Introducción

El aumento en la esperanza de vida ha condicionado la adaptación de la medicina a personas con edades muy avanzadas. A pesar de ello, los pacientes nonagenarios han sido poco estudiados y se dispone de datos muy poco concluyentes sobre su perfil de comorbilidad y pronóstico¹.

Los datos publicados hasta la fecha de pacientes nonagenarios que presentan fracaso renal agudo (FRA) son muy escasos. Sin embargo, se ha observado que hasta la mitad de los pacientes nonagenarios ingresados por cualquier causa están en riesgo de presentar un FRA². La coexistencia de deterioro de función renal en una hospitalización aumenta la complejidad de la misma e incluso predice un peor pronóstico³. Probablemente, la prevención del FRA en ancianos y muy ancianos sea la piedra angular para evitar el desarrollo del mismo, ya que en la mayoría de los casos los pacientes presentan deterioros funcionales de la función renal condicionados por patologías agudas, pero también influidos por la polimedicación³. Cabe recordar que la edad condiciona un envejecimiento fisiológico también en los riñones que los hace más susceptibles al daño agudo⁴.

El objetivo del presente estudio es determinar los factores asociados a mortalidad en pacientes nonagenarios hospitalizados que desarrollan un FRA.

Material y métodos

Estudio de cohortes, retrospectivo, incluyendo a todos los pacientes mayores de 89 años hospitalizados por FRA en el Hospital Universitario de La Princesa (Madrid, España) en los años 2013 y 2014. A través de la codificación interna del hospital, se solicitó al Servicio de Admisión la base de datos de todos los pacientes ingresados con el código correspondiente a FRA y se seleccionaron para el estudio aquellos que presentaban una edad de 90 o más años en el momento del ingreso. Se excluyó a los pacientes que se trasladaron durante la hospitalización, a los que presentaban una codificación errónea de FRA o a aquellos duplicados.

El FRA se definió siguiendo las guías Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) del año 2012, de manera que se utilizó como criterio del FRA cualquiera de los siguientes: que se produjera un aumento de creatinina sérica por encima de 0,3 mg/dL en 48 horas, o de más de 1,5 veces respecto a la creatinina basal, o una reducción en el volumen urinario < 0,5 mL/kg/h durante seis horas en situación de euvolemia⁵.

Si el paciente no disponía de creatinina en las 48 horas previas, se utilizó la determinación más cercana al ingreso siempre que estuviera dentro de los seis meses previos.

En el momento del ingreso, se recogieron las siguientes variables de cada paciente:

Para evaluar la dependencia se utilizó la escala de Barthel simplificada (mini-Barthel) según los siguientes criterios basados en: alimentación (10 puntos si el paciente es independiente, 5 si necesita ayuda y 0 si es independiente, aseo (5 puntos si el paciente es independiente y 0 si necesita ayuda), vestido (10 puntos si el paciente es independiente, 5 si necesita ayuda y 0 si es dependiente), capacidad de arreglarse (5 puntos si es independiente y 0 si es dependiente) y en las deposiciones (10 puntos si el paciente es continente, 5 si tiene incontinencia ocasional y 0 si es incontinente)⁹. El rango de puntuación es de 0 a 40 puntos, siendo la dependencia mayor a medida que disminuye la puntuación, sin que existan puntos de corte en su valoración. Esta simplificación procede de la escala de Barthel habitual modificada para que sea más fácilmente aplicable y teniendo en cuenta publicaciones previas que resaltan los ítems con mayor validez¹⁰.

Del ecocardiograma realizado en los últimos seis meses se recogieron los siguientes datos: hipertensión pulmonar (si la presión sistólica de arteria pulmonar era superior a 30 mm Hg), disfunción sistólica (definida como fracción de eyección del ventrículo izquierdo inferior a 45 %), disfunción diastólica (utilizando el índice E/A) e hipertrofia de ventrículo izquierdo (definida como índice de masa del ventrículo izquierdo superior a 130 g/m² en varones o 105 g/m² en mujeres, estimada con la fórmula de Deveroux)¹¹.

