Introducción

Los cannabinoides sintéticos (CS), consumidos por sus efectos similares al cannabis, irrumpieron en el mercado de las drogas en 2004 y forman parte de las drogas conocidas como nuevas sustancias psicoactivas.

Tras su aparición comenzaron a publicarse los primeros casos de efectos secundarios por su intoxicación aguda¹. Aunque continúan sin saberse a ciencia cierta datos sobre su farmacología, toxicología y seguridad en humanos, se sabe que entre sus efectos secundarios se encuentran la hiperglucemia² y las alteraciones hidroelectrolíticas.

Presentamos un caso de intoxicación por CS, con hiperglucemia secundaria al mismo.

Caso clínico

Varón de 23 años de edad, con antecedentes de diabetes mellitus insulinodependiente desde los 15 años, con control de la misma con insulina (glargina 0-0-18 UI y aspart 10-10-10 UI). Fumador activo de entre cinco y diez cigarrillos al día, consumidor diario de marihuana y esporádico de alcohol. El paciente acudió al servicio de Urgencias por un cuadro de malestar general, con náuseas, vómitos y alucinaciones visuales. A su llegada reconoció espontáneamente haber fumado, unos 40 minutos antes, el contenido de un sobre que aportó llamado head trip (Fig. 1). Posteriormente cenó y se administró su dosis habitual de insulina.

Figura 1.  Detalle del sobre del producto, tanto anverso (izquierda), como reverso (derecha) en el que puede apreciarse la renuncia de responsabilidades del fabricante sobre su consumo por humanos. 

A su llegada el paciente presentaba tensión arterial de 125/64 mmHg, frecuencia cardiaca de 67 lpm, glucemia capilar de 432 mg/dl y una exploración física anodina. En el hemograma y el análisis bioquímico básico solo destacaba una glucemia de 380 mg/dl, sin acidosis en la gasometría venosa. El análisis de orina mostró glucosuria, sin presencia de cuerpos cetónicos, hematíes o leucocitos. El test de drogas en orina resultó positivo únicamente para el estudio cualitativo en orina para Tetrahidrocannabinol (THC)-Marihuana mediante enzimoinmunoanálisis competitivo secuencial en fase sólida.

La evolución fue favorable tras el tratamiento de soporte únicamente con sueroterapia e insulina actrapid en bolos, con mejoría progresiva de la clínica referida y corrección de las cifras de glucemia, siendo dado de alta aproximadamente 8,5 horas después, asintomático.

Discusión

El spice o K2 son mezclas de hierbas vendidas por Internet o en tiendas especializadas supuestamente como incienso, pero empleadas para consumo humano por estar impregnadas con CS, con efectos similares al cannabis. Inicialmente se comercializaban en un ámbito de legalidad, debido a la ausencia de legislación clara sobre estas sustancias, al no ser químicamente similares al ∆⁹-THC y, por tanto, no ser aplicables a ellas las leyes que regulaban la venta o consumo de este. Otros motivos de su consumo son la ausencia de detectabilidad en las pruebas convencionales de drogas, lo que tiene para utilidad personal de fuerzas armadas, deportistas o cualquier profesión sometida a controles rutinarios de detección de drogas; también se emplean buscando nuevas experiencias en usuarios habituales de otras drogas. Aunque en general se desconoce la composición exacta de los sobres de spice, casi todos han demostrado contener diferentes CS, agonistas más potentes que el ∆⁹ -THC sobre los receptores celulares de cannabinoides CB1 y CB2, tales como JWH-018, CP 47497 o JWH-073, entre otros³.

Varios países han comenzado a legislar en contra de estos productos; desde noviembre de 2010, su tenencia y venta están prohibidas en EEUU y desde 2011 son consideradas sustancias prohibidas en competición por la Agencia Mundial Anti-Doping. Precisamente, estos cambios legislativos han llevado a un creciente aumento de modificaciones químicas de las moléculas implicadas para evitar su clasificación como agentes ilegales. Actualmente hay más de 150 CS⁴. En España, cinco de ellos se encuentran prohibidos: MDMB-CHMICA, 5F-APINACA (5F-AKB-48), XLR-11, JWH-018 y AM-2201^5-6.

