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INTRODUCCIÓN
El manejo del paciente crónico, por su alta y creciente prevalencia, constituye uno de los puntos de mejora de la calidad de la asistencia sanitaria. En España, las patologías crónicas causan un alto porcentaje de ingresos y del gasto total de medicamentos.
El envejecimiento de la población está asociado con una alta prevalencia de pluripatología, polimedicación y enfermedades crónicas1 que ha aumentado en los últimos años2. Además, los cambios fisiológicos del envejecimiento modifican la farmacocinética y farmacodinámica de los fármacos, convirtiendo a los mayores en un grupo especialmente vulnerable a sufrir efectos adversos3.
La prescripción potencialmente inadecuada (PPI) hace referencia a tres situaciones: cuando el riesgo de sufrir efectos adversos con un fármaco supera al beneficio clínico, cuando existe una alternativa terapéutica más segura o eficaz, y cuando se omite la prescripción de medicamentos que deberían estar indicados en un paciente por su beneficio clínico4. Existen diversas herramientas validadas para evaluar la adecuación de la prescripción en los mayores, como los criterios STOPP-START, cuya segunda versión se publicó en 2014. Son ampliamente recomendados por diversas sociedades científicas5,6 y han demostrado reducir la PPI7. Por otro lado, los problemas relacionados con la medicación (PRM) son aquellas situaciones durante el uso de medicamentos que pueden causar la aparición del denominado resultado negativo asociado a la medicación (RNM), que ocasiona entre el 6 y el 30% de los ingresos en ancianos8.
El paciente crónico necesita un abordaje multidisciplinar y la atención farmacéutica puede ser muy beneficiosa para ellos, ya que presentan un mayor riesgo de sufrir tratamientos farmacológicos inadecuados9. Hay numerosos estudios centrados en la detección de PPI y PRM en ancianos, pero son escasas las publicaciones acerca del impacto de la intervención farmacéutica sobre ellos.
Por ello, el presente estudio tiene como objetivo estimar la prevalencia de PPI y PRM en pacientes polimedicados que ingresan en un servicio de Geriatría, así como evaluar el impacto de la intervención farmacéutica sobre la prevalencia de PPI y PRM.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio de intervención, cuasi-experimental, no controlado, realizado en el servicio de agudos de Geriatría del Hospital General de La Rioja entre abril de 2018 y agosto de 2019.
Se incluyeron los pacientes mayores de 65 años y polimedicados (en tratamiento con ≥ 6 fármacos durante > 6 meses). La selección de los sujetos se realizó por muestreo consecutivo a partir de los ingresos diarios. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación con medicamentos de La Rioja (CEImLar).
La intervención farmacéutica consistió en revisar la prescripción farmacológica y la historia clínica de cada paciente, analizando la PPI según los criterios STOPP/START 20145 y los PRM según el Tercer Consenso de Granada8. Con esta información se elaboró un informe de atención farmacéutica que contenía las PPI y los PRM detectados y las posibles acciones para solucionarlos; fue realizado según el mejor juicio clínico de la farmacéutica hospitalaria, ayudada por las recomendaciones del programa CheckTheMeds®, y se remitió vía correo electrónico al geriatra responsable.
Posteriormente se evaluó al alta hospitalaria el impacto de la intervención farmacéutica; para ello se cuantificó el cambio en el número de PPI y PRM al alta respecto del ingreso, y se consideró aceptación de la propuesta farmacoterapéutica cuando los PPI y los PRM fueron modificados en un porcentaje ≥75%.
Se recogieron las siguientes variables:
- Sociodemográficas: edad, sexo, residencia en centro sociosanitario.
- Clínicas: índice de masa corporal (IMC) y frecuencia de obesidad, dependencia para la realización de las actividades básicas de la vida diaria (ABVD), índice de comorbilidad de Charlson (1= no comorbilidad, 2= comorbilidad baja, ≥ 3= comorbilidad alta), número y tipo de patologías crónicas según la Clasificación Internacional de Enfermedades 10ª edición (CIE-10).
- Ingreso hospitalario: motivo de ingreso según clasificación CIE-10, fecha de ingreso y de alta, nivel de creatinina al ingreso (mg/dL) y frecuencia de pacientes con insuficiencia renal, exitus, geriatra al cargo.
