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Introducción
La evidencia científica recoge que las personas que presentan una sexualidad disidente de la normativa se enfrentan a un conjunto significativo y poco comprendido de barreras de acceso a la salud, lo que supone un mayor riesgo y una mayor carga de ciertas enfermedades1. La salud de las personas transgénero (trans), aquellas cuyo sexo asignado al nacimiento difiere de su identidad o expresión de género presente, ha sido un tema de creciente interés en la literatura científica2.
En la Comunidad de Madrid se reconoce el derecho a la libre autodeterminación de la identidad de género3, pero el ejercicio de este derecho no está exento de discriminación, requiriendo medidas específicas para garantizar la protección integral contra la discriminación por razón de orientación e identidad sexual4. A pesar de estas medidas de protección, el rechazo a las sexualidades disidentes continúa y las personas trans se ven abocadas, en muchas ocasiones, al estigma social, la marginación, la patologización, la discriminación y la violencia, lo que comporta consecuencias para la salud y genera desigualdades respecto a las personas cis5, aquellas cuyo sexo asignado al nacimiento coincide con su sexo sentido.
La mayor parte de investigaciones sobre la salud de la población trans se centra en su proceso de modificación corporal y en la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)1. Otros estudios han revelado la alta prevalencia de otros problemas de salud, como mayor consumo de sustancias, problemas de salud mental o violencia interpersonal y autoinfligida5.
A pesar de que la información administrativa no recoge la identidad de género sentida6, los sistemas de información sanitaria suponen una excelente oportunidad para aproximarse a los problemas de salud de esta población invisibilizada. El Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) se ha mostrado como una fuente de potencial interés para aproximarse a los problemas de salud de las personas trans7. Como se ha indicado, estudios previos han conseguido señalar algunas de las causas de ingreso hospitalario de esta población, pero no ponerlas en el contexto de la población en general.
Por ello, el objetivo de este estudio es identificar y analizar las diferencias en los problemas de salud según la identidad de género de las personas que hacen uso de los servicios de atención hospitalaria en la Comunidad de Madrid.
Pacientes y métodos
Se realizó un estudio observacional, transversal, utilizando registros administrativos de base poblacional. Para ello se empleó la información recogida en el CMBD de Atención Hospitalaria de la Comunidad de Madrid de los años 2016 y 2017.
La unidad de análisis de la información fueron las altas hospitalarias. Se consideró que un alta se refería a una persona trans si contenía el código F64 (Trastornos de identidad sexual) de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) en su décima versión (CIE-10) en cualquiera de los campos diagnósticos.
Se registraron las siguientes variables:
características demográficas: sexo (según aparezca registrado: hombre, mujer, indeterminado); edad (<30, de 30 a 49, ≥50); país de nacimiento (España, otro).
régimen de financiación: servicios de salud, mutualidades o seguros, particulares o privados, otros.
características del ingreso: tipo (urgente, con intervención quirúrgica, con defunción); duración de la estancia hospitalaria; número de procedimientos realizados durante el ingreso, contabilizados al alta; número de diagnósticos al alta.
causa del ingreso: código CIE en el campo diagnóstico principal.
comorbilidades presentes al ingreso: códigos CIE de los campos diagnósticos secundarios.
otras patologías presentes en cualquier campo diagnóstico (principal o secundario).
Las variables cuantitativas continuas se describieron como mediana y rango intercuartil (RIC) y las variables categóricas como frecuencia absoluta y porcentaje. Se comparó la frecuencia de altas entre grupos de identidad de género (cis vs trans) según características demográficas, régimen de financiación y características del ingreso mediante los test Chi-cuadrado para las variables categóricas y t de Student y U de Mann-Whitney para las cuantitativas. Las diferencias en las causas de ingreso, comorbilidades y otras patologías se estimaron mediante la razón de proporciones (RP) y su intervalo de confianza al 95% (IC95%) calculado por el método exacto.
