OPINIÓN/CARTAS

 

Comentarios a la carta: ¿Está indicado el examen sistemático de la función tiroidea durante el embarazo?

Is thyroid function screening warranted during pregnancy?

 

 

F.J. Basterra-Gortari, J.J. Pineda, J.P. Martínez de Esteban

Servicio de Endocrinología. Hospital de Navarra. Pamplona.

Dirección para correspondencia

 

 

Hemos leído con sumo interés el trabajo de Maciá y col¹ publicado en Anales del Sistema Sanitario de Navarra, donde se pone de manifiesto el controvertido tema del screening de las alteraciones tiroideas durante el embarazo.

Este tema afecta a un número relativamente importante de embarazadas, ya que la prevalencia de hipotiroidismo subclínico (TSH elevada y T₄ libre normal) en mujeres en edad fértil se estima entre un 2 y un 5% ^2-4, la de hipotiroidismo clínico (TSH elevada y T₄ libre baja) alrededor de un 0,2-0,3%^2,5 y la presencia de anticuerpos antitiroideos positivos en el 10-12%^4,6.

Se ha observado que la elevación de la TSH refleja un déficit de secreción de hormonas tiroideas que puede aumentar la mortalidad fetal⁷, la incidencia de abortos⁸, la incidencia de abruptio placentae⁵, parto pretérmino⁵, hipertensión durante la gestación⁹ y alterar el normal desarrollo cerebral del feto¹⁰.

Esta controversia sobre la necesidad de realizar screening también se pone de manifiesto en las diferentes recomendaciones realizadas por las sociedades científicas. Las sociedades norteamericanas de endocrinología¹¹ (American Association of Clinical Endocrinologists, American Thyroid Association, The Endocrine Society) y algunos autores¹² se muestran a favor de un screening rutinario. Por otro lado, las sociedades norteamericanas de Obstetricia¹³ y otros autores¹⁴ recomiendan el estudio de la función tiroidea sólo en los casos de alto riesgo: historia personal o familiar de enfermedad tiroidea, historia personal de otras enfermedades autoinmunes o clínica sugestiva de enfermedad tiroidea.

Esta última estrategia plantea diferentes limitaciones: en primer lugar como demuestra Vaidya y col¹⁵ en su artículo recientemente publicado, el estudio de la función tiroidea en pacientes de alto riesgo dejaría sin diagnosticar un tercio de mujeres embarazadas con hipotiroidismo subclínico o clínico. En segundo lugar, en la práctica clínica habitual el cumplimiento de los criterios de cribado se ha comprobado que es extremadamente bajo¹⁶.

La falta de consenso sobre el tema refleja la ausencia de ensayos clínicos aleatorizados que demuestre el beneficio, o no, del tratamiento con levotiroxina en mujeres embarazadas con hipotiroidismo. No obstante, hay trabajos que sugieren este beneficio. Abalovich y col⁹ demostraron que en mujeres gestantes –en tratamiento con levotiroxina pero que estaban insuficientemente tratadas– el tratamiento adecuado con hormona tiroidea disminuía el número de abortos y partos pretérmino. Así mismo Negro y col6 en un ensayo clínico en mujeres con anticuerpos anti TPO positivos y TSH dentro del rango de la normalidad, encontraron que el tratamiento con levotiroxina disminuía la incidencia de abortos y de partos pretérmino a los niveles de las mujeres sin patología tiroidea.

En conclusión, el hipotiroidismo es una patología relativamente frecuente en las mujeres gestantes, con consecuencias importantes, cuyo diagnóstico es sencillo mediante un análisis sanguíneo y con un tratamiento que parece disminuir las complicaciones. Por todas estas razones creemos que es necesaria la realización de un screening universal de función tiroidea a todas las mujeres embarazadas.

En nuestra opinión dicho cribado debe realizarse mediante la determinación de niveles de TSH, para lo cual creemos que es necesario tener en cuenta los valores de normalidad de TSH en el primer trimestre del embarazo. Asumir los niveles de normalidad habituales posiblemente nos lleve a infradiagnosticar e infratratar a nuestras pacientes.

