Introducción

Los estudios epidemiológicos sobre el suicidio son numerosos, pues se reconoce como un problema destacado de salud pública, tanto globalmente, como en la región de Latinoamérica y el Caribe^{1 2 3-4}. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que, a nivel mundial cerca de 800.000 personas mueren anualmente por suicidio, y muestra especial preocupación por los jóvenes entre 15 y 24 años, pues constituye el segundo motivo de muerte en estas edades⁵.

A pesar de que los países de ingresos bajos y medios de las Américas están entre las regiones con las tasas de suicidio más bajas⁵, recientes estudios indican un patrón distinto en las frecuencias de esta causa de muerte para niños y adolescentes de Guyana, Suriname, El Salvador, Nicaragua, Colombia y Ecuador⁶. Concretamente, Ecuador se encuentra entre los diez países con mayores tasas de suicidios en niños y niñas de 10 a 14 años, y adolescentes femeninas entre 15 y 19 años, en conjunto con los países mencionadosut supra⁶. El mayor problema del suicidio en niños y adolescentes corresponde a países de las Américas y de la antigua Unión Soviética que han experimentado singulares cambios políticos y económicos en las últimas décadas⁷. Además, las tasas para Ecuador podrían ser aún más altas si se tuviera en cuenta que parece existir un subregistro considerable de suicidios⁸.

Generalmente, se asume que los desencadenantes para el suicidio en niños son los conflictos familiares, los contextos de violencia, los abusos sexuales y, en menor grado, los trastornos psicológicos y los factores culturales (en poblaciones indígenas se ha encontrado una prevalencia alta de suicidio en niños⁹. En adolescentes y adultos jóvenes se han investigado múltiples factores de riesgo psicológicos¹⁰, sociales¹¹, familiares¹²o biológicos^13-15, entre otros. Sin embargo, realizar un análisis de todos los factores de riesgo para el suicidio requiere de una investigación exhaustiva, por lo que se enfoca en factores relacionados con el sexo, específicamente en laparadoja del género del suicidio^16,17-mayor frecuencia de suicidios consumados en los hombresversusmayor frecuencia de intentos de suicidio en las mujeres-, que se observa tanto en adultos^18,19como en adolescentes^2,20. En países de altos ingresos, la tasa de suicidios consumados para los hombres es tres veces más alta que la de las mujeres (3:1), mientras que en países de ingresos medios y bajos la razón es menor (1,5:1); en ambos casos las razones de las tasas son menores en niños y adolescentes y aumentan conforme a la edad⁵.

Posiblemente, los determinantes psicológicos, sociales y familiares en los distintos países pueden explicar los cambios y diferencias regionales en las razones de suicidio hombre/mujer¹⁹. En este sentido, un análisis epidemiológico sobre el suicidio en mujeres realizado por McKay y col²¹muestra que, en ciertas regiones del mundo, como es el caso de Asia, las razones hombre/mujer son especialmente bajas, y asumen que estas diferencias se deben (entre otras explicaciones/causas plausibles) al rol de las mujeres en la sociedad y a la forma específica de cada género de enfrentarse a eventos estresantes. Uno de los factores explicativos de la elevada tasa de intentos suicidas en las mujeres latinoamericanas parece ser los cambios de valores entre distintas generaciones, concretados en conflictos especialmente acusados entre madres e hijas adolescentes, que desencadena el intento autolítico^22,23. Sin embargo, según Beautrais²⁴los métodos seleccionados por los hombres son más violentos y, por ende, más mortales. En Ecuador, los métodos escogidos culturalmente por los sexos se diferencian en cuanto a su letalidad: un 66% de los hombres fallecidos entre 10 y 24 años por suicidios lo fue por ahorcamiento, mientras que un 56,4% de las mujeres de la misma edad escogieron el envenenamiento con pesticidas y medicamentos²⁵.

Un estudio a nivel mundial reveló que Ecuador aparece entre los cinco países con tasas de suicidio más altas en mujeres adolescentes que en hombres de su misma edad²⁶, confirmado por Kolves y De Leo⁶en su estudio sobre suicidio en niños y adolescentes a nivel mundial, así como por Gerstner y col²⁵, quienes hallaron una razón hombre/mujer de 1,8:1 en el grupo de edad entre 10 y 24 años, durante el periodo 2008 a 2014 en este país, y podría confirmarse la paradoja del género en este grupo, pues aunque los estudios sobre intentos autolíticos en Ecuador son escasos, varios muestran que niñas y chicas adolescentes presentan un intento autolítico previo con una frecuencia doble o triple que la de los hombres de este grupo de edad^27,28.

