Introducción

La ecografía es una técnica de imagen que permite explorar diferentes órganos de manera inmediata y no invasiva, ampliando así las herramientas diagnósticas al alcance del clínico. En los últimos años la evolución tecnológica ha permitido que los aparatos de ecografía sean más pequeños y portátiles, manteniendo su alta resolución de imagen. Esto hace posible que exista la ecografía clínica a pie de cama, realizada por médicos no radiólogos, en diferentes ámbitos como son urgencias, atención primaria, unidades de críticos, consultas externas y hospitalización convencional^1-5. Este tipo de ecografía permite soluciones rápidas y directas ante problemas clínicos bien definidos. Así, en urgencias, existen diferentes protocolos ya bien establecidos para realizar una evaluación ecográfica en situaciones clínicas concretas⁶. Esta circunstancia ha hecho que el uso de la ecografía de emergencia se haya extendido y se utilice para diagnosticar condiciones agudas potencialmente mortales⁴, guiar procedimientos invasivos⁷, y tratar condiciones médicas de emergencia⁸. Por lo tanto, ha mejorado el cuidado de muchos pacientes.

En el año 2001 el American College of Emergency Physicians (ACEP) presentó las primeras guías del uso de la ecografía en Medicina de Urgencias⁹ y desde entonces, en los países en los que existe la especialidad en Medicina de Urgencias y Emergencias, la formación en ecografía es una competencia técnica esencial en la formación de la especialidad, tal como se recomienda en la última revisión de las guías del 2009¹⁰ e incluso en la formación de pregrado¹¹. En España, al no existir dicha especialidad, desconocemos el grado de implantación de esta técnica en los servicios de urgencias hospitalarios (SUH) y entre los médicos de urgencias (MU) que trabajan en dichos servicios, ni las características de la ecografía que en ellos se realiza.

En este contexto, se planteó el estudio ECURCAT (ECografía en URgencias en CATaluña) con la finalidad de conocer el grado de implantación, las características de la ecografía en los SUH públicos de Cataluña y la formación de sus profesionales, y analizar si difieren en función de la tipología del hospital, la actividad del servicio y la existencia de radiólogo presencial en el hospital las 24 horas del día.

Método

Estudio observacional, descriptivo basado en una encuesta que el equipo investigador del estudio ECURCAT desarrolló durante tres reuniones sucesivas. La encuesta incluía quince preguntas referentes a la ecografía en urgencias, estructuradas en tres bloques: 1) dificultad de implementación de la técnica y los motivos percibidos en dicha dificultad, 2) aparataje disponible para realizar la ecografía en urgencias y su uso, y 3) médicos que trabajan en los SUH que realizan la ecografía en urgencias y su formación. Se recogieron variables relacionadas con el tipo de hospital, actividad en urgencias y la presencia de radiólogo en el hospital las 24 horas del día.

El universo motivo de estudio lo constituyeron los responsables de los SUH públicos de Cataluña, que en el momento de realizarse el estudio eran 54¹². La encuesta fue enviada por correo electrónico utilizando la plataforma docs.google.com un total de cinco veces, entre septiembre y diciembre del 2016, garantizando la confidencialidad de los datos individuales de los centros y sin solicitar a los encuestados datos personales de los profesionales de dichos centros. El encuestado tenía que responder a todas las preguntas de manera obligatoria y, una vez finalizada la encuesta, no tenía la opción de repetirla. Los no respondedores fueron contactados por teléfono para completar la encuesta durante enero de 2017. El proyecto fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Universitari de Bellvitge.

Las respuestas de la encuesta se tabularon individualmente en una base de datos utilizando el programa SPSS 24.0 (IBM, North Castle, NY, EE. UU.). Siguiendo la dinámica de estudios anteriores^13-15, los hospitales se clasificaron atendiendo a tres criterios (Tabla 1):

Los resultados de las variables cualitativas se resumieron en valores absolutos y porcentajes, y las cuantitativas en media y desviación estándar para las distribuciones normales (lo cual se comprobó con el test de Kolmogorov-Smirnov) o en medianas y percentiles 25 y 75 para las distribuciones no normales. Para la comparación entre grupos se utilizó el test de ji cuadrado (o el test exacto de Fisher, en las tablas 2×2, cuando los efectivos esperados eran inferiores a 5) para las variables cualitativas y el análisis de la varianza de una vía (o el test de Kruskal-Wallis si se vulneraba la normalidad de la distribución) para la variables cuantitativas. En todos los casos, se aceptó que existían diferencias significativas cuando el valor de p fue inferior a 0,05.

