ARTÍCULOS ORIGINALES

Estudio de la validez pronóstica de la recepción, acogida y clasificación de pacientes 
en el área de urgencias en un hospital terciario

Prognostic value of the reception, attendance and classification of patients in 
the emergency department of a tertiary hospital

E. Aranguren¹, J. A. Capel¹, M. Solano², C. Jean Louis¹, J. C. Larumbe¹, J. I. Elejalde¹

INTRODUCCIÓN
La recepción, acogida y clasificación (RAC) en los servicios de urgencias es un proceso fundamental en la asistencia del paciente que llega a este servicio, que precisa ser realizada por personal cualificado y entrenado dentro de un ambiente adecuado para ello. La clasificación en distintos niveles de gravedad debe realizarse en un tiempo relativamente corto y de una forma ágil y efectiva. Ello permite facilitar la asistencia médica y los cuidados de enfermería. En el Servicio de Urgencias del Hospital de Navarra la recepción, acogida y clasificación (RACHN) es realizada por enfermería.

En la actualidad existen en el mundo cinco modelos de triaje estructurado: el modelo australiano (Australasian Triage Scale–ATS)¹, la escala canadiense de triaje y gravedad para los servicios de urgencias (Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale–CTAS)^2,3, el Sistema de triaje de Manchester (Manchester Triage System–MTS)⁴, el índice de gravedad de urgencias (Emergency Severity Index–ESI)⁵ y el modelo andorrano de triaje (Model Andorrá de Triatge–MAT)⁶. Estos modelos de triaje utilizan una escala de cinco niveles de gravedad. Cualquier sistema de triaje estructurado se ha de basar en una escala de priorización útil, válida y reproductible. El concepto de utilidad hace referencia a la capacidad de la escala para relacionar la categoría asignada con el nivel de urgencia/gravedad del paciente. La validez permitirá asignar el nivel de triaje correspondiente a aquellos pacientes que realmente han de estar en aquel nivel. La reproductibilidad condicionará que dicha categorización se cumpla independientemente de la persona o categoría profesional que lo utilice o el hospital donde se aplique^7,8. La disponibilidad de un sistema de triaje estructurado en los servicios de urgencias hospitalarios es un indicador de calidad básico o relevante de riesgo-eficiencia⁹.

El fundamento de este trabajo es valorar la utilidad, validez y reproductibilidad de la RACHN utilizada en nuestro servicio. Para ello hemos realizado un estudio descriptivo transversal para conocer el porcentaje de urgencias a las que les puede aplicar lo establecido en la RACHN. Además hemos evaluado la concordancia entre el nivel de gravedad asignado por enfermería con el que establece la RACHN y con el que asignó el médico. Con la finalidad de determinar la necesidad o no de introducir cambios de mejora para modificar el sistema establecido adecuándolo a las necesidades del Servicio hemos estudiado, tanto los casos de discrepancia entre la gravedad asignada por enfermería en la RAC y la que determinó el médico, como la opinión del médico sobre la actuación de enfermería respecto a las pruebas complementarias protocolizadas en la RACHN.

MATERIAL Y MÉTODOS
En el año 2000 se elaboró en el Servicio de Urgencias del Hospital de Navarra un documento de RAC como manual de apoyo a la enfermera que realizaba el triaje. Este documento fue consensuado por el personal médico y de enfermería, posteriormente revisado y distribuido en junio de 2003 para su conocimiento a todo el personal (médicos adjuntos, médicos residentes, enfermeras de urgencias y personal del SAMU-UCI) que realiza su actividad asistencial y/o tienen implicación asistencial (por ejemplo el SAMU-UCI) en el mencionado servicio. El documento de RACHN consta de los siguientes apartados: introducción, definición, objetivos (actividades que realiza la enfermera de RAC), RAC (RAC general, RAC del paciente psiquiátrico y RAC del paciente trasladado en SAMU-UCI), solicitud de pruebas diagnósticas, registro y evaluación. Las actividades que realiza la enfermera de RAC son entre otras, determinar la prioridad de la urgencia que acude, solicitando asistencia sanitaria y el mejor lugar donde pueda llevarse a cabo, establecer la preferencia asistencial acorde con el nivel de gravedad, solicitar las pruebas diagnósticas protocolizadas, garantizar cuidados básicos, iniciar registro en la historia clínica informatizada, informar sobre el funcionamiento de urgencias, reevaluar pacientes y responsabilizarse de ellos hasta que son atendidos.

