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Introducción
La lesión medular se define como un proceso patológico de etiología traumática y no traumática, caracterizado por trastornos de la motricidad y sensibilidad corporal por debajo de la zona lesionada, que depende del nivel y complejidad de la misma1. Afecta también, en su gran mayoría, al nivel psicosocial tanto de la persona afectada como de las personas de su alrededor1,2. Esta lesión puede ser completa, con la pérdida por debajo de la lesión de las funciones sensitivas y motoras; o incompleta, cuando aún existe inervación parcial o total por debajo del nivel lesionado.
En España, la población que sufre una lesión medular es de 12-20 personas por cada millón de habitantes al año. A nivel mundial, la incidencia oscila entre 10,4 y 83 personas por millón de habitantes/año, viéndose afectadas entre 250.000 y 500.000 personas cada año2. La mayor incidencia se sitúa actualmente entre los 30 y 40 años de edad2.
La incidencia de lesiones de tipo traumático en varones es de 4:11-3; sin embargo se equilibra a 1:1 cuando las lesiones son de tipo no traumático2.
Como consecuencia de la lesión medular, los pacientes se tienen que enfrentar a una serie de secuelas que afectan a distintos niveles.
Una de ellas es la infección del tracto urinario. Para evitarla se propone un ajuste en la dieta (mayor aporte de líquidos) y realizar un cateterismo limpio e intermitente, o incluso aplicar antisépticos urinarios. En los casos más graves, se debería colocar una sonda permanente y contactar con el facultativo4. Pero el principal problema es la vejiga neurógena, una disfunción neurogénica del tracto urinario inferior provocada por la interrupción de la inervación de la vejiga, en la que puede fallar tanto el llenado de la vejiga (con contracciones durante esta fase, vejiga hiperrefléxica) como al vaciado (con ausencia de contracción, vejiga arrefléxica)5. Otro motivo de problemas en las fases de llenado y de vaciado es la alteración del esfínter; además puede aparecer la disinergia detrusor-esfinter, que provoca una contracción del esfínter externo durante la contracción vesical, lo que produce un vaciamiento vesical incompleto4.
También existen secuelas que afectan a la función sexual, con alteraciones como la disfunción eréctil y la disfunción eyaculatoria, además de la pérdida de la sensibilidad orgásmica tanto en el hombre como en la mujer5. La disfunción eyaculatoria puede comprender, entre otros, un problema en la coordinación de los sistemas nerviosos simpático, parasimpático y somático, pudiendo encontrar un fallo en el cierre de la vejiga, hacia donde se dirige el semen (eyaculación retrógrada) o, por el contrario, que la persona afectada no muestre eyaculación alguna6,7.
Para los problemas urogenitales se conocen distintos tratamientos, como cateterización, medicamentos, vaciado de vejiga asistido, cirugía, masaje abdominal, etc.8, aunque el más conocido es la aplicación de la toxina botulínica cuyos efectos temporales obligan a administrarla varias veces4. Dentro de las técnicas físicas para mejorar las secuelas mencionadas se encuentran: la neuromodulación para el tratamiento de la disfunción miccional cónica (DMC) refractaria a tratamientos convencionales8; la acupuntura6,9; la electroacupuntura que combina acupuntura con técnicas de electroterapia2; el entrenamiento del suelo pélvico para disminuir la presión del detrusor y reducir la incontinencia10-12; las ayudas técnicas para facilitar la deambulación y estimular los movimientos peristálticos13; la estimulación eléctrica o electroterapia, con colocación de electrodos en la zona pélvica14 o en nervios periféricos o cercanos15-20, y la estimulación epidural con colocación quirúrgica de electrodos en el espacio epidural (habitualmente lumbar) y de un generador a unos dos centímetros por debajo de la piel21.
Además de la administración oral o intravenosa de medicamentos y de la cirugía (como la prótesis de pene), existen otras terapias menos invasivas y más seguras, para el tratamiento de la disfunción sexual cuya finalidad es conseguir la eyaculación22,23, vibraciones en el pene (laterales, en el dorso o en el frenillo), electroeyaculación mediante electrodos en el recto orientados hacia la próstata y la vesícula seminal, y masaje de próstata.
