La recuperación de la respuesta inmunológica post-TPH, un proceso biológico arduo e interactivo

La reconstitución inmunológica después del alo-TPH está mediada por multitud de mecanismos celulares y moleculares complejos y dinámicos que comienzan con la recuperación de la inmunidad innata en las primeras semanas post-TPH. Mientras que, habitualmente, en el primer mes post-TPH la subpoblación de células natural killer (NK) es la primera en reconstituirse, la normalización de la subpoblación de LT CD8+ (CTLs) y la de linfocitos B (LB) puede requerir hasta un año, y la de los LT CD4+ (LTh) puede durar hasta los dos años⁷. Es por lo tanto una característica de esta fase, la inversión del ratio CD4:CD8⁸. La duración de este proceso depende, además de factores intrínsecos del paciente como la edad, funcionalidad del timo y patología de base, de otros factores relacionados con el propio trasplante como son el tipo de trasplante, fuente de progenitores hematopoyéticos, régimen de acondicionamiento, compatibilidad HLA donante/receptor y profilaxis farmacológica administrada ante el potencial desarrollo tras el alo-TPH de la enfermedad injerto contra huésped (EICH) o de infecciones⁹. Itzykson y col monitorizan setenta y siete pacientes sometidos a alo-TPH durante veinticuatro meses con el objetivo de determinar los principales factores que influyen en la reconstitución de las subpoblaciones linfocitarias LTh, CTLs, LB, LT reguladores (LTreg) y células NK. Curiosamente, los primeros factores que afectan a la reconstitución inmunológica son la serología del citomegalovirus (CMV) ya que los receptores con serología positiva poseen CTLs memoria y la replicación de CMV (que desencadena una expansión de estos LT). En segundo lugar, son también importantes otros factores secundarios como la linfopenia y el desarrollo de una EICH post-TPH¹⁰.

El órgano fundamental para la reconstitución inmunológica de los LT es el timo, y su funcionalidad condiciona la recuperación de estas células tras el TPH. Los regímenes de acondicionamiento utilizados, la edad avanzada del paciente y el desarrollo de EICH son devastadores para la función del timo post-TPH¹¹. Tras realizarse el injerto de los progenitores hematopoyéticos en el paciente, se produce una primera fase de expansión de los LT memoria (CD45RO+) infundidos. La limitación de esta fase es que el paciente no recibe con la infusión LT memoria que aporten inmunidad frente a virus a los que el donante no ha sido expuesto. Por esta razón, las guías clínicas recomiendan buscar un donante de acuerdo al status serológico del paciente, ya que cuando la serología es positiva para ambos, la reconstitución inmune es más rápida (antes del día +50), con un riesgo menor de sufrir reactivaciones víricas¹². Una vez que el timo del paciente recupera su funcionalidad, se expanden los LT inmaduros (CD45RA+/CD45RO-CD27+), derivados de las células progenitoras del donante, que poseen un repertorio amplio de receptores de células T (TCR)¹¹. La duración de esta segunda fase depende tanto del daño realizado al timo durante el trasplante como de otros factores como son la intensidad del tratamiento de acondicionamiento, el tratamiento con glucocorticoides por una EICH y el desarrollo de infecciones que afectan a las células epiteliales del timo limitando la funcionalidad de las mismas. Recientemente se han desarrollado estrategias para mejorar la función del timo post-TPH como la administración exógena de interleuquina-7 (IL-7) que, además de favorecer la timopoyesis, aumenta la proliferación de LT maduros¹³.

Las infecciones víricas ocurren habitualmente entre el mismo día del trasplante y el día +90 aunque se han observado reactivaciones posteriores al día +100 acompañadas de un retraso funcional en la reconstitución inmunológica. Los LT memoria provenientes del donante o de células del paciente que han resistido el régimen de acondicionamiento, son las esenciales para una respuesta rápida y eficaz a una infección primaria o reactivación por EBV y AdV. Sin embargo y sin quitarle importancia a lo previamente afirmado, la clave para la recuperación de la respuesta inmunológica post-TPH específica de virus son los LT inmaduros ya que proporcionan el amplio repertorio de TCR necesario para controlar una amplia variedad de patógenos¹⁴. Recientemente se ha descrito que, al igual que sucede con los virus, es necesaria la completa reconstitución de la inmunidad celular T para la disminución de la incidencia de infección fúngica post-TPH¹⁵.

