INTRODUCCIÓN

El ajustado presupuesto del que disponen los gobiernos restringe el gasto destinado a los diferentes servicios públicos, entre los que se encuentra la sanidad, lo que puede afectar negativamente a la satisfacción del ciudadano con el sistema sanitario. El principal objetivo de un sistema nacional de salud (SNS) es conseguir una población más saludable, esto es, mejorar la salud y calidad de vida diaria de los ciudadanos. Ello plantea un importante reto a los gestores, que tienen que hacer frente a una demanda cada vez más exigente, unos costes crecientes de tecnología y unos recursos que no solo son limitados y escasos, sino que con frecuencia se ven reducidos por las crisis económicas. El sistema es complejo y son muchos los factores a considerar, por lo que su gestión es difícil y esta dificultad se ve aumentada por la escasez de datos¹.

Los ciudadanos, cada vez más, demandan una mejor atención médica como condición necesaria para mejorar su nivel de vida, de modo que la principal preocupación de los pacientes es la mejora de la calidad de la asistencia sanitaria. Por tanto, la calidad de los servicios médicos es básica para satisfacer al paciente y, en consecuencia, la satisfacción del paciente se considera el mejor indicador en la medición, evaluación y mejora de la calidad de los servicios de salud^2-5. De hecho, en el Modelo Europeo de Gestión de la Calidad de la EFQM (European Foundation for Quality Management), la satisfacción del cliente (paciente, en sanidad) representa el 20% del valor total⁶; asimismo, la Organización Internacional de Normalización (ISO) considera fundamental la opinión del usuario en la evaluación de la calidad de los servicios sanitarios⁷. En general, la opinión del paciente sobre su grado de satisfacción se considera un buen indicador de la calidad de la asistencia recibida y presenta la ventaja de que permite medir la mejora de calidad resultante de las decisiones de gestión adoptadas^8-9.

Los análisis de satisfacción del paciente deben dotar de información a los profesionales sanitarios, así como a los gestores y administradores del sistema de salud¹⁰. Sin embargo, a pesar de la generalización de este tipo de estudios, aún no son suficientemente utilizados como herramienta de gestión, quizá porque suelen enfocarse más al personal sanitario, en sus diferentes vertientes⁵. Ahora bien, desarrollar encuestas de satisfacción para evaluar la calidad de los servicios prestados es una medida de responsabilidad¹¹, puesto que proporcionan información útil sobre el desarrollo de las políticas a llevar a cabo, que deben perseguir implantar programas de evaluación y mejora de la calidad¹² encaminados a maximizar la satisfacción del paciente con el menor coste posible^{3 4 13}y siempre mediante estructuras orientadas al paciente¹⁴.

Si el resultado de la asistencia sanitaria se mide por la satisfacción del paciente con el resultado alcanzado, el sistema sanitario debe satisfacer no solo las necesidades del paciente sino también sus expectativas¹⁵, puesto que la satisfacción es entendida como la diferencia entre las expectativas del paciente y su grado de percepción del servicio público^{4 10 15 16}. Según la teoría socio-psicológica de desconfirmación de las expectativas, el paciente estará satisfecho cuando se confirmen sus expectativas o tenga sobre ellas una desconfirmación positiva, es decir, cuando la atención y cuidados recibidos coincida con sus expectativas o sea superior a las mismas, y viceversa¹⁷.

Hay una falta de estandarización en los métodos de medida de satisfacción del paciente¹⁸. El principal problema es que la satisfacción de un servicio, como es la atención sanitaria, es el resultado de una interacción multidimensional y las variables consideradas en los diferentes estudios son muy diversas^{2 19}.

Una revisión de la literatura previa sobre estudios de satisfacción nos permitió seleccionar las variables fundamentales útiles para la definición e implantación de políticas sanitarias. A saber, recursos del sistema nacional de salud^{1 5 7 15-16 18-21}, nivel educativo de los pacientes^{5 7 10 15 18-25}, grado de uso de los servicios ofrecidos^{1 5 15 18 25 26}, seguridad de los servicios prestados^{1 4 16 18 26 27}, reingresos o pertinencia^{1 4 12 15 18 25 28} y nivel de gasto^{7 18 26}.

