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Introducción
En las últimas décadas ha habido un gran aumento del número de viajes a zonas tropicales y subtropicales, tanto por motivos profesionales y turísticos1 como por flujos migratorios, debidos tanto a inmigración desde dichas áreas como a los viajes realizados por estas personas a sus lugares de origen para visitas puntuales, conocidos como visting friends and relatives (VFR).
Estos cambios que han sucedido a nivel mundial, en España son aún más evidentes por tratarse de un país estratégico en cuanto a los flujos migratorios, al ser la puerta de entrada de Europa al continente africano y lugar de tránsito entre América y Europa. Desde 1995, en que España comenzó a ser un país receptor de inmigrantes, la tendencia va en aumento.
Uno de los objetivos a conseguir según el documento publicado por los Centers of Disease Control (CDC) para la prevención de las enfermedades infecciosas emergentes2 es el control de las enfermedades de viajeros, migrantes y refugiados, ya que tienen más riesgo de contraer y diseminar enfermedades a nuevos lugares.
Aunque los inmigrantes pueden traer diferentes patógenos tropicales, la probabilidad de diseminación entre la población autóctona es muy pequeña, con escaso riesgo para la salud pública3, debido a que en España no existen las condiciones climáticas necesarias, ni hospedadores ni vectores adecuados. En cambio, sí existe la posibilidad de diseminación de otras patologías de distribución mundial pero más prevalentes en zonas tropicales, como VIH (virus de la inmunodeficiencia humana), tuberculosis o infecciones de transmisión sexual3.
Pero desde el año 2014, con la primera alerta de paciente español cooperante infectado de Ébola trasladado a España4,5, se han ido sucediendo diferentes alertas sanitarias a nivel mundial que han supuesto la creación de protocolos de control de infecciones y el uso de equipos de protección individual (EPI)6-8, con especial importancia en los servicios de urgencias hospitalarios (SUH). Por otro lado, existen otras infecciones que, aunque aparentemente no revisten alta mortalidad, sí se asocian a una elevada morbilidad y se están extendiendo por la mayoría de los países tropicales y subtropicales, como las infecciones por los virus del dengue, Chikugunya, CoV-MERS (coronavirus causante del síndrome respiratorio de Oriente, Middle East respiratory syndrome coronavirus) y Zika9,10.
La malaria es una de las infecciones más frecuentes en las zonas tropicales y subtropicales, con gran potencial de gravedad, por lo que ha de ser siempre sospechada y buscada ante cualquier paciente con fiebre que vuelva de una zona tropical y subtropical11.
Actualmente en España existen registros de información epidemiológica sobre enfermedades infecciosas (en algunos casos con limitaciones a la hora de evaluar las infecciones importadas) como el sistema de Declaración Obligatorio (EDO), la Red de Investigación Cooperativa de Enfermedades Tropicales (RICET), o la Red Cooperativa para el Estudio de las Enfermedades Importadas por Inmigrantes y Viajeros (+Redivi)12.
Muchos de estos viajeros, inmigrantes y refugiados tienen como primer acercamiento al servicio de salud la asistencia a los SUH5,12, servicios médicos de características específicas, como elevada presión asistencial, rapidez de diagnóstico y de decisiones terapéuticas, y puerta de entrada al resto de los servicios hospitalarios. Además, hasta el momento actual no existe un registro adecuado de la patología importada que acude a los SHU: origen geográfico, tipo de paciente o análisis de determinadas patologías.
Por todo ello, el objetivo de este trabajo es conocer la disponibilidad actual de medios diagnósticos y terapéuticos de las enfermedades tropicales en los SUH, y valorar las necesidades existentes, tanto globalmente como por tamaño de hospital.
Material y método
Estudio descriptivo, transversal, retrospectivo, multicéntrico, realizado en diferentes SUH de España entre 1 de noviembre de 2016 y 28 de febrero de 2017.
