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Anales del Sistema Sanitario de Navarra

Print version ISSN 1137-6627

Anales Sis San Navarra vol.41 n.1 Pamplona Jan./Apr. 2018

https://dx.doi.org/10.23938/assn.0124 

ARTICULOS ORIGINALES BREVES

Incidencia de diabetes tipo 1 en Navarra (2009-2016): mayor en la zona sur de la comunidad

Incidence of type 1 diabetes in Navarre (2009-2016): higher in the southern regions of the autonomous community

L. Forga1  2  , I. Tamayo1  3  , S. Berrade4  , B. Ibáñez3  5  , R. M. Rodríguez Erdozain1  2  , M. J. Goñi1  2 

1Servicio de Endocrinología y Nutrición. Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona.

2Instituto de Investigación Sanitaria de Navarra (IdiSNA). Pamplona.

3Navarrabiomed. Fundación Miguel Servet. Pamplona.

4Sección de Endocrinología Pediátrica. Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona.

5Red de Investigación en Servicios Sanitarios en Enfermedades Crónicas (REDISSEC).

RESUMEN

Fundamento

Las variaciones geográficas y estacionales en la incidencia de diabetes tipo 1 (DM1) son útiles para intentar conocer la etiopatogenia de la enfermedad. El objetivo de este estudio consiste en conocer los datos de incidencia de DM1 en Navarra durante el período 2009-2016, su distribución geográfica y su variación en cuanto a la estación del año en la que tiene lugar tanto el nacimiento como el diagnóstico de las personas afectadas.

Métodos

Estudio prospectivo, con una fuente primaria y tres secundarias. La exhaustividad del registro se evaluó mediante el método de captura-recaptura y fue del 96,08%. La estimación de las tasas e intervalos de confianza al 95% por zonas y estaciones al debut se realizó asumiendo una distribución subyacente de Poisson. La influencia independiente de las variables edad al debut, sexo, zonas y estaciones del año, se estudió mediante la regresión de Poisson. Para la comparación de la incidencia interregional, los valores obtenidos se ajustaron por el método de estandarización indirecta.

Resultados

Se detectaron 428 casos (incidencia= 8,36/100.000 habitantes-año; IC95%: 7,58-9,19). La enfermedad predomina en hombres (63%). La incidencia en menores de 15 años fue mayor que en los adultos (21,54; IC95%: 18,43-25,02 vs. 5,94; IC95%: 5,23-6,71; p<0,001). Se observa mayor incidencia en las cuatro regiones del sur de la Comunidad Foral, y en invierno y primavera como estaciones al debut. No hay diferencias en la estación al nacimiento.

Conclusión

Navarra mantiene una alta incidencia de DM1 en la infancia que va disminuyendo progresivamente con la edad. Se detectan diferencias por sexo, edad, zona geográfica y estación al diagnóstico.

Palabras clave Diabetes tipo 1; Incidencia; Distribución geográfica; Estacionalidad

ABSTRACT

Background

Geographical and seasonal variations of type 1 diabetes (T1D) are useful for establishing the key ethiopathogenic factors of the disease. The present work seeks to analyze the incidence rates of T1D in Navarre for the 2009-2016 period, its geographical distribution and seasonal variations in birth and diagnosis in affected persons.

Methods

Prospective study with one primary and three secondary sources. The completeness of the registry, determined using the capture-recapture method, was 96.08%. The confidence intervals of zone and onset season incidence rates were determined assuming an underlying Poisson distribution. Adjusted effect of onset age, sex, onset season and geographical area over changes in incidence rates were analyzed using a Poisson regression model. Comparison among areas was carried out after the corresponding adjustments of incidence by the indirect standardization method.

Results

Four hundred and twenty-eight new cases were detected (incidence= 8.36/100,000 inhabitants per year, CI95%: 7.58-9.19). The disease is predominant in males (63% of patients). The incidence in children under 15 years was higher than in adults (21.54, CI95%: 18.43-25.02 vs. 5.94, CI95%: 5.23-6.71; p<0.001). Incidence was highest in the four southern regions of Navarre, most of the cases being in winter and spring. No differences were found regarding birth season over incidence.

Conclusion

Navarre maintains a high T1D incidence in childhood that decreases progressively with age. Sex, age group, geographical zone and onset season are independently associated with the incidence rates observed in the study.