En consecuencia, el objetivo de este estudio fue determinar qué indicadores, de entre aquellos con información disponible, son realmente influyentes y en qué sentido en la satisfacción del paciente en el SNS español, de modo que se facilite a los gestores información útil para la toma de decisiones.

MATERIAL Y MÉTODOS

Los datos de las variables del estudio se obtuvieron de la publicación que hace el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad en su portal estadístico sobre las medias de cada comunidad autónoma de los indicadores clave del SNS. Se analizó un período de diez años, de 2005 a 2014. Si bien para algunas variables existían datos para las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla, no los había en las referidas al gasto, por lo que hubo que eliminarlas del estudio, al considerar relevante el análisis del gasto; en consecuencia, se trabajó con los datos de las 17 comunidades autónomas de España y durante los diez años especificados, contando así con un total de 170 observaciones para todas las variables incluidas en el estudio, excepto para la satisfacción con el médico de familia, para la que se dispuso de 153 observaciones, correspondientes a los años 2006 a 2014.

Se realizaron tres estudios paralelos e independientes, utilizando la metodología de regresión lineal múltiple, para explicar la satisfacción del paciente a través de determinados indicadores objetivos y medibles del sistema sanitario y la población. Como variable dependiente en cada uno de los estudios se consideró, respectivamente, la satisfacción del paciente con el sistema sanitario público (SatisfSNS), la satisfacción del paciente con el conocimiento del historial y el seguimiento de sus problemas de salud por el médico de familia (SatisfMédFam) y la satisfacción del paciente con la información recibida en la consulta del médico especialista sobre su problema de salud (SatisfMédEsp).

En los tres estudios se consideraron 17 variables independientes. En concreto, se consideraron tres variables que reflejan los recursos de los que dispone el SNS en la comunidad autónoma española donde se encuentra el paciente: número de médicos especialistas (MédEspec), número de quirófanos en funcionamiento (Quirófanos) y equipos de tomografía axial computarizada (TAC) en funcionamiento (EquiposTAC); una variable representativa de los determinantes sociales: nivel de estudios (NivelEstud); seis variables que representan el nivel de uso del SNS por parte del paciente: número de ingresos hospitalarios (IngrHosp), estancia media hospitalaria (EstancHosp), porcentaje de cirugía ambulatoria (CirugAmb), número de intervenciones quirúrgicas (InterQuir), el uso de equipos de TAC (UsoTAC) y la frecuencia de consultas a especialistas (FrecEsp); tres variables que representan la seguridad para el paciente: tasa de infección hospitalaria (InfHosp), mortalidad intrahospitalaria (MortIntr) y mortalidad intrahospitalaria tras cirugía (MortCirug); una variable que representa la pertinencia: porcentaje de reingresos (Reingres); y, finalmente, tres variables que representan el gasto del SNS en la comunidad autónoma: gasto sanitario público por habitante (GtoSanit), gasto sanitario en atención primaria (GtoAtPrim) y gasto sanitario en farmacia (GtoFarm).

En la Tabla 1 se muestra la descripción de todas las variables que se utilizaron en el estudio, así como las transformaciones que se realizaron sobre las mismas en orden a ajustar la escala de medida para que los coeficientes de la regresión arrojasen valores razonables o para que las variables cumpliesen la condición necesaria inicial de normalidad.

Previo al análisis de regresión múltiple, se comprobó la validez de los instrumentos empleados: se determinó la normalidad de las variables consideradas, se realizó la correlación de Pearson entre todas las variables y, para ver la influencia individual de cada variable independiente sobre cada variable dependiente, se realizaron todas las regresiones univariantes.