Sin embargo, la problemática del suicidio en niños y adolescentes en Ecuador entre 1990 y 2012 parece no haber recibido la atención suficiente a través de programas y proyectos gubernamentales; no fue hasta 2012 cuando el Ministerio de Salud Pública, a través de un Modelo de Atención Integral en Salud²⁹abordó los problemas de salud mental como un problema prioritario. A partir de 2014 se implementó el Modelo de Salud Mental³⁰, encargado de organizar las prestaciones de salud mental en acciones de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación en los tres niveles de atención. En esta línea, desde 2016 se han impulsado acciones territoriales específicas, lideradas por coordinaciones descentralizadas, para reducir el suicidio; a partir de septiembre del 2018 se ha comenzado a ejecutar una estrategia intersectorial enfocada en adolescentes para reducir el suicidio, con el objetivo de disminuir los factores de riesgo y promover los factores protectores.

Hasta el momento, la investigación en Ecuador sobre la evolución del suicidio en niños, adolescentes y adultos jóvenes, así como las razones hombre/mujer, parece haber sido escasa y limitada en el tiempo; reducida generalmente a algunos años específicos.

Por ello, se ha considerado importante analizar su evolución a lo largo de las últimas décadas, especialmente por la peculiar tendencia observada hasta los años noventa pues, a diferencia del resto de los países, en Ecuador se presentan tasas de suicidio en mujeres adolescentes más altas que en hombres de este mismo grupo de edad²⁶.

La presente investigación persigue describir las tendencias de las tasas de suicidio en niños, adolescentes y adultos jóvenes, de 10 a 24 años, según sexo, durante el intervalo temporal 1990-2017, analizando si han existido cambios significativos, además de describir la evolución de las razones hombre/mujer para las mismas edades en estos 28 años.

Método y materiales

Se realizó un estudio descriptivo e inferencial con base poblacional, mediante el análisis de los datos de defunciones entre los años 1990 a 2017, obtenidos de la página web del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC)³¹. Entre 1990 y 1997 el INEC utilizó la clasificación del CIE-09, registrando el suicidio con los códigos E950 a E959; a partir de 1998 empleó la clasificación actual CIE-10 (X60 a X84) con los códigos para muerte por suicidio.

Las tasas de mortalidad por suicidio fueron calculadas a partir de las retroproyecciones y proyecciones del INEC³²que se alimentan de los datos obtenidos por los censos de 1990, 2001 y 2010 según sexo y tres grupos de edad: 10-14 años, 15-19 años y 20-24 años.

Se utilizó el programa SPSS, versión 22 para analizar los datos relevantes. Con los datos obtenidos se calcularon las tasas brutas específicas por grupos de edad.

Para el cálculo de los cambios porcentuales anuales (CPA) desde 1990 hasta 2017 se utilizó el programaJoinpoint Regression Program4.2.0.2, desarrollado por elNational Cancer Institutede los Estados Unidos con la finalidad de facilitar estimaciones de tendencias temporales en tasas de mortalidad; también se empleó una regresión log-linear de Poisson³³para detectar cambios significativos en la tendencia a través de los años. El programa aplica el test de permutación de Monte Carlo para reconocer el punto exacto de un cambio significativo en la tendencia, además de calcular el CPA entre cada punto de inflexión identificado con el siguiente. Los números dejoin pointsson elegidos con el criterio bayesiano de selección (BIC:Bayesian Information Criterion), un método estadístico que elige como modelo que mejor se ajusta a los datos el de menor número de BIC posibles³⁴; se utilizó el nivel de significación de 0,0125 para la elección del modelo y de 0,05 para los demás cálculos.

Resultados

En Ecuador, durante el periodo analizado, un total de 8.777 niños, adolescentes y adultos jóvenes se quitaron la vida: un promedio de 313 suicidios anuales en ecuatorianos menores de 25 años. En la Tabla 1 se observan las tasas de muerte por suicidio para cada grupo de edad y por sexo. Entre la primera (1990) y la última medición (2017) el suicidio en niños incrementó un 480% y en niñas un 322%, en adolescentes un 111% y en las adolescentes femeninas se redujo un 19%, mientras que para los hombres adultos jóvenes también aumentó un 57% y las mujeres jóvenes registran una leve disminución del 37%. No obstante, estas cifras se reducen a los datos de dos años particulares; a continuación, se analizarán las tendencias temporales durante los últimos 28 años.