La recogida de datos se realizó a través de una encuesta en línea utilizando la aplicación informática Google Forms®. El cuestionario se envió por correo electrónico a todos los médicos de urgencias de la red de investigación de INFURG-SEMES (Grupo de Infecciones en Urgencias de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias) para su realización de forma voluntaria y desinteresada. Solo se dio la posibilidad de realizar una encuesta por centro hospitalario, evitándose las duplicidades.
Se excluyeron los hospitales privados porque se rigen por criterios organizativos y normativos lo suficientemente diferentes como para que puedan ser considerados un colectivo aparte.
Se recogieron las siguientes variables en relación a:
- Hospital: número de camas (≤500 y >500, según la clasificación MSSSI13), existencia de servicio de Enfermedades Infecciosas, existencia de unidad de Enfermedades Tropicales (ET).
- SUH: especialización de al menos un médico en este tipo de patologías, número de asistencias diarias de ET, existencia de box de aislamiento con EPI, fuentes de información usadas para actualización en ET, opinión sobre la relevancia de la creación de un Grupo de Trabajo de Enfermedades Tropicales de la SEMES.
- ET: existencia de médico infectólogo/microbiólogo de guardia, disponibilidad del mismo durante 24 horas al día y 7 días a la semana (24/7); disponibilidad de los métodos diagnósticos gota gruesa, antígeno de Plasmodium (malaria) y serología de dengue; existencia de protocolos de medicina tropical para fiebre del viajero, malaria, diarrea del viajero, fiebres hemorrágicas; disponibilidad de fármacos para la malaria: quinina intravenosa (iv), Malarone® 250/100 mg (atovacuona/hidrocloruro de proguanil) y artesunato.
La descripción de la muestra se realizó mediante frecuencias y porcentajes. La comparación de variables según el tamaño del hospital encuestado se realizó mediante la prueba Chi-cuadrado, considerando que las diferencias eran estadísticamente significativas si p<0,05. El análisis se realizó con SPPS v.20.0.
Resultados
Se envió el formulario a 75 hospitales, obteniendo respuesta de 42 SUH (55%), de los cuales 24 (57,1%) pertenecían a hospitales con ≤500 camas y 18 (24%) a hospitales con >500.
Catorce hospitales (33,3%) tenían una unidad de Infecciosas independiente, significativamente más frecuente en los hospitales con >500 camas (55,6 vs. 16,7%, p = 0,019); en los otros 28 hospitales (66,7%) la unidad de Infecciosas estaba vinculada al servicio de Medicina Interna.
En ocho hospitales (19%) existía unidad de Medicina Tropical (UMT), más frecuente en hospitales >500 camas (Tabla 1); el 9,5% de las UMT actuaba como hospital de día.
En 21 (50%) de los SUH encuestados trabajaba un médico con formación específica en ET, hecho algo más frecuente en los hospitales pequeños (54,2% vs. 44,4%, p = 0,533).
Solo siete SUH (16,7%) tuvieron ≥ 10 asistencias/día, siendo más frecuente (62%) atender hasta cinco asistencias/día. Los hospitales con ≤ 500 camas tenían más asistencias/día que aquellos con >500 camas (Tabla 1), aunque no de forma significativa.
Tabla 1. Frecuencia de asistencias a enfermedades tropicales según tamaño del hospital
| Asistencias/día | Total | Tamaño del hospital (camas) | |
|---|---|---|---|
| ≤500 | >500 | ||
| n (%) | n (%) | n (%) | |
| 0-1 | 13 (31,0) | 8 (33,3) | 5 (27,8) |
| 2-5 | 13 (31,0) | 8 (33,3) | 5 (27,8) |
| 6-9 | 4 (9,5) | 1 (4,2) | 3 (16,6) |
| ≥ 10 | 7 (16,7) | 4 (16,7) | 3 (16,7) |
En el 71,4% de los SUH (n = 30) existía un box de aislamiento para pacientes con sospecha de fiebres hemorrágicas, sin observarse diferencias por tamaño de hospital (Tabla 2).