Finalmente, vez planteado el modelo con todos los indicadores, se llevó a cabo una regresión agrupada (pooled ordinary least squares), puesto que no era coherente aplicar un panel con efectos fijos (fixed effects panel), dado que los sujetos que se entrevistaron para obtener las medias anuales de cada comunidad autónoma no eran los mismos todos los años; por otra parte, la prueba del multiplicador de Lagrange para efectos aleatorios, realizada a través del test de Breusch-Pagan, mostró que el modelo de datos agrupados es mejor que el panel con efectos aleatorios (random effects panel).

En la Tabla 2 se muestra la satisfacción media en cada comunidad autónoma para cada tipo de satisfacción y puede observase cómo, en efecto, los intervalos de confianza se solapaban en los tres casos, de modo que no se podía asegurar una relación estadísticamente significativa entre la satisfacción y la comunidad, por lo que la regresión agrupada fue el método aconsejable.

Se empleó el método de regresión de pasos sucesivos hacia atrás, eliminando de una en una las variables menos significativas y con significación inferior a 0,1. La validez de los modelos se evaluó a partir de tres pruebas: el test ANOVA para medir la validez conjunta del modelo, que es adecuado si la p del valor F obtenido es <0,05; el estadístico Durbin-Watson para verificar la normalidad de los residuos y evitar autocorrelación, cuyo valor ideal es 2, aunque se consideran aceptables valores entre 1,5 y 2,5; y el test de White para verificar que no existían problemas de heterocedasticidad: si p>0,05 el modelo es homocedástico y, por tanto, correcto.

Para el tratamiento de los datos se utilizaron los programas estadísticos SPSS v.25 y Stata v.14.

RESULTADOS

Se observó una mayor satisfacción, así como una menor dispersión de los valores, con el médico de familia que con el médico especialista y con el SNS, en general; la Tabla 3 recoge la media de las variables para la muestra considerada. Los recursos disponibles experimentaron un aumento paulatino, aunque pequeño, en el período analizado. Las variables que experimentaron mayores cambios fueron: el nivel de estudios de la población, que mejoró sensiblemente al disminuir de 51,72 a 43,15 el porcentaje de población con nivel de estudios de secundaria o inferior, el porcentaje de cirugía ambulatoria, el uso de equipos TAC, que aumentaron (de 34,54 a 44,18 y de 0,91 a 1,20, respectivamente), y la mortalidad acaecida tras la cirugía, que experimentó un descenso continuado (de 3,20 a 2,32). Es de destacar una disminución sensible en el porcentaje del gasto sanitario destinado a farmacia (de 3,13 a 2,84).

La mayoría de las variables mostraron una correlación significativa con los tres tipos de satisfacción (Tabla 4). En general, la disponibilidad de recursos y el uso de los mismos, así como el gasto, presentaron una correlación positiva con la satisfacción; análogamente, a medida que la seguridad era mayor, la satisfacción aumentó. Es de destacar la correlación negativa en los casos del porcentaje de gasto destinado a farmacia y del nivel de educación.

Los resultados de la regresión individual de cada indicador con cada tipo de satisfacción se muestran en la Tabla 5 y se observa cómo, en general, todas las variables consideradas mostraron su influencia en la satisfacción, siendo las más significativas y con mejor coeficiente de ajuste R ², y por tanto las más influyentes: el número de médicos especialistas, el número de ingresos hospitalarios, y el porcentaje de gasto destinado a farmacia.

Puesto que las variables no actúan aisladamente sino en conjunto, procedimos a elaborar un modelo de regresión múltiple con todas las variables, por pasos hacia atrás, hasta llegar al modelo más reducido en cada caso (Tabla 6). Estos modelos permitieron explicar el 57,32% de la satisfacción con el SNS, el 54,45% de la satisfacción con el médico de familia y el 55,11% con el médico especialista.

Un aumento en las variables número de médicos especialistas, número de ingresos hospitalarios y mortalidad intrahospitalaria explicaron de forma positiva los tres tipos de satisfacción, mientras que la variable número de intervenciones quirúrgicas lo hizo de forma negativa. Sin embargo, la variable nivel de estudios afectó negativamente a la satisfacción con el SNS, pero positivamente a la satisfacción con el médico de familia y a la satisfacción con el médico especialista.

