OPINIÓN/CARTAS

 

Comentario al artículo original. Modelo predictor de ingreso hospitalario a la llegada al servicio de Urgencias / C.M. Elvira y otros

Coment on the original article. Preditive model for hospital admission on arrival in the accident and emergency departament

 

 

Dirección para correspondencia

 

 

Sr. Director:

Hemos leído con gran interés tanto el artículo de Elvira CM y col¹, "Modelo predictor de ingreso hospitalario a la llegada al servicio de urgencias" como el editorial del Dr. J. Sesma² "Saturación de los servicios de urgencias hospitalarios". Ambos manuscritos publicados en el último número de Anales del Sistema Sanitario de Navarra. Coincidimos plenamente con el Dr. Sesma en su análisis de las causas que provocan la saturación de los servicios de urgencias (SU) y en los tres determinantes señalados como principales de la misma, tal y como ya han publicado otros expertos³: la demanda de asistencia justificada o no por parte de los pacientes (dependiente de la organización del sistema sanitario y sus déficits, y de la "actitud" y uso de este escalón asistencial por parte de los ciudadanos), la eficiencia del propio SU (en función de sus recursos personales y materiales, organización, adhesión a protocolos y guías de práctica clínica, experiencia, pericia, etc.), y el drenaje o salida de los pacientes una vez atendidos (sólo los pacientes asistidos sin necesidad de pruebas complementarias ni valoración por ningún especialista dependen exclusivamente de la respuesta del SU, otros dependerán de la realización de pruebas o valoraciones de servicios externos y, finalmente, los pacientes pendientes de ingreso cuya demora y permanencia en el SU depende de los gestores, admisión, otros servicios hospitalarios y, en mucha menor medida de lo que habitualmente se le atribuye, del propio SU)^1,3. Por lo tanto, se debe entender que la saturación de los SU es un problema global del sistema y su solución sólo puede encontrarse con la colaboración de pacientes, gestores y todos los servicios hospitalarios, incluido el SU. Bajo esta perspectiva y con la "previsión y reserva de camas" para las necesidades de ingreso desde el SU y un modelo dinámico comprometido por parte de las direcciones de los centros hospitalarios para que los pacientes no tengan que esperar una vez han sido ingresados, algunos centros han demostrado que una historia mantenida de saturación del SU puede solucionarse^4,5, sobre todo si se acompaña de las nuevas alternativas a la hospitalización convencional que han demostrado su eficacia y seguridad clínica para el paciente^6,7. Pero además se debe insistir que no es un problema menor. La permanencia de los pacientes ingresados conlleva un aumento de los costes, prolongación de tiempos de ingreso hospitalario y, lamentablemente para la seguridad del paciente y calidad de la asistencia, un aumento de los efectos adversos, actuaciones inadecuadas, errores médicos y mortalidad^8,9. La existencia de pacientes a la espera de cama de hospitalización en los SU ha sido señalada como un fallo de todo el sistema sanitario y como un indicador de baja calidad asistencial por parte de gestores y profesionales³. Entonces, ¿por qué da la impresión que se antepone un ingreso de una cirugía programada desde hace meses a un problema grave agudo de salud de un paciente que requiere unos cuidados hospitalarios? ¿De quién es la responsabilidad del paciente que, una vez ingresado y terminada la función del SU, espera a que se le proporcione una cama de hospitalización y el especialista indicado pueda atenderle? Mientras tanto el SU continuará recibiendo pacientes que deben ser atendidos y valorados en el espacio que ocupan los que esperan su ubicación definitiva, produciéndose un desequilibrio entre la entrada y la salida de los enfermos que satura el SU y provoca lo que antes se ha comentado.

En lo referente al primer factor determinante, la demanda de asistencia justificada o no por parte de los pacientes, es obvia la responsabilidad de los gestores pero también la de los pacientes. Aunque resulte "políticamente incorrecto" comentarlo se conoce que en algunos SU la solicitud de atención "a petición propia" por parte del enfermo llega ser cercana al 60% y de éstos, a modo de ejemplo, el 25% estiman que su problema es urgente y deben acudir al SU en lugar de a su centro de salud (CS), un 19% declaran que prefieren ser vistos en el SU antes que en su CS, un 16% que el horario del SU es compatible con sus posibilidades o un 12% estima que es el usuario quien debe decidir dónde acudir¹⁰. Evidentemente hay un gran campo de mejora en el primer factor dependiente de la administración y de la utilización adecuada de los recursos por parte de los ciudadanos, hecho que parece estar aumentando en los últimos dos años.

En cuanto a lo concerniente a la eficiencia del SU, muchos son los mecanismos y mejoras que conocemos que se deben y se pueden hacer, lo que empieza por cada uno de los profesionales que trabajan en los SU (para conseguir una formación continua y reglada, deficiente en la actualidad a causa de la falta de una especialidad primaria de Medicina de Urgencias y Emergencias) y pasa por el compromiso y grado de eficacia y efectividad del propio SU (ajustando al máximo los ingresos a los indicados y necesarios)^1,3.

