Introducción

La cirugía en sitio erróneo (CSE) o wrong side surgery (WSS) se define como la cirugía que ha sido realizada en la persona, órgano, miembro, lado o nivel vertebral erróneos¹. La incidencia descrita en EEUU varía de 0,09 a 4,5 casos por 10.000 procedimientos quirúrgicos², pero solo reclaman el 17-38% de los pacientes^{3 4}.

Si bien las reclamaciones judiciales por CSE suponen solo un 1,8-7,0% de las reclamaciones en EEUU, el 85% de los casos acaban en condena. La incidencia de pronunciamientos judiciales es baja y puede deberse a que normalmente se pacta un acuerdo económico^{5 6}.

En nuestro entorno hemos localizado dos estudios sobre la CSE, ambos en Cirugía Ortopédica y Traumatología (COT). Asunción y col analizaron en 2012 el proceso de identificación del lado correcto en una serie de 101 intervenciones de cirugía de pie⁷ y García-Germán y col una serie de 25 sentencias y reclamaciones sobre CSE en COT⁸. El objetivo del presente estudio fue realizar un análisis retrospectivo sobre la incidencia y las características médico-legales de 57 reclamaciones sobre CSE.

Material y método

Presentamos un estudio retrospectivo de tipo descriptivo sobre reclamaciones por CSE. El Servicio de Responsabilidad Profesional (SRP) del Consejo de Colegios de Médicos de Cataluña (CCMC) gestiona el seguro de responsabilidad profesional médica mayoritario en Cataluña (más de 25.000 facultativos) y registra todas las reclamaciones dirigidas contra facultativos asegurados desde el año 1986⁹. Se identificaron las reclamaciones por CSE recogidas en la base de datos del SRP entre 1986 y 2017, identificándolas informáticamente, con una extracción anonimizada de los datos mediante la codificación de los casos y analizándose las variables clínicas, médico-legales y jurídicas registradas. Se realizó el análisis estadístico descriptivo de los datos mediante el software SPSS v17.0 (IBM SPSS Statistics).

Resultados

Entre 1986 y mayo de 2017 se registraron un total de 9.129 reclamaciones en el SRP del CCMC, de las cuales 57 correspondieron a CSE (0,62 % de las reclamaciones; 1,78 reclamaciones/año). Entre 1986 y 1993 no se contabilizó ninguna reclamación, entre 1994 y 2005 se registró una media de 0,92 reclamaciones/año, siendo la media en el periodo 2006-2017 de 3,83 reclamaciones/año.

Las zonas anatómicas más frecuentemente afectadas por la CSE fueron los dedos en un 17,5%, seguida por la columna (15,8%), la rodilla (12,3%) y los dientes (12,3%). Cirugía ortopédica y Traumatología fue la especialidad más afectada (54,4%). El caso de error de paciente correspondió a la especialidad de Anestesiología y Reanimación. Los procedimientos más frecuentemente implicados en la CSE fueron: extracción dental, cirugía de hernia discal y resección ósea en dedo con siete casos cada uno (12,3%), herniorrafia en cinco casos (8,8%) y exéresis cutánea y cirugía meniscal en cuatro casos cada uno (7,0%) (Tabla 1).

La vía de reclamación fue penal en dieciséis casos (28,1%), de los cuales en cinco hubo sobreseimiento (31,3%), en dos sentencia absolutorias (12,5%), en siete casos se acordó una indemnización entre las partes (43,8%) y dos causas siguen abiertas, no habiendo sentencias condenatorias. La vía de reclamación fue civil en nueve casos (15,8%): 3 sentencias fueron absolutorias (33,33%), en dos se estimó responsabilidad (22,2%), en un caso se llegó a un acuerdo (11,1%) y tres causas siguen abiertas (33,3%). Los restantes treinta y dos casos fueron extrajudiciales (56,1%). Un 59,6% de los cincuenta y dos casos cerrados acabaron en indemnización, un 65,6% en vía extrajudicial (acuerdo en veintiuno de los treinta y dos procedimientos) y un 50% en la vía judicial (por acuerdo entre partes, salvo dos sentencias condenatorias en vía civil).

La cuantía media reclamada fue de 37.829,18 €, mientras que la cuantía media por caso indemnizado fue de 9.210,23 € (cuantía mínima 2.958,80 y máxima 50.001 €).

Discusión

Se constata un aumento de las reclamaciones por CSE a lo largo del periodo estudiado, con un aumento significativo a partir de 2006, lo que no implica necesariamente una mayor incidencia de CSE. La aplicación de los protocolos para evitar este tipo de errores probablemente haya propiciado una disminución de los mismos, como se ha descrito en EEUU¹⁰ o Reino Unido¹¹; sin embargo, el incremento del número de intervenciones quirúrgicas ha sido importante desde el año 2007¹². Asimismo, los cambios socioculturales y de paradigma han propiciado una mayor atención a los derechos del paciente y transparencia en la asistencia.