Para comparar las causas de ingreso y la morbilidad entre grupos de identidad de género, se agruparon los diagnósticos según los capítulos de Categoría Diagnóstica Mayor (CDM). Para comparar ciertas patologías se seleccionaron los capítulos CIE-10 con mayores diferencias entre las personas cis y trans y se desagregaron en las diferentes secciones que las componen. Para el estudio de morbilidad y de algunas patologías se excluyó la sección F64, ya que el trastorno de identidad sexual puede ser una causa de ingreso pero no es una enfermedad.
Resultados
Se registraron 112 altas en personas trans y 1.043.621 altas en personas cis, lo que supone una tasa de 1,07 por cada 10.000 altas en los dos años estudiados.
La distribución por sexos fue similar en ambas muestras. Las personas trans eran más jóvenes, menores de 49 años en su mayor parte (75,9 vs 37,1% en población cis, p<0,001). La mayoría de los ingresos fue financiada con cargo a los servicios públicos de salud, aunque las personas trans tuvieron financiadores particulares o privados con una frecuencia seis veces mayor (p=0,004). El ingreso urgente fue significativamente más frecuente entre las personas trans (p<0,001), pero con la mitad de letalidad. Asimismo, la duración media de la estancia fue menor entre las personas trans (6,2 vs 7,2 días; p= 0,670), y los ingresos fueron menos complejos al tener un menor número medio de diagnósticos al alta (5,4 vs 7,2; p <0,001) y un menor número medio de procedimientos durante el ingreso, contabilizados al alta (2 vs 3,1; p <0,001) (Tabla 1).
Tabla 1. Características demográficas y del ingreso por identidad de género en la Comunidad de Madrid (2016-2017)*
| Trans | Cis | |||
|---|---|---|---|---|
| N | % | N | % | |
| Características demográficas | ||||
| Sexo | ||||
| Hombre | 51 | 45,5 | 484,428 | 46,4 |
| Mujer | 61 | 54,5 | 559,179 | 53,6 |
| Indeterminado | 0 | 0 | 14 | 0 |
| Edad | ||||
| De 0 a 29 | 38 | 33,9 | 174,699 | 16,7 |
| De 30 a 49 | 47 | 42 | 212,585 | 20,4 |
| 50 y más | 27 | 24,1 | 656,337 | 62,9 |
| País de nacimiento | ||||
| España | 17 | 15,2 | 205,44 | 19,7 |
| Otro | 13 | 11,6 | 30,434 | 2,9 |
| Desconocido | 82 | 73,2 | 807,747 | 77,4 |
| Régimen de financiación | ||||
| Servicios de Salud | 108 | 96,4 | 1,019,951 | 97,7 |
| Mutualidades/seguros | 0 | 0 | 9,202 | 0,9 |
| Particulares/ privados | 3 | 2,7 | 4,539 | 0,4 |
| Otros | 1 | 0,9 | 9,773 | 0,9 |
| Características del ingreso | ||||
| Tipo | ||||
| Urgente | 92 | 82,1 | 655,874 | 62,8 |
| Con cirugía | 70 | 62,5 | 354,29 | 33,9 |
| Con defunción | 2 | 1,8 | 42,678 | 4,1 |
| Estancia$ | 3 | 02-08 | 4 | 02-08 |
| Diagnósticos$ | 4 | 03-07 | 6 | 03-10 |
| Procedimientos$ | 2 | 01-04 | 2 | 01-04 |
| Total | 112 | 1,043,621 | ||
*: datos tomados del Conjunto Mínimo Básico de Datos; $: mediana (rango intercuartil).
Las altas se registraron en 35 centros diferentes. Destaca la mayor concentración de altas en el grupo de personas trans: el 55,4% se dieron en un sólo centro frente al 9,3% en las personas cis (p <0,001). Se registraron 62 servicios diferentes en relación al ingreso; los más frecuentes para las personas trans fueron Cirugía Plástica (44,6%), Psiquiatría (16,1%) y Ginecología (9,8%), mientras que para las personas cis fueron Medicina Interna (19,4%), Obstetricia (9,6%) y Cirugía General (9,4%).