El head trip contiene JWH-018 y JWH-073⁷, aminoalquilindoles con actividad cannabinomimética conocida sobre los receptores CB1 and CB2, más potente que la propia marihuana⁸. El receptor de canabinoides CB1 es expresado, entre otros lugares, a nivel del sistema nervioso central y en la célula pancreática⁹, y recientes estudios demuestran su influencia tanto en la regulación de los niveles de insulina como en la captación de glucosa y su utilización en los tejidos¹⁰. Igualmente, el receptor CB2 tiene un papel importante en la regulación del metabolismo y de la glucemia^11-12. Estas dos vías podrían explicar los efectos descritos del cannabis sobre la hiperglucemia.

Los principales efectos psiquiátricos descritos de la intoxicación aguda por CS son agitación e irritabilidad, ansiedad, amnesia, cuadro confusional y brotes psicóticos. Los efectos físicos incluyen inyección conjuntival, dilatación pupilar, náuseas y vómitos, taquicardia, hipertensión, sudoración y palidez cutánea, y dolor torácico. Se han descrito casos de infarto miocárdico, convulsiones, rabdomiolisis y fracaso renal en las 24 horas siguientes al consumo¹³. En algunas series, la hiperglucemia se observa hasta en el 59% de los pacientes¹⁴; otras alteraciones analíticas observadas son leucocitosis, hipopotasemia y acidosis. Existe al menos un caso de muerte por cetoacidosis diabética en un paciente con antecedente de diabetes mellitus insulinodependiente tras el consumo de diversos cannabinoides sintéticos¹⁵, pudiendo haber sido inducida por los mismos o por la pérdida de las dosis de insulina debidas a la intoxicación.

En este caso se llegó al diagnóstico por la propia revelación del paciente, que aportó en Urgencias la sustancia empleada. Sin embargo, los test de drogas habitualmente realizados en los servicios de Urgencias no pueden detectar, por el momento, la presencia de la sustancia o sus metabolitos en sangre y orina, lo que dificulta su diagnóstico en la práctica clínica habitual. El análisis de confirmación se basa en la cromatografía de gases con espectrometría de masas⁴.

Es importante considerar la posibilidad de empleo de estas sustancias en el caso de hiperglucemia sin una causa clara o en pacientes con clínica similar a la intoxicación por ∆⁹ -THC, pero con negatividad al mismo en las pruebas realizadas, interrogando específicamente al paciente sobre la posibilidad de su empleo, además de la posibilidad de que se encuentren entre las pertenencias o zona en la que sea atendido el paciente sobres u otras formas de almacenamiento de la misma.

En este caso el paciente era además consumidor habitual de marihuana, habiendo consumido la misma en las 24 horas previas a la asistencia a Urgencias, como confirmó la positividad a la misma en el test cualitativo en orina, por lo que no puede descartarse que hubiese participación de la misma en este caso. Por otro lado, aunque los CS fue probablemente la causa principal de la hiperglucemia, los efectos a nivel psíquico pueden propiciar una situación de estrés que contribuya secundariamente a la misma.

La farmacocinética de los agonistas sintéticos de los receptores de cannabinoides no es bien conocida hasta la fecha, ni sus posibles efectos secundarios agudos y a largo plazo; son necesarios más estudios que ayuden a clarificar los posibles peligros del consumo de dichas sustancias. A la hora de considerar las complicaciones derivadas del empleo de cannabinoides sintéticos es importante señalar que se trata de un grupo heterogéneo de sustancias, con diferencias estructurales entre las mismas y diferentes afinidades por los receptores de cannabinoides, lo que puede llevar a diferentes potencias de efecto entre las mismas. Este hecho, unido a la imposibilidad práctica de los usuarios de conocer la molécula y concentración de la misma previamente al consumo, puede explicar las diferencias entre series respecto a los efectos secundarios descritos. Es habitual, además, que los preparados para el consumo contengan una mezcla de CS, lo que supone un problema adicional a la hora de estimar los efectos de cada uno por separado.

Los pacientes diabéticos deberían ser advertidos sobre los efectos tanto del cannabis convencional como de los CS en el control glucémico y, en caso de consumirlos, promover acciones a nivel sanitario para su abandono.