INTRODUCCIÓN

El diagnóstico precoz de la infección por VIH representa uno de los retos fundamentales para la salud pública. En España, se estima que el 30% de las personas con VIH desconoce su estado acerca de la infección y, asumiendo las hipótesis más conservadoras, podían ser el origen de más de la mitad de las nuevas infecciones al estar transmitiendo el virus de forma inadvertida ¹⁾⁽². Para el 2014, se estimó una tasa de incidencia de 9,3 por 100.000 habitantes ajustada por retraso de notificación (por encima de la media de la UE/EEA de 6,4 por 100.000). El 46% presentó un diagnóstico tardío (DT, recuento de CD4/µL inferior a 350) y el 28% enfermedad avanzada (EA, recuento de CD4/µL inferior a 200), que conlleva un retraso del inicio del tratamiento antirretroviral (TAR) con un aumento de morbilidad y mortalidad a nivel individual, un mayor coste en la terapia y en la asistencia global de la persona infectada ³. En Andalucía, en el año 2014, el Registro Andaluz de Vigilancia VIH/Sida (siVIhDA), estimó una tasa de 6,9 por 100.000 habitantes no corregidos por retraso de la notificación. El 51% de los casos presentaron DT, siendo del 30% el porcentaje de EA ⁴.

El Programa de diagnóstico precoz del VIH de la Consejería de Salud de Andalucía, iniciado a finales de 2008, representa en la actualidad el eje de la Estrategia 4 de Mejora de la atención sanitaria y el diagnóstico precoz de VIH del Plan Andaluz frente al VIH/Sida y otras ITS 2010-2015 ⁵. Para su realización utiliza el Oral Quick Advance rapid HIV 1/2®, que detecta VIH-1/2 en fluido oral, siendo una prueba altamente sensible y específica, que proporciona un resultado mediante la lectura visual del mismo en un lapso de alrededor de 15 minutos⁶⁾⁽⁷. Esta prueba obvia la necesidad de extraer una muestra de sangre y de acudir a laboratorios especializados para su procesamiento ⁸. El Programa, que se puso en marcha en colaboración con las entidades sociales (asociaciones, fundaciones, organizaciones sin ánimo de lucro...), recoge las recomendaciones de los principales organismos internacionales ⁹⁾⁽¹⁰, y propugna el acercamiento de la prueba a toda la población a través de estrategias de baja exigencia, haciendo especial énfasis en los grupos más vulnerables. La prueba es gratuita y voluntaria, garantizándose plena confidencialidad en todo momento ¹¹⁾⁽¹². El objetivo del estudio fue caracterizar y analizar los factores asociados a tener un resultado reactivo en las personas que demandaron, durante 12 meses consecutivos, la prueba de detección precoz del VIH en las entidades colaboradoras del Programa, con la finalidad de aportar evidencia sobre la población diana a la que se está dirigiendo y adecuar la recogida de datos para conseguir una mejor eficiencia del mismo.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se constituyó un equipo multidisciplinar formado por profesionales del ámbito sanitario y social. Se contactó con todos los centros de las entidades colaboradoras del Programa, se expusieron los objetivos del trabajo y se solicitó colaboración voluntaria. Se obtuvo la disponibilidad explícita de colaboración por parte de 42 de las 50 entidades que participaban en el Programa durante el periodo de estudio. Se analizó la información contenida en los modelos de encuesta utilizados por cada uno de los centros, 26 utilizaban exclusivamente un modelo de encuesta básico con simples datos de actividad y 7, un modelo propio sin interés epidemiológico que, por estos motivos, se excluyeron. Finalmente, se seleccionaron 9 centros, 6 de los cuales utilizaban más de un modelo de encuesta y 7 utilizaban el modelo de encuesta del proyecto europeo Coba-Test. Entre los centros seleccionados, 4 se dedicaban fundamentalmente a tareas relacionadas con VIH/sida (Tabla 1).

Tabla 1 Provincia, ámbito de actuación y pruebas de las entidades colaboradoras del Programa de diagnóstico precoz del VIH incluidas en el estudio. Periodo: septiembre 2013-agosto 2014 

LGTB: lesbianas, gais, bisexuales y personas transgénero.