La RACHN consta de dos fases: valoración y evaluación. La valoración de enfermería se basa en un pequeño interrogatorio y un examen físico somero que orientan sobre la gravedad y patología que el paciente presenta. Será necesaria la toma de constantes vitales habituales y de otros parámetros en los casos que indica el documento y a criterio de la enfermera de RAC antes de finalizar la fase de valoración. En la clasificación o evaluación utilizamos una escala de gravedad de cuatro niveles:

– El nivel 1 se asigna al paciente con riesgo vital, atención inmediata en box de reanimación.

– El nivel 2 incluye al paciente agudo crítico, atención inmediata de enfermería y en cinco-diez minutos por el médico.

– El nivel 3 al paciente agudo no crítico, atención antes de una hora.

– El nivel 4 al paciente con atención demorable, sin afectación general, en cuyo caso el tiempo de asistencia depende de la demanda existente.

En este documento están definidos 153 motivos de consulta con asignación de nivel de gravedad (Tabla 1). En el caso del paciente trasladado en SAMU-UCI es el médico responsable del traslado quien decide el nivel de gravedad y se lo comunica a la enfermera de RAC.  

Nuestro documento incluye que la enfermera de RAC debe solicitar las pruebas complementarias protocolizadas (electrocardiograma (ECG), radiología simple (Rx) y analítica de orina). En el caso de la solicitud de ECG (Tabla 2) la enfermera de RAC no asigna nivel de gravedad, el médico adjunto responsable es el encargado de asignar nivel una vez valorado el paciente y revisado el ECG. En el caso de la solicitud de Rx (Tabla 2) la enfermera de RAC asigna nivel de gravedad y el médico adjunto responsable modificará el nivel establecido después de revisar la radiografía realizada si lo considera oportuno. Se solicitará analítica de orina (Tabla 2) en aquellos casos de clara clínica miccional.

Para determinar la muestra elegimos un periodo del año 2003 (del 3 al 17 de noviembre ambos inclusive) que fuera representativo de la demanda asistencial anual en el Servicio de Urgencias del Hospital de Navarra. En este período acudieron a este servicio 2.200 urgencias que corresponde al 4% (2.200/56.318) del total del año 2003. De estas urgencias se excluyeron las que se clasificaron para psiquiatría (71 urgencias) y las que acudieron citadas para los especialistas de guardia (25 urgencias) por lo que finalmente se determinó un tamaño maestral de 2.104 urgencias. Analizamos las variables de edad y sexo de la muestra de estudio y del total de urgencias del año 2003 obteniendo los siguientes datos: en la muestra del estudio el 54,7% (1.151/2.104) son varones y el 45,3% (953/2.104) son mujeres; en el año 2003 el 55,6% corresponde a varones y el 44,4% a mujeres. La edad media en la muestra del estudio es de 49,4 para los varones y 54 para las mujeres; en el año 2003 48,3 para los varones y 53,4 para las mujeres. Así mismo valoramos el nivel de gravedad (Fig. 1) y la asignación de especialidad (Fig. 2) tanto en la muestra del estudio como en el año 2003, obteniendo valores similares. Consideramos que la muestra elegida es representativa de las urgencias que acuden a este servicio.

Se utilizó el nivel de gravedad y el motivo de consulta que posteriormente codificamos, que fue tomado del registro habitual de la historia clínica informatizada (registro de enfermería servicio de urgencias). Elaboramos un cuestionario médico con tres apartados:

1.Tipo de gravedad según criterio médico en la primera impresión (impresión clínica tras realizar historia y exploración física, previo a exploraciones complementarias y juicio clínico), en este apartado se indicaba que sólo se debía señalar una respuesta de las cuatro existentes: paciente con riesgo vital, atención inmediata; paciente con atención médica en un plazo entre cinco-diez minutos; paciente con atención médica en un plazo inferior a sesenta minutos; paciente sin afectación general o demorable.

2.En el segundo apartado se preguntaba si la prueba solicitada desde la recepción se consideraba correcta o incorrecta.

3.En el tercer apartado aparecían las observaciones que a título personal se podían realizar. 

Al elaborar el cuestionario médico para estudiar la gravedad incluimos el tiempo que el paciente puede esperar a ser atendido por el médico, no la gravedad de la enfermedad.