Keywords Type 1 diabetes; Incidence; Geographical distribution; Seasonality

INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus tipo 1 (DM1) es, hoy por hoy, una enfermedad crónica. No conocemos bien los factores genéticos y ambientales que condicionan la respuesta autoinmune contra la célula β pancreática, llevándola a su destrucción1. Este desconocimiento constituye la causa principal por la que no podemos prevenir la enfermedad.

Hasta ahora se han considerado múltiples factores ambientales relacionados con la dieta, déficit de vitamina D, desarrollo estaturo-ponderal, toxinas, estrés, higiene, polución, infecciones virales o microbiota intestinal1, 2, pero ninguno de los estudios de intervención basados en estas teorías, han dado resultados positivos3.

Por tanto, seguimos necesitando datos epidemiológicos que nos ayuden a delimitar el problema. La distribución geográfica y la incidencia estacional son dos de los aspectos importantes para este fin.

En cuanto a la distribución geográfica, los resultados aportados en menores de 15 años por la IDF4, el grupo EURODIAB5, y los distintos grupos españoles3 indican una variación de más de 350 veces en la incidencia entre la población mundial, más de seis veces en la europea y más del doble en la española. En adultos, hay mucha menor variación en la incidencia entre países6. Por otra parte, en Europa se observa un gradiente norte-sur7, mientras que en España son precisamente las comunidades del norte las que muestran menor incidencia3. En Navarra, en nuestro análisis del período 2009-2012, observamos una alta incidencia de DM1, con predominio en las regiones del sur de la comunidad8

En lo que respecta a la estación del año en que suele debutar la DM1, la opinión más extendida señala que la enfermedad suele aparecer en los meses fríos, entre octubre y enero9. No se ha demostrado variación en cuanto a la estación de nacimiento de los niños afectos de DM19

En este artículo presentamos los datos del Registro de DM1 de Navarra (RDM1N), durante el período 2009-2016, en cuanto a incidencia de DM1, variación por zonas y estacionalidad, a fin de contribuir al conocimiento de las características epidemiológicas de la enfermedad.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se trata de un estudio transversal descriptivo, en el cual la información se recogió de manera prospectiva. Se incluyeron todos los casos diagnosticados de DM1, en Navarra, desde el 1 de enero de 2009 hasta el 31 de diciembre de 2016, excluyendo aquellos con un tiempo de residencia inferior a seis meses. Constituyen las fuentes primarias de información todos los hospitales públicos (tres) y privados (dos) de la Comunidad Foral de Navarra. Son fuentes secundarias: los centros de Atención Primaria (AP), a través del Servicio de Planificación y Gestión Clínica; la Historia Clínica Informatizada compartida entre AP y atención especializada; y la Asociación de Diabéticos de Navarra (ANADI). Estas fuentes secundarias aportaron treinta casos nuevos. La exhaustividad del RDM1N se evaluó mediante el método de captura y recaptura y fue del 96,08% (81,37% para la fuente primaria). A nivel metodológico, el contacto con los diferentes centros se realizó por vía telefónica y por correo electrónico entre el gestor de datos del estudio y los responsables de este en cada hospital, en AP y en ANADI. La fiabilidad de las fuentes se reforzó mediante la Orden Foral 10/2010, de 21 de enero, por la que se creó un fichero informatizado bajo la denominación de “Registro de Diabetes tipo 1 de Navarra”, que incluía la declaración de todos los centros sanitarios en los que se diagnostiquen casos de diabetes o se tenga información sobre su diagnóstico. La exhaustividad del RDM1N fue valorada mediante el método captura-recaptura, lo que demostró la fiabilidad de la recogida de datos.

Se han considerado criterios diagnósticos de DM1: la positividad de los anticuerpos anti GAD y/o antiIA2, junto con la persistente necesidad de tratamiento insulínico iniciado en un plazo inferior a los seis meses tras el diagnóstico o, cuando los anticuerpos eran negativos, las características del debut (sintomatología florida y rápida evolución, con presencia de cetosis o cetoacidosis) junto con la persistente necesidad de tratamiento insulínico iniciado en un plazo inferior a seis meses tras el diagnóstico.

Para el cálculo de las tasas de incidencia (en unidades de 100.000 personas en riesgo por año) se utilizaron los datos del Instituto Nacional de Estadística sobre el censo y los padrones de la Comunidad Foral de Navarra. La estimación de las tasas e intervalos de confianza al 95% (IC95%) por zonas y estaciones al debut, se realizó asumiendo una distribución subyacente de Poisson. La influencia independiente de las variables zonas y estaciones del año se estudió mediante la regresión de Poisson.