Después de la fase de neutropenia (a partir del día + 30 post-TPH), la aparición de una EICH es el principal factor que retrasa la recuperación inmune y favorece las reactivaciones víricas. Las infecciones virales tempranas relacionadas con inmunodeficiencia celular T prolongada y disfunción del timo puede indicar EICH subclínica¹⁶. La prevalencia de estas infecciones depende también de la intensidad del tratamiento profiláctico de EICH que actúa directamente sobre la funcionalidad de los LT, siendo estos habitualmente inhibidores de la calcineurina, como Ciclosporina o Tacrolimus, y fármacos inmunosupresores como, el Metotrexato. Los CD4+CD25+Foxp3+ (LTreg) tienen un papel fundamental en el establecimiento de la EICH y las alteraciones en su reconstitución post-TPH contribuyen a este fenómeno, asociándose cuadros más severos de EICH a un menor número de LTreg¹⁷. Existe una correlación entre los LTreg y los CTLs específicos de virus, demostrando que los LTreg influyen en el microambiente óptimo para la reconstitución de la inmunidad funcional¹⁸. Esta subpoblación inmunoreguladora expresa altos niveles de receptor de IL-2, por lo que Kennedy-Nasser AA y col tras administrar IL-2 a pacientes en el período post-TPH, observan una expansión in vivo de la subpoblación LTreg regulada, a su vez, por la expresión de la proteína PD-1 y que se asocia a una menor incidencia de infecciones virales y EICH¹⁹.

Por su parte, las células dendríticas (DCs) son las células presentadoras de antígeno por excelencia cuya función consiste en capturar células infectadas por virus, procesarlas y presentar sus antígenos a los CTLs. Wikstrom y col demuestran que la EICH induce un defecto funcional en las DCs que conduce a un fracaso en la generación de CTLs funcionales específicos de virus, demostrando como las DCs favorecen la generación de una respuesta inmunológica competente frente a virus²⁰.

La reconstitución de las células NK post-TPH es un proceso que puede llevar de tres a seis meses durante el cual las células NK CD56^dim maduran expresando el receptor NKG2C²¹. Se ha descrito que la presencia de LT maduros procedentes del donante favorece la diferenciación de las células NK post-TPH²². El retraso funcional en la reconstitución inmune post-TPH de estas células se relaciona con una mayor incidencia de EICH y mayor riesgo de sufrir infecciones virales²³. La actividad efectora de las células NK está regulada por el balance entre señales de activación y de inhibición como resultado de la expresión de receptores tipo inmunoglobulina de las células NK (killer immunoglobulin-like receptor, KIR).

La interacción de los receptores KIR con sus ligandos antígenos leucocitarios humanos (HLA) de clase I tiene un papel importante en el control de las infecciones virales²⁴. La compatibilidad donante/ receptor en el genotipo de receptores KIR se ha asociado con una menor incidencia de reactivaciones víricas por CMV²⁵. Recientemente, se ha demostrado que la expresión del receptor tirosina quinasa AXL, presente en DCs, NK y células mieloides, es esencial para limitar los efectos inmunosupresores del interferón-I (IFN-I) y permitir la inducción de una respuesta optima de LT frente a virus²⁶.

Enfermedad linfoproliferativa asociada a EBV: complicación clínica condicionada por una competente reconstitución inmunológica post-TPH

El EBV es un virus de la familia Herpesviridae, con una prevalencia aproximada del 90% en la población adulta. El virus tras la infección primaria permanece latente en los LB reactivándose durante los períodos de inmunodepresión, pudiendo causar SLPT como consecuencia del tropismo del EBV por los LB del donante y por la capacidad del virus de inducir proliferación celular tras el trasplante. Este fenómeno ocurre típicamente en los primeros 6 meses post-TPH, hecho anterior a la reconstitución inmune de LT específicos de EBV²⁷. La incidencia del SLPT post-TPH es aproximadamente del 4% y se presenta con una gran variedad de síntomas y signos que pueden ir desde un síndrome mononucleósico hasta el desarrollo de pancitopenia que puede progresar rápidamente a linfoma, con una mortalidad asociada del 80%. Se consideran factores de riesgo del SLPT post-TPH: disparidad HLA, discrepancia serológica donante/ receptor, presencia de EICH, depleción de LT y regímenes de acondicionamiento de intensidad reducida, que permiten la presencia de LB residuales²⁸. En los pacientes con alto riesgo de sufrir reactivación del virus se recomienda monitorizar semanalmente la presencia de EBV mediante técnicas de cuantificación de DNA hasta el cuarto mes post-TPH, así como los signos y síntomas que puedan atribuirse al SLPT²⁹.