Tabla 2. Frecuencia (%) de las características de los hospitales según comunidad autónoma y número de camas
| Comunidad Autónoma | Camas | UMT | Gota gruesa | Antígeno Plasmodium | Antígeno dengue | Protocolos | Protocolo malaria | Quinina | Box aislamiento | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Andalucía | ≤500 | 3 (50) | 0 | 2 (66,7) | 1 (33,3) | 0 | 2 (66,7) | 0 | 2 (66,67) | 3 (100) |
| 6 (14,3) | >500 | 3 (50) | 0 | 1 (33,3) | 0 | 1 (33,3) | 2 (66,7) | 1 (33,3) | 2 (66,67) | 2 (66,7) |
| p = 0,41 | p = 0,27 | p = 1 | p = 1 | p = 0,27 | ||||||
| Asturias | ≤500 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 1 (2,38) | >500 | 1 (100) | 1 (100) | 1 (100) | 1 (100) | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 (100) |
| Baleares | ≤500 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 1 (2,38) | >500 | 1 (100) | 1 (100) | 1 (100) | 1 (100) | 0 | 1 (100) | 0 | 1 (100) | 0 |
| Cantabria | ≤500 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 1 (2,38) | >500 | 1 (100) | 0 | 1 (100) | 1 (100) | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Cataluña | ≤500 | 5 (62,5) | 1 (20) | 5 (100) | 3 (60) | 0 | 4 (80) | 1 (20) | 4 (80) | 5 (100) |
| 8 (19) | >500 | 3 (37,5) | 2 (66,7) | 2 (66,7) | 2 (66,7) | 1 (33,3) | 3 (100) | 0 | 2 (66,67) | 3 (100) |
| p = 0,18 | p = 0,17 | p = 0,85 | p = 0,37 | p = 0,41 | p = 0,41 | p = 0,67 | ||||
| Castilla y León | ≤500 | 4 (57,1) | 0 | 2 (50) | 1 (25) | 0 | 2 (50) | 0 | 0 | 2 (50) |
| 7 (16,7) | >500 | 3 (42,8) | 0 | 1 (33,3) | 1 (33,3) | 0 | 1 (33,3) | 0 | 1 (33,33) | 3 (100) |
| p = 0,63 | p = 0,81 | p = 0,63 | p = 0,43 | p = 0,15 | ||||||
| Castilla La Mancha | ≤500 | 1 (100) | 0 | 1 (100) | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 1 (2,38) | >500 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Comunidad Valenciana | ≤500 | 2 (100) | 0 | 1 (50) | 1 (50) | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 (50) |
| 2 (4,76) | >500 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Madrid | ≤500 | 6 (60) | 1 (16,7) | 5 (83,3) | 4 (66,7) | 1 (16,7) | 3 (50) | 0 | 2 (33,33) | 5 (83,3) |
| 10 (23,1) | >500 | 4 (40) | 2 (50) | 3 (75) | 3 (75) | 4 (100) | 3 (75) | 2 (50) | 2 (50) | 3 (75) |
| p = 0,26 | p = 0,75 | p = 0,78 | p = 0,24 | p = 0,43 | p = 0,14 | p = 0,60 | p = 0,75 | |||
| País Vasco | ≤500 | 3 (60) | 0 | 1 (33,3) | 2 (66,67) | 1 (33,3) | 1 (33,3) | 0 | 1 (33,33) | 2 (66,7) |
| 5 (11,9) | >500 | 2(40) | 0 | 2 (100) | 1 (50) | 0 | 1 (50) | 0 | 1 (50) | 0 |
| p = 0,13 | p = 0,71 | p = 0,36 | p = 0,71 | p = 0,71 | p = 0,14 | |||||
| Total | ≤500 | 24 (57,1) | 2 (4,76) | 17 (70,8) | 12 (50) | 2 (8,3) | 12 (50) | 1 (4,2) | 9 (37,5) | 1 (75) |
| 42 (100) | >500 | 18 (42,9) | 6 (14,3) | 12 (66,7) | 9 (50) | 6 (33,3) | 11(61,1) | 3 (16,7) | 10 (55,6) | 12 (66,7) |
| p = 0,05 | p = 0,77 | p = 1 | p = 0,05 | p = 0,47 | p = 0,17 | p = 0,25 | p = 0,25 | |||
UMT: Unidad de Medicina Tropical.
