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Introducción
El envejecimiento es un proceso complejo, dinámico, continuo e irreversible que afecta a todos los seres vivos y cuyos cambios se intensifican por el aumento de la esperanza de vida1. Las personas de 65 años o más representaron por primera vez el 19,4% de la población total en España en 2019, según el Instituto Nacional de Estadística2.
A medida que la población envejece, los cambios en la función cognitiva presentan nuevos desafíos a nivel sanitario3,4. Envejecer con éxito depende de la preservación de un desempeño cognitivo y cerebral óptimo5. La edad predice un cierto grado de deterioro cognitivo3-5, pero este no siempre es indicativo de una futura enfermedad neurocognitiva6; a pesar de ello, se prevé que en los próximos 25 años del 12 al 18% de las personas mayores de 60 años presentarán deterioro cognitivo leve7.
El término cognición normal3,8,9 hace referencia a un momento inicial del continuum cognitivo, pero podría ser la antesala del deterioro cognitivo leve9, y conducir en última instancia a la demencia10. Se ha sugerido que pueden considerarse dos niveles cognitivos dentro de este rango de la cognición normal11 y que sus diferencias pueden ser debidas en parte a la reserva cognitiva que los adultos mayores han adquirido a lo largo de la vida a través del nivel educativo, la ocupación y la participación en actividades de estimulación cognitiva12.
Las intervenciones en este campo, dentro de las cuales se encuentra la estimulación cognitiva, producen beneficios cognitivos y psicológicos que ayudan a reducir la ansiedad y depresión en los adultos mayores y a retrasar el deterioro13,14. Los programas de terapia ocupacional combinan estas intervenciones con actividades de ejercicio físico y de ocio15. Se considera que el diseño de estas intervenciones debe ser adaptado al nivel cognitivo16 y ocupacional-laboral de los mayores17 y que se deben entrenar todas las áreas cognitivas18.
Diversos estudios nacionales19-22 e internacionales23-27 han demostrado beneficios cognitivos significativos en el campo del envejecimiento normal que pueden deberse en parte a la capacidad de reserva cognitiva28. Otros estudios han analizado la transferencia de su programa sobre la esfera emocional19-22,29-32 y han investigado cómo influyen las variables sociodemográficas y clínicas neuropsiquiátricas sobre el mismo19,21,22,29,31.
La evidencia sugiere que el éxito de estos programas refleja que los cerebros de los adultos mayores sanos, son lo suficientemente plásticos como para poder responder a estas estrategias cognitivas; sin embargo, se ha identificado una brecha de conocimiento para definir cuáles son los métodos más beneficiosos para frenar el deterioro cognitivo4.
El objetivo de este estudio es analizar en el tiempo los efectos cognitivos y psicológicos de la aplicación de un programa de estimulación cognitiva por niveles desde el ámbito de la terapia ocupacional en adultos mayores con cognición normal, así como valorar la influencia de diferentes variables socio-demográficas y neuropsiquiátricas.
Material y métodos
Ensayo controlado, aleatorizado, realizado siguiendo las normas del grupo CONSORT33. La población de estudio son las personas atendidas en las consultas de Atención Primaria que reciben los cuidados habituales de medicina y enfermería en el centro de salud San José Norte-Centro de Zaragoza.
La población elegible fueron las personas atendidas en dicho centro entre diciembre de 2011 y mayo de 2012, de 65 años o más, con una puntuación mínima de 28 puntos en el Mini-Examen Cognoscitivo (MEC) de Lobo34 y que aceptasen participar en este estudio. Los criterios de exclusión fueron haber recibido estimulación cognitiva en el último año, obtener un índice de Lawton-Brody mayor o igual a 3, puntuar más de 6 puntos en la escala de ansiedad abreviada de Goldberg35 y más de 12 puntos en el cuestionario abreviado de depresión de Yesavage36.
Se determinó un tamaño muestral mínimo de 97 personas por grupo para detectar una diferencia de 1,5 puntos en la variable principal con una potencia del 80% y un nivel de significación del 5%, con una previsión de abandonos de hasta el 35%.
La captación de los participantes se realizó por dos vías: las derivaciones de los médicos de familia (que previamente recibieron una sesión clínica informativa del estudio) y la información recibida a través de carteles informativos situados en las puertas de todas las consultas médicas.