La monitorización del DNA viral es fundamental para prevenir el desarrollo del SLPT. Wagner y col demostraron que el 50% de los pacientes con una carga viral de EBV >4000 copias/μg de células mononucleadas de sangre periférica desarrollaban SLPT³⁰. Por tanto, la presencia de DNA vírico sin síntomas clínicos se considera indicación de terapia con Rituximab (anticuerpo monoclonal anti-CD20) con una pauta de administración semanal hasta que no se detecte DNA viral³¹. Las deficiencias en la reconstitución inmune de LT y LB post-TPH se asocian con el desarrollo del SLPT. La reactivación del CMV post-trasplante está estrechamente relacionada con la reactivación del EBV y con el riesgo de sufrir SLPT ya que representa un marcador indirecto de la severidad de la inmunosupresión³². También el retraso en la recuperación de LT CD4-CD8- post-TPH se asocia a una mayor tasa de reactivación por EBV³³.

Estudios previos han descrito que el requisito necesario para tener bajo control la infección por EBV post-TPH y disminuir el riesgo de padecer SLPT es la reconstitución de los LT específicos de EBV, ya que los pacientes que padecen reactivación por EBV presentan un nivel de EBV-CTLs indetectable. Para la detección de dichas células en el período post-TPH se han desarrollado diferentes métodos. Estas técnicas permiten, no solo reducir la indicación de Rituximab a pacientes con déficit en la reconstitución de LT específicos de EBV, sino también identificar pacientes que se puedan beneficiar de inmunoterapia adoptiva con estas células. En este sentido, la técnica denominada ELISPOT (enzyme-linked immunosorbent spot) detecta IFN-γ producido por LT CD4+ y CD8+ tras haber sido estimulados con antígenos inmunodominantes de EBV (EBNA), como son las proteínas de fase latente: EBNA1 y EBNA3³⁴. Mediante esta técnica, D’Aveni y col demuestran que un valor de LT específicos de EBV superior a 1000 spot forming cells/ 10⁶ células mononucleadas junto con una carga viral < 40000 copias/mL sangre, es suficiente para el aclaramiento del virus sin necesitad de recibir un tratamiento farmacológico con Rituximab³⁵.

Paralelamente, se ha desarrollado la tecnología de multímeros, estructuras moleculares que permiten la identificación, cuantificación, caracterización fenotípica y funcional así como aislamiento de LT específicos de virus. En el caso de EBV, estas células específicas pueden ser visualizadas mediante citometría de flujo ya que el multímero, además de llevar conjugada una molécula de HLA unida a un péptido de EBV (EBNA1, EBNA3 o BMLF-1), se encuentra también unido a un fluorocromo. Utilizando la tecnología de tetrámeros, multímeros que constan de cuatro sitios de unión péptido-HLA, se ha demostrado que el análisis de EBV-CTLs junto con la cuantificación de DNA es útil para la identificación de los pacientes con alto riesgo de desarrollar SLPT. Mediante esta técnica, el valor predictivo positivo de sufrir SLPT se incrementa de un 39% a un 100% en pacientes que presentan DNA de EBV > 1000 copias/mL en sangre y con niveles de EBV-CTLs <0,5/mm^{3 (36}.

Actualmente, además de la monitorización de la carga viral, se considera la cuantificación de EBV-CTLs el método óptimo para monitorizar la inmunidad linfocitaria específica de EBV después del alo-TPH ya que el riesgo de sufrir SLPT se correlaciona inversamente con la funcionalidad de EBV-CTLs³⁷. Hasta el momento, aún no hay definido el valor umbral capaz de definir futuras reactivaciones víricas. Aunque la reconstitución de EBV-CTLs ha sido estudiada en detalle y su importancia ha sido demostrada, la respuesta de LT CD4+ específica de este virus está aún mal definida, la cual, se ha demostrado que colabora en la generación de una respuesta competente de CTLs memoria específicos de EBV³⁸.