Resultados

La encuesta fue contestada por 52 de los 54 SUH (96,3% de respuesta), correspondientes a 30 HC (57,7%) y 22 HnC (5 HAT, 8 HRAR, 9 HR). Un tercio de los SUH (32,7%) tenían actividad alta, 42,3% media y 25,0% baja. Solo en 10 (19,2%) disponían de radiólogo con presencia física las 24 horas del día, mientras que en el resto solo durante una franja horaria determinada habiendo, además, un radiólogo localizable el resto del día en cuatro de ellos (9,5%).

La ecografía realizada por MU a pie de cama se llevaba a cabo en 33 de los 52 SUH (63,5%). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas respecto de la práctica de ecografía en el SUH en función del tipo de hospital, del grado de actividad del SUH o de la presencia de radiólogo las 24 horas del día y de urgencias (Figura 1).

Figura 1 Comparación(X²) de los servicios de urgencias en función de si sus médicos realizan o no ecografía a pie de cama, según las características del hospital, de la actividad del servicio de urgencias y de la presencia de radiólogo 24 horas. 

El 86,5% de responsables del SUH coincidieron en que la dificultad para implementar la ecografía hecha por MU conlleva un elevado grado de dificultad, sin diferencias significativas en función de que en el SUH ya estuviese o no implementada. Tampoco hubo diferencias entre centros en la percepción de dificultad que suponían los diferentes motivos preguntados (Tabla 2). En este sentido, el motivo de dificultad más frecuentemente percibida fue la falta de colaboración de otros servicios, seguido de la dificultad de aprendizaje de la técnica y de la falta de colaboración de los médicos del propio servicio. Entre estas diferentes dificultades percibidas hubo diferencias estadísticamente significativas (Figura 2), especialmente por falta de colaboración de los MU y de otros servicios del hospital.

Figura 2 Comparación de la relevancia que tienen las diferentes dificultades percibidas por los responsables de los servicios de urgencias para implementar la exploración ecográfica en sus servicios. 

Destacó el elevado porcentaje de SUH que disponen de aparato de ecografía propio (78,8%). El uso más frecuente que hacían los MU es para realizar exploración abdominal (87,9%), torácica (72,7%) y vascular periférica (69,7%), así como para guiar técnicas de punción (42,4%) y valoración ecocardiográfica (39,4%). No se identificaron diferencias entre el tipo de hospital y la actividad del SUH y el uso que se hace de la exploración ecográfica. Dentro de los protocolos más utilizados en los servicios de emergencias, el FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma) fue el más utilizado en los SUH públicos de Cataluña (69,7%), por encima de otros como el FATE (Focus Assessed Transthoracic Echocardiography) o el FEEL (Focused echocardiography evaluation in life support). De forma estadísticamente significativa, el FAST fue más utilizado en los HC que en los HnC (Tabla 3).

En muchas ocasiones la ecografía, independientemente de su tipo, la realizó el médico que se ha formado en ecografía (72,7%). La técnica fue más utilizada por los médicos de plantilla de urgencias (mediana del 40%) que por los que solo realizaban guardias (mediana del 25%). Destacó la escasa presencia de protocolos en las indicaciones y registros de la actividad ecográfica en urgencias. En los aspectos formativos, los profesionales de los SUH se habían formado mediante cursos realizados fuera de sus servicios (un 51,5% exclusivamente fuera del servicio y un 27,3% en combinación con cursos realizados en el propio servicio). En ningún caso se encontraron diferencias significativas en función del tipo de hospital (HC o HnC), del grado de actividad del SUH (alta o media/baja) o de la presencia de radiólogo las 24 horas del día (Tabla 3).

Discusión

El estudio ECURCAT pone de manifiesto un uso bastante generalizado de la ecografía en los SUH públicos de Cataluña, pues se lleva a cabo en prácticamente dos tercios de ellos. Esto es así a pesar de la percepción de los responsables de los SUH del elevado grado de dificultad para su implementación en urgencias. Sin embargo, su implementación no depende de variables como el tipo de hospital, su actividad o la presencia de radiólogo las 24 horas. Además esta implementación se puede considerar que ha sido bastante uniforme e independiente de la tipología de hospital o de SUH, dado que tampoco hemos encontrado ninguna diferencia en los hospitales que realizan ecografía en urgencias, en función de las variables antes mencionadas. Sin duda, ha contribuido a esta implantación generalizada el avance tecnológico de los ecógrafos portátiles que han hecho posible su uso en urgencias, así como en otros ámbitos como unidades de críticos, planta convencional, atención primaria; y el hecho de que un gran grupo de servicios de urgencias dispongan de un aparato propio para la realización de ecografía.