Para realizar las valoraciones (basal y de seguimiento) se aplicaron los siguientes instrumentos:
- el MEC es considerado uno de los test cognitivos breves para el estudio de las capacidades cognitivas más utilizados en Atención Primaria. Evalúa ocho componentes: orientación temporo-espacial, memoria de fijación, atención y cálculo, memoria a corto plazo, lenguaje y praxis. Presenta una sensibilidad del 85-90% y una especificidad del 69%34. El rango de puntuación va de 0 a 35, y puntuaciones mayores implican mayor capacidad cognitiva. Su puntuación fue la variable principal de resultados.
- la escala de ansiedad abreviada Goldberg35 permite medir la ansiedad en personas mayores de 65 años. Examina cuatro áreas psiquiátricas fundamentales: depresión, ansiedad, inadecuación social e hipocondría. Contiene nueve preguntas. El rango de puntuación va de 0 a 9, y puntuaciones mayores implican mayor grado de ansiedad. El punto de corte para establecer si una persona padece ansiedad es 4. Tiene una sensibilidad del 83,1%, una especificidad del 81,8% y un valor predictivo positivo del 95,3%. Su puntuación fue una variable secundaria de resultado.
- la escala de depresión geriátrica de Yesavage abreviada36 (GDS-15) contiene 15 preguntas con respuestas dicotómicas. El rango de puntuación va de 0 a 15 y el punto de corte para establecer si una persona padece depresión es 5: de 0 a 4 se considera normal, de 5 a 12 depresión moderada, y > 12 depresión severa. Este test presenta una sensibilidad del 80% y una especificidad del 75%. Su puntuación fue una variable secundaria de resultado.
Se realizaron 218 valoraciones iniciales, y tras la aplicación de los criterios de selección, la muestra la conformaron 201 participantes.
El proceso de aleatorización se realizó en junio de 2012. Para ello, una persona ajena al estudio se encargó del reparto aleatorio estratificado de los participantes. El estrato de MEC alto correspondía a una puntuación de 32-35 puntos y el estrato de MEC bajo a 28-31 puntos. Así, se asignaron 101 participantes en el grupo de intervención (GI) (50 MEC alto y 51 MEC bajo) y 100 en el grupo de control (GC) (51 MEC alto y 49 MEC bajo).
La intervención se llevó a cabo en el centro de día Los Sitios de la Fundación La Caridad de Zaragoza (entidad colaboradora del proyecto), de septiembre a noviembre de 2012. Se realizó mediante los cuadernos de colores de activación mental (CCAM) del área preventiva por niveles cognitivos según el MEC (amarillo: MEC alto y naranja: MEC bajo), diseñados y publicados por el equipo de geriatría de Fundación La Caridad37. Cada cuaderno consta de 40 actividades divididas en cuatro ejercicios de los siguientes aspectos cognitivos: memoria, orientación, lenguaje, praxis, gnosis, cálculo, percepción, razonamiento lógico, atención-concentración y programación.
En el diseño de los cuadernos CCAM se tuvieron en cuenta elementos cognitivos y ocupacionales. Entre los elementos cognitivos se encuentran: el grado de dificultad que entraña la actividad, la cantidad de elementos que contiene, la ayuda ofrecida por parte del terapeuta ocupacional, los indicios facilitadores y el tiempo máximo establecido para esa actividad y nivel. Los elementos ocupacionales (profesión, intereses y roles) permitieron a los participantes expresar diferentes niveles de complejidad y aumentar su satisfacción personal. La intervención se administró de modo grupal14, en 10 sesiones prácticas de 45 minutos, de un día a la semana. Se realizaron cuatro subgrupos (dos MEC alto y dos MEC bajo) de 25-26 personas en función de su nivel cognitivo inicial. Las sesiones se iniciaron con una explicación teórica del aspecto a trabajar, seguido de la realización de los ejercicios prácticos de forma individual, y finalizaron con una puesta en común de los mismos. El grupo control no recibió ningún tipo de intervención, al margen de las valoraciones periódicas.
Tras la intervención, se realizó una segunda valoración entre octubre y diciembre de 2012. Se realizaron otras dos valoraciones posteriores (de abril a junio de 2013 y de octubre de 2013 a enero de 2014) para valorar la perdurabilidad de los efectos, sin nueva intervención.
El proceso de evaluación e intervención lo realizaron terapeutas ocupacionales, tras recibir la oportuna formación que garantizase la aplicación homogénea del tratamiento y de los instrumentos de valoración.