- Farmacoterapéuticas: número y tipo de medicación crónica, número y tipo de PPI, número y tipo de PPI START, número y tipo de PPI STOPP, número y tipo de PRM, y fármacos implicados en los PRM según clasificación anatómica, terapéutica y química (ATC) por grupo terapéutico, puntuación en la escala anticolinérgica de Duran (0= no actividad, 1-2= baja potencia; ≥3= alta potencia), número de fármacos implicados en carga anticolinérgica.
- Intervención farmacéutica: fecha, número y tipo de intervenciones, número y tipo de intervenciones aceptadas.
Las variables cualitativas se describieron con porcentajes, las cuantitativas con la media ± desviación estándar (DE) si seguían una distribución normal, o con la mediana y el rango intercuartílico (RIC) en caso contrario. Las diferencias de PPI y PRM al ingreso y al alta se evaluaron con la prueba no paramétrica pareada de Wilcoxon. Para determinar el efecto ajustado de las variables consideradas como potencialmente predictoras de la aceptación de la IF, se realizó un análisis de regresión logística multivariable; la fuerza de asociación entre cada variable y la aceptación de la IF se evaluó por medio de la odds ratio (OR) y su correspondiente intervalo de confianza del 95%. (IC95%). La bondad del ajuste del modelo final se comprobó con la prueba de Hosmer-Lemeshow, asumiendo que el modelo era correcto si el valor de p era ≥0,05 (no significativo). El análisis de los datos se realizó con el programa SPSS versión 25.0 y el nivel de significación estadística fue de p <0,05.
RESULTADOS
Se incluyeron 291 pacientes durante el periodo de estudio, con edad media 87,7 ± 6,1 y predominio de mujeres (65,3%). En la Tabla 1 se recogen las características más relevantes de estos pacientes. La duración media del ingreso fue 10,9 ± 8,3 días, y 37 pacientes (12,7%) fallecieron durante el mismo.
Tabla 1. Caracteristicas de los pacientes incluidos en el estudio.
| Variable* | n (%) |
|---|---|
| Índice de Charlson | |
| Puntuación* | 7,7 ± 1,9 |
| No comorbilidad | 1 (0,3) |
| Comorbilidad baja | 1 (0,3) |
| Comorbilidad alta | 289 (99,4) |
| Dependencia ABVD | 193 (66,3) |
| Residencia en CSS | 69 (23,7) |
| IMC (kg/m2)* | 24,8 ± 3,9 |
| 31 (10,7) | |
| Obesidad | |
| Creatinina (mg/dL)* | 1,2 ± 0,6 |
| IR en varones | 6 (45,5) |
| IR en mujeres | 113 (59,5) |
| Escala anticolinérgica de Duran | |
| Puntuación# | 2 (0-11) |
| No actividad | 4 (11,7) |
| Baja potencia | 150 (51,5) |
| Alta potencia | 107 (36,8) |
| Fármacos con riesgo anticolinérgico# | 2 (0-8) |
*:*media ± desviación estándar;
IMC: índice de masa corporal; ABVD: actividades básicas de la vida diaria; CSS: centro sociosanitario; IR: insuficiencia renal;
#:mediana (rango intercuartílico).
Los principales motivos acudir al hospital, recogidos en el informe de Urgencias, fueron las enfermedades del sistema respiratorio (J00-J99; 30,4%), del genitourinario (N00-N99; 15,8%) y del circulatorio (I00-I99; 13,5%), y los síntomas o hallazgos anormales de laboratorio (R00-R99; 12,6%).
Al ingreso se revisaron 2.449 prescripciones; el número medio de fármacos por paciente fue 8,4 ± 2,1 y la mediana de patologías crónicas 6 (2-11). El 88,3% de los pacientes tenían prescrito al menos un tratamiento crónico con propiedades anticolinérgicas; los fármacos más implicados en dicha carga fueron: furosemida (17,7%), trazodona (7,9%), lorazepam (7,4%), quetiapina (6,7%), escitalopram (4,9%) y mirtazapina (4,8%).
La intervención farmacéutica se realizó en 218 pacientes (74,9%); el resto fueron excluidos por exitus (50,7%), alta a otro servicio (26%) o alta a centro de convalecencia (23,3%). El tiempo hasta realizar la intervención fue 1,9 ± 1,5 días. Se analizaron 1.837 prescripciones, con una media 8,4 ± 2 por paciente. El 26,6% de los pacientes presentaron polifarmacia extrema (≥ 10 medicamentos), y aquellos institucionalizados en centros sociosanitarios eran tratados con mayor número de fármacos (9,1 ± 2,4 vs 8,2 ± 1,8; p = 0,013). El índice de Charlson se correlacionó con el número de medicamentos (r= 0,21; p= 0,001).