Y como ya se ha comentado, el tercer factor, la salida o drenaje de los pacientes desde el SU depende de múltiples aspectos que deben funcionar coordinadamente de una forma secuencial para que puedan llagar a ser útiles cada una de las medidas o propuestas aportadas de forma parcial. En este sentido y en cuanto a las propuestas surgidas desde el SU para mejorar y solucionar el drenaje o salida de los pacientes pendientes de ingreso que permanecen a la espera de cama hospitalaria en el SU, pensamos que es loable y muy acertado el planteamiento del trabajo de Elvira y col¹ en la búsqueda de un modelo predictor de ingresos hospitalarios a la llegada de los pacientes al SU. La contextualización e introducción del artículo nos parece excelente, así como el objetivo principal de su trabajo, pero, al analizarlo en profundidad buscando el poder aplicarlo en nuestro servicio, nos han surgido diversas preguntas y dudas en las posibilidades reales de su posible aplicación y su verdadera utilidad. Por ello queremos expresar algunas reflexiones, sin que se entiendan como una crítica, que nos parecen fundamentales para poder encontrar la utilidad y aplicabilidad del modelo propuesto por los autores para los SU. Algunas de ellas ya señaladas como limitaciones del propio estudio y en las conclusiones del propio artículo. Un primer aspecto se refiere a la muestra del estudio, en realidad se trata de un subgrupo muy seleccionado y por lo tanto sesgado (tanto que de los 11.471 pacientes que acudieron en la franja horaria sólo se incluyeron 2.476 pacientes en el estudio, dejando fuera los inestables, trasladados en UCI móvil y de distintas especialidades que en un hospital de tercer nivel, por si solos, pueden representar 15-25 pacientes con necesidad de ingreso al día, suficiente para colapsar algunos hospitales en determinadas circunstancias). Por otro lado, los pacientes incluidos en el estudio deben ser valorados y atendidos (con prescripción de tratamientos y solicitud de pruebas complementarias) por un facultativo del servicio de Urgencias (en realidad se trata de "un segundo triaje"), lo que conlleva sin duda un tiempo y hace "que la previsión a tiempo real a la llegada a urgencias" no sea tal. De las 5 horas de mediana entre la llegada de estos pacientes hasta que se solicita el ingreso, ¿cuánto tiempo se demora que el médico indique las pruebas complementarias, valore al enfermo, lo trate, etc? Y en todo caso este primer paso sería "el cuándo" de la indicación de ingreso, pero hay otros dos factores que no se tienen en cuenta y que son muy importantes: "el dónde" deben ingresar (evidentemente la previsión de necesidades cambia mucho de observación, unidad de corta estancia, planta, unidad de cuidados intensivos u posibles modelos de hospitalización no convencional) y "el cómo". Por lo tanto pensamos que un modelo predictor de ingresos desde el SU debe tener en cuenta "el cuándo, el dónde y el cómo" ingresar al paciente para ser real. ¿Qué resultados reales y de aplicabilidad ha tenido el modelo predictor en el SU? ¿Se utiliza realmente? ¿En qué franja horaria? Porque un modelo que hace una previsión estática y puntual en un momento dado (con lo imprevisible y cambiante que puede ser un SU), ¿debería aplicarse en cada turno?, ¿una vez al día a primera hora?, ¿de forma continua? Hay que tener en cuenta que la decisiones de los enfermos son firmes sólo cuando se termina de atender al paciente de forma completa (ya que éste es un ser vivo y cambiante en un servicio vivo y cambiante). Esta es una cuestión que debería aclararse ya que la utilidad del modelo estaría ligada a la información constante del modelo y se reduciría mucho si el modelo se limita a "adelantarnos unas horas una previsión parcial de necesidades de camas para ingresos previsibles desde el SU". Además, como los propios autores comentan, la disponibilidad del apoyo informático, del médico y segundo triaje, etc., hacen muy difícil su puesta en marcha. Esto hace que cualquier generalización y traslado a otro centro del modelo pueda no ser viable, reproducible ni validada y nos genere muchas dudas que han hecho que no podamos aplicar en nuestro centro un modelo muy parecido con alguna variable añadida. ¿Cuándo y cómo aplicar el modelo? ¿Cómo estimar las necesidades de los demás pacientes que quedan fuera de la selección? ¿Qué experiencia real "in vivo" tienen los autores? ¿Cómo utilizan y aconsejan que se ponga en práctica estos tipos de modelos?

En nuestra opinión, se trata de un grano de arena y un esfuerzo que han realizado los autores que hay que reconocer y agradecer, pero que de momento es más un primer paso o una declaración de intenciones que una herramienta con aplicabilidad y utilidad real, en la actualidad, para los SU. Sólo, en el mejor de los casos, adelantaría algunas horas la solicitud o previsión de camas de un subgrupo de pacientes, y ésta debe ser atendida y encontrar una respuesta del resto del centro para conseguir un grado de utilidad y minimizar así una posible saturación del SU.

Indudablemente, debemos seguir en la búsqueda de modelos que nos permitan anticipar las necesidades de ingreso de nuestros pacientes, en este sentido un modelo que ofrece una sensibilidad del 76%, una especificidad del 82% y una área bajo la curva de 0,85 debe ser un punto de partida y un referente para continuar, pero pensamos que con las dudas planteadas, todavía debe ser mejorado y abarcar todos los pacientes del SU para que realmente tenga aplicabilidad y utilidad, contando con que el resto de implicados en el origen del problema, también se pongan manos a la obra para solucionarlo.

 

A. Julián-Jiménez, M.J. Palomo de los Reyes y N. Laín Terés
Servicio de Urgencias. Complejo Hospitalario de Toledo. Toledo. España

 

Bibliografía

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Dirección para correspondencia:
Agustín Julián Jiménez
Jefe de Estudios.
Comisión de Docencia Servicio de Urgencias
Complejo Hospitalario de Toledo
Avda. de Barber n^o 30
45004 Toledo. España
E-mail: agustinj@sescam.jccm.es