Todas las valoraciones se llevaron a cabo en el centro de salud y consistieron en la administración de las tres escalas cognitivas y psicológicas iniciales. El proceso de enmascaramiento mantuvo cegados a los evaluadores, que fueron distintos en cada valoración. Los terapeutas ocupacionales que realizaron la intervención también fueron diferentes a los que realizaron las valoraciones.
Se recogieron las siguientes variables:
- demográficas: sexo, edad (en años y < 75 / ≥ 75), estado civil (sin pareja, con pareja, viudedad) y nivel de estudios (primarios incompletos, primarios completos, secundarios o superiores),
- psicológicas: presencia de ansiedad (≥ 4 puntos en la escala Goldberg) y depresión (≥ 5 puntos en la escala Yesavage),
- cognitivas: puntuación en la escala MEC categorizada en nivel bajo (28-31 puntos) y alto (32-35).
Cada variable se describió según su naturaleza mediante los estadísticos media (M) y desviación estándar (DE) o mediante el número de participantes por categoría (n) y la proporción de pacientes sobre el total (%). Se comprobó la normalidad de las variables cuantitativas con la prueba Kolmogorov-Smirnov. Con los datos de las valoraciones posteriores a la intervención se calcularon los incrementos en todas las variables de resultado y se estudiaron sus diferencias entre los grupos intervención y control mediante la prueba t de Student. También se compararon las frecuencias de las distintas variables categóricas en estudio respecto al grupo (control e intervención). Se consideró un nivel de significación del 5%. El análisis estadístico se realizó con el paquete IBM SPSS v.22.
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación de la Comunidad Autónoma de Aragón (CEICA, PI11/090). Se guardaron las normas de protección de datos de carácter personal. Todos los participantes fueron informados de los objetivos del estudio y firmaron el consentimiento informado. Se siguieron las normas deontológicas reconocidas por la Declaración de Helsinki38, las normas de buena práctica clínica y el cumplimiento de la legislación vigente.
Resultados
El flujo de participantes y los abandonos en las distintas fases del estudio para los grupos intervención y control, así como para subgrupos MEC alto y bajo, se muestran en la Figura 1.
Las características socio-demográficas y los valores basales de las variables de resultado cognitivas y psicológicas de los participantes se resumen en la Tabla 1. El grupo intervención fue 1,67 años significativamente menor que el grupo control. El GC y el GI estuvieron equilibrados respecto al resto de variables.
Tabla 1. Características socio-demográficas, cognitivas y psicológicas basales de los participantes
| Variables | Total | Grupo control | Grupo intervención | p |
|---|---|---|---|---|
| (n = 201) | (n = 100) | (n = 101) | ||
| Edad (años)* | 72,91 (5,69) | 73,75 (5,90) | 72,08 (5,37) | 0,037a |
| < 75 | 68,87 (2,86) | 68,94 (2.66) | 68,82 (3,03) | 0,673a |
| ≥ 75 | 78,65 (3,23) | 78,96 (3,51) | 78,23 (2,79) | 0,474a |
| Sexo | ||||
| Hombre | 69 (34,3) | 37 (37,0) | 32 (31,7) | 0,427b |
| Mujer | 132 (65,7) | 63 (63,0) | 69 (68,3) | |
| Estado civil | ||||
| Sin pareja | 10(5,0) | 3 (3,0) | 7 (6,9) | 0,409b |
| Con pareja | 144 (71,6) | 72 (72,0) | 72 (71,3) | |
| Viudedad | 47 (23,4) | 25 (25,0) | 22 (21,8) | |
| Nivel de estudios | ||||
| Primarios incompletos | 20 (20) | 14 (13,9) | 34 (16,9) | 0,438b |
| Primarios completos | 51 (51) | 59 (58,4) | 110 (54,7) | |
| Secundaria o superior | 29 (29) | 28 (27,7) | 57 (28,4) | |
| MEC (puntos)* | 31,34 (2,14) | 31,37 (2,20) | 31,31 (2,08) | 0,835a |
| Alto: 32-35 | 33,21(1,01) | 33,27 (1,02) | 33,14 (1,01) | 0,493a |
| Bajo: 28-31 | 29,45 (1,02) | 29,39 (1,04) | 29,51 (1,01) | 0,545a |
| Goldberg (puntos)* | 2,68 (2,41) | 2,63 (2,42) | 2,91 (2,56) | 0,425a |
| < 4 puntos | 0,97 (1,06) | 0,85 (0,98) | 1,08 (1,14) | 0,354 a |
| ≥ 4 puntos | 5,44 (1,31) | 5,30 (1,12) | 5,59 (1,47) | 0,554 a |
| Yesavage (puntos)* | 2,61 (2,54) | 2,81 (2,73) | 2,56 (2,38) | 0,480a |
| < 5 puntos | 1,72 (1,34) | 1,64 (1,32) | 1,79 (1,35) | 0,486a |
| ≥ 5 puntos | 7,14 (2,06) | 7,24 (2,05) | 7,00 (2,15) | 0,582a |
*: media (desviación estándar); a: t-Student; b: χ2 de homogeneidad de proporciones.