Dada la variedad de tratamientos, el principal objetivo de esta investigación es revisar la efectividad los distintos tipos de tratamientos empleados en las disfunciones del suelo pélvico en lesionados medulares varones.
Material y métodos
Se realizó una búsqueda bibliográfica entre diciembre de 2018 y marzo de 2019. en las siguientes bases de datos: Scopus, Medline, PEDro, Web of Science, Dialnet, Pubmed y Cochrane, con la siguiente estrategia de búsqueda: “spinal cord injury” [Abstract] AND (“pelvic floor” [Abstract] OR bowel [Abstract] OR bladder [Abstract] OR “sexual function” [Abstract] AND physiotherapy [Abstract] AND male [Abstract].
Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados y no aleatorizados, revisiones bibliográficas y estudios descriptivos y de casos, centrados en suelo pélvico y lesión medular incompleta (ASIA B, C y D) en pacientes de sexo masculino, publicados en los últimos veinte años en inglés o castellano. Se excluyeron los estudios que no especificaban los procedimientos empleados en el tratamiento del suelo pélvico.
Se siguieron las recomendaciones PRISMA. Los títulos y resúmenes fueron revisados, excluyendo los artículos duplicados y los que no cumplieron los criterios de selección. Los artículos restantes fueron evaluados en más detalle aplicando los criterios de selección. Se extrajeron los siguientes datos de cada estudio: autor y fecha de publicación, tipo de estudio, número de participantes, escalas de valoración, intervención, metodología y resultados obtenidos. Los dos autores participaron de manera activa e independiente en el proceso de selección de estudios, revisión y extracción sistemática de datos; cualquier desacuerdo fue resuelto por consenso entre ambos.
La evaluación de la calidad metodológica se realizó utilizando la escala PEDRo. Esta escala tiene once ítems (ver Tabla 2 en Resultados) y cada categoría se puntúa con un punto si cumple con los requisitos. Una puntuación más alta indica una mayor calidad metodológica, considerando que un estudio con un puntaje ≥6 tiene un alto nivel de calidad (6-8: bueno; 9-10: excelente), y un estudio con un puntaje ≤5 tiene un bajo nivel (4 - 5: aceptable; <4: pobre).
Resultados
Un total de 15 estudios cumplieron los criterios de selección (Fig. 1): un metaanálisis9, cuatro estudios aleatorizados controlados (EAC)6,12,13,24, ocho estudios de casos2,8,11,14-17,26y dos estudios piloto de casos18,25. Sus características se recogen en la Tabla 1.
Tabla 1. Estudios seleccionados
| Autor/Año | Tipo de estudio | N, edad, lesión (total y/o varones) | Intervención | Escalas y metodología de valoración | Resultados |
|---|---|---|---|---|---|
| Liu y col2 | Casos | - N = 14 | - EA en la zona de S2-S3, 50 minutos 1 vez/día, 5 días/semana y luego 3 días/semana hasta: 6 meses | - Escala ASIA. | - Disminuye el volumen de orina residual (p<0,001) |
| 2013 | - 34 años | - Valoración/ registro de frecuencia de micción normal | - Mejora la continencia urinaria (p = 0,036) y la motilidad/ control intestinal | ||
| - N varones = 9 (64,3%) | - Incontinencia urinaria | ||||
| - Grado: | - Volumen de orina residual y de evacuación intestinal | ||||
| A n = 1 | |||||
| B n = 6 | |||||
| C n = 2 | |||||
| Xial y col6 | ECA | - N = 42 | - GE: EA en los puntos Ren4 y Ren3, más entrenamiento de vejiga | - Medidas urodinámicas (capacidad de la vejiga, volumen residual, presión rectal, presión detrusor) | - Aumenta la capacidad de la vejiga (p<0,05) |
| 2014 | - 37,3 años | - GC: entrenamiento de vejiga | - Escala internacional de síntomas de próstata | - Disminuye volumen residual, presión de la vejiga, presión rectal y presión del detrusor (p<0,05) | |
