ARTÍCULOS ORIGINALES

 

Identificación de problemas y propuestas para mejorar la atención de las urgencias extrahospitalarias en Navarra: un estudio Delphi

Identification of problems and proposals for improving outpatient emergency care in Navarre: a Delphi study

 

 

I. Pérez-Ciordia¹, A. Brugos¹, F. Guillén-Grima², C. Fernández-Martínez¹, I. Aguinaga²

1. Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea. Pamplona.
2. Universidad Pública de Navarra. Pamplona.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Fundamento. Las urgencias extrahospitalarias de Navarra sufrieron modificaciones en la organización hace dos años, destacando la creación del servicio de urgencias rural (SUR) que coexiste geográficamente con el servicio normal de urgencias. El objetivo del estudio es conocer la opinión de expertos sobre los problemas y las recomendaciones de mejora que afectan a las urgencias extrahospitalarias.
Metodología. Se realizó un estudio Delphi con la participación de 37 expertos (médicos y enfermeras). Por medio del correo electrónico se realizan 3 rondas de cuestionarios sucesivos. El último cuestionario identifica el grado de acuerdo con las ideas del grupo y se identifican los 15 problemas y recomendaciones más relevantes, seleccionando aquellas ideas que alcancen, al menos, el 50 % de acuerdo y una prioridad superior al percentil 25. Agrupamos las ideas mediante análisis de clúster jerárquico.
Resultados. Se identifican 4 clúster de problemas, destacando entre ellos que «la población utiliza las urgencias para patología banal, como una consulta más» con una puntuación de 297 puntos. De las recomendaciones, con 3 clúster identificados, destaca la «necesidad de diseñar un plan estratégico de atención a las urgencias con unos recursos acorde a las necesidades» (310 puntos de prioridad) y «enviar mensajes claros a la población sobre uso correcto de urgencias» (192 puntos de prioridad).
Conclusión. El método Delphi identifica problemas y áreas de mejora a través del consenso.

Palabras clave: Delphi. Urgencias. Servicios de Salud.

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ABSTRACT

Background. Two years ago there were alterations to outpatient A and E departments in Navarre; in particular, a rural A and E service (Servicio de Urgencias Rural, SUR) was set up, which coexists geographically with the normal A and E service. The aim of this study is to determine the opinion of experts on problems and recommendations for improvements that affect outpatient A and E services.
Methodology. A Delphi study was carried out with the participation of 37 experts (doctors and nurses). Three successive rounds of questionnaires were completed using email. The final questionnaire identified degree of agreement with the group´s ideas, and the 15 most relevant problems and recommendations were identified; those ideas that were selected achieved at least 50% agreement and their priority was above 25%. We grouped the ideas using a hierarchic cluster analysis.
Results. Four cluster problems were identified; the most outstanding amongst them being «the population uses A and E for banal pathologies, just like any other consultation» with a score of 297 points. Outstanding amongst the recommendations, with 3 identified clusters, were the «need to design a strategic plan for A and E care with resources appropriate to the needs» (310 priority points) and «sending clear messages to the population on the correct use of A and E» (192 priority points).
Conclusion. The Delphi method identifies problems and improvement areas through consensus.

Key words: Delphi. Emergency. Health service.

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Introducción

La demanda de asistencia sanitaria urgente presenta en los últimos años un crecimiento descontrolado, que provoca crecientes dificultades para una provisión de servicios de calidad^1-4. Existe discrepancia sobre lo que se considera un uso adecuado de los servicios de urgencia, tanto desde la perspectiva del paciente como de los profesionales sanitarios^5,6.

Se ha constatado que el uso de las urgencias para patología banal tiene importantes repercusiones negativas en tiempos de espera, coste y disminución de la calidad^7-9.