Así mismo, dada la alta prevalencia de anticuerpos antitiroideos positivos (10-12%)4,6 en pacientes gestantes y los datos recientemente publicados por Negro y col⁶ parece razonable incluir esta determinación en el screening de estas pacientes.

Finalmente, referirnos al editorial recientemente publicado por el doctor Gregory A. Brent¹² que expresa una opinión coincidente con la nuestra.

 

Bibliografía

1. Maciá C, Ronzón A, Fernández E. ¿Está indicado el examen sistemático de la función tiroidea durante el embarazo? An Sist Sanit Navar 2006; 29: 415-417.

2. Klein RZ, Haddow JE, Faix JD, Brown RS, Hermos RJ, Pulkkinen A et al. Prevalence of thyroid deficiency in pregnant women. Clin Endocrinol (Oxf) 1991; 35: 41-46.

3. Canaris GJ, Manowitz NR, Mayor G, Ridgway EC. The Colorado thyroid disease prevalence study. Arch Intern Med 2000; 160: 526-534.

4. Hollowell JG, Staehling NW, Flanders WD, Hannon WH, Gunter EW, Spencer CA. Serum TSH, T4, and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994): National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 489-499.

5. Casey BM, Dashe JS, Wells CE, McIntire DD, Byrd W, Leveno KJ et al. Subclinical hypothyroidism and pregnancy outcomes. Obstet Gynecol 2006; 107: 337-341.

6. Negro R, Formoso G, Mangieri T, Pezzarossa A, Dazzi D, Hassan H. Levothyroxine treatment in the euthyroid pregnant women with autoinmune thyroid disease: effects on obstetrical complication. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 2587-2591.

7. Allan WC, Haddow JE, Palomaki GE, Williams JR, Mitchell ML, Hermos RJ et al. Maternal thyroid deficiency and pregnancy complications: implications for population screening. J Med Scree 2000; 7: 127-130.

8. Abalovich M, Gutierrez S, Alcaraz G, Maccallini G, Garcia A, Levalle O. Overt and subclinical hypothyroidism complicating pregnancy. Thyroid 2002; 12: 63-68.

9. Leung AS, Millar LK, Koonings PP, Montoro M, Mestman JH. Perinatal outcome in hypothyroid pregnancies. Obstet Gynecol 1993; 81: 349-353.

10. Haddow JE, Palomaki GE, Allan WC, Williams JR, Knight GJ, Gagnon J et al. Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child. N Eng J Med 1999; 341: 549-555.

11. Gharib H, Tuttle RM, Baskin HJ, Fish LH, Singer PA, McDermott MT. Consensus statement: subclinical thyroid dysfunction: A join statement on management from the American Association of Clinical Endocrinologists, the American Thyroid Association, and the Endocrine Society. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 581-585.

12. Brent GA. Diagnosing thyroid dysfunction in pregnant women: Is case finding enough? [editorial]. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 39-41.

13. Thyroid disease in pregnancy. ACOG Practice Bulletin No. 37. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2002; 100: 387-396.

14. Surks MI, Ortiz E, Daniels GH, Sawin CT, Col NF, Cobin RH et al. Subclinical thyroid disease: scientific review and guidelines for diagnosis and management JAMA 2004; 291: 228-238.

15. Vaidya B, Anthony S, Bilous M, Shields B, Drury J, Hutchison S et al. Detection of thyroid dysfunction in early pregnancy: universal screening or targeted high-risk case finding? J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 203-207.

16. Vaidya B, Bilous M, Hutchinson RS, Connolly V, Jones S, Kelly WF. Screening for thyroid disease in pregnancy: an audit. Clin Med 2002; 2: 599-600.

17. Brent G. Diagnosing thyroid dysfunction in pregnant women: Is case finding enough? J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 39-41.

 

 

Dirección para correspondencia:
José Javier Pineda Arribas
Servicio de Endocrinología
Hospital de Navarra
C/ Irunlarrea, 3
31008 Pamplona
Tfno. 848 422038
E-mail: endopineda@hotmail.com