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Anales del Sistema Sanitario de Navarra

versión impresa ISSN 1137-6627

Anales Sis San Navarra vol.41 no.2 Pamplona may./ago. 2018

http://dx.doi.org/10.23938/assn.0295 

Notas Clínicas

Diagnóstico no invasivo de amiloidosis cardiaca por transtirretina. Caso clínico

Non-invasive diagnosis of cardiac amyloidosis due to transthyretin. Case report

M. Povar Echeverría1  , P.E. Auquilla Clavijo2  , J.A. Escobedo Palau1  , P. Navarro Beltrán3  , J. Povar Marco4 

1Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

2Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

3Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

4Servicio de Urgencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

La amiloidosis cardiaca por transtirretina se considera en la actualidad la forma más frecuente de amiloidosis cardiaca y su incidencia está aumentando gracias al avance de las técnicas de diagnóstico por imagen. Recientemente se han publicado unos criterios de diagnóstico no invasivo para esta entidad, y se están desarrollando nuevos fármacos para el tratamiento específico de este tipo de amiloidosis cardiaca. Por ello, la amiloidosis cardiaca por transtirretina podría pasar de ser una enfermedad rara a frecuente, y de incurable a potencialmente tratable.

Presentamos el caso de un varón de 80 años diagnosticado de amiloidosis cardiaca mediante gammagrafía con 99mTc dicarboxipropano difosfonato (99mTc-DPD) según los nuevos criterios de diagnóstico no invasivo.

Palabras clave: Amiloidosis; Transtirretina; Cardiomiopatía; Insuficiencia cardiaca; 99mTc-DPD gammagrafía

ABSTRACT

Amyloidosis due to deposits of transthyretin (ATTR) is currently considered the most frequent form of cardiac amyloidosis and its incidence is increasing thanks to the advances in diagnostic imaging techniques. Some non-invasive diagnostic criteria have recently been published on this entity that due to the development of new drugs for the specific treatment of cardiac ATTR, have prognostic and therapeutic implications. That is why cardiac ATTR could cease to be a rare disease and become a frequent one, and become potentially treatable instead of incurable.

We present the case of an 80-year-old male diagnosed with non-hereditary cardiac ATTR by means of gammagraphy with 99mTc diphosfonate scintigraphy (99mTc-DPD) following the new criteria of non-invasive diagnosis.

Keywords: Amyloidosis; Transthyretin; Cardiomiopathy; Heart failure; 99mTc-DPD scintigraphy

Introducción

La amiloidosis cardiaca es una enfermedad producida por el depósito extracelular de fibrillas anormales insolubles en el tejido cardiaco1 2. Aunque se han descrito más de 30 proteínas que pueden producir depósitos amiloides, existen pocas formas que puedan producir enfermedad cardiovascular significativa2. Entre ellas se encuentran la amiloidosis primaria por depósito de cadenas ligeras (AL), el componente sérico A que da lugar a amiloidosis secundaria (AA), la amiloidosis por depósitos de transtirretina (ATTR) tanto en su forma hereditaria (ATTRm) como natural o wild-type (ATTRwt), y otras formas hereditarias menos frecuentes1 2.

La ATTRwt está considerada hoy en día como la forma de amiloidosis cardiaca más frecuente1 3 4. Aunque clásicamente el diagnóstico definitivo de la enfermedad se realiza mediante la confirmación histológica, las nuevas guías para el manejo de ATTR cardiaca han propuesto criterios para realizar el diagnóstico de forma no invasiva5. El diagnóstico de esta entidad tiene implicaciones pronósticas y terapéuticas6.

El objetivo de este artículo es presentar un caso de amiloidosis cardiaca ATTRwt diagnosticado por gammagrafía cardiaca, según los nuevos criterios de diagnóstico no invasivo propuestos por Gillmore y col5.

Caso clínico

Paciente de 80 años sin alergias farmacológicas conocidas, con factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial y diabetes mellitus) y antecedentes personales de hipotiroidismo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) grado moderado y síndrome de apnea obstructiva del sueño en grado leve. Intervenido de prótesis de cadera izquierda y de síndrome de túnel carpiano bilateral. Como antecedentes cardiológicos destacan múltiples ingresos desde 2014 por insuficiencia cardiaca (IC) de predominio derecho, con datos ecocardiográficos de disfunción de predominio derecho atribuido a su condición de EPOC. En fibrilación auricular permanente desde 2016, con síndrome bradicardia-taquicardia asociado por el que precisó implante de marcapasos en modo de estimulación VVI.