| - N varones = 27 (64,3%) | |||||
| - Incompleta | |||||
| Lombardi y col8 | Casos | - N = 37 (100%) | - Neuromodulación sacra con electrodo en tercer foramen del sacro, y generador en la nalga | - Escala ASIA. | - Aumenta la capacidad de la vejiga |
| 2011 | - 18-75 años | - Medidas urodinámicas, cistometría y presión del detrusor | - Disminuye presión del detrusor. Mejoría del intestino neurógeno y de la disfunción eréctil. (p<0,05) | ||
| - Incompleta, con dos disfunciones pelvianas | - Índice internacional de la disfunción eréctil | ||||
| Wang y col9 | Meta-análisis | - N = 334 (100%) | - 1: Acupuntura manual y rehabilitación vesical vs rehabilitación | - Volumen de orina residual post vaciado | - No se aportan resultados de calidad de vida |
| 2016 | n1 = 70, n2 = 2 64 | - 2: EA y cateterización aséptica intermitente vs cateterización aséptica intermitente | - Capacidad de micción automática | - Mejora del control de retención crónica urinaria con combinación de tratamientos | |
| - 36,2 años (8-71) | - Desaparición de síntomas de retención urinaria | 1: Disminuye el volumen de orina residual post vaciado (-109,44; IC95%: -156,53 a -62,35; p< 0,001) | |||
| - Incompleta | - SF-36 | 2: Mejor tasa de repuesta: 1,23 (IC95%: 1,10 a 1,38; p<0,001) | |||
| Vásquez y col11 | Casos | - N = 2 (100%) | Entrenamiento de suelo pélvico (40 contracciones divididas en 4 sets), 3 veces/día por 6 semanas | - Escala ASIA | - Aumento de fuerza en ambos sujetos |
| 2015 | - 53 y 64 años | - Escala Oxford modificada | - Mejora de hiperactividad del detrusor en grado D (81% frente al 16% del grado C), controlando la incontinencia (10% en Grado D frente a no control en grado C) | ||
| - Grado C con lesión en T11; Grado D en C3 | - Cistometría | - Cuestionario de incontinencia | |||
| Abdel-azim y col12 | ECA | - N = 30 (100%) | GC: biofeedback | - Cistometría | - TENS mejora disfunción urinaria y eréctil, mayor vaciado vesical, mejora capacidad máxima de la vejiga, velocidad máxima de flujo (p<0,001) y puntuación en escala IIEF-5 frente al biofeedback |
| 2015 | GC = 28,1 (5,4) | GE: TENS junto con ejercicios de suelo pélvico | - Medición de la actividad muscular del suelo pélvico | - Cuestionario del índice Internacional de Disfunción Eréctil (IIEF-5) | |
| GE = 28.3 (5,1) | 12 sesiones de 30 min 2 veces/semana | ||||
| - 20-35 años | |||||
| - Incompleta por encima de T12 | |||||
| Huang y col13 | ECA | - N = 24 | GE: rehabilitación asistida con un robot | - Tiempo de defecación y uso de enemas (dosis) | - El grupo asistido por robot disminuye periodo de defecación (p<0,01) y aumenta el peristaltismo y la función intestinal |
| 2015 | GE: 41,7 (3,3) años | GC: entrenamiento en cinta rodante soportando su propio peso | |||
| GC: 38,4 (2,25) años | 20 minutos, cuatro veces/ semana, durante un mes | ||||
| - N varones = 16 (66,7%) | |||||
| GE: 9 (75%) | |||||
| GC: 7 (58,3%) | |||||
| - Lesiones de T8 a L2 | |||||
| Ishigooka y col14 | Casos | - N = 6 (100%) | Estimulación eléctrica a nivel del suelo pélvico, 30 minutos cuatro veces por día | - Cistometría | - Mejora de la incontinencia y disminución de la presión en 50% pacientes |
| 1996 | - 36,8 años | - Volumen de la vejiga y presión del detrusor | - Aumento del volumen en un 83% de ellos | ||
| - Lesión dorsal (50%), cervical (33,3%), lumbar (16,6%) | |||||
| Brose y col15 | Casos | - N = 23 (100%) | Electroestimulación del nervio genital | - Presión abdominal y del detrusor | - Mejora en la capacidad de la vejiga (p<0,01) |