Otro factor que ha ayudado a este grado de implantación de la ecografía realizada por MU es el elevado grado de evidencia que existe, y la mejora en la atención médica que se consigue con ello. En nuestro estudio los escenarios en que más se utiliza la ecografía han sido los que presentan más evidencia de uso, que son la ecografía FAST en el paciente traumático, ecografía torácica, ecocardiografía, detección de trombosis venosa profunda, la ecografía abdominal para el estudio de la colecistitis, obstrucción urinaria, aneurisma de aorta abdominal y embarazo intrauterino; y los procedimientos guiados^16-22. Es esperable que la progresiva implantación de la ecografía en los SUH amplíe más los escenarios de uso y que se realice en otros, que ahora son poco frecuentes^23-26. En la mayoría de SUH se puede realizar la ecografía abdominal, seguida de la ecografía torácica y la ecocardiografía, sin embargo, en ámbitos diferentes al nuestro, como en Francia (donde existe la especialidad de Medicina de Urgencias), es la ecocardiografía la que más se utiliza en urgencias. En un estudio multicéntrico que recogía las ecografías realizadas durante un día en 50 Servicios de Urgencias, la ecocardiografía representó un 30% de las ecografías realizadas²⁷, y en otros ámbitos como las Unidades de Intensivos esta indicación llega al 51%²⁸. Estos resultados tienen su lógica, dado que el uso de la ecocardiografía es obligado en escenarios clínicos como la disnea, el shock y la insuficiencia cardiaca aguda²⁹. Parece muy probable, que durante los próximos años asistamos a un aumento del uso de la ecocardiografía en urgencias, así como de la ecografía pulmonar.

Lo más habitual es que la ecografía la realicen siempre los mismos médicos, y que sean de la plantilla fija de urgencias, independientemente del escenario clínico. Es decir, el MU que se forma en ecografía, lo hace para las diferentes aplicaciones que esta tiene y no para un uso específico. Esta circunstancia tiene su lógica, pues la ecografía requiere de un aprendizaje, que si bien tiene una curva muy rápida, ha de ser constante³⁰. Por otra parte, sería deseable que los conocimientos para realizar la ecografía a pie de cama fueran más extensos, tanto para médicos de plantilla fija como de guardia, de manera que durante los próximos años estuviese entre el arsenal diagnóstico de la mayoría de los MU.

Aunque no alcanzó significación estadística, resulta llamativo que los centros con radiólogo de presencia 24 horas tengan una tendencia a que sus MU realicen más ecografías, cuando lo esperable sería que aquellos hospitales que no disponen de esta posibilidad tuviesen a sus MU más formados. Habrá que analizar en el futuro los motivos que hacen que esto sea así.

En nuestro estudio destacamos que, a pesar del elevado porcentaje de SUH en que los urgenciólogos pueden realizar una ecografía, hay lagunas. Existen muy pocos centros con un protocolo de las indicaciones de uso de la ecografía a pie de cama, en consonancia con esto, se hace un escaso registro de la actividad. También llama la atención el poco uso de algunos protocolos validados como el FATE (Focus Assessed Transthoracic Echocardiography) y el FEEL (Focused echocardiography evaluation in life support), que son de gran utilidad en los pacientes de urgencias.

Existen limitaciones debidas a la metodología utilizada. Se trata de una encuesta de opinión a los responsables de los SUH públicos, que pueden no realizar práctica clínica y, por lo tanto, tienen una visión del uso más inexacta que los asistenciales. Este hecho tampoco permite valorar la heterogeneidad de los MU, ni la ratio médico/enfermo o las características de aprendizaje individuales. Otra limitación es que en Cataluña también hay hospitales de titularidad privada, que pueden llegar a atender hasta un 16% de las consultas urgentes¹⁵, por lo que no podemos generalizar los resultados al ámbito de la medicina privada. De la misma manera, desconocemos si esta situación es extrapolable a otras comunidades autónomas españolas.

En conclusión, la ecografía a pie de cama se usa en más de la mitad de los hospitales públicos catalanes. Sin embargo, su uso cabe considerarlo todavía escaso en determinados escenarios, como la ecocardiografía. Nuestros datos muestran la necesidad de que el uso de la ecografía en el SUH debe extenderse, ser más reglado, registrado de manera adecuada y que participen de él todos los MU del servicio. Para ello, fomentar un plan de formación estructurado resulta fundamental.