En 2017 ingresa por IC congestiva con edemas, ascitis y datos de presión venosa central elevada asociados a síntomas de IC izquierda. En el electrocardiograma se objetiva fibrilación auricular, bloqueo de rama derecha, hemibloqueo anterosuperior izquierdo y bajos voltajes en derivaciones precordiales. En el ingreso se inicia tratamiento deplectivo con furosemida endovenosa en perfusión continua, con disminución progresiva de la clínica congestiva. Se descartó tromboembolismo pulmonar por angioTC y el ecocardiograma trastorácico mostró hipertrofia ventricular severa izquierda y derecha, con disfunción sistólica biventricular y disfunción diastólica en estadio III (patrón restrictivo) (Fig. 1).

Figura 1 Ecocardiograma transtorácico. Plano apical de 4 cámaras. Se observa ventrículo izquierdo de dimensiones normales con hipertrofia concéntrica de grado severo. Dilatación biauricular severa con engrosamiento del septo interauricular. Se evidencia electrodo de marcapasos en cavidades derechas. 

Con la sospecha de miocardiopatía restrictiva se solicitó estudio genético de hemocromatosis que fue negativo y se descartó amiloidosis renal por filtrado glomerular normal y estudio de proteinuria y Bence Jones en orina negativos. Ante la imposibilidad de realizar una resonancia magnética cardiaca (el paciente era portador de marcapasos no compatible) se solicitó gammagrafía ósea con 99mTc dicarboxipropano difosfonato (99mTc-DPD) que evidenció captación del radiotrazador en ambas cavidades ventriculares compatible con el diagnóstico de sospecha de amiloidosis cardiaca (Fig. 2). Se realizó biopsia de grasa abdominal sin resultado concluyente y estudio genético mediante amplificación por PCR sin encontrar mutaciones en el gen TTR. El diagnóstico final de ATTR cardiaca variante wild-type (ATTRwt) se estableció por los nuevos criterios de diágnóstico no invasivo.

Figura 2 Gammagrafía ósea realizada con 99mTc dicarboxipropano difosfonato. Se observa notable captación del radiotrazador en ambas cavidades ventriculares cardiacas indicando miocardiopatía, compatible con el diagnóstico de sospecha de amiloidosis. 

Discusión

La ATTRwt afecta fundamentalmente a varones mayores de 60 años, aunque algunos estudios sugieren que la prevalencia en mujeres podría ser mayor de la descrita6 7 y, por tanto, el sexo femenino no debe ser un factor que disminuya la sospecha. La prevalencia por encima de los 80 años2 es del 30%.

Debemos sospechar amiloidosis cardiaca en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección (FE) preservada, miocardiopatía restrictiva o hipertrofia ven-tricular en ausencia de valvulopatía o hipertensión arterial significativa. Cuando se diagnostica en fases avanzadas, como ocurrió en nuestro caso, la FE del ventrículo izquierdo puede estar también comprometida. Son frecuentes las arritmias auriculares y los trastornos de conducción y, en ocasiones, cuando se realiza el diagnóstico de amiloidosis cardiaca el paciente ya es portador de marcapasos. La presencia de síntomas extracardiacos también nos debe orientar al diagnóstico, especialmente el síndrome del túnel carpiano2 8. En nuestro caso nos encontramos ante un paciente varón de edad avanzada con hipertrofia biventricular severa y alteración diastólica, portador de marcapasos e intervenido de síndrome de túnel carpiano bilateral. Todos estos signos son banderas rojas que deben poner al clínico sobre alerta para sospechar el diagnóstico de esta enfermedad.

El diagnóstico de amiloidosis cardiaca se apoya en las pruebas de imagen. El hallazgo de bajos voltajes en el ECG (amplitud de QRS <0,5 mV en todas las derivaciones de miembros o <1,0 mV en todas las derivaciones precordiales) es frecuente, así como el engrosamiento de la pared ventricular y la evidencia de disfunción diastólica en el ecocardiograma1 2. La discordancia entre los bajos voltajes del ECG y la severa hipertrofia ventricular que presentaba nuestro paciente hizo sospechar una miocardiopatía infiltrativa o de depósito. Esta combinación tiene mayor sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de amiloidosis que ambas pruebas por separado2 9.