Tanto el grupo intervención como el grupo control aumentaron la puntuación MEC desde la valoración basal a la realizada al año de la intervención (1,56 y 0,44 puntos, respectivamente). Mientras que en el grupo intervención, la puntuación MEC aumentó con la intervención más de un punto, y continuó incrementándose hasta el fin del estudio pero de forma menos acusada, en el grupo control se observó una ligera disminución de la puntuación MEC al final del periodo de intervención y un aumento de medio punto a los seis meses, que se mantuvo hasta el final del estudio.
Ambos grupos partieron de puntuaciones MEC basales muy similares: la mayor diferencia entre ellos se produjo al final de la intervención (1,075 puntos), reduciéndose a los seis meses (0,845 puntos) y volviendo a aumentar al año (1,057 puntos). Todas las diferencias fueron estadísticamente significativas (p < 0,001) (Figura 2).
Figura 2. Evolución de las puntuaciones en el Mini-Examen Cognoscitivo de Lobo en ambos grupos de estudio.
La Tabla 2 muestra el efecto de la intervención en la variable de resultado cognitivo (puntuación MEC) en función de los dos niveles de tratamiento (nivel alto y nivel bajo). La diferencia de las medias entre GC y GI fue estadísticamente significativa en las tres valoraciones realizadas, alcanzándose al año de la intervención un incremento de 1,48 puntos de la puntuación MEC en el grupo de nivel MEC alto y de 2,03 en el grupo de nivel MEC bajo. Sin embargo, no hubo diferencias en la puntuación media MEC entre GC y GI según los pacientes tuvieran o no ansiedad, en ninguna de las tres valoraciones. Tampoco se observaron diferencias en función de la presencia o no de depresión.
Tabla 2. Evaluación de los efectos cognitivo en la puntuación en el Mini-Examen Cognoscitivo de Lobo por niveles (alto y bajo) y psicológico (ansiedad y depresión) de la intervención al término, a los seis meses y al año de la intervención
| Efecto de la intervención sobre puntuación MEC | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Cognitivo | Psicológico | ||||
| MEC 32-35 | MEC 28-31 | Goldberg > 4 | Yesavage > 5 | ||
| (alto) | (bajo) | (ansiedad) | (depresión) | ||
| Al término de la intervención | |||||
| Variación | GC | -0,77(1,90) | 0,05 (2,78) | 0,53 (1,77) | 0,04 (2,00) |
| GI | 0,36 (1,39) | 1,85 (2,07) | 0,18 (2,27) | -0,25 (1,86) | |
| p | 0,003 | 0,004 | 0,327 | 0,365 | |
| n (%) | GC | 35 (61,4) | 22 (38,6) | 25 (43,86) | 38 (66,67) |
| GI | 45 (48,9) | 47 (51,1) | 14 (15,22) | 14 (15,22) | |
| p | 0,243 | 0,231 | 0,121 | ||
| A los 6 meses de la intervención | |||||
| Variación | GC | -0,48 (1,95) | 0,64 (2,47) | -0,26 (2,85) | -0,83 (2,31) |
| GI | 0,59 (1,62) | 2,2 (1,99) | -0,11 (2,57) | -0,30 (2,20) | |
| p | 0,017 | 0,021 | 0,77 | 0,231 | |
| n (%) | GC | 29 (67,44) | 14 (32,56) | 19 (44,19) | 29 (67,44) |
| GI | 37 (52,86) | 33 (47,14) | 12 (17,14) | 11 (15,71) | |
| p | 0,028 | 0,989 | 0,927 | ||
| Al año de la intervención | |||||
| Variación | GC | -0,60 (1,84) | 0,64 (2,50) | -0,51 (2,77) | -1,01(2,90) |
| GI | 0,88 (1,78) | 2,20 (0,42) | -0,26 (2,32) | -0,43 (1,49) | |
| p | 0,007 | 0,01 | 0,65 | 0,274 | |
| n (%) | GC | 25 (69,44) | 11 (30,56) | 17 (47,22) | 19 (52,78) |
| GI | 24 (47,06) | 27 (52,94) | 9 (17,65) | 6 (11,76) | |
| p | 0,044 | 0,916 | 0,893 | ||
GC: grupo control; GI: grupo intervención; MEC: Mini-Examen Cognoscitivo de Lobo; p = valor de p para el contraste de igualdad de proporciones entre GI y GC mediante Chi-cuadrado.