El 54,8% de los SUH empleaban fuentes de información para actualizarse en ET (Tabla 1): protocolos propios del hospital y/o páginas web de organismos como los CDC de Atlanta, la Organización Mundial de la Salud (OMS), o el Ministerio de Sanidad (MSCBS). Siete SUH (16,7%) empleaban en exclusividad protocolos propios, hecho más frecuente en los hospitales con >500 camas (27,8 vs. 8,3%, p = 0,090).
A todos los encuestados menos uno (97,6%) les pareció interesante la creación de un Grupo de Trabajo de Enfermedades Tropicales de la SEMES.
Hubo infectólogo de guardia en cuatro hospitales (9,5%), todos ellos de >500 camas (16,7% de los mismos). En 23 hospitales (54,8%) hubo microbiólogo de guardia (más frecuente en hospitales >500 camas), de presencia física en 10 de ellos (23,8%) y significativamente más frecuente en hospitales > 500 camas (44,4 vs. 8,3%, p = 0,018)
Respecto a los métodos diagnósticos, en 29 hospitales (69%) estaba disponible el diagnóstico por gota gruesa en cualquier momento (realizado por microbiólogos en el 42,9% de los casos), en 21 (50%) la detección del antígeno de Plasmodium, y en ocho (9%) la serología del dengue. No hubo diferencias según el tamaño del hospital excepto para la detección de dengue, más frecuente en hospitales >500 camas (Tabla 2). Solo cinco hospitales (11,9%) tenían posibilidad de diagnosticar las 24 horas del día tanto malaria, con gota gruesa o con antígeno, como dengue; cuatro de ellos eran hospitales con >500 camas.
Los protocolos más habituales en los hospitales fueron los de fiebre hemorrágica y de fiebre del viajero, mientras que menos del 10% de los hospitales disponían de protocolo de malaria (Tabla 3). Solo un hospital (2,4%) disponía de los cuatro protocolos y siete (16,7%) disponían de tres protocolos. Diecinueve hospitales (45,2%) no disponían de protocolos de ET. El tamaño del hospital no se relacionó con la existencia de protocolos para ET (61,1% vs. 50%), excepto en los casos de fiebre del viajero y diarrea del viajero, significativamente más frecuentes en los hospitales >500 camas (Tabla 2).
En 32 hospitales (76,2%) existía disponibilidad de fármacos para el tratamiento de la malaria (Tabla 3); los tres fármacos estaban disponibles en cuatro hospitales (9,5%), dos de ≤ 500 camas (8,3%) y dos en los de mayor tamaño (11,1%), sin diferencias significativas.
Tabla 3. Existencia de protocolos y tratamientos en relación al tamaño del hospital
| Total | Tamaño del hospital | p | ||
|---|---|---|---|---|
| ≤500 camas | 500 camas | |||
| n (%) | n (%) | n (%) | ||
| Protocolos | ||||
| Malaria | 4 (9,5) | 1 (4,2) | 3 (16,7) | 0,2 |
| Fiebre del viajero | 15 (35,7) | 5 (20,8) | 10 (55,6) | 0,023 |
| Diarrea del viajero | 8 (19,0) | 2 (8,3) | 6 (33,3) | 0,041 |
| Fiebres hemorrágicas | 20 (47,6) | 12 (50) | 8 (44,4) | 0,484 |
| Tratamiento | ||||
| Quinina intravenoso | 19 (45,2) | 9 (37,5) | 10 (55,6) | 0,191 |
| Malarone® | 26 (61,9) | 14 (58,3) | 12 (66,7) | 0,410 |
| Artesunato intravenoso | 9 (21,4) | 3 (12,5) | 6 (33,3) | 0,106 |
Las 42 respuestas obtenidas pertenecían a diez comunidades autónomas (CCAA), siendo las de mayor participación Madrid (10 SUH, 23,8%), Cataluña (8 SUH, 19%), Castilla y León (7 SUH, 16,7%) y Andalucía (6 SUH, 14,3%).