La regresiónjoinpointindica que en los niños de 10 a 14 años existió una tendencia lineal ascendente de la tasa de mortalidad por suicidio con un CPA de 5,10% (p<0,0001). En el caso de las niñas se registró una tendencia menos acusada, con un CPA de 2,57% (p =0,001 Fig. 1, Tabla 2).

Figura 1. Tendencias de suicidio entre 1990 y 2017 en niños de 10 a 14 años por sexo según datos del Instituto Nacional de Estadística y Censos de Ecuador en el año 2018 

Respecto a los adolescentes de 15 a 19 años, desde 1990 hasta 2017 se observó un aumento de la tasa de mortalidad por suicidio en los varones (CPA= 3,07%, p <0,001) y cierta estabilidad con tendencia a la disminución en las mujeres (CPA= -0,81%, p =0,084 Tabla 2 y Fig. 2).

Figura 2. Tendencias de suicidio de 1990 a 2017 en adolescentes entre 15 y 19 años por sexo según datos del Instituto Nacional de Estadística y Censos de Ecuador en el año 2018 

Al analizar la evolución de las tasas de suicidio en Ecuador de adultos jóvenes de 20 a 24 años mediante la regresiónjoinpointse observó una tendencia lineal descendente en las mujeres (CPA= 1,16%, p= 0,012) y ascendente en hombres (CPA= 2,06%, p= 0,585), aunque en estos se diferenciaron cuatro puntos de inflexión (Fig. 3): de 1990 a 2003 se mantuvo un CPA de 0,61% (p= 0,541), que hasta 2007 aumentó un 13,64% (p= 0,128); la mortalidad por suicidio volvió a disminuir un 7% (p = 0,037) desde 2007 hasta 2013, y de 2013 a 2017 registró un nuevo aumento (CPA= 10,42%, p= 0,042).

Figura 3. Tendencias de suicidio de 1990 a 2017 en jóvenes entre 20 y 24 años por sexo según datos del Instituto Nacional de Estadística y Censos de Ecuador en el año 2018 

Las curvas epidemiológicas en los grupos de edad de 10-14 y 15-19 años reflejaron tasas de suicidio generalmente mayores para las mujeres desde los años 90 hasta 2007, equilibrándose a partir de ese año. De esta manera, al promediar las razones entre los dos sexos, se observa que las mujeres se suicidaron con la misma frecuencia que los varones (Tabla 1). En contraste, a inicios de los años noventa los adultos jóvenes (20 a 24 años), presentan tasas muy similares para ambos sexos, con razones de 1,5:1; pero mientras que en los hombres las tasas aumentaron gradualmente con el tiempo, en las mujeres disminuyeron hasta alcanzar una razón de 4,3:1 en el año 2017. El promedio hombre/mujer para las razones entre 1990 y 2017 está en 2,5:1.

Discusión

El análisis realizado pretende dibujar un cuadro de las tendencias temporales en la mortalidad por suicidio en niños, adolescentes y jóvenes ecuatorianos entre 10 y 24 años de 1990 a 2017.

Para los niños y niñas entre 10 y 14 años se aprecia un gradual aumento de suicidio en los últimos 28 años. El crecimiento general de las tasas de suicidio en niños/as entre 10 y 14 años parece seguir la tendencia propia del continente sudamericano⁶. El aumento del suicidio en niños/as y el pico entre el año 2003 y 2007 en niñas y adolescentes posiblemente pueda interpretarse como consecuencia de la grave crisis económica y la ola migratoria que vivió Ecuador después delferiado bancariode 1999, pues en marzo de este año el gobierno tomó la medida de congelar durante un año las cuentas bancarias, y una de las consecuencias fue la migración de ecuatorianos a distintos países como España e Italia, principalmente, y Francia, Bélgica, Suiza, Holanda, Alemania, Inglaterra, Chile y Argentina en menor medida³⁵. Este fenómeno migratorio trasladó al ambiente familiar numerosos casos de abandono, separación y conflicto, convirtiéndose en posibles determinantes del suicidio en estas edades³⁶, coincidiendo con Soole y col⁹en que los conflictos y separaciones entre padres e hijos son factores destacados para el suicidio en niños. Una tendencia similar se ha podido observar en España con la crisis económica en la que se aprecia un incremento del suicidio en los hombres en todos los grupos de edad, en la que los jóvenes sufren la situación familiar de desempleo e inestabilidad³⁷.

