NOTAS CLÍNICAS

 

Esofagitis candidiásica en una paciente inmunocompetente. A propósito de un caso

Candida esophagitis in an immunocompetent woman. A case report

 

 

D. Palacios Martínez¹, R.A. Díaz Alonso², M. Gutiérrez López³, F.J. Gordillo López³, E. Arranz Martínez¹, A. Ruiz García⁴

1. Centro de Salud San Blas. Parla. Madrid.
2. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Fuenlabrada. Madrid.
3. Centro de Salud Ciudades. Getafe. Madrid.
4. Centro de Salud Pinto. Pinto. Madrid.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

La esofagitis candidiásica (EC) es una de las formas invasivas de candidiasis. Su prevalencia diagnosticada mediante endoscopia digestiva alta oscila entre 0,77-2,4%. Su principal causa es la Candida albicans (CA). La EC afecta con mayor frecuencia a sujetos inmunodeprimidos, aunque también puede aparecer en sujetos sanos. Precisa tratamiento antifúngico sistémico. Presentamos el caso de una EC en una paciente sana con buena respuesta al tratamiento pautado, potencialmente relacionado con la toma de omeprazol por parte de la paciente.

Palabras clave: Esofagitis. Candida albicans.

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ABSTRACT

Candida esophagitis (CE) is one of the invasive infections caused by Candida albicans (CA). Its prevalence diagnosed by upper endoscopy ranges between 0.77-2.4%. Its main cause is CA. CE more often affects immunocompromised people, however it may affect healthy people too. CE requires systemic antifungal therapy. We report a case of a CE in a healthy woman who presented good response to prescribed treatment. Omeprazole might be involved in the development of her CE.

Key words: Esophagitis. Candida albicans.

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Introducción

La flora habitual de los tractos digestivo y génito-urinario, y en ocasiones la piel, contiene numerosas especies diferentes de Candida^1-4. La flora normal del 30-70% de la población general sana presenta diferentes especies de Candida. Entre ellas, Candida albicans (CA) es la más patógena, ya que tiene mayor y mejor capacidad de adhesión a mucosas y superficies (como por ejemplo las superficies acrílicas de las prótesis dentales extraíbles)^1-5. También es la especie que se encuentra con mayor frecuencia en sujetos inmunodeprimidos e inmunocompetentes: aparece en la mucosa oral del 40-65% de los niños sanos, 30-45% de los adultos sanos, 50-65% de sujetos portadores de prótesis dentales extraíbles, 90% de pacientes con leucemia en tratamiento quimioterapéutico, o en el 95% de pacientes con VIH⁴. Sin embargo, el número de pacientes que presentan infecciones clínicas es bajo en comparación al número de portadores sanos⁴. En los portadores sanos, la CA se encuentra con mayor frecuencia en la lengua, mejilla y paladar.

Numerosos factores pueden alterar el equilibrio biológico, disminuyendo la capacidad defensiva del organismo y/o facilitando que la CA se transforme en patógena (Tabla 1)^3,4,6-8. La CA patógena puede provocar infecciones localizadas y limitadas a las superficies y/o mucosas (causando por ejemplo vulvo-vaginitis, buco-faringitis, esofagitis, etc) o presentar formas invasivas de manera local o sistémica (Tabla 2)^1-3.

 

 

 

Determinadas situaciones pueden predisponer a presentar infecciones invasivas por CA (Tabla 1). No obstante, suelen acaecer en pacientes que previamente hayan presentado candidemia (habitualmente pacientes inmunodeprimidos, o ingresados en unidades de cuidados intensivos).

La candidiasis esofágica y la esofagitis candidiásica (EC) son infecciones invasivas secundarias a CA. Su prevalencia diagnosticada mediante endoscopia digestiva alta (EDA) oscila entre 0,77-2,4%¹. La principal causa de EC es la CA, aunque también han sido descritas otras especies^1,5. La EC afecta con mayor frecuencia a sujetos inmunodeprimidos (principalmente infección por el virus de la inmunodeficiencia humana adquirida o neoplasias malignas)^1,5,9,10. Aunque es infrecuente, la EC puede aparecer en sujetos sanos sin factores predisponentes, e incluso sin lesiones candidiásicas orales o mucocutáneas⁹, como en el caso que presentamos a continuación.