La causa de ingreso más frecuente en personas trans fueron los Trastornos mentales y de comportamiento (F01-F99) (58,9%); de ellos, 49 (74,2%) se dieron por el código F64 y siete (10,6%) por Trastornos específicos de la personalidad (F60). Las causas de ingreso más frecuentes en personas trans respecto a la población cis fueron Ciertas enfermedades infecciosas y parasitarias (A00-B99), Trastornos mentales y de comportamiento (F01-F99), Infecciones de la piel y del tejido subcutáneo (L00-L99), Enfermedades del aparato genitourinario (N00-N99) y Factores que influyen en el estado de salud y contacto con los servicios sanitarios (Z00-Z99) (Tabla 2). Las mayores diferencias entre ambas poblaciones se observaron para Trastornos mentales y de comportamiento (F01-F99), 24 veces más frecuentes en personas trans, y para Enfermedades del sistema circulatorio (I00-I99), siete veces más frecuentes en personas cis.
La morbilidad más frecuentemente registrada entre las personas trans fue la ocasionada por Factores que influyen en el estado de salud y contacto con los servicios sanitarios (Z00-Z99) (70,5%). Los códigos Z más habituales fueron Historia personal de otras enfermedades y afecciones (Z87) (59,5%), Ausencia adquirida de órganos, no clasificados bajo otro concepto (Z90) (26,6%) y Otros estados pos procedimiento (Z98) (25,3%). Además de los Factores que influyen en el estado de salud y contacto con los servicios sanitarios (Z00-Z99), las Causas externas de morbilidad (V00-Y99) también están presentes con mayor frecuencia entre las altas de las personas trans que de las cis, aunque de forma no significativa (Tabla 2).
Tabla 2. Causas de ingreso y comorbilidades por identidad de género en la Comunidad de Madrid (2016-2017)*
| Trans | Cis | RP (IC95%) | p | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| N | % | N | % | |||
| Causa de ingreso | ||||||
| Infecciosas (A00-B99) | 5 | 4,5 | 33,924 | 3,3 | 1,37 (0,56-3,36) | 0,422 |
| Neoplasias (C00-D49) | 0 | 0 | 103,742 | 9,9 | - | |
| Sangre (D50-D89) | 0 | 0 | 9,652 | 0,9 | - | |
| Endocrinas (E00-E89) | 0 | 0 | 18,959 | 1,8 | - | |
| Mentales (F01-F99) | 66 | 58,9 | 25,665 | 2,5 | 23,96 (17,63-32,39) | <0,001 |
| Neurológicas (G00-G99) | 0 | 0 | 23,019 | 2,2 | - | |
| Ojos (H00-H59) | 0 | 0 | 5,441 | 0,5 | - | |
| Oídos (H60-H95) | 0 | 0 | 4,585 | 0,4 | - | |
| Circulatorias (I00-I99) | 2 | 1,8 | 131,805 | 12,6 | 0,14 (0,03-0,57) | <0,001 |
| Respiratorias (J00-J99) | 6 | 5,4 | 145,764 | 14 | 0,38 (0,17-0,87) | 0,016 |
| Digestivas (K00-K95) | 6 | 5,4 | 128,778 | 12,3 | 0,43 (0,19-0,99) | 0,039 |
| Epiteliales (L00-L99) | 3 | 2,7 | 9,976 | 1 | 2,80 (0,89-8,82) | 0,097 |
| Musculoesqueléticas (M00-M99) | 0 | 0 | 61,171 | 5,9 | - | |
| Genitourinarias (N00-N99) | 10 | 8,9 | 72,473 | 6,9 | 1,29 (0,67-2,45) | 0,459 |
| Embarazo (O00-O9A) | 1 | 0,9 | 104,139 | 10 | 0,09 (0,01-0,64) | 0,001 |
