Introducción

Los profundos cambios demográficos, epidemiológicos, culturales y tecnológicos que ocurrieron durante el siglo XX dieron lugar a un espectacular aumento de la esperanza de vida en la población de las sociedades más desarrolladas, donde las enfermedades crónicas pasaron a ser las principales causas de muerte¹⁾⁽². Estas transformaciones obligaron a redirigir el foco de los sistemas sanitarios desde el tratamiento de patologías agudas hacia el cuidado de la cronicidad, con especial atención a la prevención de la enfermedad, con las consiguientes adaptaciones en la organización de la estructuras y la formación de los profesionales sanitarios³. Todos estos cambios coincidieron en el tiempo con la transformación del papel del paciente sobre su salud pasando de una medicina centrada en las actuaciones y las decisiones de los profesionales sanitarios a una medicina centrada en los pacientes⁴ donde estos son los protagonistas de su propia salud⁵. Por último, las tecnologías de la información y la comunicación (TIC), han permitido una revolución del conocimiento médico, permitiendo la divulgación casi en tiempo real de los avances y los consensos médicos, haciendo más cercana la utopía de una medicina basada en la evidencia aplicada a medida de las necesidades de cada paciente⁶.

Sin embargo, pese al cambio de paradigma que han supuesto estos avances sobre la atención sanitaria, los pacientes continúan encontrando barreras cuando acuden en demanda de atención sanitaria. La tradicional división entre el entorno de la atención primaria (AP) y el de la atención en el hospital no ha sido superada en muchas áreas sanitarias. Esta preocupación por la coordinación entre los distintos niveles asistenciales y la continuidad del cuidado son más marcadas entre los profesionales que entre los propios pacientes⁷⁾⁽⁸.

En los últimos años, los distintos servicios de salud españoles han ido desarrollando adaptaciones para conseguir la integración entre los distintos niveles de la asistencia sanitaria (Organización Sanitaria Integrada (OSI) en Euskadi, Estructura Organizativa de Gestión Integrada (EOXI) en Galicia, Gerencia de Asistencia Sanitaria (GAS) en Castilla y León, etc.).

Con este cambio en la estructura y la organización de los servicios sanitarios, los distintos sistemas de salud buscan, entre otros objetivos de adecuación de los recursos o eficacia, garantizar la coordinación entre los dispositivos y la continuidad en el cuidado, sin que las barreras para la movilidad entre los diferentes niveles asistenciales suponga una limitación para ello. En este contexto debe prestarse una atención especial a las transiciones asistenciales, tanto las derivaciones desde AP al hospital, como las altas hospitalarias.

En la actualidad, gracias a las TIC, tenemos recursos como nunca antes para facilitar la comunicación y con ello favorecer la consecución de este objetivo. Es por ello que es difícilmente justificable que sigan cometiéndose errores por falta de información entre niveles de atención⁹.

Se han ensayado distintos modelos y experiencias para tratar de conseguir una mejora en la continuidad de la atención y la coordinación, pasando de organizaciones centradas en la atención de los procesos agudos a una atención continuada basada en la prevención y promoción de la salud y en la atención a los procesos crónicos. De entre ellas, destacamos las más conocidas agrupadas en tres ámbitos de mejora.

En relación con la continuidad asistencial señalamos los protocolos de cuidado compartidos (shared care protocols), trayectorias integradas o rutas asistenciales (care pathways) entre distintos niveles¹⁰⁾⁽¹¹, la conciliación de la medicación¹² bien liderada por distintos profesionales¹³⁾⁽¹⁴ o bien gracias al uso de la prescripción electrónica¹⁵, los nuevos modelos de hospitalización (ouptatient management, hospital-at-home, quick diagnostic units, observation units)¹⁶ y asistencia (unidades de continuidad asistencial), el desarrollo de figuras que actúan como coordinadoras entre primaria y el hospital para el cuidado de pacientes complejos o con comorbilidad como los médicos coordinadores hospitalarios, los “extensivistas” (médicos hospitalarios que lideran equipos multiprofesionales que actúan tanto en el hospital como en atención primaria sobre pacientes ancianos de alto riesgo)¹⁷, las enfermeras gestoras de casos¹⁸ o de enlace¹⁹⁾⁽²⁰.