Varios factores se han asociado al uso inadecuado de urgencias, tanto sanitarios como extrasanitarios, con importantes repercusiones en su gestión. Se asocian a una mayor frecuentación el nivel socioeconómico bajo¹⁰, la mayor accesibilidad^7,11, y la edad menor de un año^6,12. La población inmigrante presenta una frecuentación similar a la española¹³.

Se han ensayado diferentes medidas para minimizar este problema entre las que se destacan las intervenciones educativas poblacionales^14-17, medidas de copago^18,19, derivación a otros dispositivos asistenciales^20,21, hospitalización a domicilio²², aumento de recursos en la atención¹¹, etc. Las rescisiones señalan que las intervenciones son de escasa efectividad²². En general se acepta la necesidad de incorporar una mejor coordinación y gestión de los servicios así como más recursos financieros^2,23,24.

Las nuevas tecnologías de comunicación e información posibilitan nuevos enfoques organizativos que pueden permitir mejoras en el funcionamiento de los diferentes dispositivos asistenciales²⁵.

En Navarra, desde el año 2008 y tras un conflicto laboral con los centros de salud rurales en el que se reivindicaban mejoras en la organización y gestión de las urgencias, se creó un Servicio de Urgencias Rural (SUR) compuesto por personal sanitario específico para la realización de guardias en zona rural y no incluido en la estructura de los centros de salud²⁶.

En la actualidad, la atención a la urgencia extrahospitalaria se realiza desde tres dispositivos: los servicios de urgencia rurales (SUR), los servicios normales de urgencia (SNU) que atienden a las poblaciones semiurbanas de Estella, Tafalla, Tudela y el Servicio de Urgencias Extrahospitalaria (SUE) que abarca Pamplona y comarca.

En los dos años de desarrollo de estos cambios organizativos han surgido críticas que cuestionan la precipitación de estas medidas, fruto de una presión laboral y no entroncadas en una adecuada planificación acorde con las necesidades de atención urgente. También se ha cuestionado la eficiencia de estas medidas y si han sido útiles para mejorar la calidad de la atención.

Estas razones han motivado la realización de este estudio con el objetivo de conocer la opinión de personas expertas sobre los problemas que tiene la atención de las urgencias extrahospitalarias en Navarra y proponer recomendaciones de mejora en base a dicha opinión.

 

Material y métodos

Se realizó un estudio Delphi en el que se invitó inicialmente a 37 personas con amplia experiencia profesional en la atención de urgencias extrahospitalarias y hospitalarias, o con experiencia en gestión sanitaria. El grupo era heterogéneo en cuanto a formación y experiencia profesional. Lo componían: 9 médicos y 7 enfermeras de los servicios de urgencias extrahospitalarias; 15 médicos de familia de centro de salud; 6 médicos que realizan guardias de urgencias de hospital. Todos ellos contaban con más de 10 años de experiencia profesional relacionada con las urgencias y abarcan todas las áreas sanitarias en que se agrupa la población.

El grupo investigador contactó con cada participante para acordar su participación y posteriormente por medio del correo electrónico se les envió un primer cuestionario abierto, en el que se les solicitaba una valoración general de los problemas que detectaban en la organización de la atención a las urgencias y sus propuestas de solución. Tras el análisis del contenido de las respuestas, se elaboró un segundo cuestionario para aclarar aspectos en los que se detectaban desacuerdos en las ideas propuestas.

En un tercer cuestionario con preguntas cerradas se identificaba el grado de acuerdo o desacuerdo con los problemas y propuestas de mejora que el grupo había identificado. En este tercer y último cuestionario, se solicitó a cada experto que, además, seleccionara los 15 problemas y 15 propuestas de solución más importantes, ordenándolas de mayor a menor importancia. Para el análisis de estas prioridades se asignó 15 puntos a la primera opción y de modo descendente a las siguientes.

Tanto los problemas como las propuestas de solución se cuantifican en formato de escala Likert.