| 2017 | - 59,8 años | - Medidas urodinámicas | - Disminuyen las contracciones de la vejiga en un 50% de los pacientes | ||
| - Grado: | |||||
| A n = 1 (4,3%) | |||||
| B n = 2 (8,7%) | |||||
| C n = 4 (17,4%) | |||||
| D n = 16 (69,6%) | |||||
| Lee y col16 | Casos | - N = 40 | Electroestimulación del nervio pudendo | - Escala ASIA. | - Descenso en las contracciones y actividad del detrusor |
| 2011 | - 44 años | - Prueba cistometría | - Aumento de 174,9 ml en el volumen expulsado pre-vs post- intervención | ||
| - N varones = 36 (90%) | - Actividad del detrusor | ||||
| - Incompleta n = 14 (39%) | |||||
| Zempleni y col17 | Casos | - N = 8 | Estimulación del nervio pudendo, 15 minutos dos veces/ día | - Uso de resonancia magnética funcional. | - Se producen cambios a nivel del encéfalo: aumento de sensación de la vejiga y un vaciado voluntario excepto en un paciente con lesión incompleta |
| 2010 | - Edad no disponible | - Prueba cistometría (llenado y vaciado de vejiga) | |||
| - N varones = 4 (50%) | |||||
| - Incompleta n = 3 (75%) | |||||
| Lee y col18 | Casos piloto | - N = 6 (100%) | Estimulación eléctrica del nervio dorsal del pene, 1-3 veces por día durante 14-28 días | - Prueba cistometría | - Disminuye la actividad del detrusor |
| 2012 | - 44, 5 años | - Escala ASIA | - Aumento del volumen y la elasticidad de la vejiga | ||
| - N varones = 27 (64,3%) | - Medidas de presión | ||||
| - Entre C5 y T10 | - Reflujo vesicouretral | ||||
| McGee y col20 | Revisión narrativa | 175 pacientes con diagnóstico de lesión medular (Desde ASIA A hasta ASIA C). | Electroestimulación percutánea a nivel de los nervios tibial posterior, y pudendo. | - Estudios urodinámicos | - Aumenta el volumen de la vejiga |
| 2015 | - Presión del detrusor | - Disminuyen las contracciones de la vejiga y presión del detrusor | |||
| - Mejoría de la incontinencia urinaria | |||||
| Gu y col24 | ECA | - N = 107 | GC: CAI | - Escala ASIA | - Disminución del volumen de orina residual y de la frecuencia de cateterización (p<0,001) |
| 2015 | - 35,7 años (20-57) | GE1: CAI y EA | - Volumen de orina residual y volumen de vaciado | - Aumento del volumen del vaciado (p<0,001) | |
| - Grado: | GE2: CAI y acupuntura simulada | - Mejoría de la contracción de la vejiga | |||
| B n = 37 (34,6%), | |||||
| C n = 53 (49,5%) | |||||
| D n = 17 (15,9%) | |||||
| - N varones = 80 (74,8%) | |||||
| Ojha y col25 | Casos piloto | - N = 15 (100%) | Neuromodulación de los nervios tibial posterior y dorsal del pene por estimulación eléctrica superficial | - Volumen, número de fugas, presión máxima y capacidad cistométrica | - Descenso de la presión máxima y aumento del volumen con estimulación del tibial posterior (p = 0,02) vs estimulación del nervio dorsal del pene (p = 0,062) |
| 2014 | - 35,8 años | - Cuestionario de calidad de vida | - Capacidad cistométrica sin variación en ambos grupos | ||
| - Incompleta n = 10 (67%); | - Escala ASIA | ||||
| Grado: | - Estándares internacionales de clasificación neurológica de la lesión medular | ||||
| A n = 5 (50%), | |||||
| B n = 1 (10%) | |||||
| C n = 3 (30%) | |||||
| D n = 1 (10%) | |||||
| Rasmussen y col26 | Casos | - N = 277 | Neuromodulación por estimulación de la raíz anterior sacra | - Escala visual análoga del dolor (EVA) | - Disminución del estreñimiento y la incontinencia fecal (p<0,001) |
| 2015 | - 49 años | - Escala ASIA | - Mejora la puntuación en Escala de Cleveland (p<0,001) | ||
| - Grado: | - Neurogenic bowel dysfunction score | - Disminuye la percepción del dolor (descenso de 6 a 4 en EVA) | |||
| A n = 234 (84%) | - Escala de incontinencia fecal | ||||