En relación con la continuidad informativa destacamos la historia clínica electrónica única y estructurada²¹ y la homogeneización de los informes clínicos²².

En relación con la coordinación y comunicación entre niveles destacamos el uso de las TIC en el caso de las interconsultas telemáticas, o las videoconferencias, o el uso de los teléfonos móviles en el manejo de los pacientes con enfermedades crónicas (e-health, m-health)²³⁾⁽²⁴.

Por último, también se destaca la educación y la promoción del autocuidado para conseguir que el paciente con enfermedades crónicas sea capaz de involucrarse en la mejora de su propia salud y pueda manejar y ajustar el tratamiento según sus necesidades²⁵. Dentro de estos programas destacan los de “pacientes expertos”, en los que los encargados de la formación a los pacientes son a su vez pacientes con condiciones crónicas similares a las de aquellos que reciben la formación²⁶⁾⁽²⁷.

En este trabajo pretendemos realizar una revisión de la literatura de estudios realizados en España en los que se describa el impacto que tienen las herramientas para la integración anteriormente descritas sobre resultados de salud cuando se comparan con modelos no facilitadores de la integración de la atención sanitaria.

MATERIAL Y MÉTODOS

Esta revisión de la literatura incluyó cualquier ensayo clínico realizado en España que comparase estrategias para favorecer la coordinación entre los distintos niveles de atención:

Para identificar los estudios relacionados con la mejora de las transiciones asistenciales y la coordinación del cuidado al paciente dentro del hospital y entre el hospital y la atención primaria, se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura empleando las bases de datos Medline (usando PubMed) y The Cochrane Database of Systematic Reviews. La última búsqueda se realizó el 31 de julio de 2017.

La estrategia de búsqueda empleada incluyó los siguientes términos: [;“Physicians, Primary Care” [;Mesh]; OR “Primary Health Care” [;Mesh]; OR “ambulatory care”];, [;“Hospital Medicine” OR “Hospitalist”]; AND [;“Continuity of Patient Care” (Mesh) OR “care pathways” OR “medication reconciliation” OR “discharge, follow-up” OR “nurse navigator” OR “patient navigator” OR (“expert patient” OR “expert patients” OR “active patient” OR “active patients” OR “self-management support”) OR “transitional care” OR “shared care protocol” OR “Information communications technology” OR “outpatient management” OR “hospital-at-home”];. La búsqueda fue limitada a ensayos clínicos realizados en España. No se establecieron criterios de exclusión por motivos de idioma o tipo de población incluida.

La revisión de los títulos, resúmenes y artículos completos seleccionados y la extracción de los datos fueron realizadas por dos revisores (LCG y MBCB) de forma independiente. El riesgo de sesgo de los ensayos clínicos fue evaluado por LCG y verificada por MBCB usando el listado de comprobación propuesto por la colaboración Cochrane²⁸. Los desacuerdos para la valoración del riesgo de sesgos fueron resueltos por consenso o con la participación de un tercer revisor (JGA o RJJS).

Para el resumen de los resultados se buscó incluir aquellas variables con mayor interés para el paciente como número de reingresos, mortalidad o mejora en la capacidad funcional. En caso de que varios artículos definieran el mismo tipo de población, herramienta utilizada y resultado, se realizó un metaanálisis para los principales resultados. Los resultados fueron descritos como frecuencias y porcentajes, medias, número de pacientes que es necesario tratar (NNT) e intervalos de confianza al 95% (IC95%).

Resultados

La búsqueda en la literatura rindió 786 referencias. En la Figura 1 se detalla la selección de las referencias incluidas en el estudio.

Figura 1 Diagrama de flujo de selección de los artículos. 

Se incluyeron 21 ensayos clínicos con un total de 5.794 pacientes; se descartaron los estudios observacionales. Todos los estudios comparaban las nuevas herramientas frente a los protocolos de diagnóstico, tratamiento o seguimiento usual (standard care) en los respectivos centros.