Tras la aprobación del Comité coordinador de ética de la investigación biomédica de Andalucía, se realizó un estudio trasversal dirigido a toda la población que demandó la prueba de detección rápida en saliva de VIH entre septiembre 2013 y agosto 2014 inclusive. La población de estudio fueron todas las personas que realizaron la prueba rápida de VIH y contestaron a la encuesta. Se analizó la información anónima recogida previamente a la realización de la prueba por parte de un encuestador, tras la obtención del consentimiento oral u escrito de la persona interesada, según las normas internas de cada entidad.

Se realizó un análisis descriptivo mediante medidas de tendencia central y dispersión para variables cuantitativas, y de frecuencia para las cualitativas. Para la comparación de las variables se realizaron la prueba de la t de Student, de la chi cuadrado (χ²) de Pearson y la prueba exacta de Fisher con la determinación del grado de significación estadística bilateral correspondiente (p), utilizándose el paquete de programa estadístico SPSS v.19. Se calculó la Odds ratio, mediante tablas de contingencia, acompañadas del intervalo de confianza del 95% (IC 95%). Así mismo, se realizó un análisis multivariante de regresión logística, método paso a paso, incluyéndose aquellas variables más relevantes y significativas que se obtuvieron por p<0,10. Una de las variables clave del estudio, la orientación sexual, se construyó a partir del sexo de la persona y de las relaciones mantenidas en los 12 meses previos a la consulta. Los varones se clasificaron como HSH si referían haber tenido relaciones sexuales con hombres u hombres y mujeres. Las mujeres no se clasificaron en función de sus relaciones sexuales. Para el estudio de los factores asociados a tener un resultado reactivo, se incluyeron todas las encuestas con un resultado reactivo independientemente de la realización de la prueba de confirmación.

RESULTADOS

Desde el inicio del Programa en diciembre de 2008 hasta diciembre de 2014, en Andalucía, se han realizado un total de 19.223 pruebas de detección rápida del VIH en saliva, con un total de 437 reactivos (2,3%) (Figura 1). Durante el periodo de estudio, en los 9 centros seleccionados, se encuestaron un total de 1.844 personas (el 48% del promedio anual de las pruebas realizadas en el bienio 2013-2014 en todas las entidades colaboradoras), con un total de 53 reactivos (3,0%), y un 2,2% de resultados perdidos (Tabla 1). El 100% (54) de los reactivos se derivaron a un centro hospitalario para la realización de una prueba de confirmación en sangre, sin embargo los resultados de la misma se recogieron solo en el 24,5% (13) de los casos en los que se confirmó el diagnóstico.

Figura 1 Actividad en términos de número de pruebas (líneas) y reactivos (columnas apiladas) por año del Programa de diagnóstico precoz del VIH en Andalucía. Periodo 2009-2014. 

Con respecto al perfil de las personas que demandaron la prueba, el 70% eran hombres. Entre ellos, el 59% fueron HSH. El 75% de los hombres acudió a entidades dedicadas a VIH/Sida frente al 60% de las mujeres (p<0,001). El 49% fueron menores de 30 años, el 44% entre los hombre y el 60% entre las mujeres (p<0,001). El 92% de las personas acudieron tras una exposición de riesgo, el resto sólo para control. La exposición de riesgo más frecuente fue haber mantenido relaciones sexuales desprotegidas de tipo oral (75%), vaginal (50%) y anal (38%). El 19% refirió rotura del preservativo durante la exposición, el 8% sexo desprotegido con pareja VIH+, el 4% sexo desprotegido con trabajador/a sexual, el 3% otro tipo de riesgo. Solo el 0,5% de las personas compartió material de inyección. El 53% de las personas se había realizado anteriormente una prueba de VIH, el 51% de ellas en el último año. El 29% se había realizado previamente 4 o más pruebas. El 9% refirió entre sus antecedentes, un diagnóstico previo de infección de trasmisión sexual (ITS) en los últimos 12 meses. La mayoría de las personas que demandaron la prueba recibieron consejo por parte de un trabajador del centro, respectivamente antes (77%) y/o después (64%) de la misma, siendo elevado número de valores perdidos (23% y 35%, respectivamente).