Reconstitución de la respuesta inmunológica específica frente a AdV: mecanismo biológico exigido para la resolución de la reactivación post-TPH

La reactivación por AdV tras el alo-TPH puede cursar como una infección asintomática, enfermedad localizada (cistitis hemorrágica, colitis o neumonía) y/o enfermedad diseminada. La incidencia oscila entre un 5-40% de los alo-TPH, tiene lugar aproximadamente 90 días después del trasplante y se asocia a una mortalidad del 20-80% de los casos³⁹. No existe consenso sobre la monitorización de la viremia en pacientes post-TPH debido, principalmente, a la baja incidencia de este virus. Según la European Conference on Infections in Leukemia, se recomiendan monitorizar semanalmente DNA de AdV en pacientes con un factor de riesgo o más⁴⁰. Como factores de riesgo son considerados: depleción de células T, EICH, linfopenia y trasplante de sangre de cordón de donante no emparentado⁴¹. Sin embargo, otros autores recomiendan la monitorización a todos los pacientes post-TPH, ya que se ha descrito una correlación entre la carga viral y la mortalidad asociada a la enfermedad por AdV⁴². Una severa linfopenia con un valor < 300 linfocitos/µL en sangre periférica en el momento de la detección del virus es indicativo de desarrollo de enfermedad por AdV⁴³. Del mismo modo, contajes de LT CD4+ <0.15 × 10⁹/L en los primeros 3 meses post-TPH se consideran factor de riesgo de desarrollar adenoviremia⁴⁴.

El único fármaco antiviral aceptado para el tratamiento de la infección por AdV es el Cidofovir. Sin embargo, hay estudios que demuestran que la resolución del virus con este fármaco solo ocurre en pacientes que recuperan la funcionalidad de LT durante el tratamiento⁴⁵. Las opciones terapéuticas para la resolución de la infección en caso de fallo del tratamiento (incremento de la carga viral > 1 log/semana) pasan por la infusión de linfocitos del donante y por avances en la investigación de los LT específicos de AdV⁴⁶. Se ha demostrado que la reconstitución de estos linfocitos específicos es esencial para el manejo de la infección por AdV post-TPH, ya que están asociados al aclaramiento del virus, contribuyendo a la resolución de la infección⁴⁷. Se recomienda, por tanto, la monitorización de LT específicos de AdV para la detección temprana de pacientes de riesgo⁴⁰.

Respecto a la tecnología que permite monitorizar los LT específicos de AdV, se ha utilizado la denominada Intracellular Interferon-γ Staining (ICS), que consiste en la detección intracelular mediante citometría de flujo de citoquinas efectoras (habitualmente IFN-γ) secretadas por LT funcionales después de la estimulación con péptidos inmunodominantes de AdV, generalmente péptidos de la proteína hexón de AdV serotipo 5. En un estudio realizado por Feuchtinger y col utilizando ICS, en ninguno de los pacientes que fallecieron a consecuencia de esta infección se detectaron AdV-CTLs, mientras que los que resolvieron la infección tuvieron valores medios de AdV-CTLs de 0,56 x 10⁹/L hasta los +200 días post-TPH⁴⁸. Del mismo modo, en relación a los LT CD4+ Guérin-El Khourouj y col establecen que ningún paciente con niveles de LTh específicos de AdV > 0,06 /mL en sangre desarrolla adenoviremia⁴⁹. Al igual que para el EBV, se han utilizado otras técnicas para la monitorización de estos LT específicos de AdV como ELISPOT y multímeros, obteniendo similares conclusiones y sin poder también establecer un valor umbral que defina futuras reactivaciones víricas. Además, se ha identificado la proteína pentón de AdV como portadora de epítopos inmunogénicos, lo cual, permitirá ampliar las estrategias de evaluación inmunológica⁵⁰.

Actualmente, se emplean estas técnicas de monitorización para analizar la eficacia de la transferencia adoptiva de LT específicos de antígeno en pacientes con viremia o enfermedad producida por EBV y AdV post-TPH. Las técnicas de monitorización antígeno-específicas permiten, usando una tecnología instaurada en la mayoría de los laboratorios clínicos y de metodología estandarizada como es la citometría de flujo policromática, demostrar cómo la restauración satisfactoria y sostenida de la inmunidad de LT se correlaciona con un efecto antiviral y, por tanto, protege contra la mortalidad asociada al virus. Como hemos descrito en esta revisión, con el desarrollo de la tecnología multimérica en combinación con el seguimiento de las diferentes subpoblaciones del sistema inmunológico y la caracterización de su actividad funcional, es posible aunar la monitorización y la trasferencia de LT específicos de virus. Aunque ya existen guías clínicas que contemplan la monitorización de CTLs específicas de EBV y AdV junto con la carga viral para el manejo de estos pacientes post-TPH, los futuros estudios deben estar encaminados a la introducción de dichos protocolos de caracterización de la respuesta inmunitaria específica de virus como parte del algoritmo terapéutico y de seguimiento clínico de los pacientes post-TPH.