Por otra parte, la satisfacción con el SNS y con el médico especialista fueron positivamente influidas por el porcentaje de cirugía ambulatoria y negativamente por el uso de equipos TAC y la tasa de infección hospitalaria. Asimismo, la satisfacción con el médico de familia y con el médico especialista aparecieron negativamente afectadas por la estancia media hospitalaria y el gasto en farmacia.

Los modelos presentados son válidos, tal y como muestra el valor F del ANOVA. En los modelos no existen problemas de colinealidad (se analizaron los niveles de tolerancia y VIF, así como los índices de condición y las proporciones de varianza, cuyos valores se han omitido en las tablas por razones de simplicidad); tampoco hay problemas de autocorrelación entre los residuos ni heterocedasticidad, como se deduce del estadístico Durbin-Watson y del test de White (Tabla 6), así como del análisis de los residuos.

DISCUSIÓN

Es necesario integrar la opinión del paciente en la gestión del sistema sanitario como medida para su evaluación y mejora continua, siendo los estudios de satisfacción el medio adecuado para ello. En tal sentido, este trabajo se ha realizado con la intención de proporcionar información útil a los gestores del SNS sobre determinadas variables y el modo en el que las mismas influyen en la satisfacción del paciente, de modo que sea posible implementar mejoras en las políticas de salud que deriven en una percepción más favorable de las prestaciones de servicios por parte de sus usuarios.

Es importante señalar que, hasta el momento, la literatura especializada ha ofrecido resultados dirigidos sobre todo a los profesionales sanitarios (médicos y personal de enfermería, fundamentalmente), pero son escasos los estudios dirigidos a los administradores y gestores del SNS, de modo que las variables analizadas en este trabajo no se han referido tanto al análisis del paciente concreto (edad, sexo, etc.) y su relación con los profesionales (trato recibido, participación en la toma de decisiones, etc.), como a las inversiones y resultados de la práctica sanitaria (recursos, gasto, nivel de uso, seguridad, etc.).

En primer lugar, hay que destacar cómo la satisfacción con las actuaciones del médico, tanto si este es de atención primaria como si es especialista, es mayor que la satisfacción con el SNS en general, de modo que la valoración de los médicos se sitúa en las escalas superiores de satisfacción, en consonancia con lo detectado en estudios anteriores^{29 30}.

Los recursos disponibles explican buena parte de la satisfacción, lo que concuerda con trabajos previos^{7 19}, especialmente la ratio de médicos especialistas por habitante, de modo que, a la luz de los resultados de este análisis, puede afirmarse que una política fundamental a considerar por los gestores es aumentar el personal médico de atención especializada como medida de calidad que mejore la satisfacción de los usuarios y pacientes.

La variable sociodemográfica educación ha sido una de las más ampliamente analizadas en investigaciones previas, habiéndose encontrado evidencia de que un mayor nivel de estudios se traduce en una mayor satisfacción en algunas de ellas^{18 21 22 31 32}, como sucede en este análisis para el caso de la satisfacción con el SNS en general. Por contra, el descenso de la satisfacción a medida que el nivel de estudios aumenta^{19 23 25 33 34} ha sido evidenciado en un buen número de ocasiones, coincidiendo con los resultados de esta investigación para el caso de la satisfacción con el médico de familia y con el médico especialista; hay autores que no encuentran relación significativa alguna entre ambas variables²⁴. Los resultados de este trabajo indican que, a medida que el nivel educativo de los pacientes aumenta, estos se vuelven más exigentes con las actuaciones de los facultativos, pero más tolerantes con el funcionamiento del SNS. Así pues, considerando que el nivel educativo de la población es cada vez mayor, nuevamente observamos cómo los gestores deben poner énfasis en una mayor disposición de médicos.

