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Anales del Sistema Sanitario de Navarra

Print version ISSN 1137-6627

Anales Sis San Navarra vol.37 n.1 Pamplona Jan./Apr. 2014

http://dx.doi.org/10.4321/S1137-66272014000100011 

ARTÍCULOS ORIGINALES

 

Intoxicaciones agudas en pacientes mayores de 65 años

Acute poisoning in patients over 65 years of age

 

 

P. Miranda Arto1, A. Ferrer Dufol2, F.J. Ruiz Ruiz3, S. Menao Guillén2, E. Civeira Murillo4

1. Servicio Aragonés de Salud. Atención Primaria Sector III. Zaragoza.
2. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Unidad Toxicología Clínica. Zaragoza.
3. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Área de Urgencias. Zaragoza.
4. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Unidad de Cuidados Intensivos. Zaragoza.

Dirección para correspondencia

 

 


RESUMEN

Fundamento. Los estudios sobre la intoxicación aguda en sujetos de edad avanzada en nuestro país son escasos, a pesar de los riesgos asociados que presenta este grupo de pacientes.
Material y métodos. Estudio descriptivo retrospectivo de las intoxicaciones agudas atendidas en el servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario de Zaragoza entre 1995 y 2009, en pacientes con edad igual o mayor a 65 años.
Resultados. Se registraron 762 casos, el 4,74% del total de intoxicados, con una edad media de 74,16 (SD ± 6) años. La vía oral fue la más frecuente (85%) y por tipo de intoxicación, la sobredosis de alcohol (28,7%). Junto a éste, las benzodiacepinas (14,3%) y los productos cáusticos (11%) fueron los principales tóxicos involucrados. El 21% de los pacientes recibieron tratamiento específico antitóxico, no precisando ingreso el 82,4%. Se observó en la evolución temporal una tendencia que apuntaba a la disminución del tratamiento emético y del lavado gástrico y un aumento del carbón activado. La mortalidad de la serie fue del 1,04%.
Conclusiones. Las intoxicaciones en pacientes mayores presentan una mayor morbimortalidad, precisando más ingresos y más tentativas autolíticas con resultado de muerte.

Palabras clave. Intoxicación. Anciano. Urgencias.


ABSTRACT

Background. There are few Spanish studies on acute poisoning in the elderly despite the associated risk factors of this group of patients.
Material and methods. Retrospective descriptive study of acute poisonings treated in the Emergency Service of the University Hospital of Zaragoza from 1995 to 2009 on patients 65 years old or older
Results. A total of 762 patients were selected in the study (4.74% of all acute poisonings) with a mean age of 74.16 (SD ± 6) years. Ingestion was the major route of exposure (85%) and alcohol overdose (28,7%) was the most frequent type of poisoning. A trend was also observed showing a lower emetic treatment and gastric lavage and an increase in activated charcoal. Benzodiazepines (14.3%) and toxic household products (11%) with caustic properties were also the main toxics found in the study.
Conclusions. Acute poisonings in the elderly required more hospitalizations, have a higher mortality and more autolytic attempts which result in death.

Key words. Poisoning. Elderly. Emergency service.


 

Introducción

Las intoxicaciones agudas (IA) constituyen un problema de salud potencialmente grave y son motivo de consulta habitual en los servicios de urgencias hospitalarios (SUH). Durante las últimas décadas se ha observado un incremento en el número de casos, llegando a constituir el 1-2% de las urgencias médicas atendidas en los hospitales de nuestro país1,2.

En el paciente de edad avanzada las IA se asocian a un mayor riesgo por la presencia de factores de comorbilidad y modificaciones en la toxicodinámica. Cambios en la toxicocinética, como la disminución de la capacidad de metabolización y de eliminación, producidos por el proceso de envejecimiento hepático y renal, pueden desencadenar un aumento de la toxicidad3 al verse incrementada la vida media de eliminación del tóxico. Los adultos mayores suelen tener más trastornos del ánimo y mayor riesgo de suicidio por causas económicas4, duelo, enfermedad física5,6, trastornos cognitivos, dependencia y aislamiento social, factores que a su vez, pueden producir que el paciente acuda de forma tardía al médico o a un servicio de urgencias7, implicando una mayor gravedad de la intoxicación8-10. También hay que mencionar como factores de riesgo la automedicación11, el exceso de prescripción en numerosas ocasiones12 y la «polimedicación»13, común en este tipo de pacientes debido a la pluripatología 14,15.