Previamente a iniciar el estudio informamos a todo el personal, solicitando su colaboración y lo comunicamos a las direcciones implicadas.

Para la recogida de datos se imprimía diariamente el listado de las urgencias que habían acudido a este servicio el día anterior y de cada una de ellas el registro de enfermería. El cuestionario médico se incluía (identificado con los datos del paciente mediante pegatina facilitada por admisión de urgencias) con la documentación utilizada habitualmente para cada urgencia. Este cuestionario lo entregaba el médico en admisión de urgencias al alta del paciente.

La codificación del motivo de consulta se realizó conjuntamente por tres enfermeras revisando del registro de enfermería: motivo de consulta, observaciones triaje, cómo acude el paciente, de dónde procede y las constantes vitales. Con la revisión de estos datos se asignó un código a cada urgencia. Los códigos utilizados fueron del 1 al 153 los motivos de consulta con asignación de nivel de gravedad (Tabla 1), el código 154 correspondió al paciente trasladado en SAMU, el 155 a los motivos de consulta con asignación de nivel de gravedad (Tabla 1) que no se pudieron codificar por información escrita insuficiente, el 156 a los motivos de consulta que no tienen asignado nivel de gravedad en nuestro documento, el 157 a los derivados desde otros hospitales o médicos especialistas y el 158 a la solicitud de ECG (Tabla 2). Si no existía información escrita alguna, se le asignó código 0.

Se gravaron los datos de los cuestionarios de enfermería y médico en Epi-info 2004. Analizamos el grado de cumplimentación de ambos cuestionarios.

Se estudió el porcentaje de urgencias incluidas en la RACHN (todos los motivos de consulta codificados excepto el 156 y el 0). Se valoró el porcentaje de cumplimiento del RACHN por parte de enfermería (códigos 1-153).

Para analizar el grado de concordancia entre el nivel de gravedad asignado por enfermería en la RAC tanto con el que establece la RACHN como con el que determinó el médico utilizamos el índice kappa ponderado cuadrático y su intervalo de confianza. A la hora de interpretar el valor del estadístico kappa es útil disponer de una escala que nos defina la fuerza de la concordancia: <0,20: pobre; 0,21-0,40: débil; 0,41-0,60 moderada; 0,61-0,80: buena; 0,81-1,00: muy buena^10,11.

Para estudiar la concordancia entre el nivel de gravedad asignado por enfermería en la RAC y el que determinó el médico realizamos dos mediciones: en la primera incluimos todos los casos con motivo de consulta codificado (códigos 1-158) y en la segunda solamente los casos en que enfermería intervino directamente en la asignación del nivel de gravedad (códigos 1-153).

También estudiamos la discrepancia entre la gravedad asignada por enfermería en la RAC (códigos 1-158) y la que determinó el médico. En estos casos dos médicos adjuntos (A y B) analizaron de manera independiente el informe médico de urgencias, valorando los datos de edad, motivo principal de consulta, principales antecedentes, afectación del estado general y constantes vitales con el objetivo de asignar gravedad como tiempo para ser atendido (nivel 1–inmediatamente, nivel 2–cinco/diez minutos, nivel 3–antes de sesenta minutos y nivel 4–demorable). No valoraron la gravedad de la enfermedad en sí misma entendida como expectativa de vida a largo plazo. La asignación del mismo nivel de gravedad por el médico A y el médico B determina nuestro gold-estándar (A/B). Hemos comparado A/B con:

1.La gravedad asignada en la RACHN.

2.El nivel de gravedad asignado por enfermería en la RAC.

3.El nivel de gravedad que determinó el médico.

También realizamos un estudio de todos los casos de discrepancia para lo cual revisamos uno por uno el registro de enfermería y el informe médico de urgencias.

En la valoración de la respuesta al apartado de pruebas complementarias el médico opinó si consideraba correcto/incorrecto tanto si la actuación seguida por enfermería fue solicitar prueba y el no hacerlo. En todos los casos en los que el médico consideró incorrecta la actitud seguida por enfermería en la RAC revisamos el registro de enfermería y el informe médico valorando si se cumplía o no lo establecido en la RACHN (Tabla 2).