La función renal se evaluó utilizando la creatinina sérica y el filtrado glomerular estimado (FGe) se valoró con la fórmula Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI)¹². Se recogieron datos de proteinuria en forma de cociente albumina/creatinina en orina si estaban disponibles. La severidad del FRA se definió siguiendo la escala Acute Kidney Injury Network (AKIN) que utiliza un criterio analítico basado en la creatinina o el flujo urinario¹³:

La etiología del FRA se definió utilizando datos clínicos e histopatológicos si estaban disponibles. El FRA se dividió en sus bloques etiológicos habituales como prerrenal o funcional, parenquimatoso (incluyendo necrosis tubular aguda, NTA) y obstructivo. Para determinar la etiología se requirió del juicio clínico de dos nefrólogos que de manera independiente evaluaran cada historia clínica. Si no hubo concordancia, se determinó como no filiado.

Se siguió a los pacientes registrándose la mortalidad durante la hospitalización en todo el grupo. Se analizaron los factores asociados a presentar mortalidad durante la hospitalización.

El estudio cumplió la normativa vigente de protección de datos, así como los principios éticos, y fue aprobado por el Comité Ético del Hospital Universitario de La Princesa (referencia 3447, 11/2018).

Las variables se expresaron como media ± desviación estándar si presentan distribución normal (valorada por el test de Kolmogorov-Smirnov) o como mediana (rango intercuartílico) en caso contrario. Se comparó a los pacientes en función de la evolución del ingreso, dividiéndolos en dos grupos: vivos o muertos. Entre ambos grupos se realizó una comparativa de las variables epidemiológicas, comorbilidades y analíticas con los test estadísticos de Chi-cuadrado, t-Student o ANOVA dependiendo del tipo de variable utilizada (cualitativa o cuantitativa) y del número de grupos. Posteriormente se realizó un modelo multivariable mediante regresión logística, ajustado para las variables con significación estadística y variables de confusión, para determinar los predictores independientes de mortalidad en nonagenarios. Todos los análisis estadísticos se realizaron con el programa SPSS (SPSS Inc., Chicago, IL) versión 22.0. Una p < 0,05 se consideró significativa.

Resultados

Durante el periodo de estudio ingresaron en nuestro centro hospitalario 1.731 pacientes con FRA, 264 de los cuales tenían más de 89 años (15,3 %). La edad media de los pacientes fue de 93 ± 3 años, siendo la mayoría mujeres (72,3 %). La creatinina basal fue 1,28 ± 0,82 mg/dL y el FGe por CKD-EPI 46 ± 18 mL/min/1,73m². Dentro de las comorbilidades, el 48,5 % presentaban ERC, el 18,6 % eran diabéticos (teniendo el 6,8 % prescrita metformina), la gran mayoría (81,8 %) eran hipertensos, el 38,3 % tenían antecedentes de insuficiencia cardiaca y el 51,1 % presentaban deterioro cognitivo. En los pacientes con ERC, la creatinina basal fue 1,62 ± 0,93 mg/dl y el FGe por CKD-EPI 33 ± 10 mL/min/1,73m². Los pacientes estudiados tenían un grado de dependencia medio, con una mediana de mini-Barthel de 27 puntos (5-40).

Se recogieron datos de ecocardiografía en más de un tercio de los pacientes siendo la hipertrofia de ventrículo izquierdo el hallazgo más frecuente. El resto de las características basales se muestran en la Tabla 1. La mediana de días de ingreso fue de 10 (6-19) días.

El motivo de ingreso más frecuente fueron las infecciones (114 pacientes, 43,2 %), seguido de la etiología cardiovascular (n = 56, 21,2 %), el propio FRA (n = 42, 15,9 %), neoplasia (n = 10, 3,8 %) y otras (n = 42, 15,9 %).

En cuanto al episodio de FRA, la creatinina pico media fue de 2,27 ± 1,33 mg/dL. El 64,3 % de los pacientes presentaron un AKIN-1, el 23,5 % AKIN-2 y el 12,1 % AKIN-3. La pérdida de FGe durante el episodio de FRA fue de 19 (8-33) mL/min/1,73m².

La etiología más frecuente del FRA fue por la causa funcional (81 %); otras causas fueron obstructiva (12 %), no filiada (5 %) y NTA (2 %).