El 23% fueron personas de nacionalidad extranjera que procedían de más de 50 países diferentes, siendo los más frecuentes Rumania (14%), Colombia (11%), Marruecos (9%), Ecuador (7%) y Brasil (5%). El 47% acudió a entidades que se dedican a labores de exclusión social frente al 9% de los españoles (p<0,001). La mayoría fueron mujeres (77% vs 54% de los españoles, p<0,001), el 43% fueron HSH frente al 64% de los HSH españoles (p<0,001). Un porcentaje significativamente mayor de extranjeros presentó antecedentes de prueba previas (60% vs 52%, p=0,01) y solo el 5% tenía antecedentes de diagnóstico de ITS en el último año (contra el 10% de los españoles, p=0,01), (Tabla 2).

Tabla 2 Variables de estudio para la caracterización de las personas que demandaron la prueba de diagnóstico precoz del VIH. Periodo: septiembre 2013-agosto 2014 

HSH: Hombres que practican sexo con otros hombres

^*Exacto de Fisher (bilateral)

^**Sólo se ha calculado por la población de No HSH (hombres y mujeres).

Con respecto a los factores asociados a un resultado reactivo, las entidades especializadas en VIH/Sida detectaron un número significativamente mayor de reactivos (p<0,001). Los hombres concentraron el 91% de todos los reactivos y el sexo guardó relación significativa con el resultado de la prueba, siendo el riesgo más de 4 veces superior al de las mujeres (p<0,01). Los HSH concentraron el 83% del total de las pruebas reactivas, el 11% se dieron en mujeres y el 6% en hombres no HSH (p<0,001). Los grupos de edad entre 25-29 y 30-34 años agruparon el 44% de los reactivos (24% y 19% respectivamente) sin embargo la variable edad no guardó relación significativa con el resultado de la prueba. A pesar de las diferentes características de la población extranjera frente a la española, el país de procedencia no guardó relación significativa con el resultado de la prueba (2,2% de reactivos en extranjeros vs 3,2% en españoles, p=0,33). Practicar relaciones sexuales anales desprotegidas, haber tenido relaciones desprotegida con trabajador/a sexual o haber tenido relaciones desprotegidas con una persona VIH+ fueron factores de riesgo para un resultado reactivo en la prueba de VIH (p<0,05). Tener antecedentes de VIH se asoció a un riesgo doble en la obtención de un resultado reactivo (p=0,02). Se quedó al borde de la significación la relación entre antecedente de ITS y resultado reactivo de la prueba (p=0,06), (Tabla 2).

Los resultados del análisis multivariante de regresión logística evidenciaron que los factores predictivos de un resultado reactivo fueron ser hombre, el haber practicado relaciones sexuales anales desprotegidas, el haber tenido relaciones desprotegidas con trabajador/a sexual y haber tenido relaciones desprotegidas con una persona VIH+ (Tabla 3).

Tabla 3 Resultados de la asociación entre las variables predictores incluidas en el modelo y el resultado reactivo de la prueba de diagnóstico precoz del VIH. Periodo: septiembre 2013-agosto 2014. 

DISCUSIÓN

El estudio llevado a cabo ha permitido caracterizar una parte importante (alrededor del 50%) de la población diana del Programa de detección en fluido oral del VIH en Andalucía. Principalmente fueron hombres, de nacionalidad española, la mitad de los casos menores de 30 años. Según la práctica sexual, se trató más frecuentemente de personas HSH, con antecedentes de prueba de VIH, que acudieron tras una exposición considerada de riesgo, siendo la más frecuente el sexo oral desprotegido. La población extranjera presentó características diferentes a la española, siendo más frecuentemente mujeres (menos HSH entre los hombres), que realizaron la prueba en organizaciones principalmente de exclusión social. Los factores asociados a un resultado reactivo fueron sexo masculino, HSH, realización de relaciones desprotegidas (anales, con persona VIH+ y/o con trabajador/a del sexo) y antecedentes de prueba de VIH y haber realizado la prueba en entidades especializadas en VIH/sida.

Esta evidencia es el fruto de la gran labor realizada por las entidades en Andalucía que, junto con otras entidades a nivel nacional y a las farmacias comunitarias, están colaborando muy activamente en los diferentes programas de detección rápida del VIH ¹²⁾⁽¹³. Otras experiencias, algunas de menor calado o con un carácter piloto, se están llevando a cabo en centros sanitarios (Atención Primaria, Atención Especializada y Unidades de ITS), universitarios y redes privadas de laboratorios^{14)(15)(16)(17}. Concretamente, los centros de salud constituyen el primer punto de contacto de la población con el sistema sanitario, y son claves para la intensificación de la oferta de la prueba de VIH en Atención Primaria, siendo una de las estrategias prioritarias para mejorar el pronóstico de los pacientes con infección por VIH ^(10)(18.