RESULTADOS
En el cuestionario de enfermería encontramos motivo de consulta y nivel de gravedad en el 97,8% de los casos (2.057/2.104), no había nivel asignado en el 1,2% de los casos (27/2.104) y no figuraba ni el motivo ni el nivel en el 1% de los casos (20/2.104). El cuestionario médico fue cumplimentado correctamente en el 78,8% de los casos (1.658/2.104) en el apartado nivel de gravedad y en el 56% de los casos (1.172/2.104) en el apartado de pruebas solicitadas desde la recepción.

Al 85,3% (1.777/2.084) de las urgencias que acudieron al servicio en el período de estudio les asignamos nivel de gravedad con lo que determina la RACHN (1.399 urgencias con los códigos del 1 al 153, 131 urgencias con el código 155, 118 urgencias con el código 158, 101 urgencias con el código 154 y 28 urgencias con el código 157). Encontramos 22 motivos de consulta en 307 urgencias que no tenían asignación del nivel de gravedad en la RACHN y 20 urgencias en las que no aparecía información escrita en el registro de enfermería.

La RACHN se cumplió por parte de enfermería en el 81,3% de los casos (1.137/1399), el índice de kappa fue de 0,76 (95% IC: 0,66-0,86) (Tabla 3).

La concordancia entre el nivel de gravedad asignado por enfermería en la RAC y el que determinó el médico ocurrió en el 73,9% de los casos (1.205/1.630). El índice kappa fue de 0,73 (95% IC: 0,66-0,80) (Tabla 4). 

En el estudio de los casos en los que intervino directamente enfermería la concordancia fue del 77% de los casos (864/1.122) y el índice de kappa 0,71 (95% IC: 0,60-0,81) (Tabla 5). 

La discrepancia entre la gravedad asignada por enfermería en la RAC y la que determinó el médico fue del 26,1% de los casos (425/1.630) (Tabla 4). La concordancia entre el nivel de gravedad asignado por el médico A y el médico B (A/B) fue del 62,8% (256/408) (Tabla 6).  

El 64% de los casos (260/408) de discrepancia estaban contemplados en la RACHN, en estos casos la concordancia entre A/B y la RACHN fue del 61,2% (159/260). La concordancia entre A/B con la enfermera de RAC fue del 41% (106/256) y con el médico del 53% (135/256). Al revisar los casos de discrepancia cabe destacar que estaba mal definido el motivo de consulta en los casos de fiebre y hemorragia digestiva (sangrado relacionado con pacientes con antecedentes de hemorroides) y así mismo faltaba el registro de las constantes vitales según la RACHN.

Respecto a la actuación realizada por enfermería sobre las pruebas complementarias protocolizadas en la RACHN el médico la ha considerado incorrecta en el 4,8% (56/1.172) de los casos. De los casos considerados como incorrectos por el médico se ha cumplido la RACHN en el 66,1% (37/56) de los casos: 9 por no solicitar Rx y 3 por hacerlo, 5 por pedir ECG, 1 por solicitar orina y 19 no eran motivos de consulta que incluía el protocolo de pruebas complementarias (Tabla 2). En el 32,1% (18/56) de los casos no se ha cumplido la RACHN: 11 por no solicitar Rx, 6 por hacerlo y en 1caso por no pedir ECG. El 1,8% de los casos (1/56) no se ha podido valorar por no encontrarse informe médico de urgencias.

Las observaciones registradas en los cuestionarios médicos fueron 59, de las cuales 21 casos hacen referencia a las pruebas diagnósticas; en 18 casos se señala que no son pacientes de urgencia hospitalaria; en 6 casos que el motivo de consulta no es el que corresponde; en 3 casos la falta de constantes; en 3 casos que se debe cumplir el protocolo establecido; en 3 casos destacan que el nivel de gravedad asignado es correcto y en uno de ellos señala que el paciente es un simulador; un caso indican tener en cuenta motivos humanitarios (persona ciega); un caso no ocupar boxes y dar altas; en 1 caso asignar nivel 4 a la hiperglucemia; un caso asignar nivel 4 a un dolor abdominal estudiado y finalmente, un caso señala la revisión de herida antes de asignar nivel de gravedad.

DISCUSIÓN
La cumplimentación del registro de enfermería en relación con el motivo de consulta y al nivel de gravedad es buena (97,8%), aunque en algunos casos ha resultado insuficiente para poder evaluar la RACHN. Pensamos que pueda estar condicionado por la codificación de los motivos de consulta en la historia clínica informatizada, que no es concordante con la que emplea la RACHN.