Los incrementos observados en la puntuación MEC fueron significativamente mayores en el GI que el GC, tanto al término de la intervención como a corto y largo plazo, independientemente del sexo, la edad menor o mayor de 75 años y la existencia de depresión (Tabla 3). Los participantes del GI con estudios primarios también mejoraron a nivel cognitivo respecto a los del GC en las tres valoraciones, pero en aquellos con estudios secundarios o superiores el efecto fue menor y solo mostró diferencias entre GC y GI en la valoración efectuada a los 6 meses de la intervención. Independientemente de la presencia de ansiedad, los participantes mostraron diferencias significativas en el incremento de puntuación MEC entre el GC y el GI en la valoración tras la intervención y al año; en la valoración de los seis meses se observaron diferencias entre los grupos de intervención solo para los participantes sin ansiedad.
Tabla 3. Puntuaciones del Mini-Examen Cognoscitivo de Lobo por grupo de estudio y en función de las diferentes variables socio-demográficas y clínicas neuropsiquiátricas
| Variables | Al término de la intervención | A los seis meses de la intervención | Al año de la intervención | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| GC | GI | p | GC | GI | p | GC | GI | p | |
| (n = 57) | (n = 92) | (n = 43) | (n = 70) | (n = 36) | (n = 51) | ||||
| Sexo | |||||||||
| Variación | |||||||||
| Hombre | -0,71 (2,14) | 0,79 (1,91) | 0,01 | -0,61 (1,91) | 1,48 (1,76) | 0,001 | -0,43 (1,95) | 2,11 (2,35) | 0,003 |
| Mujer | -0,27 (2,41) | 1,27 (1,90) | 0,001 | 0,24 (2,31) | 1,33 (1,11) | 0,049 | -0,09 (2,25) | 1,67 (1,12) | 0,005 |
| n | |||||||||
| Hombre | 24 (42,1%) | 28 (30,4%) | 0,097* | 18 (41,9%) | 25 (35,7%) | 0,525* | 14 (88,9%) | 18 (35,3%) | 0,708* |
| Mujer | 33 (57,9%) | 64 (69,6%) | 25 (50,1%) | 45 (64,3%) | 22 (11,1%) | 33 (64,7%) | |||
| Edad (años) | |||||||||
| Variación | |||||||||
| < 75 | 0,21 (1,98) | 1,53 (1,84) | 0,002 | 0,58 (1,86) | 1,61 (1,79) | 0,023 | 0,18 (2,01) | 1,80 (2,08) | 0,005 |
| ≥ 75 | -1,37(2,41) | 0,32 (1,81) | 0,004 | -1,18 (2,24) | 0,96 (2,29) | 0,005 | -0,86 (2,18) | 1,87 (2,47) | 0,004 |
| n | |||||||||
| < 75 | 33 (57,89%) | 61 (66,30%) | 0,483* | 26 (60,46%) | 46 (65,71%) | 0,649* | 22 (61,11%) | 35 (68,63%) | 0,623* |
| ≥ 75 | 24 (42,11%) | 31 (33,70%) | 17 (39,53%) | 24 (34,29%) | 14 (38,89%) | 16 (31,37%) | |||
| Estudios | |||||||||
| Variación | |||||||||
| Primarios | -0,61 (2,42) | 1,25 (1,98) | 0 | -0,34 (2,33) | 1,28 (2,21) | 0,002 | -0,56 (2,24) | 1,89 (2,49) | 0 |
| Superiores | -0,06 (1,95) | 0,76 (1,69) | 0,16 | 0,54 (1,51) | 1,65 (1,22) | 0,035 | 0,78(1,30) | 1,64 (1,08) | 0,098 |
| n | |||||||||
| Primarios | 41 (71,93%) | 67 (72,83%) | 0,967* | 32 (74,42%) | 50 (71,43%) | 0,715* | 27 (75%) | 37 (72,55%) | 0,815* |
| Superiores | 16 (28,07%) | 25 (27,17%) | 11 (25,58%) | 20 (28,57%) | 9 (25%) | 14 (27,45%) | |||
| Ansiedad | |||||||||
| Variación | |||||||||
| < 4 | -0,47(2,51) | 1,03 (2,11) | 0,004 | -0,42 (2,20) | 1,49 (1,95) | 0,001 | -0,32 (2,31) | 1,90 (2,23) | 0,001 |
| ≥ 4 | -0,44(2,02) | 1,24 (1,60) | 0,001 | 0,26 (2,13) | 1,2 4(2,05) | 0,118 | -0,12 (1,93) | 1,68 (2,16) | 0,013 |
| n | |||||||||
| < 4 | 32 (56,14%) | 54 (58,70%) | 0,345* | 24 (55,81%) | 41 (58,57%) | 0,859* | 19 (52,78%) | 32 (62,75%) | 0,933* |