 

Caso clínico

Mujer de 40 años, sin antecedentes patológicos relevantes. Acudió a la consulta de Atención Primaria por un cuadro de dispepsia con epigastralgia y pirosis retroesternal de 10 días de evolución. La anamnesis descartó transgresiones dietéticas, ingesta de fármacos o sustancias gastrolesivas, y la presencia de síntomas orgánicos o datos clínicos de alarma. La exploración física resultó normal. La paciente fue diagnosticada de dispepsia no investigada. Se instauró tratamiento con medidas higiénico-dietéticas y omeprazol 20 mg/día durante 4 semanas, citando a la paciente para revisión.

La paciente refirió discreta mejoría clínica. Se incrementó la dosis de omeprazol hasta dosis plenas y se añadió un fármaco procinético. Se citó a la paciente en 4 semanas para nueva revisión, en la que se evidenció la presencia de disfagia orofaríngea mecánica como signo de alarma. Se solicitó la realización de una EDA de manera preferente (Fig. 1), que objetivó la presencia de un exudado esofágico en los 2/3 proximales. Se tomaron muestras de las lesiones mediante cepillado para estudio anatomopatológico y cultivo, que confirmaron el diagnóstico: esofagitis candidiásica.

 

 

La paciente fue tratada con fluconazol 100 mg/día durante 21 días y pantoprazol 40 mg/día por vía oral, logrando la remisión completa.

Ante el diagnóstico de EC, se completó el estudio de sus posibles causas y entidades asociadas (neurológicas, neoplásicas, metabólicas, sistémicas, inmunodepresión, etc.) mediante anamnesis, exploración física, analítica completa (con función tiroidea, hepática y renal, perfil diabético, situación inmunológica de la paciente, estudio serológico, etc.) y radiografías de tórax y abdomen. Los resultados de todas las pruebas complementarias resultaron negativos. Tras completar el estudio, el único factor de riesgo encontrado fue el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP).

Finalmente la paciente fue diagnosticada de EC en paciente inmunocompetente. En la literatura revisada, los pacientes con EC relacionada con la toma de IBP habían realizado dicho tratamiento durante al menos 2 meses^6-8 (como nuestra paciente). Decidimos suspender dicho tratamiento tras la resolución clínica, realizando ulteriormente una EDA de control que resultó normal.

 

Discusión

La alteración de la secreción ácida gástrica es uno de los diversos factores que pueden predisponer a la aparición de una EC (Tabla 1)^6-8. El ácido gástrico ejerce una función fisiológica como barrera, evitando la colonización bacteriana¹¹. Su disminución ha sido relacionada con la colonización del tubo digestivo alto, y con la alteración de la flora bacteriana¹¹. Se ha descrito que en los pacientes con enfermedad por reglujo gastro-esofágico tratados durante largos periodos con IBP con valores mantenidos de pH <4 existe una carga bacteriana aumentada, aunque no se ha esclarecido la importancia clínica de este hecho¹¹. Podría existir un vínculo entre la aparición de neumonías por aspiración o la diarrea por Clostridium difficile y la inhibición del ácido gástrico (el riesgo es el doble para los fármacos anti-H₂ y el cuádruple paran los IBP)¹¹.

Los fármacos IBP inhiben de manera potente y eficaz de la secreción ácida gástrica, resultando de utilidad en el manejo de diversas patologías (úlceras gástricas y/o duodenales, enfermedad por reflujo gastro-esofágico, dispepsia, etc)¹². Son ampliamente utilizados por los pacientes, con o sin prescripción facultativa. En España el consumo de IBP es más elevado que en otros países de nuestro entorno (Italia, Francia,Noruega, Dinamarca, etc)¹³. El IBP más utilizado en España es el omeprazol. El omeprazol fue el tercer principio activo (monofármaco) de mayor coste para el Sistema Nacional de Salud en 2007, siendo el pantoprazol el quinto¹³. En general son considerados como fármacos muy seguros, con efectos secundarios leves y poco frecuentes (1-3% de los sujetos que los toman). Sus efectos secundarios más frecuentes consisten en cefalea, alteraciones del ritmo intestinal, náuseas, meteorismo, etc¹².