En el 84,5% de las urgencias tenemos establecida la actuación que debe seguir el personal de enfermería en la RAC. El personal de enfermería ha cumplido lo acordado en la RACHN en la asignación del nivel de gravedad en el 81,3% de los casos en los que ella ha intervenido directamente, por ello creemos que la RAC utilizada en el servicio depende más de lo establecido que de la enfermera que la utiliza. Se deben seguir realizando revisiones periódicas de la RACHN; posiblemente se deberían incluir más motivos de consulta con asignación de nivel de gravedad (mareo, malestar, intoxicación, hematuria, herida, quemadura, dolor extremidad superior derecha sin traumatismo), así como recoger todas las sugerencias del equipo y ser capaces de trasmitir esta información (distribución del documento con sesiones de trabajo) a todo el personal que interviene en la RACHN y trabaja en el servicio de urgencias.

Se ha encontrado una concordancia buena (índice de kappa de 0,76; 0,73 y 0,71) tanto entre la gravedad asignada por la enfermera de RAC con la RACHN como con lo determinado por los médicos en este estudio. En la revisión bibliográfica no se ha encontrado un estudio similar con el que se pueda comparar estos resultados. Los trabajos de Murray, Beveridge y col¹² y Manos y col¹³, han demostrado que los índices de concordancia interprofesional de la escala canadiense de triaje y urgencia para los servicios de urgencias se sitúan entre el índice de kappa 0,61 y 0,80^3,12,13. Otras escalas de triaje que han demostrado una buena concordancia inter-observador son la escala nacional de triaje australiana (National Triage Scala–NTS) con índice de kappa de 0,671 y el índice de gravedad de urgencias americano (Emergency Severity Index–ESI) con índice de kappa de 0,80⁵.

En el estudio de los casos de discrepancia no se ha llegado a resultados concluyentes. Consideramos importante realizar una entrevista bien orientada siguiendo todos los pasos del interrogatorio (qué le pasa, desde cuándo, le había ocurrido otras veces, antecedentes personales y alergias conocidas) para obtener el motivo de consulta principal y la determinación de constantes vitales para asignar correctamente el nivel de gravedad (disnea, hemorragia digestiva, fiebre, cefalea con antecedentes de hipertensión, hiperglucemia). Dentro de las actividades de formación continuada de enfermería sería aconsejable incluir la RACHN. Pensamos que puede disminuir el grado de discrepancia en determinados motivos de consulta (como por ejemplo el dolor abdominal, la fiebre, la cefalea, los pacientes policontusionados) utilizando una escala de cinco niveles de gravedad.

Las pruebas solicitadas por la enfermera de RAC y el no hacerlo son consideradas correctas por los médicos en el 95,2% de los casos, es por ello que consideramos el protocolo establecido como adecuado al servicio de urgencias. Se cree que sería aconsejable incluir en el protocolo la realización de radiografía de tórax a los pacientes que son derivados con volante por su médico de familia para descartar neumonía.

Por último, reseñar que en la actualidad a nivel mundial, los sistemas de triaje estructurado basados en cinco niveles son los que han conseguido mayor grado de evidencia científica respecto a su utilidad, validez y reproductibilidad^6,7,9,14. Estos sistemas que se están intentando aplicar progresivamente en los servicios de urgencias se caracterizan sobre todo por su capacidad para relacionar los niveles de priorización con otros aspectos asistenciales a veces olvidados como son, por ejemplo, la duración de la estancia de los pacientes en urgencias, el índice de ingreso hospitalario y el consumo de recursos complementarios diagnósticos, importantes todos ellos en la gestión de los servicios^1,15-17. Es por ello que se cree que se debería valorar la utilización de un sistema con una escala de cinco niveles de gravedad, tanto para mejorar la asignación del nivel de gravedad, como para adaptarse a los modelos mundiales vigentes^18,19. Para ello sería necesario, entre otras cosas, la adecuación de la historia clínica informatizada de urgencias en el apartado de nivel de gravedad, decisión que afecta a todos los servicios de urgencias de la comunidad.

Agradecimientos
Idoia Gaminde Inda del Servicio de Docencia, Investigación y Desarrollo del Departamento de Salud.

A todo el personal de urgencias (médicos adjuntos y médicos residentes, enfermeras, auxiliares de enfermería, auxiliares administrativos) por su colaboración desinteresada en la cumplimentación y recogida de los cuestionarios, sin los cuales no hubiera sido posible la realización de este estudio.

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