En al ámbito de las entidades sociales, existe una realidad fragmentada con una variedad de programas en la que destaca el Proyecto europeo HIV-Cobatest o el gestionado por BCN Checkpoint ¹²⁾⁽¹³, que cuenta con la colaboración de entidades orientadas a diferentes tipo de colectivos vulnerables (lesbianas, gais, bisexuales y personas transgénero-LGTB, inmigrantes, mujeres que ejercen la prostitución, exclusión social, etc.).

Los resultados obtenidos en nuestro estudio están en línea con otros desarrollados por las entidades sociales con respecto al enfoque hacia una población joven, las mujeres más que los hombres, el abordaje de personas con prácticas sexuales de riesgo y con antecedentes de ITS¹⁹⁾⁽²⁰. Sin embargo, se obtuvieron menores porcentajes de mujeres y extranjeros, y mayores porcentajes de HSH ²¹⁾⁽²². Estas diferencias podrían explicarse por el gran número de pruebas realizadas por entidades especializadas en VIH/sida de nuestro estudio por el tipo de población atendida.

En relación a la oferta de pruebas rápidas en las farmacias comunitarias, desde 2009, se han documentado experiencias en diferentes comunidades, destacando las del País Vasco, Cataluña, Castilla y León ²³⁾⁽²⁴. En comparación con la población diana de las farmacias, las personas caracterizadas en nuestro estudio son más jóvenes, en mayor porcentaje extranjeros, principalmente de sexo masculino y HSH. Sin embargo, ambos tipos de programas, permiten alcanzar a una población sin antecedentes de haber realizado prueba de VIH anteriormente que ronda el 50%. El porcentaje global de resultados reactivos de estos programas es sustancialmente menor (0,8-1,3%) en comparación con aquella de los programas dirigidos a poblaciones de riesgo (alrededor del 3%).

El Programa de detección rápida de VIH en Andalucía, como otros programas de este tipo, oferta una prueba con mayor aceptación respecto a las pruebas convencionales ²⁵ y propicia estrategias de captación activa entre colectivos vulnerables ²⁶. Además, fomenta la posibilidad de realizar una labor específica de counselling y acompañamiento, especialmente valiosa en el caso de las personas con resultados reactivos ²⁷ y la oportunidad de alcanzar a personas con posibles barreras de acceso al sistema sanitario. La aprobación de la venta a la población general del autotest doméstico, la comercialización de nuevos dispositivos que permiten acortar el periodo ventana y de las profilaxis de pre-exposición previsiblemente tendrán un impacto relevante en los programas de prueba rápida de VIH existentes en la actualidad^12)(28)(29. Por ello, es importante seguir en la implementación de esta prueba e ir adaptando el Programa. En esta línea, en Andalucía, se está trabajando en el desarrollo de procedimientos de recogida de datos y herramientas informáticas que permitan disponer de una información más fiable y completa acerca de la población atendida por todas las entidades del Programa, y, paralelamente, reforzar un enfoque de convergencia hacia la creación de una Red de Programas Comunitarios de Diagnóstico de VIH (RedCo-VIH) ³⁰.

En relación a las limitaciones del estudio, hay que destacar que no se pudo analizar la información de todas las entidades de Andalucía debido al carácter voluntario de la colaboración solicitada y al escaso interés epidemiológico de las encuestas utilizadas por algunas de estas entidades. Además, se incluyeron en el análisis solo aquellas variables recogidas por todas las entidades seleccionadas.

Desde su implantación el Programa de diagnóstico precoz del VIH de Andalucía ha permitido detectar un gran número de personas infectadas haciendo de la prueba rápida una herramienta fundamental de prevención en colectivos vulnerables. Los resultados del presente estudio aportan evidencia sobre las principales características y factores de riesgo de un elevado número de personas (alrededor del 50%) que demandaron la prueba de detección precoz de VIH. A corto plazo, favorecerán una mejor planificación de las necesidades de dispositivos para la detección del VIH y la definición de procedimientos de recogida de datos adaptados al perfil de las personas y a las necesidades de las entidades colaboradoras del Programa, siendo esta última un área de mejora prioritaria.