Se consideran, únicamente, aquellos problemas y aquellas propuestas de solución en los que, al menos, el 50 % de los expertos muestren su acuerdo y que su valor de prioridad supere el percentil 25. Realizamos un análisis de clúster jerárquico para identificar los grupos de problemas y propuestas en base a su nivel de prioridad.

 

Resultados

Al primer cuestionario abierto respondieron 29 (76,3 %) expertos. En su análisis se pudieron identificar 213 ideas referentes a problemas en la atención de las urgencias y 150 propuestas de mejora.

Al segundo cuestionario respondieron 19 expertos (51,4 %) y en él se pedía su opinión acerca de 3 cuestiones donde las propuestas de solución estaban enfrentadas en 2 grandes grupos:

1. Demanda excesiva de urgencias: un grupo consideraba el abuso de la población como condicionante de un exceso de demanda, mientras que otro grupo señalaba la responsabilidad en la gestión de los servicios sanitarios como el determinante de esta situación.

2. Modelo de atención a las urgencias: un grupo señalaba que los servicios de urgencia deben atender todas las urgencias, incluso en horario de atención continuada y que el personal de atención primaria debe dedicarse a atender las consultas en centro y domicilios programados. Otro grupo, por contra, opina que la atención primaria debe atender todas las necesidades de la población y la atención continuada y las urgencias son parte de ella.

3. Uso indebido de la demanda de urgencias: un grupo opina a favor de penalizar el mal uso de la demanda. Otro grupo señala la necesidad de campañas de sensibilización y educación de la población en el uso adecuado de la urgencia.

Finalmente, al tercer cuestionario respondieron 31 expertos (81,6 %), de los cuales 11 (35,5 %) eran personal de urgencia extrahospitalaria. Se señalan un total de 42 problemas y 55 propuestas de solución.

Identificación de problemas de las urgencias extrahospitalarias

Del total de problemas señalados, 28 (66,7 %) reunían los requisitos de selección.

El análisis de clúster permite visualizar 4 grupos: la demanda de urgencias por patología banal y el desconocimiento de las necesidades de atención se señalan como los 2 problemas prioritarios y se agrupan (Tabla 1) en un primer clúster con prioridad media de 275,0 y desviación estándar 31,1. Los tres siguientes cluster muestran problemas con prioridades medias de 191,5 (2 ítems), 105,4 (12 ítems) y 63,1 (12 ítems).

 

 

La tabla 2 muestra los problemas ordenados por el análisis de clúster jerárquico con su nivel de prioridad y acuerdo alcanzado.

 

 

Identificación de propuestas de solución

Cumplieron los criterios de selección 40 propuestas que representan el 72,7 % del total de propuestas señaladas en el tercer cuestionario. La tabla 3 muestra 4 grupos identificados mediante el análisis de clúster. Destaca la necesidad de diseñar un plan estratégico para la atención a urgencias que conforma un grupo claramente diferenciado del resto con un valor de 310 puntos de prioridad. El resto de clúster muestran los siguientes valores medios de prioridad: 162,6 (8 ítems); 106 (7 ítems) y 44,8 (24 ítems).

 

 

La tabla 4 muestra las propuestas de solución con su nivel de prioridad y acuerdo.

 

En la tabla 5 se señalan las 11 propuestas con un nivel de consenso superior al 90% agrupadas por un nuevo análisis de clúster. La propuesta primordial es la necesidad de diseñar un plan estratégico de atención de las urgencias extrahospitalarias. El desarrollo de acciones educativas poblacionales sobre el uso de los servicios de urgencias, formativas de los sanitarios y la necesidad de involucrar a los sanitarios en la corresponsabilidad son manifiestos.

 

 

La figura 1 muestra el diagrama de Pareto de las propuestas de mayor consenso ordenadas según su nivel de prioridad. Se observa que con las 5 primeras propuestas se recogen en torno al 70 % de las prioridades señaladas por los expertos.