| Perinatales (P00-P96) | 0 | 0 | 17,152 | 1,6 | - | |
| Congénitas (Q00-Q99) | 0 | 0 | 11,595 | 1,1 | - | |
| Resultados anormales (R00-R99) | 2 | 1,8 | 33,015 | 3,2 | 0,56 (0,14-2,28) | 0,59 |
| Lesiones (S00-T88) | 8 | 7,1 | 79,742 | 7,6 | 0,93 (0,46-1,92) | 1 |
| Causas externas (V00-Y99) | 0 | 0 | 5 | 0 | - | |
| Factores (Z00-Z99) | 3 | 2,7 | 23,019 | 2,2 | 1,21 (0,39-3,82) | 0,741 |
| Comorbilidada | ||||||
| Infecciosas (A00-B99) | 11 | 9,8 | 116,706 | 11,2 | 0,88 (0,47-1,63) | 0,88 |
| Neoplasias (C00-D49) | 4 | 3,6 | 121,96 | 11,7 | 0,31 (0,11-0,83) | 0,009 |
| Sangre (D50-D89) | 7 | 6,3 | 158,163 | 15,2 | 0,41 (0,19-0,89) | 0,014 |
| Endocrinas (E00-E89) | 20 | 17,9 | 458,133 | 43,9 | 0,41 (0,25-0,65) | <0,001 |
| Mentales (F01-F99)b | 4 | 3,6 | 239,139 | 22,9 | 0,16 (0,06-0,42) | <0,001 |
| Neurológicas (G00-G99) | 11 | 9,8 | 165,118 | 15,8 | 0,62 (0,33-1,15) | 0,148 |
| Ojos (H00-H59) | 0 | 0 | 34,41 | 3,3 | - | |
| Oídos (H60-H95) | 0 | 0 | 28,519 | 2,7 | - | |
| Circulatorias (I00-I99) | 17 | 15,2 | 478,28 | 45,8 | 0,33 (0,20-0,55) | <0,001 |
| Respiratorias (J00-J99) | 11 | 9,8 | 255,519 | 24,5 | 0,40 (0,20-0,75) | 0,002 |
| Digestivas (K00-K95) | 11 | 9,8 | 223,265 | 21,4 | 0,46 (0,25-0,85) | 0,009 |
| Epiteliales (L00-L99) | 4 | 3,6 | 57,809 | 5,5 | 0,64 (0,24-1,75) | 0,53 |
| Musculoesqueléticas (M00-M99) | 3 | 2,7 | 152,754 | 14,6 | 0,18 (0,06-0,58) | <0,001 |
| Genitourinarias (N00-N99) | 11 | 9,8 | 239,915 | 23 | 0,43 (0,23-0,79) | 0,004 |
| Embarazo (O00-O9A) | 1 | 0,9 | 80,526 | 7,7 | 0,12 (0,02-0,83) | 0,005 |
| Perinatales (P00-P96) | 0 | 0 | 14,396 | 1,4 | - | |
| Congénitas (Q00-Q99) | 0 | 0 | 23,953 | 2,3 | - | |
| Resultados anormales (R00-R99) | 20 | 17,9 | 198,889 | 19,1 | 0,94 (0,58-1,51) | 0,905 |
| Lesiones (S00-T88) | 12 | 10,7 | 126,101 | 12,1 | 0,89 (0,49-1,61) | 0,885 |
| Causas externas (V00-Y99) | 11 | 9,8 | 74,875 | 7,2 | 1,37 (0,74-2,54) | 0,281 |
| Factores (Z00-Z99) | 79 | 70,5 | 607,314 | 58,2 | 1,21 (0,91-1,62) | 0,202 |
*: datos tomados del Conjunto Mínimo Básico de Datos; RP: razón de proporciones; -: no calculable; a: cada registro puede tener más de una condición, luego las proporciones pueden no sumar 100; b: no se incluye el código F64.
Respecto a la presencia de otras patologías, las mayores diferencias entre personas trans y cis se observaron para algunas enfermedades infecciosas, como la Infección causada por el virus de la inmunodeficiencia humana (B20/Z21) (9,8 vs 0,9%, p<0,001) y las Infecciones con modo de transmisión predominantemente sexual (A50-A64) (0,9 vs 0,1%), y para algunos problemas de salud mental, como los Síndromes del comportamiento asociados con alteraciones fisiológicas y factores físicos (F50-F59) (0,9 vs 0,3%) y los trastornos psicóticos (Esquizofrenia, trastornos esquizotípicos y trastornos delirantes, F20-F29) (3,6 vs 1,2%) (Tabla 3).