El resto de las variables en el momento de la hospitalización se muestran en la Tabla 1.

Durante la hospitalización fallecieron un tercio de los pacientes. Tal y como se muestra en la Tabla 1, las comorbilidades que se asociaron a mortalidad fueron el antecedente de insuficiencia cardiaca, disfunción diastólica y una mayor dependencia determinada por el índice de Barthel modificado. Asimismo, presentaron mayor mortalidad los pacientes con presión arterial sistólica y diastólica más baja, con mayor leucocitosis, con un FRA más severo valorado por AKIN y con una mayor pérdida de FGe por CKD-EPI y aquellos que presentaron un valor de L- láctico más alto. A dos pacientes (0,7 %) se les realizó hemodiálisis, de los que uno falleció y el otro sobrevivió a la hospitalización.

En un modelo multivariable ajustado, las variables predictoras de mortalidad durante la hospitalización fueron la insuficiencia cardiaca (aumentando un 230 % la mortalidad en aquellos pacientes que la presentaban), la dependencia (con un aumento de la mortalidad del 20 % por cada 10 puntos de pérdida en el índice de Barthel modificado) y el ácido L- láctico elevado al ingreso (cuya elevación se asoció a un 31 % más de mortalidad por cada mmol/L) (Tabla 2).

Discusión

Los datos de nuestro estudio relevan novedosos factores predictores de mortalidad en pacientes nonagenarios que ingresan con FRA. Sin duda, el factor que clásicamente se ha usado como guía en las decisiones clínicas es la edad. Sin embargo, apoyándonos en nuestros datos, el nivel de dependencia de los pacientes es mucho más relevante en relación al pronóstico. Los pacientes que sobreviven presentan una media del índice de Barthel modificado once puntos superior que aquellos que fallecen, lo que marca una diferencia significativa tanto estadística como clínica, en una escala cuyo valor de máxima independencia funcional es de 40 puntos. Además, el factor dependencia es relevante tomado como una variable dinámica. En un estudio publicado por Socorro García y col se asoció la pérdida de clase funcional, evaluada como el cambio en el índice de Barthel durante una hospitalización, con la mortalidad a corto y largo plazo en nonagenarios¹⁴. La evaluación de la dependencia con escalas que incluyan diferentes actividades de la vida diaria debería ser establecida basalmente pero también durante el ingreso y tras este, ya que todos ellos son factores pronósticos relevantes para los pacientes ancianos^4,15. De hecho, la dependencia al ingreso es relativamente baja en nuestra serie, y aun así fue un predictor independiente de la mortalidad en pacientes que se encontraban hospitalizados y presentaban un FRA.

La mortalidad de los pacientes no alcanzó el 30 %. Los datos publicados hasta la fecha con pacientes con FRA y nonagenarios revelan una mortalidad heterogénea, pero que puede llegar a alcanzar incluso hasta al 70 %³. Nuestro centro se sitúa en un área con una elevada edad media y probablemente el manejo de pacientes muy ancianos, tanto de manera preventiva como en la hospitalización, ayuda a que presenten un mejor pronóstico. Además, ciertas comorbilidades que ensombrecen en pronóstico como la diabetes mellitus, la enfermedad vascular periférica o las neoplasias, presentan una prevalencia baja en nuestra serie.

El motivo principal de ingreso fue la etiología infecciosa y la gravedad de esta (establecida en nuestro caso utilizando el L- láctico) predijo de manera independiente la mortalidad. A pesar de que el L- láctico no siempre se incluye en los índices de severidad de las infecciones, y sí la creatinina sérica sin tener en cuenta su situación basal, algunos trabajos confirman nuestros resultados sobre el papel predictivo del mismo^16-18.