Se han descrito casos de EC asociada a la toma de omeprazol en sujetos inmunocompetentes^6-8. Su incidencia parece ser escasa en relación a la cantidad de pacientes que toma IBP, si bien no hemos logrado encontrar la cifra exacta en la literatura revisada. En ella, los pacientes tenían > 48-50 años (algo mayores que nuestra paciente), y habían realizado tratamiento con IBP a dosis habituales durante > 2meses (como nuestra paciente)^6-8.

La clínica y los estudios radiológicos pueden sugerir el diagnóstico de EC. El diagnóstico de confirmación debe realizarse mediante EDA y biopsia o cepillado de las lesiones esofágicas para su ulterior cultivo y análisis biológico^1,2,14.

El estudio con doble contraste baritado presenta una sensibilidad del 90% para diagnosticar EC¹⁰. Puede ser normal o presentar diversas imágenes (múltiples defectos de relleno similares a granos de uva o guijarros, placas coalescentes que originan una imagen descrita como «piel de serpiente» o «racimos de uvas», o adquirir una forma muy irregular con una imagen descrita como «esófago peludo»)¹⁰.

La EDA evidencia múltiples placas pequeñas blanco-amarillentas, ligeramente elevadas y rodeadas de eritema en sus formas más leves^1,2. Cuando avanza la enfermedad dichas placas pueden coalescer circunferencialmente sobre la mucosa del esófago, estenosando su luz². Las muestras obtenidas durante la EDA mediante cepillado o biopsia de las lesiones sugerentes de EC demuestran la presencia de hifas o levaduras de Candida en los frotis o en el exudado teñido con ácido periódico de Schiff o tinción argéntica de Gomeri. El examen histológico de las muestras biopsiadas suele ser negativo, aunque puede demostrar la presencia de levaduras y pseudohifas invadiendo las células mucosas. Los cultivos no son útiles para realizar el diagnóstico, aunque permiten definir la especie de Candida causal y su sensibilidad a los fármacos^1,2.

Aunque resulta infrecuente, la EC puede complicarse con hemorragia, perforación o estenosis esofágica, candidemia o candidiasis sistémica¹⁴.

El fármaco de elección es fluconazol. Deberá emplearse por vía oral o intravenosa según la gravedad del cuadro y la tolerancia oral del paciente. Está recomendado iniciar el tratamiento con una dosis de carga inicial (200-400 mg/día) el primer día, continuando después con una dosis de mantenimiento (100-400 mg/día) durante 7-21 días. Las dosis y la duración del tratamiento deben ajustarse según las características del paciente y la respuesta al tratamiento^15,16. Generalmente suelen recomendarse dosis y duraciones del tratamiento mayores en pacientes inmunodeprimidos^15,16.

En caso de ausencia de respuesta terapéutica al fluconazol tras una semana de tratamiento, está recomendado pautar voriconazol (200 mg/12 horas por vía oral o intravensosa) o posaconazol por vía oral (400 mg/12horas)^15,16.

En casos de resistencia al tratamiento con azoles o en pacientes con imposibilidad para deglutir, se recomienda el tratamiento intravenoso con una equinocandina (por ejemplo, caspofungina a dosis de 50 mg/día) durante 7-21 días^15,16.

En las EC resistentes a los tratamientos previos o cuando afectan a embarazadas, está recomendado el tratamiento intravenoso con anfotericina B (0,3-0,7 mg/kg al día en infusión intravenosa durante 6 horas hasta completar una dosis total de 300-500 mg).

Los IBP son fármacos seguros, ampliamente utilizados por la población española. Aunque la incidencia de EC es ínfima en relación a su consumo, al pautar un fármaco IBP debemos tener en cuenta los factores de riesgo que predisponen a desarrollar EC.

 

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Dirección para correspondencia:
David Palacios Martínez
c/ Magdalena, 13, 2^o A
28901 Getafe
drdpalacios@gmail.com

Recepción: 9 de octubre de 2012
Aceptación provisional: 12 de diciembre de 2012
Aceptación definitiva: 15 de marzo de 2013