En la bibliografía aparecen varios estudios epidemiológicos sobre la intoxicaciones agudas atendidas en los servicios de Urgencias Hospitalarios1,2, 16-24, pero es escasa la información que aportan acerca de la IA en los pacientes de mayor edad, por lo que nos planteamos como objetivo en este estudio analizar en detalle la epidemiología de las intoxicaciones atendidas en un servicio de urgencias en pacientes mayores de 65 años y sus particularidades en comparación con las intoxicaciones en la población general.

Material y métodos

Estudio descriptivo, retrospectivo de las intoxicaciones agudas atendidas en el servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario de Zaragoza, hospital de tercer nivel que atiende a una población de referencia de 300.000 personas, y que cuenta desde 1980 con una de las ocho Unidades de Toxicología Clínica (UTC) que hay en nuestro país. Dicha UTC dispone de una base de datos obtenida de forma prospectiva mediante la revisión de las historias clínicas y el posterior registro de los pacientes atendidos por sospecha clínica de exposición a un producto tóxico en el servicio de Urgencias y en la Unidad de Cuidados Intensivos del hospital.

Además de los datos epidemiológicos y clínicos, la intencionalidad de la intoxicación se clasificó en: sobredosis para casos asociados al consumo de sustancias de abuso en contexto recreativo, suicida para casos producidos por un gesto autoagresivo y accidental en los producidos de forma involuntaria (yatrogenia, domestico, laboral etc.). El agente tóxico se clasificó en: medicamento para cualquier sustancia comercializada con fines terapéuticos, drogas de abuso para sustancias adictivas empleadas usualmente con fines recreativos y otros tóxicos en el que se engloban sustancias de uso doméstico, industrial, setas, picaduras etc. Una vez analizadas las muestras remitidas a la UTC se estableció la concordancia entre los datos recogidos en la historia clínica del paciente y el resultado analítico, estableciéndose dicha concordancia cuando los datos recogidos en la anamnesis o la sospecha clínica inicial coincidían con el resultado obtenido.

Se seleccionaron los registros del periodo comprendido entre enero de 1995 y diciembre de 2009 (15 años), incluyendo como casos los pacientes con edad igual o mayor a 65 años. Los resultados se presentan con media y desviación estándar para las variables cuantitativas y porcentajes para las variables cualitativas. La normalidad de las variables se comprobó con los test de Shapiro-Wilks y Kolmogorov-Smirnov. Se emplearon los tests de Chi cuadrado y el test exacto de Fisher para analizar la asociación entre variables cualitativas y los test de t-Student o U de Mann-Whitney para las cuantitativas, según criterios de normalidad. Se utilizó un modelo de regresión lineal simple y se calculó R2 en el ajuste de la línea de puntos para determinar la tendencia en la evolución de los tratamientos aplicados. La significación estadística se consideró para valores de p < 0,05.

 

Resultados

De los 16.075 pacientes del registro, 762 pacientes (4,74%), cumplían el criterio de inclusión. La edad media y desviación estándar de la serie fue de 74,16 ± 6 años y el porcentaje de varones del 57,5%. Hubo diferencias estadísticamente significativas en la media de edad según el sexo, con 73,06 ± 6 años para los hombres y 75,6 ± 7 años para las mujeres (p < 0,05).

El tipo de intoxicación, porcentaje y distribución por sexo comparado con el grupo de menores de 65 años, se muestran en la figura 1.

 

Se observó un aumento progresivo de casos desde el inicio: 25 casos anuales en 1995 (3,3% del total de intoxicados), hasta triplicarse con un pico de 80 casos anuales (10,5%) en los años 2005-2006 (Fig. 2).

 

Los fármacos más frecuentemente implicados fueron las benzodiacepinas; entre las drogas destacó el alcohol y de otros tóxicos los productos domésticos con propiedades cáusticas (Tabla 1). Analizando específicamente las intoxicaciones que se realizaron con fines autolíticos se observó un predominio (69,3% vs 44,4%) de benzodiacepinas en los menores de 65 años y un predominio de cáusticos (14,3% vs 3,6%) y plaguicidas (5,8% vs 1,7%) entre los mayores de 65 años (p < 0,05).