| ≥ 4 | 25 (43,86%) | 38 (41,30%) | 19 (44,19%) | 29 (41,43%) | 17 (47,22%) | 19 (37,25%) | |||
| Depresión | |||||||||
| Variación | |||||||||
| < 5 | -0,37 (2,51) | 0,99 (1,92) | 0,002 | -0,03 (2,33) | 1,32 (1,99) | 0,005 | 0,00 (2,32) | 1,78 (2,22) | 0,002 |
| ≥ 5 | -0,86 (1,41) | 1,86 (1,75) | 0 | -0,33 (1,77) | 1,73 (2,00) | 0,016 | -0,89 (1,17) | 2,17 (2,04) | 0,003 |
| n | |||||||||
| < 5 | 43 (75,44%) | 78 (84,78%) | 0,324* | 31 (72,09%) | 59 (84,29%) | 0,992* | 27 (75%) | 45 (88,23%) | 0,884* |
| ≥ 5 | 14 (24,56%) | 14 (15,22%) | 12 (27,91%) | 11 (15,71%) | 9 (25%) | 6 (11,76%) | |||
GC: grupo control; GI: grupo intervención; MEC: Mini-Examen Cognoscitivo de Lobo; p = valor de p para el contraste de igualdad de medias entre GI y GC mediante t-Student; *: valor de p para el contraste de igualdad de proporciones entre GI y GC mediante Chi-cuadrado.
Discusión
En este trabajo se ha estudiado el efecto y la perdurabilidad sobre el nivel cognitivo y psicológico en personas mayores con cognición normal de una intervención de estimulación cognitiva realizada a través de un novedoso programa preventivo de Terapia Ocupacional que utiliza material propio (CCAM)37. La principal novedad es que en su diseño se han contemplado diferentes niveles cognitivos17 y ocupacionales18.
Este programa presenta efectos beneficiosos a nivel de cognición global, tras la intervención, a los seis meses y al año. Estos resultados son concordantes con otros estudios españoles que utilizan la misma variable de resultado MEC19-22. Estudios internacionales también describen beneficios en las funciones cognitivas evaluadas con otros instrumentos distintos23-27, pero este beneficio no se concreta en una diferencia estadísticamente significativa en la prueba MMSE (versión inglesa origen de MEC)25-27. Nuestros resultados de la valoración al año de la intervención han sido superiores respecto de los resultados post-intervención y a los seis meses, lo que pone de manifiesto la capacidad de reserva cognitiva que en las personas mayores ayuda a crear una curva de aprendizaje más profunda en el tiempo con una práctica sistemática28.
Dichos beneficios se obtienen en ambos niveles cognitivos: alto (MEC 32-35) y bajo (MEC 28-31). Debemos considerar que el margen de mejora del grupo MEC bajo es mayor y que el grupo MEC alto llega a alcanzar en algunos casos un efecto techo. Aunque no hemos identificado otros estudios que hayan trabajado por niveles cognitivos, dentro de la cognición normal, Friedman12 sugirió la existencia de dos niveles cognitivos en el rango de 24-29 puntos de MMSE, indicativos de deterioro cognitivo leve o pre-sintomático. Según las correlaciones entre MMSE y MEC39, ese rango se corresponde con el rango 27-34 puntos del MEC, coincidente con los CCAM amarillo y naranja. De ahí la importancia de la estimulación cognitiva adaptada por niveles para la prevención del deterioro cognitivo leve12,17. Los elementos ocupacionales18 contemplados en este programa, permiten experimentar satisfacción personal en la realización de los ejercicios. A pesar de existir evidencia científica de estas técnicas14, en España los terapeutas ocupacionales no forman parte de los servicios de Atención Primaria en la mayoría de las comunidades autónomas.