Los 18 hospitales con >500 camas estuvieron localizados en Madrid (n = 4), Cataluña, Andalucía y Castilla y León (n = 3 cada una de ellas), País Vasco (n = 2) y Asturias, Baleares y Cantabria con un hospital cada una de ellas (Tabla 2).
La comunidad con más cantidad de servicios de Infecciosas independientes fue Andalucía (n = 4), seguido por Cataluña y País Vasco con tres hospitales cada una. Tanto en Madrid como en Cataluña existen tres hospitales con unidades de ET, seguidas de Asturias y Baleares, con un hospital cada una.
Madrid, Cataluña y Andalucía fueron las tres CCAA en cuyos SUH se registraron más asistencias diarias por enfermedades tropicales, y las CCAA con mayor número de hospitales encuestados con protocolos de medicina tropical (siete, seis y cuatro hospitales, respectivamente) y con microbiólogo de guardia, bien de presencia (cuatro, uno y uno) o bien localizado (uno, cuatro y tres). Mientras que Madrid y Cataluña disponen de ocho y siete hospitales, respectivamente, con disponibilidad para realizar el estudio de gota gruesa en cualquier momento, Madrid fue la comunidad con más hospitales con disponibilidad para realizar la serología de dengue (cinco hospitales).
De los SUH encuestados, solo dos en Madrid disponían de los tres fármacos para el tratamiento de la malaria, seguido de País Vasco y Cataluña (dos SUH). Por fármacos, la quinina estaba disponible en seis SUH en Cataluña, cuatro en Andalucía y cuatro en Madrid, mientras que no estaba disponible en Asturias, Comunidad Valenciana y Castilla La Mancha (Tabla 2); el Malarone® estaba disponible en ocho SUH en Madrid y cinco en Cataluña, mientras que el artesunato estaba en cuatro SUH en Madrid. Destaca que el SUH del Hospital Universitario Central de Asturias, de aproximadamente 1.000 camas, no disponía de ninguno de los tres fármacos.
La existencia de un box específico de aislamiento en los SUH fue más frecuente en Cataluña y Madrid (ocho SUH cada una), y Castilla León y Andalucía (cinco SUH cada una); los SUH de Baleares, Cantabria y Castilla La Mancha comunicaron que no disponían del mismo.
Discusión
Este estudio se centró en conocer el estado actual del manejo, tanto diagnóstico como terapéutico, de las enfermedades tropicales en los SUH de nuestro país.
Es destacable la ausencia de estudios sobre este tema en España y en países de nuestro entorno ya que, en España, las personas extranjeras representan el 9,8% de la población total13,14. Además, los viajes fuera de España supusieron en el segundo trimestre de 2017 el 8,1% del total de viajes (algo más de cuatro millones), lo que implica un incremento del 20% respecto al mismo periodo de 201615.
Se calculó que por cada 100.000 turistas españoles que en 2018 viajaran a algún país tropical, la mitad tendrían algún problema de salud; 8.000 tendrán que acudir al médico durante el viaje; 300 deberán ser hospitalizados en el destino o al regreso; y uno fallecerá como consecuencia de haber contraído una enfermedad16. Así, y según estudios realizados en diferentes unidades de medicina tropical y clínicas del viajero, las infecciones representan la primera causa de enfermedad al regreso de un viaje al trópico y un 2-3% de la mortalidad, siendo muchas de estas prevenibles15. Según datos recopilados, cerca de un millón de turistas españoles viajan a algún país del trópico a lo largo del año: 506.000 a América Central-Caribe y Sur; 280.000 a África; y 165.000 a la región de Asia-Pacífico. La época estival concentra la mayoría de los viajes a este tipo de destinos.