 

 

Discusión

El método cualitativo Delphi promueve una comunicación anónima, grupal y efectiva dirigida a la búsqueda de consenso, siendo útil en problemas poco definidos, complejos y multidimensionales como son los de índole social o sanitario^27,28. Permite evitar sesgos debidos el efecto de los líderes del grupo sobre los demás evitando el pensamiento grupal.

Nuestro estudio, debido al número de expertos consultados, superior al mínimo recomendado²⁷ y a su heterogeneidad, permite identificar perspectivas diferentes que aseguran una visión amplia del problema planteado.

Los autores definen al experto como aquel participante que puede realizar contribuciones válidas, dado que posee conocimientos y experiencia actualizada. Con esta premisa, el muestreo de los expertos es de conveniencia.

En nuestro estudio se realizan 3 rondas de intervención. No existe acuerdo en la bibliografía sobre el número de veces o rondas que se debe remitir el cuestionario, oscilando entre un mínimo de 2 y un máximo de 4 las rondas a realizar. Para los investigadores, el proceso termina cuando se considera que se ha llegado a un determinado nivel de consenso o que la información obtenida es suficiente y aclaratoria²⁹.

El porcentaje de respuestas es alto (83,8%) superior a estudios similares realizados en el ámbito sanitario^29-31.

De los 28 problemas detectados, 5 están relacionados con la atención a la demanda; 3 sobre falta de integración de los SUR en los EAP; 3 sobre carencias de formación; 5 sobre déficit en derechos laborales; 3 sobre déficit en coordinación con otros servicios; 9 sobre déficit de planificación y dirección en los SUR.

Todos los eslabones de la cadena implicados en la urgencia están reflejados entre los problema señalados por los expertos.

Entre los puntos señalados, destaca un aspecto de responsabilidad privada, señalado con diferente intensidad en varias publicaciones como es el hecho de que las urgencias se utilizan por los usuarios de manera indebida, para patología banal^6-9,12, condicionados en parte por un déficit de educación sanitaria^14-17, además de por una ausencia de corresponsabilidad. Este uso inadecuado es señalado por los expertos como de máxima prioridad entre los problemas planteados. Otros aspectos señalados en la literatura y manifestados por los expertos refieren el uso de los servicios por pacientes hiperfrecuentadores habituales^32,33 y la utilización de violencia por parte del usuario^34-36, aspectos a considerar por los proveedores del servicio.

Se han señalado los efectos negativos del exceso de demanda de atención urgente extrahospitalaria no justificada, como son la demora en la atención y prolongación del dolor y sufrimiento de pacientes que no pueden ser atendidos con prontitud^7-9, insatisfacción de los pacientes y profesionales, descenso de la productividad, incremento de la frustración de los pacientes hacia los médicos, incremento de situaciones de queja y violencia^2,37.

Los problemas planteados con origen o responsabilidad pública son numerosos, manifestándose incluso a nivel muy básico como es el desconocimiento de las necesidades reales de atención a las urgencias. Los déficit de integración entre los diferentes profesionales implicados como la no integración de los SUR en los equipos son señalados por los expertos, con la consiguiente despersonalización y pérdida de cultura de equipo, elemento clave en la atención sanitaria integral. Así mismo, se ha señalado el escaso papel que está desarrollando enfermería en la atención. Existe una creciente evidencia que enfermeras bien entrenadas pueden proporcionar servicios de gran calidad en atención primaria en colaboración con médicos y son caminos que se deberían explorar^38,39. Igualmente se apunta a una inadecuada organización de los servicios disponibles para solventar las necesidades de los demandantes en coincidencia con otros autores^5,6,40.

La pasividad de la administración en cuanto a la necesidad de medios de transporte para atención a domicilio y el uso de prendas de ropa adecuadas e identificativas han estado ausentes en la planificación de recursos, con el consiguiente déficit en las condiciones laborales de los profesionales.

