Introducción

Las alteraciones y degeneración en la articulación de la cadera en pacientes con síndrome de Down son relativamente frecuentes. Entre otras, se han descrito anomalías en la pelvis, con variaciones anatómicas como disminución de la anteversión del acetábulo, insuficiencia acetabular posterior, desplazamiento de la epífisis de la cabeza femoral, displasia, subluxación y enfermedad de Perthes^1-2. El 28% de estos pacientes desarrollan artrosis de cadera^3-6, en la mayoría de los casos secundaria a displasia de cadera^{3-4 6-7} o luxación o subluxación recurrente^{4 6 8 9-10}. Aunque en la literatura existen varios artículos acerca de la realización de artroplastia de cadera en estos pacientes^{5 11-12}, las fracturas de cadera bilaterales son muy raras, incluso en la población general^13-16. Por ello, dichas lesiones plantean muchas preguntas acerca del mejor tratamiento, las posibles complicaciones y el pronóstico del paciente.

Caso clínico

Un varón de 56 años con síndrome de Down, demencia tipo Alzheimer y diabetes mellitus tipo 2, con graves dificultades para la comunicación, previamente independiente para la deambulación, fue llevado al servicio de Urgencias de nuestro centro tras una convulsión tónico-clónica. A su llegada a urgencias, presentaba fiebre alta (39,7 ºC), dificultades respiratorias y disminución del nivel de conciencia. La radiografía de tórax puso de manifiesto una neumonía bilateral, que tratada con antibioterapia y obtuvo buena evolución respiratoria. Una semana después, cuando las condiciones generales del paciente mejoraron, comenzó a quejarse durante los intentos de movilización en la cama; se negaba a levantarse, ponerse de pie o caminar. En ese momento, se solicitó la valoración por parte del equipo de Cirugía Ortopédica y Traumatología.

Durante la exploración encontramos un paciente poco colaborador, que aquejaba intenso dolor inguinal bilateral con el movimiento de las caderas, y ofrecía resistencia a dicha maniobra. Las radiografías simples mostraron fractura bilateral del cuello femoral, desplazada (Fig. 1). Debido al tiempo transcurrido desde la fractura y a la discapacidad mental del paciente, se decidió realizar una hemiartroplastia monopolar cementada bilateral en un solo tiempo (Fig. 2). Debido a la hiperlaxitud, característica típica de las personas con síndrome de Down, y a la escasa cooperación esperada, para prevenir la luxación durante el postoperatorio inmediato se requirió la utilización de férulas tipo botines de yeso con las piernas en abducción durante tres semanas. Se aconsejó descarga durante esas tres semanas y, posteriormente, empezar la deambulación con carga total progresiva.

Figura 1. Radiografía anteroposterior de caderas. Se observa fractura bilateral del cuello femoral, desplazada (flechas) 

Figura 2. Radiografía postquirúrgica de caderas en la que se observa hemiartroplastia 

El paciente empezó la rehabilitación a los dos meses de la cirugía, y seis meses más tarde podía caminar sin ayuda, disfrutando de una calidad de vida similar a la que previamente tenía. Mantuvo su autonomía física durante el tiempo de seguimiento, hasta su fallecimiento cuatro años después de la fractura.

Discusión

Según nuestra experiencia, existen pocas referencias en la literatura acerca de fracturas de cadera bilaterales. En el caso de fracturas bilaterales secundarias a crisis convulsivas, se aconseja una reducción urgente y fijación interna¹⁴. Aunque esta indicación es aplicable a la mayoría de los casos, en función de las características del paciente deben considerarse otras opciones, como prótesis. Las tasas de necrosis avascular o reintervención después de una fractura de cuello cervical desplazada son aproximadamente del 20 al 26% y hacen de las prótesis de cadera una buena opción para las personas mayores¹⁵. Según nuestra experiencia, la esperanza de vida, el estado de actividad previa, la discapacidad mental y el tiempo entre la fractura y el tratamiento deben tenerse en cuenta antes de tomar la decisión quirúrgica.

En las últimas décadas ha aumentado considerablemente la esperanza de vida de los pacientes con síndrome de Down. Por un lado, esto facilita el desarrollo de patología articular degenerativa y, por otro, incrementa la incidencia de demencia tipo Alzheimer. Ambos son procesos degenerativos asociados a la edad, aunque de inicio más precoz en pacientes con este síndrome que en la población general. Debido a las características de envejecimiento de estas personas en comparación con la población general, el paciente de nuestro caso, podría ser considerado como un paciente de edad avanzada (>75 años). Los factores de riesgo presentados por nuestro paciente de necrosis de la cabeza femoral y fracaso de la osteosíntesis, junto a la incapacidad para obedecer instrucciones simples, nos llevaron a indicar una prótesis de cadera bilateral en un solo tiempo. Dado que las prótesis totales en estos pacientes presentan un mayor riesgo de luxación^{5 11 15} y, en este caso, no presentaba artrosis previa, se decidió realizar una hemiartroplastia cementada.

En conclusión, aunque la reducción urgente y la fijación interna suelen ser la primera opción para pacientes que presentan fracturas de cadera bilateral, consideramos que, en algunos casos, la prótesis de cadera es una buena indicación, capaz de proporcionar resultados satisfactorios.