Los resultados indican que no variaron significativamente ni la ansiedad ni la depresión de los participantes por el efecto de la intervención. De forma similar, otros autores31,40 no encontraron relación entre el estado cognitivo y emocional debido al limitado número de sujetos que presentaban esta sintomatología a nivel basal, y planteaban la necesidad de realizar un ensayo controlado aleatorizado para poder evaluarlo. Por el contrario, otros estudios21,22,29,31 han logrado disminuir la ansiedad21,29 y la sintomatología depresiva21,22,31 de sus participantes aplicando métodos multimodales que trabajan la metamemoria29 o técnicas de interacción grupal y dinámicas de grupo21,22,31. Sin embargo, según Montejo22, siguen siendo necesarios los unimodales para discriminar qué funciones cognitivas mejoran y su perdurabilidad, además de determinar los predictores de los cambios cognitivos.
El estudio de las variables socio-demográficas por sexo y edad encontró que tanto los hombres como las mujeres, y los dos grupos de edad se beneficiaron por igual del programa de estimulación cognitiva. Nuestros resultados son similares al de Carballo y col21 en cuanto al sexo y al de O-Hara y col41 en cuanto a la edad, pero difieren de otros estudios en los que los participantes más jóvenes se beneficiaron en mayor medida de la intervención cognitiva19,21. Posiblemente, el grupo más joven es estimulado más eficazmente por el medio, frente a las personas de 75 años o más que precisan de programas de estimulación cognitiva especializados3,4,19. Con respecto al nivel educativo, en nuestro caso se beneficiaron más las personas con estudios primarios, mientras que otros autores no encontraron diferencias dependiendo del nivel de estudios en el efecto de la intervención21,22,40.
Tanto en los participantes que presentaban ansiedad o depresión como los que no, experimentaron incrementos cognitivos. Estos resultados coinciden con el metaanálisis de Floyd y Scogin31 quienes sugieren que los cambios en la evaluación cognitiva están relacionados con la estimulación cognitiva recibida y, probablemente, no son atribuibles a los beneficios secundarios de la mejora del estado de ánimo. La limitación establecida mediante los criterios de selección del presente estudio ha impedido la inclusión de personas con ansiedad y depresión severa, al igual que en otros estudios20,31,32.
Las limitaciones de este trabajo son la inexistencia de un diagnóstico neurológico que confirme la ausencia de deterioro cognitivo, y no haber tomado en consideración otros factores que pueden influir en la incidencia de demencia, como son el ejercicio físico, la autopercepción de salud, las comorbilidades o los ingresos en hospitales. Otra de las limitaciones es que la muestra está formada por personas que asistían al centro de salud y que estaban dispuestas a participar en el estudio, por lo que algunos subgrupos han podido quedar infrarrepresentados. Por último, hemos considerado las mismas variables empleadas en los criterios de inclusión y exclusión para evaluar los resultados.
En conclusión, mediante un ensayo clínico aleatorizado se han puesto de manifiesto los beneficios cognitivos a través de un programa de estimulación cognitiva de terapia ocupacional, adaptado por niveles cognitivos y ocupacionales, en personas mayores con cognición normal que viven en la comunidad. Los resultados permiten una aplicación homogénea de este programa independientemente del sexo, edad y nivel de estudios, para mejorar la salud cognitiva de las personas mayores. En relación al nivel de ansiedad y depresión, la población partía de niveles saludables, por lo que no se han detectado diferencias reseñables.
Las directrices para futuras investigaciones se basarían en: 1) analizar si este tipo de programa preventivo puede retrasar el deterioro cognitivo inherente a la edad; 2) combinar este programa de estimulación cognitiva por niveles con dinámicas grupales y programas de ejercicio físico para analizar si disminuye la sintomatología ansioso-depresiva y el riesgo de deterioro cognitivo en esta población; 3) estudiar los efectos de la terapia ocupacional domiciliaria con la aplicación de los CCAM, durante el tiempo de pandemia.