El tipo de pacientes incluidos en los estudios se detalla en la Tabla 1. Los resultados se presentan de forma resumida en la Tabla 2. La descripción de los estudios y la valoración del riesgo de sesgo se detallan en el Anexo 1.

Tabla 1 Tipo de pacientes incluidos en la revisión 

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IC: insuficiencia cardiaca; DM: diabetes mellitus

Tabla 2 Magnitud de los resultados obtenidos en los distintos tipos de pacientes tras la aplicación de las herramientas de integración en estudios realizados en España 

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IC95%: intervalo de confianza al 95%; U: urgencias; NNT: número necesario a tratar; IC: insuficiencia cardiaca; DM: diabetes mellitus; AP: atención primaria; ns: no significativo; MMAS-4: Escala de adherencia al tratamiento de Morisky.

a: publicaciones contradictorias; b: estudio cuasiexperimental; c: resultados contradictorios en distintos centros; d: grupos no comparables

Discusión

En general, la evidencia basada en los estudios realizados en España es baja y no permite establecer conclusiones firmes sobre la validez de los resultados presentados. La mayoría de los estudios se centran en actuaciones sobre pacientes con patologías crónicas, fundamentalmente EPOC e IC. No hemos encontrado artículos que valoren el resultado de acciones más generales como las rutas asistenciales o los cambios que afectan a todo el sistema de salud.

Aunque la evidencia sobre la utilidad en España de las distintas herramientas es baja desde el punto de vista de la calidad metodológica de los estudios, los resultados para la educación para el auto-cuidado, las enfermeras de enlace o la hospitalización en domicilio son más robustos ya que en varios estudios demostraron mejoras en resultados importantes en pacientes con IC o EPOC como son las tasas de reingreso^{36)(38)(43)(44)(47}, de hospitalización³⁰, de frecuentación de consulta externa³⁰⁾⁽³² e incluso de fallecimiento⁴³⁾⁽⁴⁷. Los resultados de otras herramientas son menos atractivos dado la falta de consistencia entre los estudios. Este es el caso de las consultas no presenciales que fueron importantes en el estudio diseñado en la zona rural de Extremadura³³ donde permitieron reducir los tiempos hasta la atención, y sin embargo fueron decepcionantes en la DM³⁴ o tras el parto³⁵, donde ni mejoraron el control de la enfermedad ni aumentaron el grado de concienciación para la lactancia materna, respectivamente. Por último, los resultados sobre la monitorización de parámetros biomédicos en domicilio tienen un bajo nivel de evidencia en relación con la posibilidad de reducir el porcentaje de pacientes con EPOC que reingresa, mostrando distintos resultados que podrían explicarse por las diferencias en el diseño y duración de los estudios.

Aunque el objeto de nuestra revisión no son los estudios observacionales, acompañamos una breve descripción de algunos estudios para aquellas herramientas no valoradas mediante ensayos clínicos que sí han sido testadas mediante estudios observacionales. Este es el caso de las rutas asistenciales o la figura del paciente experto. En el primer caso, un estudio observacional validó la integración de un cardiólogo en los equipos de AP y la protocolización de derivaciones y manejo de distintas patologías cardiológicas mediante el diseño de rutas asistenciales con una mejoría en la adecuación de los tratamientos, en el control de la dislipemia o en el control de la tensión arterial⁵⁴. En el segundo caso, el programa Pacient Expert Catalunya, demostró una reducción en el número de consultas e ingresos para los pacientes con IC⁵⁵ o EPOC⁵⁶.

