes paraneoplásicos como la encefalomielitis paraneoplásica3. En más del 80% de los casos los síntomas de la polineuropatía preceden al diagnóstico del tumor, como en este caso, y la mayor parte de las veces se trata de un cáncer de pulmón de células pequeñas. La mayoría de estos pacientes tienen anticuerpos anti-Hu3-5. Los anticuerpos anti-anfifisina se encuentran sobre todo en pacientes con el síndrome de la persona rígida, aunque con una frecuencia mucho menor se han encontrado en otros síndromes paraneoplásicos tales como encefalomielitis/ polineuropatía sensitiva, degeneración cerebelosa y opsoclonus6.

La polineuropatía paraneoplásica excepcionalmente puede responder al recambio plasmático, inmunoglobulinas intravenosas o inmunosupresores7.

En conclusión, los síndromes neurológicos paraneoplásicos deben tenerse en consideración ya que en la mayoría de los casos preceden a las manifestaciones clínicas de la neoplasia que los produce y pueden permitir su diagnóstico en una fase precoz. La asociación de anticuerpos anti-anfifisina a polineuropatía paraneoplásica es poco frecuente.



Deseamos agradecer al Dr. Francesc Graus y a sus colaboradores del Hospital Clínico de Barcelona el riguroso estudio de las muestras que les envíamos.

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