Introducción

La patología herniaria de la pared abdominal es un motivo habitual de consulta, tanto ambulatoria como urgente, y supone un porcentaje importante de las intervenciones quirúrgicas urgentes realizadas en nuestro medio. La hernia obturatriz, descrita por Ronsil en 1724, es una patología poco frecuente, constituyendo menos del 1% de la patología herniaria¹. Su forma de presentación es un cuadro de oclusión intestinal agudo, aunque solo supone el 1-2% de los casos de oclusión intestinal atendidos de urgencia². Estos dos hechos dificultan la sospecha clínica, lo cual retrasa el proceso diagnóstico y terapéutico. Este retraso se asocia a un incremento de las tasas de estrangulación herniaria (que oscilan entre el 25 y el 100%)^3-6 y mortalidad (12-70%)^3-10.

El objetivo de este estudio es analizar nuestra experiencia en el diagnóstico y tratamiento de la hernia obturatriz, así como dar a conocer los signos de sospecha que ayuden a realizar un diagnóstico precoz, y a su vez disminuir la morbimortalidad asociada a esta patología.

Pacientes y métodos

Estudio observacional prospectivo, que incluyó los pacientes intervenidos de hernia obturatriz en el Complejo Hospitalario de Navarra entre los años 2000 y 2016. Se registraron los datos epidemiológicos (edad, sexo, índice de masa corporal), el riesgo quirúrgico (ASA), la forma de presentación y diagnóstico, así como la técnica quirúrgica utilizada y la morbimortalidad postoperatoria. La morbilidad postoperatoria se clasificó empleando el sistema de clasificación internacional de las complicaciones de Clavien-Dindo⁹; en aquellos pacientes que fueron registrados antes de la creación de dicha clasificación, las complicaciones se adaptaron retrospectivamente a la misma, con el fin de unificar criterios.

Resultados

Se identifican doce pacientes intervenidos por presentar una hernia obturatriz (91% mujeres), todos ellos intervenidos de forma urgente. La media de edad fue de 84 años. De los doce pacientes, tres (25%) eran ASA IV-V, y el resto fueron ASA II-III. Todos ellos presentaron clínica de obstrucción intestinal (dolor y distensión abdominal, nauseas o vómitos y ausencia de peristaltismo), identificándose dilatación de asas de intestino delgado en la radiografía de abdomen. En once casos el estudio se completó mediante una tomografía computarizada (TC) (Figuras 1, 2) en la que se objetivó un cuadro de obstrucción intestinal, con dilatación anterógrada de asas de intestino delgado, causada por una hernia obturatriz. Únicamente un paciente fue intervenido de forma urgente sin diagnóstico de hernia obturatriz incarcerada.

Figura 1 Imagen de TC abdominal que muestra hernia obturatriz derecha. 

Figura 2 Imagen de TC abdominal que muestra asa intestinal alojada en orificio obturador derecho. 

Las formas de acceso más frecuentes fueron la laparotomía media (59%) o infraumbilical (33%), y únicamente un paciente (8%) fue abordado por vía inguinal posterior (Nyhus). En ocho pacientes (67%) fue necesaria la resección de intestino delgado por sufrimiento intestinal.

Las técnicas quirúrgicas empleadas para la reparación del orificio herniario mediante una hernioplastia con malla de polipropileno (seis pacientes, 50%), reparación con tapón de polipropileno (dos pacientes, 17%) y cierre primario con puntos sueltos (cuatro pacientes, 33%).

Cuatro de los pacientes intervenidos (33%) presentaron complicaciones postoperatorias valoradas según la escala Clavien-Dindo: dos de ellos grado I (complicación médica), un paciente grado II (íleo postoperatorio con requerimiento de nutrición parenteral total) y otro grado V (exitus). La estancia media hospitalaria fue de 13 días. Durante el seguimiento de un mes postoperatorio, un paciente presentó una recidiva herniaria diagnosticada por TC.

Discusión

El orificio obturador está formado por las ramas del pubis e isquion en la pared pélvica anterolateral, cerrado habitualmente por una membrana que permite el paso del nervio y vasos obturadores hacia el muslo¹¹.

A veces se produce un defecto adquirido sobre la membrana obturatriz, la cual se va adelgazando o debilitando hasta dejar paso a un saco herniario junto al nervio y vasos obturatrices. Un factor predisponente para la aparición de una hernia obturatriz es el aumento de la presión intraabdominal¹¹.

Se trata de una patología más frecuente en mujeres (relación 6:1), multíparas, en general en el lado derecho (60%), en la edad adulta (70-80 años) y en pacientes con una pérdida de peso^{2 12 13}.

El diagnóstico clínico sigue representando un reto para los cirujanos. En el 90% de los casos se presenta como un cuadro de oclusión intestinal. En el 50% el paciente puede presentar el signo de Romberg-Howship (dolor en la porción medial del muslo referido durante la extensión y abducción de la cadera), que puede confundirse con otras entidades (coxartrosis). El signo de Hannigton-Kiff (abolición del reflejo aductor del muslo por compresión del nervio obturador) es más específico. En la exploración física aparece distensión abdominal, asociada a timpanismo, sin palpar tumoraciones inguinocrurales¹⁴.

La ausencia de hernia palpable dificulta el diagnóstico y se requiere una alta sospecha para solicitar las pruebas radiológicas que lo confirmen. De hecho, en ningún paciente de nuestra serie se sospechó clínicamente que la hernia obturatriz fuese la causa del cuadro obstructivo tratándose, por tanto, de un hallazgo por imagen y no un diagnóstico clínico, por lo que la TC constituye el método de elección¹³.

Debido a la alta tasa de morbimortalidad que conlleva la hernia obturatriz, el tratamiento no debería retrasarse, por lo que requiere invariablemente una intervención quirúrgica urgente. Se han descrito en la literatura varias vías de abordaje, sin llegar a un consenso sobre la técnica de elección. Podemos discernir entre las técnicas abiertas y las técnicas mediante abordaje laparoscópico^{10 15 16}. En cuanto a las técnicas abiertas, se han descrito los abordajes inguinal anterior, inguinal posterior y a través de laparotomía media infraumbilical, siendo este último el más empleado¹⁵. En los últimos años ha habido grupos de trabajo que han optado por el abordaje laparoscópico, tanto intraabdominal como extraperitoneal, si bien es cierto que ha sido en cirugía electivo^{10 16}, debido a sus ventajas (menor morbilidad postoperatoria, recuperación temprana y menor estancia hospitalaria), señalando que requiere de cirujanos con amplia experiencia en cirugía mínimamente invasiva.

Debe considerarse la realización de una sutura primaria en defectos herniarios pequeños y la colocación de malla en orificios de mayor tamaño^{6 7}. Se ha descrito una tasa de recurrencia en torno al 10%^{1 13}, similar al 8,3% de nuestra serie con un seguimiento de un mes.

Nuestra tasa de mortalidad fue del 8,3% (un único caso fue debido a perforación intestinal secundaria a sufrimiento de un asa intestinal), inferior a los datos descritos en la literatura (12-70%)^{3 9}.

En conclusión, la hernia obturatriz es una entidad poco frecuente, que se presenta habitualmente como un cuadro de oclusión intestinal en pacientes de edad avanzada, generalmente mujeres. Su diagnóstico es clínico, generalmente precisa confirmación por TC, y supone un reto para el cirujano debido a que el retraso terapéutico aumenta la morbimortalidad. Requiere tratamiento quirúrgico urgente, que suele consistir en una laparotomia media infraumbilical, reducción del asa intestinal, resección de la misma si presenta signos de isquemia y reparación del orificio herniario.