Por último señalar los resultados en salud de los pacientes cuando la integración se valora de forma integral en el conjunto de todo el sistema. En el sistema vasco de Salud (Osakidetza), se desarrollaron las OSIs (Organización Sanitaria Integrada) como modelo de integración. La OSI Bidasoa publicó los resultados tras la implementación de la integración en el periodo 2011-2014 del Hospital de referencia (Bidasoa) con sus centros de Salud. La estrategia en esta OSI se focalizó especialmente en la atención al paciente crónico y la integración en la asistencia con la introducción de rutas asistenciales, enfermeras de enlace, gestoras de casos o médicos coordinadores. El número de ingresos y de reingresos hospitalarios descendieron durante el periodo a estudio (de 75,35 hasta 72 ingresos/1000 pacientes/año, y del 10,58 al 8,56% de reingresos en los primeros 30 días, respectivamente). La valoración de estos datos favorables tras la integración es limitada, ya que estos índices habían comenzado a descender en 2009, dos años antes del proceso de integración, con unos valores iniciales de 77,06 ingresos/1000 pacientes/año y tasa de 11,27% de reingresos en los primeros 30 días⁵⁷. Para valorar los resultados en los pacientes complejos con comorbilidad se siguió de forma prospectiva a 211 pacientes durante el periodo de integración. En este grupo de pacientes se consiguió un descenso del 38% en el número de hospitalizaciones y del 31% en el número de consultas a urgencias.

No hemos encontrado otras revisiones sistemáticas centradas en estudios realizados en España que permitan hacer una comparación con nuestro estudio. Los resultados de revisiones sistemáticas sobre la efectividad de la hospitalización a domicilio¹⁶, las enfermeras de enlace¹⁸ o el auto-cuidado²⁶ en pacientes EPOC⁵⁸ o con IC^{59) (60)(61} concuerdan con los de los estudios incluidos en nuestra revisión (Tabla 3).

Tabla 3 Magnitud de los resultados obtenidos sobre la mortalidad o los reingresos obtenidos tras la aplicación de las herramientas de integración en revisiones sistemáticas internacionales 

RR: riesgo relativo con IC95%; Ref: referencia bibliográfica; IC: insuficiencia cardiaca; ↓: reducción del evento en el grupo intervención; NNT: número necesario a tratar; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; ↑: sin diferencias entre el grupo intervención y el grupo control; a: mortalidad con intervenciones que duraron más de seis meses; b: reingresos por descompensación de IC con intervenciones que duraron más de seis meses; c: reingresos por agudización de EPOC

Nuestra revisión trata de mostrar los ensayos clínicos sobre integración realizados en España. Abarca una gran variedad de herramientas, lo que da lugar a una gran heterogeneidad de resultados. Desde el punto de vista de la calidad de los estudios la valoración de todos ellos refleja un riesgo alto de sesgos, fundamentalmente en relación con la falta de cegamiento y el sesgo de desgaste por el elevado número de pérdidas en varios estudios. A la hora de interpretar los resultados, el sesgo de realización en relación con la falta de cegamiento es poco importante para valorar la efectividad sobre resultados como el reingreso o la mortalidad pero muy importante en resultados relacionados con la calidad de vida o las percepciones del paciente. Es probable un sesgo de publicación por cuanto todos los artículos encontrados tratan de mostrar resultados positivos de las herramientas aplicadas.

Otra limitación a la hora de establecer conclusiones es la escasa validez de los resultados señalados en nuestra revisión dada la escasez de estudios y las limitaciones en los diseños experimentales. Los resultados de las revisiones sistemáticas y meta-análisis publicados a nivel mundial (Tabla 3) permiten recomendar algunas de las herramientas descritas con un mayor grado de evidencia.

En resumen, desde hace años la integración es el camino que tratan de recorrer la mayoría de las organizaciones sanitarias. Varias revisiones sistemáticas y las experiencias realizadas en España incluidas en esta revisión señalan la efectividad de distintas herramientas para la integración y la continuidad del cuidado que pueden ayudar a conseguir esta integración. Estas herramientas son especialmente útiles en los pacientes complejos con elevado grado de comorbilidad cuyas tasas de frecuentación médica, reingreso o fallecimiento son muy elevadas. Las intervenciones que facilitan el empoderamiento del paciente con un aumento del conocimiento de la enfermedad y del auto-cuidado, o aquellas que acercan los recursos sanitarios al propio domicilio del paciente parecen ser las más eficaces para conseguir los mejores resultados en salud.