En la actualidad no se conoce con precisión el impacto de las enfermedades infecciosas importadas, aunque iniciativas como el de la Red Cooperativa para el estudio de las Enfermedades Importadas por Inmigrantes y Viajeros +Redivi12 han ido orientadas a aumentar el conocimiento de la patología importada en España por inmigrantes y viajeros. La prevalencia de estas infecciones y su progresivo incremento justifican que nuestros hospitales se vayan adaptando a esta realidad, de manera que podamos afrontar con más garantías la atención adecuada de este proceso asistencial.
Sí se han publicado estudios que informan de la alta proporción de médicos de urgencias que declaran no haber recibido formación en ET o que consideran la formación recibida menos que satisfactoria para diagnosticar posibles ET importadas (entre un 72,4%17 y un 98,3%)18. Los resultados en personal de enfermería de triaje fueron muy similares (82%)18. En el estudio multicéntrico EuroNHID se indica que el 58,5% de los 41 SUH en los catorce países europeos estudiados poseían personal capacitado19, porcentaje muy similar al del presente estudio.
El estudio EuroNHID concluyó que las salas de aislamiento estaban disponibles en 34 de las 41 instalaciones evaluadas (82,9%), aunque solo en seis centros (14,6%) poseían todas las características19. Un 31% de los centros encuestados tenían box de aislamiento, aunque no se preguntaron sus características específicas.
Los datos de la encuesta realizada muestran una limitada estructura organizativa de nuestros hospitales para la atención de los pacientes con ET en cualquier momento del día y cualquier día de la semana. Se observan algunas diferencias organizativas entre los hospitales de mayor y menor tamaño, pero esto no se traduce en un incremento de las posibilidades diagnósticas y terapéuticas ofrecidas a los pacientes con esta sospecha. En ausencia de una estructura adecuada, llama la atención la moderada presencia (54,8%) de protocolos específicos para el manejo de este perfil de pacientes, sin diferencias entre CCAA pero claramente inferior al 85,3% descrito en el estudio EuroNHID19.
Es destacable que en prácticamente la mitad de SUH encuestados no hay posibilidad de realizar un antígeno de Plasmodium 24/7. Dado el desarrollo tecnológico actual de estas pruebas diagnósticas que permiten su realización a pie de cama sin precisar técnicas complejas o entrenamiento específico20, se considera que su disponibilidad de realización en cualquier momento del día es una mejora fácilmente alcanzable. El diagnóstico rápido es especialmente relevante en el caso de la malaria, donde el retraso en el inicio del tratamiento puede conllevar un peor pronóstico del paciente11.
También es llamativa la falta de tratamiento intravenoso en una gran cantidad de centros hospitalarios, ya sea quinina o artesunato intravenoso, y especialmente de este último, ya que es el tratamiento de elección en el caso de malaria grave y solo el 21% de los hospitales encuestados disponían del mismo, sin diferencias entre hospitales de distinto tamaño ni entre CCAA.
Todos estos datos ponen de manifiesto que existe margen de mejora en la atención de esta patología, ya que la modificación de los aspectos organizativos demuestra que pueden conllevar mejoras en la seguridad del paciente20,21.
Este estudio tiene algunas limitaciones como ser un estudio descriptivo y que la muestra sea reducida con respecto a la globalidad de centros hospitalarios del país. No obstante, pensamos que la muestra es suficientemente representativa, considerando el número de grandes y pequeños hospitales incluidos y que los centros incluidos representan a diez CCAA, incluidas aquellas de mayor población, cuestión importante considerando las diferencias organizativas que se han descrito entre ellas22,23. Otra limitación es que los datos se basan en estimaciones de la asistencia diaria, sin que se haya podido ahondar en los motivos de consulta.
En conclusión, este estudio pone de manifiesto la existencia de un área de mejora importante en aspectos diagnósticos y terapéuticos de cara a afrontar con más herramientas los procesos relacionados con las ET, problema que se está incrementando de manera continuada en la última década debido a la movilidad de la sociedad.