 

En el 71,5% de los casos, la IA se debió a un único tóxico, en el 8,26% a la asociación de dos o más fármacos, y en el 1,8% por combinación de fármaco y droga. La vía de entrada más frecuente del tóxico fue la oral en un 85%, seguida de la respiratoria (12,6%), la cutánea (1,9%) y la parenteral (0,5%).

En cuanto a manifestaciones clínicas, el 18% de los pacientes presentaban síntomas de embriaguez (fetor enólico, euforia, disartria, etc). En el resto, los síntomas más frecuentes fueron la disminución del nivel de consciencia (13%), los vómitos (9%), la disnea (8,1%), la taquicardia (5,6%), el síncope (4,5%) y la hipotensión (4%).

Se realizó un análisis toxicológico en 426 casos (57,3%) y sus resultados fueron concordantes con la sospecha clínica en un 52,58 %.

El intervalo asistencial se registró en 64 pacientes (8,3%). Recibieron tratamiento sintomático el 63,5% de los pacientes, y tratamiento específico el 21,2%. La figura 3 muestra la evolución temporal de los tratamientos de descontaminación digestiva. El 8,8% recibió algún tratamiento de descontaminación, siendo el más frecuente el lavado gástrico (3,8%), seguido del carbón activado (8%). El 12,4% de las intoxicaciones recibieron algún tratamiento antidótico, siendo el fármaco más usado el flumazenilo (7,5%) (Tabla 2). Trece pacientes (1,7%) precisaron de intubación orotraqueal y 5 (0,6%) la administración de drogas vasoactivas. En el 33% de los casos atendidos se constató la existencia de antecedentes psiquiátricos. El trastorno más frecuente fue el trastorno mental y del comportamiento debido al consumo de alcohol (16,2%) junto con el episodio depresivo (16,2%), seguidos de trastorno bipolar (2,8%), y esquizofrenia/trastorno esquizotípico (1,6%). En el 2% de los casos el paciente presentaba un proceso neurodegenerativo (enfermedad de Alzheimer, demencia vascular, etc.).

 

 

El destino del paciente desde el servicio de Urgencias fue el domicilio en un 82,4%, bien de forma directa tras su valoración y tratamiento (42,6%), bien tras un periodo de vigilancia en la sala de observación del servicio de Urgencias (39,8%). El resto de los pacientes fueron ingresados en alguna de las unidades asistenciales del hospital (Fig. 4).

 

Se registraron 8 fallecimientos (1,04%), de los que 5 fueron hombres (62,5%). La causa en 7 casos fue suicida (3 mujeres y 4 hombres), en todos ellos por la ingesta de un cáustico. El octavo fallecimiento se debió a la ingesta accidental de un plaguicida organofosforado. Entre los mayores de 65 años se registraron 8 defunciones (1,04%) frente a las 20 defunciones (0,13%), registradas en el grupo de menores de 65 años, siendo la diferencia estadísticamente significativa (p < 0,05).

 

Discusión

A pesar del incremento progresivo de las consultas por intoxicación aguda en los SUH reflejado en estudios de ámbito nacional1,2 e internacional3,25, del aumento global de las visitas a los SUH26 y del incremento del número de pacientes mayores atendidos en el servicio de Urgencias, que en el caso de nuestro hospital suponen el 25% del total de las urgencias atendidas anuales (incluida la población pediátrica) que están en cifras alrededor de las 120.000, la incidencia de intoxicación aguda en pacientes de edad avanzada en nuestro estudio es baja (4,74% del total de intoxicaciones). Ello podría ser uno de los motivos por los que no se han desarrollado más estudios en España sobre este tema, y confirma la pertinencia de este trabajo26.

Datos obtenidos de estudios realizados en otros países reflejan mayor porcentaje de intoxicaciones en mujeres de edad avanzada, con un rango que oscila entre el 57,5% y el 61%3,10, lo que contrasta con el 42% de nuestra serie, probablemente debido al hecho de haber incluido en nuestro trabajo la intoxicación etílica. Doak y col 3 argumentan que las mujeres son más propensas a intoxicaciones de tipo suicida que los hombres, aunque con una menor tasa de mortalidad, lo que coincide con nuestros resultados.