Al ingreso, 198 pacientes (90,8%) presentaban PPI; 118 (54,1%) con criterios STOPP, 20 (9,2%) con criterios START y 60 (27,5%) con ambos criterios. Todos los pacientes menos uno (217; 99,5%) presentaron algún PRM al ingreso.
Se detectaron 521 PPI (28,4%): 108 con criterios START (20,7%; 0,5 ± 0,7 por paciente) y 413 con criterios STOPP (79,3%; 1,9 ± 1,4 por paciente) (Tablas 2 y 3). Los pacientes institucionalizados en centros sociosanitarios presentaron mayor número de PPI con criterios STOPP (2,2 ± 1,5 vs 1,7 ± 1,3; p=0,04). Se identificaron 706 PRM (38,4%; 3,2 ± 1,4 por paciente) (Tabla 4). Los fármacos más implicados en estos PRM pertenecían a los grupos terapéuticos del sistema nervioso (36,6%), cardiovascular (30,5%), digestivo (21,4%) y sanguíneo (6,4%). Por tanto, se realizaron 1.227 intervenciones (5,6 ± 2 por paciente); a todos los pacientes se les realizó alguna intervención.
El 53,5% (n = 657) de las intervenciones fueron aceptadas por el equipo médico (3 ± 1,9 por paciente); el 90,4% de los pacientes (n = 197) tuvieron al menos una intervención aceptada. Se aceptó el 42,6% de las PPI, 22 con criterios tipo START (20,4%; 0,3 ± 0,5 por paciente) y 200 con criterios STOPP (48,4%; 1,1 ± 1,1 por paciente). Se aceptaron 435 PRM (61,6%; 2 ± 1,4 por paciente) (Tablas 2, 3 y 4).
En consecuencia, entre el ingreso y el alta disminuyeron las medianas por paciente de PPI con criterios START de 0 (0-3) a 0 (0-2) (p= 0,04), de PPI con criterios STOPP de 2 (0-7) a 1 (0-4) (p= 0,05), y de PRM de 3 (0-9) a 1 (0-5) (p= 0,05) (Tablas 2, 3 y 4).
Los motivos de que los prescriptores no aceptaran la intervención farmacéutica y no modificasen el tratamiento fueron el riesgo de efectos adversos, las contraindicaciones, la actualización de guías clínicas, la discapacidad y dependencia de los pacientes, y la prescripción inicial por otro especialista.
El número de PPI START se asoció negativamente a la aceptación de la intervención farmacéutica global, sobre PPI y sobre PPI con criterios START (esta última con tendencia estadística). El número de PPI STOPP también mostró asociación negativa con la aceptación de la intervención farmacéutica sobre PPI y sobre PPI con criterios STOPP. Uno de los cuatro geriatras aceptó un tercio de intervenciones farmacéuticas sobre PPI y sobre PPI con criterios STOPP respecto a cualquiera de los otros. El aumento en el número de fármacos mostró asociación estadística con una mayor aceptación de la intervención sobre PPI con criterios START (Tabla 5).
La puntuación en la escala anticolinérgica, el número de patologías y el número de medicamentos se relacionaron con la existencia de PPI (p = 0,03). También con el número de PPI STOPP (p <0,05) y el número de PRM aceptados (p <0,05).
Tabla 2. Tipo de criterios START de prescripción potencialmente inadecuada (PPI) identificados y aceptados.