Del total de casos de FRA en nuestro centro en el periodo estudiado, hasta el 15 % se presentó en nonagenarios lo que concuerda con series publicadas previamente¹⁹. Dentro de los factores asociados a mortalidad durante el ingreso es llamativo que presentar una enfermedad renal crónica una peor función renal basal no se asociaron con una peor evolución vital. Probablemente, aquellos pacientes con peor función basal fueron seguidos más estrictamente, lo que podría explicar esta situación. Además, la severidad del FRA establecida por AKIN o la pérdida de filtrado glomerular sí se asociaron a presentar una peor evolución. La severidad por AKIN y la necesidad de TRS son ambos predictores de mal pronóstico durante una hospitalización^20,21. En nuestra serie solo a dos pacientes se les realizó TRS (uno de ellos falleció y el otro sobrevivió al ingreso). Esta escasa incidencia de TRS probablemente obedece a la futilidad de procedimientos de riesgo en esta población envejecida y no a criterios estrictos para realizarla. Aun así, debido a las características del estudio no podemos saber cuántos pacientes hubieran sido candidatos a algún tipo de TRS y se desestimó realizarla. De hecho, la necesidad de TRS durante un ingreso hospitalario conlleva más días de ingreso, más complicaciones durante el mismo y peor evolución posterior, lo que obliga a evaluar profundamente su necesidad en pacientes nonagenarios^22,23. Además, algunos estudios han demostrado cómo el inicio de hemodiálisis en población muy envejecida y con determinadas comorbilidades ensombrece el pronóstico, pero sobre todo empeora la calidad de vida frente a un manejo conservador de la insuficiencia renal^24,25.

Nuestra serie describe que más del 50 % de los pacientes tomaban bloqueantes del sistema renina-angiotensina-aldosterona o diuréticos, ambos potenciales promotores de FRA en situación de depleción de volumen. Además, casi el 7 % tenían prescrito metformina, otro medicamento con implicaciones renales. Sin duda, la evaluación sistemática de la prescripción de estos fármacos, sobre todo en pacientes ancianos y muy ancianos, es cardinal para evitar efectos adversos derivados de los mismos²⁶.

El antecedente de insuficiencia cardiaca es un conocido factor pronóstico en cualquier hospitalización, y también en pacientes ancianos⁴. El término insuficiencia cardiaca incluye una serie de alteraciones estructurales y funcionales sintomáticas que requieren de pruebas adicionales para su filiación. En nuestra serie, los datos procedentes de estudios ecocardiográficos revelan que solo la disfunción diastólica se asocia a una peor evolución vital durante el ingreso, alcanzando una prevalencia del 43 % en el grupo de pacientes que fallecieron. Las alteraciones funcionales cardiacas han sido profundamente estudiadas como causa y consecuencia de disfunción renal, englobándose en el término síndrome cardiorrenal²⁷. Sin embargo, la disfunción diastólica supone un reto tanto diagnóstico como terapéutico ya que presenta una elevada prevalencia en los pacientes con disfunción renal²⁸. Además, sabemos que presentar disfunción diastólica ensombrece el pronóstico vital y renal de los pacientes hospitalizados²⁹. Hasta donde conocemos, nuestra serie es la primera en la que se describen parámetros ecocardiográficos en pacientes nonagenarios hospitalizados por FRA, demostrándose que sus alteraciones se asocian a un peor pronóstico.

El presente trabajo presenta limitaciones inherentes a su diseño retrospectivo. Los datos recogidos de las historias clínicas pueden presentar discrepancias en cuanto a la valoración del FRA y su etiología; para superar esta limitación se han excluido del estudio aquellos pacientes que no presentan datos de función renal, a fin de homogeneizar los datos. En cuanto a la etiología del FRA, muy pocos pacientes disponen de una biopsia renal, situación que hemos paliado con la concordancia en el diagnóstico de dos investigadores, asumiendo que, además, el diagnóstico etiológico del FRA se puede realizar clínica y analíticamente. Finalmente, no disponemos de la totalidad de los datos de todos los pacientes, como por ejemplo de ecocardiograma, debido al carácter retrospectivo del estudio que refleja la práctica clínica diaria. Pese a ello, consideramos que el número de pacientes es suficiente para poder establecer un perfil de datos de estructura y función cardiaca.

Como conclusión podemos establecer que los pacientes nonagenarios que ingresan por un fracaso renal agudo alcanzan una mortalidad de prácticamente el 30 %. Los predictores independientes de mortalidad en nuestro estudio fueron la presencia de insuficiencia cardiaca, el mayor grado de dependencia medido por el índice de Barthel modificado y un mayor L- láctico al ingreso.