El tóxico más frecuentemente implicado en nuestro estudio fue el alcohol, aunque sin constatar muertes directamente producidas por el mismo. Aunque son conocidos los efectos nocivos de la ingesta continuada de alcohol a largo plazo, Friedmann y col 27 no encontraron efectos sobre el estado de salud física en pacientes ancianos con problemas relacionados con la ingesta aguda de alcohol atendidos en un SUH. En otro estudio realizado en Alemania28, se demostró que los ancianos ingresados por intoxicación en un servicio de cuidados intensivos no prolongaban su estancia en dicha unidad en el caso de la intoxicación por alcohol.

Las benzodiacepinas y antidepresivos aparecen como fármacos más frecuentes, dato que coincide con el estudio de Pichot MH y col29. A pesar de no ser objetivo directo de nuestra investigación, en España los eventos adversos por fármacos suponen entre un 7,2 y un 14% de los ingresos de pacientes ancianos en servicios de medicina interna30. El consumo de medicamentos durante las últimas décadas se ha incrementado desde 3 hasta 8,2 fármacos/día y se ha demostrado que el número de fármacos ingeridos se relaciona con los efectos adversos31-33. La tasa de prescripción inadecuada en mayores de 65 años en el ámbito de la atención primaria se sitúa en torno al 20,5%, con cifras que van del 14 al 37%34. La «polimedicación», el acceso financiado o parcialmente financiado, la confusión o uso indebido, el almacenamiento inadecuado, y el deterioro cognitivo puede conducir a un aumento de la intoxicación mixta. Por ello sería recomendable tomar iniciativas para su prevención, limitando la «polifarmacia», simplificando la dosificación de la misma y revisando de forma periódica la medicación crónica prescrita. A ello habría que añadir las recomendaciones a familiares o cuidadores de las personas con deterioro cognitivo y la administración de medicación bajo supervisión directa. Todas estas medidas podrían ayudar a reducir la frecuencia y morbilidad de las intoxicaciones en personas de edad avanzada35.

Las recomendaciones de la European Association of Poison Centres and Clinical Toxicologists y de la American Academy of Clinical Toxicology36,37, desaconsejan el uso del lavado gástrico de forma rutinaria y proponen el carbón activado para tóxicos absorbibles por el mismo con un margen de una hora desde la ingesta del tóxico. En nuestro estudio se observó un uso mayor del lavado gástrico en detrimento del carbón activado. En estos datos podría influir el hecho de tratarse de una serie de 15 años, pues al igual que afirman otros autores y tal y como se refleja en la figura 3, ha habido un cambio evolutivo en la terapéutica de descontaminación digestiva a favor del carbón activado23, pero bajo número de casos no permite establecer conclusiones definitivas, sino apuntar una tendencia. No obstante, dado que el intervalo asistencial aparece registrado en muy pocos casos, y que este dato es necesario para valorar la correcta indicación de la descontaminación digestiva, no podemos afirmar que exista una mejor indicación de estas técnicas. Lo que sí queda demostrado es la necesidad de mejorar este aspecto de la anamnesis toxicológica y su consignación en la historia clínica del paciente.

Este aspecto constituye una de las limitaciones de nuestro trabajo, al igual que el hecho de ser un estudio retrospectivo y unicéntrico, por lo que no es posible generalizar los resultados.

Si se comparan las cifras de ingreso hospitalario y mortalidad, resultan mayores con respecto a estudios de ámbito nacional con población general que se encuentra en un rango entre el 0 y el 0,1 9%1, 16, 19, 21, pero no distan mucho de la de mortalidad encontrada en otros estudios con población de edad avanzada de ámbito internacional (0,86%-1,13%)10,28. Estos datos son congruentes con los tóxicos más implicados en el intento autolítico y en los fallecimientos, lo que confiere un perfil de mayor gravedad a la intoxicación38.

En conclusión, las intoxicaciones más frecuentes son las domésticas, con un mayor porcentaje de intoxicaciones por cáusticos y plaguicidas, lo cual conlleva una mayor necesidad de ingresos hospitalarios y mortalidad. Los resultados de nuestro trabajo deben confirmarse con otros estudios de tipo multicéntrico, aunque en cualquier caso creemos necesario que se extremen las medidas preventivas de aislamiento social, etc. para evitar las intoxicaciones en estos pacientes.

 

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Dirección para correspondencia:
Pilar Miranda Arto
Servicio Aragonés de Salud
Atención Primaria Sector III
Zaragoza.
pilimira@gmail.com

Recepción: 29 de octubre de 2013
Aceptación provisional: 25 de noviembre de 2013
Aceptación definitiva: 10 de febrero de 2014

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