| B n = 38 (14%) | - Escala de estreñimiento de Cleveland | ||||
| C n = 5 (2%) | |||||
| - N varones = 145 (52,3%) |
EA: electroacupuntura; GC: grupo control; GE: grupo estudio; ECA: estudio aleatorizado controlado; TENS: Electroestimulación nerviosa transcutánea; CAI: cateterización aséptica intermitente.
El número total de participantes incluidos fue de 965 sujetos, de los cuales 735 eran lesionados medulares incompletos (76,2%) y 230 completos, la mayoría varones (76,2%). Esta revisión se centró en los participantes varones lesionados medulares incompletos (73,2%).
Los tamaños de muestra oscilaron entre dos (varones)11 y 334 pacientes (247 varones)9. La edad de los pacientes osciló entre 8 y 76 años, con una media de 44,1 años.
Calidad metodológica
Las puntuaciones obtenidas en la escala PEDRo se muestran en la Tabla 2. Oscilaron entre cuatro11,14,25 y nueve24,26puntos. No hubo estudios con calidad pobre (<4). El 43,8% de los estudios revisados mostró un alto nivel de calidad (≥6 puntos), mientras que el 56,3% mostró una baja calidad (4-5 puntos). Los criterios donde se obtuvo peor puntuación en los estudios fueron los criterios 3 (la asignación fue oculta), 7 (todos los evaluadores que midieron al menos un resultado clave fueron cegados) y 9 (se presentaron resultados de todos los sujetos que recibieron tratamiento o fueron asignados al grupo control).
Tabla 2. Puntuaciones obtenidas tras el análisis metodológico según la escala PEDRo
| Autor (año) | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | Puntuación total |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Ishigooka y col14 (1996) | √ | √ | √ | √ | 4 | |||||||
| Zempleni y col17 (2010) | √ | √ | √ | √ | √ | 5 | ||||||
| Lombardi y col8 (2011) | √ | √ | √ | √ | √ | 5 | ||||||
| Lee y col16 (2011) | √ | √ | √ | √ | 4 | |||||||
| Lee y col18 (2012) | √ | √ | √ | √ | √ | 5 | ||||||
| Liu y col2 (2013) | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | 7 | ||||
| Xial y col6 (2014) | √ | √ | √ | √ | √ | √ | 6 | |||||
| Ojha y col25 (2014) | √ | √ | √ | √ | 4 | |||||||
| Vásquez y col11 (2015) | √ | √ | √ | √ | 4 | |||||||
| Abdel-azim y col12 (2015) | √ | √ | √ | √ | √ | 5 | ||||||
| Huang y col13 (2015) | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | 8 | |||
| Gu y col24 (2015) | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | 9 | ||
| Rasmussen y col26 (2015) | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | 9 | ||
| Wxang y col9 (2016) | √ | √ | √ | √ | √ | √ | 6 | |||||
| Brose y col15 (2017) | √ | √ | √ | √ | √ | √ | 6 |
√: el estudio cumplió con los criterios de la escala PEDRo: 1) los criterios de elección fueron especificados; 2) los sujetos fueron asignados al azar a los grupos; 3) la asignación fue oculta; 4) los grupos fueron similares al inicio en relación a los indicadores de pronóstico más importantes; 5) todos los sujetos fueron cegados; 6) todos los terapeutas que administraron la terapia fueron cegados; 7) todos los evaluadores que midieron al menos un resultado clave fueron cegados; 8) las medidas de al menos uno de los resultados clave fueron obtenidas de más del 85% de los sujetos inicialmente asignados a los grupos; 9) se presentaron resultados de todos los sujetos que recibieron tratamiento o fueron asignados al grupo control, o cuando esto no pudo ser, los datos para al menos un resultado clave fueron analizados por “intención de tratar”; 10) los resultados de comparaciones estadísticas entre grupos fueron informados para al menos un resultado clave; 11) el estudio proporciona medidas puntuales y de variabilidad para al menos un resultado clave.