La resonancia magnética cardiaca puede ayudar en la identificación precoz de amiloidosis2 8, mostrando con la técnica de realce tardío con gadolinio un depósito subendocárdico difuso desde fases tempranas de la enfermedad que es patognomónico de amiloidosis cardiaca. Otros patrones más frecuentes como el transmural (fases avanzadas) y el parcheado son también diagnósticos1. En nuestro caso esta exploración no se pudo realizar por ser el paciente portador de marcapasos, por lo que se optó por la gammagrafía con 99mTc dicarboxipropano difosfonato (99mTc-DPD), la cual mostró una captación miocárdica intensa y biventricular que permitió establecer el diagnóstico de ATTR cardiaca10. La gammagrafía con 99mTc-DPD, 99mTc pirofosfato (99mTc-PYP) o 99mTc hidroximetileno difosfonato (99mTc-HMDP) permite realizar diagnóstico diferencial entre los distintos tipos de amiloidosis cardiaca, ya que solamente se fija en los depósitos de amiloide TTR2 6 8 10, y ha sido incluida en las guías europeas de insuficiencia cardiaca como herramienta útil para la identificación de pacientes con ATTR11.

El diagnóstico definitivo de amiloidosis cardiaca se realiza clásicamente por estudio anatomopatológico5. La rentabilidad de la biopsia extracardiaca es baja1, con una sensibilidad del 75-85%2 12. Un resultado negativo no excluye el diagnóstico, por lo que si la sospecha clínica es elevada está indicado realizar una biopsia endomiocárdica (BEM), que es la técnica gold standard2 12 y permite diagnosticar los casos con afectación exclusivamente cardiaca1.

Recientemente, Gillmore y col han propuesto unos criterios diagnósticos no invasivos que permiten el diagnóstico de ATTR cardiaca con una sensibilidad y un valor predictivo positivo del 100%, sin necesidad de confirmación histológica5 13. Estos criterios son: IC con ecocardiografía o resonancia magnética cardiaca sugestivas de amiloidosis, captación cardiaca (grado 2 o 3) de radiotrazador 99mTc-DPD, 99mTc-PYP o 99mTc-HMDP en gammagrafía, en ausencia de proteína monoclonal detectable mediante inmunofijación en sangre y orina1 5. En nuestro paciente la sospecha clínica de amiloidosis cardiaca era elevada, pero el estudio anatomopatológico del aspirado de grasa abdominal fue negativo; el diagnóstico se estableció sin necesidad de realizar biopsia endomiocárdica, dado que cumplía todos los criterios de Gillmore.

Algunos estudios sugieren que un porcentaje importante de pacientes con IC con FE preservada podrían corresponder a ATTRwt no diagnósticada6. Consideramos que la utilización de los criterios no invasivos recientemente publicados permitirá el diagnóstico de un grupo de pacientes en los que, por su edad y comorbilidad, no se realizan exploraciones invasivas y permanecen infradiagnosticados.

El diagnóstico etiológico de ATTR cardiaca puede tener consecuencias relevantes para los pacientes en varios aspectos:

  • Permite optimizar y adecuar el tratamiento de la IC. El empleo de diuréticos, beta bloqueantes e inhibidores del eje renina-angiotensina debe individualizarse en cada paciente, para evitar situaciones de hipotensión y bajo gasto cardiaco que podrían ser deletéreas. El uso de antagonistas del calcio y digoxina está contraindicado dada la toxicidad producida por la potencial unión a los depósitos amiloideos1 6.

  • El riesgo tromboembólico es mayor por lo que, en presencia de trombos intraauriculares o fibrilación auricular, está indicada la anticoagulación con independencia de la puntuación en la escala CHADS2-VASc1.

  • El diagnóstico etiológico permite definir mejor el pronóstico, ya que la supervivencia de la ATTRwt es superior respecto a los otros tipos de amiloidosis, con una mediana de 75 meses frente a 13 meses en la amiloidosis AL2.

  • El diagnóstico de ATTR obliga a realizar un estudio genético para diferenciar la variante wild-type de la hereditaria y, en este último caso, ampliar el estudio genético a los familiares del paciente.

En cuanto al tratamiento específico de esta enfermedad, actualmente se encuentran en investigación una gran variedad de fármacos que podrían cambiar la historia natural de la misma1 6 7.

En conclusión, consideramos que el nuevo algoritmo de diagnóstico no invasivo de ATTRwt cardiaca facilitará el diagnóstico de esta entidad en un grupo de pacientes que hasta ahora permanecían infradiagnosticados y permitirá que puedan beneficiarse de las implicaciones pronósticas y terapéuticas.

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Recibido: 16 de Marzo de 2018; Revisado: 17 de Abril de 2018; Aprobado: 23 de Abril de 2018

Correspondencia: Marina Povar Echeverría Servicio de Medicina Interna Hospital Universitario Miguel Servet Paseo Isabel la Católica nº 1-3 50009 Zaragoza E-mail: marinapovar89@hotmail.com

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