Las diferentes regiones objeto del análisis se establecieron conforme a la zonificación oficial del año 2000: Pamplona, Tudela, Noroeste, Pirineos, Tierra Estella, Ribera Alta y Navarra Media Oriental. Para la comparación de la incidencia interregional, los valores obtenidos se ajustaron por el método de estandarización indirecta. Posteriormente se calculó la razón de morbilidad estandarizada (RME), que es la razón entre los casos observados y los casos esperados, por el método de estandarización indirecta, expresada en porcentaje. El análisis se realizó mediante SPSS 20.0 y R 3.4.0.

Este estudio ha sido revisado y aprobado por el Comité de Ética de la Investigación con medicamentos de la Comunidad Foral de Navarra.

RESULTADOS

Durante los ocho años se registraron 428 nuevos casos de DM1, lo que supone una incidencia de 8,36/100.000 habitantes-año. El 63,1% fueron hombres y el 36,9% mujeres. La mayor incidencia se dio en menores de 15 años (21,54; IC95%: 18,43-25,02), siendo significativamente mayor que en adultos (5,94; IC95%: 5,23-6,71; p<0,001). Entre los 15 y 29 años debutaron el mayor número de pacientes en términos absolutos, 117 casos (incidencia=14,46; IC95%: 11,96-17,33). Entre los 10 y los 50 años de edad, la enfermedad predominó en varones (Fig. 1).

Figura 1 Incidencia de DM1 en Navarra por grupo de edad y sexo. 

En cuanto a la distribución geográfica, las tasas de incidencia, mostraron un gradiente sur-norte. En efecto, mientras los casos observados en el noroeste fueron significativamente menores a los esperados (p=0,03), en las cuatro regiones del sur de la Comunidad Foral (Tierra Estella, Navarra Media Oriental, Ribera Alta y Tudela) tendieron a ser superiores a la media autonómica y al resto de regiones de la Comunidad (Tabla 1). Estos resultados se confirmaron cuando se estandarizó por el método indirecto. Así, al compararlas con la zona noroeste, en un modelo de regresión de Poisson ajustado por sexo, estación de debut y grupo de edad, la razón de tasas fue de 1,69 en Tudela (IC95%: 1,07-2,67; p=0,025), 1,92 en Ribera alta; (IC95%: 1,19-3,10; p=0,008), 1,71 en Navarra Media Oriental; (IC95%: 0,98-3,00; p=0,06), y 1,97 en Estella; (IC95%: 1,17-3,34; p=0,011). Como puede verse en la Figura 2, estas diferencias fueron particularmente evidentes en hombres, disminuyendo la diferencia en mujeres en la zona de Navarra Media Oriental.

Tabla 1 Incidencia de DM1 por regiones de Navarra 

a por 100.000 habitantes-año; RME: Razón de morbilidad estandarizada; Navarra MO: Navarra Media Oriental.

Figura 2 Incidencia de DM1 en Navarra. Diferencias por región y sexo. 

Con respecto a la estacionalidad, si bien no se encontró ningún efecto de la estación al nacer sobre la incidencia de la DM1, sí se observó una estacionalidad al debut. Al compararla con el verano, las razones de tasas de primavera e invierno, ajustadas por las demás variables a estudio, fueron significativamente mayores que las de verano, siendo de 1,57 (IC95%: 1,19-2,07; p=0,001) para invierno y de 1,40 (IC95%: 1,05-1,86; p=0,019) para primavera.

DISCUSIÓN

Navarra mantiene una alta incidencia de DM1 en la infancia. En nuestra anterior publicación8 la incidencia en menores de 15 años en el período 2009-2012, fue de 19,4. En el conjunto del período 2009-2016 fue de 21,5, similar a la anterior y en línea con los datos del atlas de la Federación Internacional de Diabetes para España (20,6)10.

En cuanto a la incidencia en adultos en los últimos 20 años, sólo conocemos otra publicación que haya incluido pacientes con debut hasta con 80 años de edad11. Nuestros datos son inferiores a los de la población sueca objeto de aquel estudio ya que, en adultos, la incidencia en Navarra es baja, mientras que en Kronoberg era muy alta. Esta disparidad no es sorprendente puesto que Suecia se sitúa entre los países con mayor incidencia de DM1 del mundo. De modo similar, todos los estudios publicados en pacientes que debutan con DM1 por encima de los 45 años, aunque no incluyan hasta los que debutan en la octava década de la vida, obtienen una incidencia mayor que la de Navarra12.