Tabla 3. Distribución de determinadas enfermedades en cualquier campo diagnóstico (principal o secundarios) en las altas de la Comunidad de Madrid (2016-2017)*
| Enfermedades prevalentes (CIE-10) | Trans | Cis | RP (IC95%) | p | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| N | % | N | % | |||
| Enfermedades infecciosas | ||||||
| VIH (B20 o Z21) | 11 | 9,8 | 9,104 | 0,9 | 11,25 (6,06-20,88) | < 0,001 |
| ITS (A50-A64) | 1 | 0,9 | 1,159 | 0,1 | 8,03 (1,12-57,48) | 0,118 |
| Tuberculosis (A15-A19) | 1 | 0,9 | 1,728 | 0,2 | 5,39 (0,75-38,58) | 0,171 |
| Micosis (B35-B49) | 2 | 1,8 | 15,566 | 1,5 | 1,20 (0,30-4,85) | 0,686 |
| Infecciones intestinales (A00-A09) | 1 | 0,9 | 10,46 | 1 | 0,89 (0,12-6,37) | 1 |
| Hepatitis viral (B15-B19) | 1 | 0,9 | 17,787 | 1,7 | 0,52 (0,07-3,75) | 1 |
| Otras infecciones bacterianas (A30-A49) | 1 | 0,9 | 26,164 | 2,5 | 0,36 (0,05-2,55) | 0,533 |
| Problemas de salud mental$ | ||||||
| Síndromes de comportamiento (F50-F59) | 1 | 0,9 | 2,727 | 0,3 | 3,42 (0,48-24,45) | 0,256 |
| Trastornos psicóticos (F20-F29) | 4 | 3,6 | 12,669 | 1,2 | 2,94 (1,09-7,97) | 0,052 |
| Trastornos de ansiedad (F40-F48) | 6 | 5,4 | 28,661 | 2,7 | 1,95 (0,86-4,43) | 0,138 |
| Consumo de sustancias (F10-F19) | 19 | 17 | 126,206 | 12,1 | 1,4 (0,86-2,28) | 0,161 |
| Trastornos del ánimo (F30-F39) | 4 | 3,6 | 45,984 | 4,4 | 0,81 (0,30-2,20) | 1 |
| Causas externas | ||||||
| Accidentes de transporte (V00-V99) | 0 | 0 | 3,766 | 0,4 | - | |
| Otros accidentes (W00-X58) | 6 | 5,4 | 36,359 | 3,5 | 1,54 (0,68-3,50) | 0,298 |
| Lesiones autoinfligidas (X71-X83) | 0 | 0 | 514 | 0 | - | |
| Agresión (X92-Y09) | 0 | 0 | 916 | 0,1 | - | |
| Intención no determinada (Y21-Y33) | 0 | 0 | 133 | 0 | - | |
| Intervención legal (Y35-Y38) | 0 | 0 | 15 | 0 | - | |
| Atención médica (Y62-Y84) | 5 | 4,5 | 29,185 | 2,8 | 1,60 (0,65-3,91) | 0,254 |
| Factores complementarios (Y90 -Y99) | 0 | 0 | 10,828 | 1 | - | |
*: datos tomados del Conjunto Mínimo Básico de Datos; RP: razón de proporciones; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; ITS: infecciones de transmisión sexual; -: no calculable; $: no incluye el código F64.
Discusión
La conceptualización de la identidad trans como un trastorno mental ha contribuido a un estado legal precario, violaciones de derechos humanos y barreras para la atención sanitaria adecuada entre las personas trans. Su reconceptualización y reclasificación podría reforzar las políticas destinadas a aumentar el acceso a los servicios adecuados y reducir la victimización8. La nueva versión de la clasificación internacional de enfermedades de la Organización Mundial de la Salud propone retirar la transexualidad del capítulo de trastornos mentales para incluirla en el de salud sexual9. Otros artículos proponen sacarla incluso de la clasificación internacional de enfermedades para incluirla como una variable administrativa5-6.