En el presente estudio las zonas anatómicas más frecuentemente afectadas por la CSE fueron los dedos, la columna, la rodilla y los dientes. En la muestra analizada por García-Germán y col, la rodilla representaba el 52% de los casos⁸, probablemente por tratarse de una muestra exclusiva de Cirugía Ortopédica y Traumatología (COT) y eminentemente judicial, en que los casos de cirugía de columna podrían quedar fuera (neurocirugía), así como los de menor cuantía (ej. CSE en dedos) que se resuelven con más facilidad por acuerdo extrajudicial. Nuestro análisis abarca todas las especialidades, así como los errores supuestamente de menor repercusión como el error de pieza dentaria.

En nuestro estudio la especialidad más implicada fue COT, puesto que actúa frecuentemente sobre estructuras anatómicas pares y con escasas evidencias externas de patología⁸. En EEUU esta especialidad supone entre el 41 y el 68% del total de CSE¹³, y la American Academy of Orthopedic Surgeons ha establecido que la probabilidad acumulada de que un cirujano ortopédico tenga un episodio de CSE en treinta y cinco años de ejercicio profesional es del 35%¹⁴.

El 59,6% de los expedientes conllevaron indemnización, cifra superior a la media en nuestras reclamaciones¹⁴, pero inferior al 85% descrito en EEUU^{5 6}, lo que apunta a características diferenciales entre ambos escenarios¹⁵. El 56,1% del total de expedientes se resolvió extrajudicialmente, en las causas penales no existieron sentencias condenatorias y en las causas civiles solo se produjeron dos condenas. Estos resultados, a diferencia de la serie publicada en COT⁸, se relacionan con el modelo de gestión del aseguramiento del CCMC, que potencia la resolución extrajudicial de los expedientes propiciando el acuerdo cuando existe defecto de praxis o riesgo jurídico⁹. Esta estimación de riesgo se hace teniendo en cuenta que la jurisprudencia hace recaer la responsabilidad de la CSE sobre el cirujano, no aceptando que este se excuse en el error de preparación del campo quirúrgico por el resto del equipo. El profesional que ha realizado una CSE debe comunicarlo y dejar constancia de ello en la historia clínica, tanto mediante la hoja quirúrgica como las anotaciones del curso clínico y el informe de alta. La transparencia en la gestión de este tipo de errores se relaciona con una menor predisposición a interponer una reclamación⁸. Por otro lado, en determinados casos existe la misma patología en la zona contralateral de la inicialmente programada para cirugía, lo que es frecuentemente alegado en la defensa de casos de CSE. Jurisprudencialmente el daño que sufren los pacientes puede considerarse antijurídico, con incumplimiento de la lex artis ad hoc, limitándose entonces la defensa al quantum indemnizatorio⁸.

La mayoría de casos de CSE se relacionan con falta de información del lugar de intervención en la historia clínica, historia preanestésica o hoja de programación quirúrgica⁷, y reducir estos errores debería formar parte de las estrategias para reducir los CSE¹⁶, centrándose en esta área de mejora. La relevancia de la CSE, evidenciada en el presente estudio, refuerza la recomendación a los facultativos de aplicar los protocolos específicos de prevención del error de sitio, estar físicamente con el paciente momentos previos a la anestesia revisando la intervención, documentar claramente en los registros clínicos el lugar anatómico de la intervención, marcar el lugar anatómico de la intervención previa revisión de la documentación clínica, que la cirugía sea practicada por el mismo cirujano que indicó la intervención y utilizar el check-list como herramienta de control preoperatorio. Estas herramientas, pese a no eliminar el riesgo, utilizadas de forma atenta, contribuyen a minimizarlo. Las resistencias descritas en el uso de algunas de estas buenas prácticas deben abordarse implicando a los facultativos¹⁷, los casos de CSE deben ser correctamente abordados y analizados para prevenir casos futuros y los facultativos deben estar preparados para afrontarlos¹⁸.

En conclusión, las reclamaciones por CSE han aumentado en los últimos años, en línea con el aumento de procedimientos quirúrgicos que se realizan en la actualidad, y estas reclamaciones se acompañan de tasas elevadas de responsabilidad profesional. La mayoría de casos podrían evitarse con una correcta adherencia a los protocolos de seguridad clínica por parte de los equipos quirúrgicos. Centrarse en favorecer el uso de herramientas de seguridad del paciente, así como mejorar el registro de la información que consta en la historia clínica, contribuirían a disminuir este tipo de never events en medicina.