Con respecto a la distribución geográfica, Europa muestra un gradiente de más a menos, norte-sur y oeste-este en la incidencia de DM17. En España, la DM1 predomina en las comunidades del sur y, en Navarra, en el período 2009-2012, ya observábamos también un predominio en la zona sur8. Esa tendencia se ha confirmado al ampliar el estudio a ocho años.

La DM1 suele debutar en los meses fríos, en las estaciones de otoño e invierno, incluso al inicio de la primavera13. Weets y col14 limitaban la influencia estacional en el debut, con predominio entre noviembre y febrero, a los varones mayores de 10 años, HLA-DQ2/DQ8 negativos, mientras que en Australia no observan diferencias estacionales en el momento del diagnóstico15. Nosotros observamos una mayor incidencia en invierno y primavera, con lo que coincidimos con la mayoría de datos publicados13, si bien en nuestro estudio esta diferencia es independiente del grupo de edad y demás variables analizadas.

En general, al igual que en Navarra, no se encuentran diferencias en la estación de nacimiento entre las personas que debutan con DM19. No obstante, algunos autores han comunicado que los casos incidentes nacen más frecuentemente en primavera y verano9. Se ha propuesto que las infecciones virales y la exposición a la vitamina D de los niños, o de sus madres durante el embarazo, estarían detrás de esta variación estacional. La variabilidad geográfica (cuando en un hemisferio es verano, en el otro es invierno), la duración del período de estudio y la edad al debut, son los probables responsables de la disparidad de resultados3.

Como fortalezas de este estudio cabe destacar que se trata de un registro de incidencia de DM1 sin límite de edad y con un sistema de recogida de datos fiable. Como limitaciones del estudio podemos considerar: la posibilidad de no diagnosticar adultos con DM1 por estar considerados como tipo 2 debido a la edad al debut; el seguimiento actual inferior a 10 años, y el pequeño número de casos con respecto a registros nacionales de grandes países. En Navarra, la existencia del RDM1N, conocido por los médicos de AP, así como la recaptura de posibles casos de DM1 desde los sistemas de información de AP, minimiza la primera limitación. Con respecto a la amplitud del periodo de seguimiento, la duración de ocho años es igual o superior a la que se muestra en bastantes de los artículos publicados 6, 7 y, aunque el número de debuts no es elevado en términos absolutos, al tratarse de una comunidad pequeña no implica falta de precisión.

En conclusión, Navarra mantiene una alta incidencia de DM1 que va disminuyendo con la edad. Se observa variación estacional (mayor incidencia de debut en primavera e invierno) y geográfica (mayor incidencia en las cuatro regiones del sur de la comunidad). Es necesario investigar las causas y mecanismos que subyacen en estas variaciones a fin de poder influir en la aparición de la enfermedad.

Agradecimientos

Los autores agradecen a los demás componentes del Grupo de estudio de Diabetes tipo 1 de Navarra, que se citan a continuación, su colaboración en este trabajo: Ema Anda, Marta García-Mouriz, Ana Iriarte, Francisco Javier Lafita, María Dolores Ollero, Francisco Javier Pineda y Amaya Sainz de los Terreros (Servicio de Endocrinología y Nutrición del Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona), María Chueca (Sección de Endocrinología Pediátrica del Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona), Juan Pablo Martínez de Esteban y Marta Toni (Endocrinología, Hospital García Orcoyen, Estella), Francisco Javier Basterra y Patricia Munárriz (Endocrinología, Hospital Reina Sofía, Tudela) y Francisco Javier Escalada (Servicio de Endocrinología y Nutrición, Clínica Universidad de Navarra).

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Financiación: Este estudio se ha llevado a cabo merced a sendas ayudas a proyectos de investigación proporcionadas por el Instituto de Salud Carlos III (PI10/02715), el Gobierno de Navarra (53/2008) y la Fundación CAN/La Caixa (Pyto 28/2014).

Recibido: 07 de Noviembre de 2017; Revisado: 11 de Diciembre de 2017; Aprobado: 14 de Diciembre de 2017

Correspondencia: Luis Forga Servicio de Endocrinología y Nutrición Complejo Hospitalario de Navarra c/ Irunlarrea, 3 31008 Pamplona. Navarra E-mail: lforgall@cfnavarra.es

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