Neuromodulación
Es una técnica que requiere la implantación de un electrodo. Este puede ser profundo8,26(en el tercer agujero sacro posterior, con un generador externo de impulsos permanente en la nalga, utilizando una frecuencia de entre 5 y 20 Hz8) o superficial25, en nervios periféricos como el tibial posterior y el dorsal del pene.
Lombardi y col8 y Rasmussen y col26 obtuvieron muy buenos resultados con la neuromodulación profunda en la recuperación tanto de la vejiga como del intestino neurógenos (disminución de 6 puntos en la media de disfunción neurogénica intestinal, y mejora en la puntuación promedio en la escala de estreñimiento de Cleveland) y en la percepción de dolor (puntuación VAS disminuyó de 6 a 4)26.
Ojha y col25 aplicaron la neuromodulación de manera superficial en nervios periféricos durante cuatro semanas, obteniéndose una mejora significativa con la estimulación del nervio tibial posterior. La estimulación del nervio dorsal del pene logró un descenso de la presión máxima y un aumento del volumen no significativos. Los datos de capacidad cistométrica no fueron estadísticamente significativos, aunque se observó una mejoría en el diario miccional.
Electroacupuntura
La acupuntura es una técnica que consiste en introducir agujas en determinados puntos del cuerpo, de forma manual o junto con una corriente eléctrica, como Liu y col2. Estos autores lograron diez de sus quince pacientes (67%) adquirieran la habilidad del vaciado voluntario de la vejiga sin necesidad de aplicar métodos complementarios, logrando disminuir el volumen de orina residual, mejorar la continencia urinaria y la motilidad/control intestinal.
Terapia física
Los dos participantes del estudio de Vásquez y col11 realizaron ejercicios de suelo pélvico; ambos mejoraron en fuerza, mientras que la hiperactividad del músculo detrusor solo mejoró en el paciente con Grado D de afectación.
El entrenamiento con biofeedback consiste en la realización de ejercicios asistidos por un instrumento que traduce la contracción muscular en una señal gráfica, acústica o ambas que permite visualizar y ser consciente del grado de contracción muscular alcanzado, para poderlo controlar y modificar de forma voluntaria. Los pacientes del estudio de Huang y col13 mejoraron no solo la musculatura, sino también los problemas urinarios y de disfunción eréctil gracias al biofeedback. Además, la marcha diaria facilitada por ayudas técnicas disminuyó el periodo de defecación y aumentó el peristaltismo, mejorando la función intestinal.
Electroestimulación
Las técnicas de electroterapia se emplearon en seis estudios para tratar las disfunciones del suelo pélvico12,14-18.
La colocación de electrodos de alambre fino puede ser en la zona pélvica, a nivel del esfínter externo de la uretra como en el estudio de Ishigookal y col14, logrando reducir la incontinencia urinaria en solo un 50% de los pacientes atendidos. Cuando la electroestimulación se aplica no directamente en el periné sino en nervios periféricos a la zona15,16,18, hasta el 90% de pacientes mejoró de sus síntomas. Los pacientes del estudio de Abdel-azim y col12 recibieron electroterapia mediante dos electrodos de superficie colocados en la piel sobre el segmento S3, y mejoraron su incontinencia respecto al grupo con ejercicios de biofeedback del suelo pélvico12. Ambos grupos mejoraron el volumen de la vejiga, más el grupo de electroterapia.