La Unidad de Identidad de Género en la Comunidad de Madrid atiende a unas 130 personas al año10, casi el doble de lo recogido en este estudio. Esta diferencia podría deberse a limitaciones en la codificación, recogiendo de manera más sistemática la identidad de género en solo los procesos asistenciales relacionados con la modificación corporal.
Los resultados relacionados con la edad son similares a los descritos en Navarra11, con una edad media a la cirugía de 35,1 años (SD: 8,9), frente a los 37,3 años (DE: 12,5) de nuestro estudio. La proporción de mujeres fue del 54%, menor al 69% descrito en otro trabajo realizado en la Comunidad de Madrid10. Esto podría deberse a que sexo de las personas al alta no tiene una definición clara en los manuales de codificación (sexo asignado al nacimiento, sexo sentido en el momento del ingreso, sexo registrado en el documento nacional de identidad, etc.)12, lo cual limitaría la capacidad para distinguir entre hombres trans y mujeres trans.
Las personas trans contaron con más frecuencia con financiadores particulares o privados. Esto podría deberse a que en los centros privados el trato es más acorde a las expectativas de los pacientes13, también podría influir los menores tiempos de la lista de espera quirúrgica que tiene la sanidad privada14-15.
Los ingresos con cirugía de personas trans casi duplicaron los de personas cis, y casi la mitad de ellos ocurrieron en Cirugía Plástica. Esto puede deberse a que los procesos de modificación corporal tienen un peso importante tanto en las causas de ingreso como en la morbilidad de este grupo.
Los trastornos mentales fueron la principal causa de ingreso de las personas trans. Cabe destacar los factores relacionados con el estado de salud, las causas endocrinas y los resultados anormales como otras categorías de morbilidad importantes. Existen limitaciones para comparar otras causas de morbilidad debido a las diferencias de edad entre ambos grupos.
La infección por VIH es uno de los problemas más prevalentes entre las personas trans, afectando a una de cada diez. A pesar de lo elevado de esta cifra, se encuentra por debajo del 19% estimado por otras investigaciones5. Las diferencias en los problemas de salud mental también son relevantes y podrían ser resultado de ciertos factores como las dificultades de acceso al sistema sanitario, la discriminación, el estigma social y otras experiencias negativas6 9.
Existen otros problemas prevalentes en esta población que no han salido a la luz en este trabajo. La discriminación y la violencia se han mostrado como causas importantes de morbilidad entre las personas trans. Según el Observatorio Madrileño contra la LGTBfobia, solo en el año 2016, 40 personas trans sufrieron diversos incidentes de odio16. Un estudio transversal realizado en España encontró que el 28% de las personas trans habían sufrido agresiones físicas17. Sin embargo, en el CMBD no se ha detectado ningún ingreso con causa o comorbilidad de agresión. Como señalan otros estudios, esta fuente de información presenta importantes limitaciones en el abordaje de la violencia interpersonal18.
Una de las limitaciones que presenta nuestro estudio es que el CMBD aporta información poco válida para la detección de algunas enfermedades. Asimismo, proporciona una información insuficiente para plantear un abordaje interseccional con perspectiva de género y determinantes sociales. A pesar de estas limitaciones, este estudio destaca el valor del CMBD para realizar aproximaciones a hipótesis emergentes y realizar estudios preliminares de problemas de salud poco conocidos, pues permite vislumbrar la magnitud de cierta morbilidad que sufre una parte de las personas trans dentro de un contexto más amplio, al poder compararlo con la de la población en general.
La atención a personas trans se encuentra más concentrada en determinados centros y enfocada a los procesos de modificación corporal. Las personas trans presentan una prevalencia significativamente mayor de infección por VIH y prevalencias moderadamente superiores de problemas de salud mental; la información es muy limitada en relación a otros problemas de salud. Es necesario visibilizar a las personas trans en el sistema asistencial de forma no estigmatizante para abordar su salud de forma integral y equitativa con perspectiva interseccional.