La evidencia previa respecto al nivel de uso de los servicios sanitarios es diversa, coincidiendo con los resultados de este estudio. En general, puede afirmarse que la mayor utilización implica una mayor satisfacción²⁶, como ocurre con los ingresos hospitalarios y con la atención ambulatoria. Sin embargo, la estancia media hospitalaria más prolongada disminuye la satisfacción³⁰, así como el número de intervenciones quirúrgicas, el uso de los equipos de TAC y la frecuencia de consultas especializadas, lo que puede explicarse como respuesta a un servicio insatisfactorio, de modo que la insatisfacción podría entenderse como resultado de la necesidad de continuar usando servicios que anteriormente no cumplieron las expectativas¹⁸.

El aumento de la mortalidad intrahospitalaria implica una influencia positiva en la satisfacción del paciente, lo cual concuerda con estudios previos que mostraban que cuanto más riesgo de morir tenía el paciente, esto es, cuanto más enfermo estaba, más satisfecho se mostraba con los servicios recibidos²⁶. Sin embargo, como no podía ser de otra manera, una mayor tasa de infección hospitalaria y una mayor mortalidad tras la cirugía disminuyen la satisfacción. Esto indica que la seguridad hospitalaria es percibida como fundamental, así como la atención hospitalaria a pacientes graves o terminales.

El porcentaje de reingresos no se mostró relevante en la satisfacción como variable explicativa de la misma, a diferencia de lo mostrado en algunos estudios previos^{25 28} que indicaban que la satisfacción disminuye a medida que el número de reingresos es mayor. Es preciso indicar que se ha encontrado poca evidencia de estudios con esta variable, por lo que no puede afirmarse nada determinante.

Se encontró una relación inversa entre el gasto del SNS y la satisfacción con el médico de atención primaria y con el médico especialista, y ausencia de relación con la satisfacción con el SNS. Aunque una relación positiva entre el nivel de gasto y la satisfacción ha sido descrita con anterioridad^{7 26}, es interesante destacar cómo un mayor gasto en medicación aumenta la satisfacción solamente en pacientes mayores de 65 años¹⁸. Esto explicaría por qué el gasto en farmacia influye de forma negativa y significativa en la satisfacción del paciente tanto con el médico de atención primaria como con el médico especialista.

La investigación presentada en este trabajo proporciona datos relevantes sobre la satisfacción del paciente con el SNS, con el conocimiento del historial y el seguimiento de sus problemas de salud por el médico de familia, así como con la información recibida en la consulta del médico especialista sobre su problema de salud, identificando factores relevantes que afectan a la percepción del ciudadano usuario de la sanidad pública, como el número de médicos especialistas, quirófanos y equipos de TAC en funcionamiento, el nivel educativo, número de ingresos hospitalarios y duración de los mismos, intervenciones quirúrgicas realizadas en hospitales y en régimen ambulatorio, frecuencia de consultas al especialista, tasa de infección hospitalaria y mortalidad intrahospitalaria, porcentaje de reingresos y nivel de gasto sanitario y farmacéutico.

Los resultados obtenidos en esta investigación arrojan evidencia útil para los gestores del SNS, proporcionando información válida para ayudar en el diseño e implementación de políticas sanitarias que permitan una mejora de la calidad de los servicios prestados que conduzca a una mayor satisfacción del paciente, pues las variables analizadas han permitido explicar más de un 55% de la satisfacción en todos los casos. La limitación fundamental que hemos encontrado en la realización de este trabajo ha sido la disponibilidad de información; nos hubiera gustado contar con datos sobre otras variables posibles que podrían considerarse en análisis de este tipo, así como con los datos de todas las encuestas y no con las medias de cada comunidad autónoma.

Consideramos que es preciso ahondar en este tipo de estudios en el futuro, pues hasta ahora la mayor parte de la investigación se ha centrado en estudios localizados y más bien orientados al personal sanitario; sin embargo, la escasez de datos disponibles a nivel nacional y el olvido de la gestión sanitaria a nivel general ha ocasionado una escasez de investigación destinada al diseño, aplicación y valoración de políticas sanitarias globales.