De la misma manera, en las adolescentes (15-19 años) se observaron elevadas tasas de suicidio en los años noventa, con repuntes hasta el 2006. A partir de ese año y hasta la actualidad se redujeron, aunque la tendencia no es significativa. Este último resultado se equipara a tendencias de numerosos países occidentales, en los que a lo largo de las últimas dos décadas han decrecido las tasas en las adolescentes³⁸. Es posible que el cambio social y político vivido en Ecuador durante la última década, traducido en mejor educación, igualdad de género y crecimiento económico^39,40, haya jugado un rol importante en la reducción o estabilización de las tasas observada en las mujeres entre 15 y 24 años.

Por el contrario, el incremento observado en hombres entre 15 y 19 años obedece más bien a tendencias de aumento de tasas registradas en países sudamericanos como Guayana, Argentina, Brasil, Chile y Colombia, que podrían explicarse por distintos factores de riesgo como la pertenencia a grupos étnicos nativos y su pérdida de identidad ante conflictos culturales, los abusos sexuales y psicológicos, o el abuso de drogas y alcohol especialmente en los hombres, entre otros³⁸. Las mujeres también se ven afectadas por los cambios sociales y económicos de un país, pero los hombres son especialmente vulnerables, pues tradicionalmente tienden a ser menos expresivos emocionalmente y ocultar sus problemas psicológicos⁴¹; mientras quelas mujeres piden ayuda, los hombres mueren⁴².

También en los adultos jóvenes entre 20 y 24 años se observa un aumento importante de la tasa de suicidio en los últimos cuatro años, dato que va de la mano del desarrollo económico: mientras que entre 2007 y 2014 el país atravesó un período de crecimiento económico y social, a partir de 2013 el PIB comenzó a disminuir, frente al panorama internacional, con reducidos precios del petróleo, dificultades de obtener financiación externa y la apreciación del dólar americano (moneda oficial del Ecuador desde el año 2000)⁴³. La evidencia muestra que en países que sufren recesiones o crisis económicas, las tasas de suicidio en población joven, especialmente en hombres en edad productiva, suele aumentar⁴⁴.

La razón de las tasas de suicidio entre hombres y mujeres muestra un cuadro distinto según el grupo de edad. Los datos para el grupo de 15 a 19 años coinciden con Wasserman y col²⁶, ya que las adolescentes en Ecuador tuvieron mayores prevalencias de suicidio que los hombres; sin embargo, es una afirmación que se aplica hasta los años 2007-2008, ya que actualmente el análisis arroja razones parecidas a las encontradas a nivel mundial tanto para niños como para adolescentes^5,45, mostrando los hombres tasas mayores que las mujeres. El mismo patrón se dibuja para los niños, que hasta los años 2005-2006 tuvieron tasas predominantemente menores que las niñas, invirtiéndose la relación a partir de esa fecha. Finalmente, los hombres del grupo de edad de 20-24 años mantienen una mayor mortalidad por suicidio desde los años 90, por lo que la razón hombre/mujer se ha incrementado durante los últimos años en esta franja de edad.

Entre las limitaciones de este estudio se encuentra la deficiencia procedimental en el registro de suicidios en el país; por un lado, numerosas muertes calificadas como causas externas indeterminadas deberían haberse censado como muerte por lesión autoinfligida, según González-Andrade y col⁸. Esta problemática justifica la necesidad de fortalecer la formación de los médicos (aun reconociendo los avances actuales al respecto) en la cumplimentación del certificado de defunción y en el proceso a seguir en caso de muerte violenta o accidental, o por causa indeterminada.

Los resultados denotan que, pese a los esfuerzos por implementar un modelo de salud mental, desde 2014 hasta 2017 no se reflejan reducciones importantes de las tasas de suicidio en niños, niñas y adolescentes de ambos sexos. Sin embargo, la estrategia intersectorial nacional iniciada en el año 2018 deberá ser evaluada a partir del año 2021.