Terapias combinadas
Wang y col9 realizaron un metaanálisis de EAC que combinaron acupuntura con otras técnicas. La combinación de acupuntura manual con entrenamiento del suelo pélvico mostró resultados significativamente mejores en la disminución del volumen de orina residual que con solo el entrenamiento Igualmente, la combinación de electroacupuntura y cateterismo aséptico intermitente mejoró significativamente la tasa de respuesta respecto a solo cateterismo. No se informaron eventos adversos graves durante las intervenciones y ni a posteriori.
La electroacupuntura se ha combinado con otras técnicas, como en los estudios de Xial y col6 (con entrenamiento de la vejiga) y de Gu y col24 (con cateterización aséptica intermitente), observándose una disminución significativa de volumen residual de orina, presión vesical, presión rectal y presión del detrusor respecto a solo cateterismo.
Discusión
Las técnicas utilizadas para el tratamiento del suelo pélvico en el lesionado medular son muy variadas.
La neuromodulación sacra en pacientes lesionados incompletos ha demostrado mejorar tanto la vejiga neurógena, siendo capaz de vaciarla a voluntad, como el intestino neurógeno8,26e incluso la disfunción eréctil8. También hubo mejoría en la modulación del control simpático de la vejiga, la uretra, el intestino distal, el canal anal y la emisión seminal. La supresión de la disreflexia autonómica implicó asimismo la modulación de las vías simpáticas torácicas y lumbares hacia los vasos sanguíneos y el corazón8. Sin embargo, las mejoras que se observan son a corto plazo, ya que a largo plazo aumenta el riesgo de perder los beneficios adquiridos debido a la pérdida de sensibilidad en la zona perineal, la cual lleva a una falta de relajación de esta zona durante el vaciado de la vejiga6. Además, se pueden observar limitaciones y efectos secundarios (necesidad de nuevos implantes, dolor o hematomas)26.
La utilización de la neuromodulación superficial de los nervios tibial posterior y dorsal del pene ha logrado una mejoría a nivel urinario, disminuyendo la hiperactividad del músculo detrusor por reducción de su espasticidad. Esta mejoría se debe a que estos nervios comparten el mismo nivel de raíz que la vejiga (S2-S4)25. Los estudios que aplicaron la neuromodulación de manera superficial en nervios periféricos obtuvieron buenos resultados, especialmente en el nervio tibial posterior, con un proceso mucho menos invasivo que la estimulación percutánea20,25.
Otra opción de la neuromodulación es la estimulación sacra de las raíces anteriores, la cual mejora principalmente la vejiga neurógena aunque, debido al nivel de raíz al que se aplica, también se observa mejoría en el esfínter anal y en la zona colorrectal distal, si se encontraran afectadas. La forma de actuación es parecida a la neuromodulación de la tercera foramina: se colocan los electrodos y estos son controlados por un aparato externo25. Es uno de los pocos métodos cuyo objetivo es tratar varios órganos afectados. Su eficacia se ve demostrada en que, a la hora de vaciar sus intestinos, los pacientes lesionados medulares incompletos son más independientes del uso de supositorios, enemas, evacuación digital, etc., ya que aumenta los movimientos peristálticos del colon, haciendo más fácil la defecación (no siendo así en lesionados completos)27.
La electroacupuntura supone una técnica sin altos riesgos secundarios, aunque habría que tener en cuenta los distintos puntos anatómicos donde habría que aplicarla9. Se puede considerar como un tipo de neuromodulación de un carácter menos invasivo y sin efectos secundarios, ya que no necesita de medidas quirúrgicas. Liu y col2 lograron que dos tercios de los pacientes a los que se les aplicó electroacupuntura adquirieran un mayor control del vaciado voluntario de la vejiga. Distintos estudio6,9,24 han permitido apreciar cómo, combinada con otros tratamientos (ejercicios de rehabilitación vesical o cateterización aséptica intermitente) se obtienen mejores resultados que aplicando dichos tratamientos de forma aislada.