Los problemas de coordinación con otros servicios, especialmente con salud mental, urgencias hospitalarias y con el servicio de Coordinación-112 son manifiestos, por la gran dispersión de funciones y sumisión a los procedimientos de Protección Civil.

Se señala la necesidad de dimensionar correctamente la dotación médica de los SUR, tanto por exceso como por defecto, haciendo hincapié en las ineficiencias de algunos puntos de atención por la muy escasa demanda. Por último destacamos la preocupación por una falta de formación en áreas relevantes como son salud mental y urgencias vitales.

Se señalan un total de 40 ítems con propuestas de mejora identificadas por el grupo y agrupadas en las siguientes áreas: 2 ítems relacionados con mejoras en la planificación; 17 ítems con propuestas de mejora organizativas; 4 ítems sobre aspectos de coordinación; 6 ítems relacionados con aspectos educativos poblacionales; 6 ítems referidos a mejoras en la condiciones laborales; 3 ítems relacionados con mejorar la formación de los profesionales y 2 ítems de propuestas relacionadas con nuevas tecnologías.

El estudio avala un importante grupo de elementos de consenso. Entre las recomendaciones señaladas por los expertos se citan:

1. Necesidad de diseñar un plan estratégico de atención a la urgencia extrahospitalaria, con un análisis de necesidades y de los recursos necesarios.

La necesidad de sintonizar recursos con necesidades de atención es relevante en todo sistema de salud y esto nos lleva a cuestionar la actual distribución de los recursos de urgencias según las cuales se han equiparado la distribución espacial de los SUR a las actuales zonas de salud. Debe considerarse las necesidades de atención urgente como eje de la planificación de este servicio.

El desarrollo de cambios organizativos dirigidos a facilitar el aumento del horario de atención del EAP mediante la implantación de turnos deslizantes son planteadas por los expertos.

Se deben incorporar aspectos de mejora de gestión y coordinación con otros servicios (bomberos, policía) y con el Centro de Coordinación de urgencias-112.

2. Necesidad de acciones de información y educación de la población. Deben ir dirigidas en varias direcciones, como es el autocuidado en cuadros limitados con implicación del propio paciente en el cuidado de su enfermedad y en el uso correcto de los servicios, tanto en frecuencia o intensidad de uso como en la utilización adecuada de los diferentes niveles de atención.

La implantación de triaje de enfermería y el posterior redireccionamiento de los pacientes con demandas no acordes a los servicios hospitalarios, hacia otros dispositivos más adecuados con la naturaleza de la demanda.

3. Necesidad de recabar la opinión de los sanitarios y analizar experiencias previas en territorios geográficos próximos que faciliten la correcta toma de decisiones en la planificación de la atención a las urgencias.

4. Necesidad de aumentar y potenciar los aspectos formativos de los profesionales fundamentalmente en la vertiente clínicoasistencial, y con especial referencia en el área de la salud mental, tanto en el aspecto sanitario como en el social y familiar. Esta formación debe ir dirigida a aumentar la capacidad de resolución de patología urgente y a un mejor conocimiento de los problemas de salud más prevalentes.

5. Necesidad de potenciar puntos de «especial actuación», con mayor dotación en recursos, con capacidad de respuesta adecuada e inmediata a la demanda de emergencias importantes.

Es necesario unificar PAC con muy escasa demanda en centros próximos, dotándolos de medios adecuados de transporte y material.

6. Necesidad de homogeneizar los medios técnicos de los distintos centros, así como integrar a los SUR con EAP.

 

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Dirección para correspondencia:
Ignacio Pérez Ciordia
Servicio de Urgencias de Tafalla
Subdirección de Urgencias extrahospitalarias
Pza. de la Paz, s/n
31002 Pamplona
E-mail: ignacio_perez_ciordia@hotmail.com

Recepción: 23 de mayo de 2011
Aceptación provisional: 11 de julio de 2011
Aceptado definitiva: 14 de septiembre de 2011