Cuando se plantea el uso de electroterapia en este tipo de pacientes, una de las opciones es implantar un electrodo en el suelo pélvico, en el esfínter externo de la uretra. Con este método puede desaparecer la incontinencia urinaria12,14-18, aunque hay algunos casos en los que no se ha observado ninguna mejoría, lo cual puede deberse al tipo de incontinencia que se trate14. Además, tiene varios efectos adversos, como la necesidad de cirugía para implantar el electrodo o cada vez que este se desplace14.
Se han propuesto otros lugares para la colocación de los electrodos y restaurar así la función de la vejiga, ya que hay estudios que afirman tener una menor tasa de éxito al colocar el electrodo directamente en las paredes de la vejiga14. La estimulación de nervios periféricos, como es el caso del nervio tibial, ofrece un tratamiento menos invasivo y de gran efectividad en personas con lesión medular incompleta20. La estimulación del nervio pudendo puede realizarse de manera transcutánea o por una pequeña incisión, y puede inhibir la vejiga o, por el contrario, estimularla16,17. También se puede estimular el nervio dorsal del pene, utilizando electrodos más pequeños colocados en la parte dorsal del mismo, obteniendo los mismos resultados que con la activación del nervio pudendo16,20. Incluso la estimulación de los nervios genitales mejora e incrementa la capacidad de la vejiga, disminuyendo las contracciones involuntarias de esta15. Pero, a día de hoy, se considera una opción poco viable debido a que es una técnica altamente invasiva20.
Como se ha expuesto con anterioridad, los mejores resultados se han obtenido en los estudios que han realizado terapia combinada, de acupuntura y entrenamiento del suelo pélvico9, y de electroacupuntura con entrenamiento de la vejiga6 y cateterización intermitente24
Además de las terapias mencionadas compatibles con la fisioterapia, a lo largo de la revisión se ha hablado sobre el tratamiento de estos problemas mediante otras técnicas muy eficaces, como son la toxina botulínica y los distintos métodos quirúrgicos, como la implantación de aparatos artificiales que simulan al sistema nervioso somático central, que, entre otras cosas, permite el vaciado de la vejiga. A pesar de que se aprecian muy buenos resultados, es una técnica bastante invasiva, y a la que no todo el mundo puede recurrir27. También se están viendo buenos resultados en las terapias regenerativas, gracias al uso de células provenientes del bulbo olfatorio28 o de células mesenquimales de la médula ósea del propio paciente, acelerando el proceso de regeneración de los nervios dañados29.
Las limitaciones de esta revisión son una escasez de estudios publicados sobre este tema, algunos con un limitado el tiempo de aplicación12,13 y otros con un escaso número de pacientes11. Ninguno de los estudios seleccionados ha sido desarrollado en un contexto socio-cultural similar, por lo cual sería interesante también contar con estudios sobre esta temática en nuestro país para así poder detectar posibles características propias de la población española. Además, se desconocen otros factores como los aspectos sociales de esta patología y su influencia en la personalidad de los pacientes.
En conclusión, la mayoría de los estudios analizados indican que existen varias técnicas eficaces para el tratamiento de la disfunción del suelo pélvico en lesionados medulares de sexo masculino. Las terapias combinadas (acupuntura y electroacupuntura con entrenamiento del suelo pélvico) y las terapias eléctricas con biofeedback son las preferentes para el tratamiento del suelo pélvico, porque son poco invasivas y permiten obtener efectos duraderos y no tan costosos.
Para poder asegurar un mayor índice de recuperación en este tipo de pacientes sería recomendable la realización de nuevos estudios con buena calidad metodológica que aporten evidencia científica de la eficacia de las técnicas competentes para los profesionales sanitarios en el tratamiento del suelo pélvico en lesionados medulares varones.