| Tipo de criterio START | Identificado | Aceptado* |
|---|---|---|
| n (%) | n (%) | |
| A3: Antiagregantes (AAS, clopidogrel, prasugrel o ticagrelor) con antecedentes bien documentados de enfermedad vascular coronaria, cerebral o periférica | 6 (5,6) | 6 (100) |
| A4: Antihipertensivos cuando la presión arterial sistólica sea habitualmente > 160 mmHg y/o la presión arterial diastólica sea habitualmente > 90 mmHg | 1 (0,9) | 0 (0) |
| A5: Estatinas con antecedentes bien documentados de enfermedad vascular coronaria, cerebral o periférica, salvo que el paciente esté en situación de final de vida o su edad sea > 85 años | 1 (0,9) | 0 (0) |
| A6: IECA en la insuficiencia cardiaca sistólica y/o cardiopatía isquémica bien documentada | 23 (21,4) | 1 (4,3) |
| A7: Betabloqueantes en la cardiopatía isquémica | 5 (4,6) | 1 (20) |
| A8: Betabloqueantes apropiados (bisoprolol, nebivolol, metoprolol o carvedilol) en la insuficiencia cardiaca sistólica estable | 18 (16,7) | 3 (16,7) |
| B1: Agonista beta-2 o antimuscarínico (p. ej., ipratropio, tiotropio) inhalado pautado en el asma o la EPOC leve a moderada | 4 (3,7) | 0 (0) |
| B2: Corticosteroide inhalado pautado en el asma o la EPOC moderada a grave, cuando FEV1 < 50% del valor predicho y existen frecuentes exacerbaciones que requieren corticosteroides orales | 4 (3,7) | 2 (50) |
| C1: Levodopa o un agonista dopaminérgico en la enfermedad de Parkinson idiopática con deterioro funcional y discapacidad secundarias | 3 (2,8) | 0 (0) |
| C2: Antidepresivos no tricíclicos en presencia de síntomas depresivos mayores persistentes | 1 (0,9) | 1 (100) |
| C3: Inhibidores de la acetilcolinesterasa (donepezilo, rivastigmina, galantamina) para la enfermedad de Alzheimer leve-moderada o la demencia por cuerpos de Lewy (rivastigmina) | 10 (9,3) | 0 (0) |
| C4: Prostaglandinas, prostamida o betabloqueantes tópicos para el glaucoma primario de ángulo abierto | 1 (0,9) | 0 (0) |
| C6: Agonistas dopaminérgicos (ropinirol, pramipexol o rotigotina) para el síndrome de piernas inquietas una vez se han descartado como causas la deficiencia de hierro y la enfermedad renal grave | 1 (0,9) | 0 (0) |
| E1: Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad en la artritis reumatoide activa incapacitante | 1 (0,9) | 0 (0) |
| E2: Bifosfonatos y vitamina D y calcio en pacientes que reciben corticosteroides orales a largo plazo | 9 (8,4) | 3 (33,3) |
| E3: Suplementos de calcio y vitamina D en pacientes con osteoporosis conocida y/o fracturas por fragilidad previas y/o densidad mineral ósea con T inferiores a −2,5 en múltiples puntos) | 5 (4,6) | 0 (0) |
| E6: Inhibidores de la xantina oxidasa (alopurinol, febuxostat) en pacientes con antecedentes de episodios de gota recurrentes | 5 (4,6) | 1 (20) |
| F1: IECA (ARA-II si no se toleran los IECA) en la diabetes con evidencia de enfermedad renal | 5 (4,6) | 2 (40) |
| H2: Laxantes en pacientes que reciben opiodes de forma regular | 5 (4,6) | 2 (40) |
*:porcentaje de aceptación respecto al número de criterios de ese tipo encontrados;
AAS: ácido acetilsalicílico; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FEV1: volumen espiratorio en el segundo 1; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; ARA-II: antagonistas del receptor de angiotensina II.
Tabla 3. Tipo de criterios STOPP de prescripción potencialmente inadecuada (PPI) identificados y aceptados.
| Tipo de criterio STOPP | Identificado | Aceptado* | ||
|---|---|---|---|---|
| n (%) | n (%) | |||
| A1: Cualquier medicamento prescrito sin una indicación basada en evidencia clínica | 4 | -1 | 4 | -100 |
| A3: Cualquier prescripción concomitante de dos fármacos de la misma clase | 30 | -7,4 | 21 | -70 |
| B3: Betabloqueantes en combinación con verapamilo o diltiazem (riesgo de bloqueo cardíaco) | 1 | -0,2 | 1 | -100 |
| B4: Betabloqueantes con bradicardia (< 50 lpm), bloqueo cardiaco de segundo o tercer grado | 1 | -0,2 | 1 | -100 |
| B5: Amiodarona como tratamiento antiarrítmico de primera elección en las taquiarritmias supraventriculares | 1 | -0,2 | 1 | -100 |
| B6: Diuréticos de asa como tratamiento de primera línea de la hipertensión | 11 | -2,7 | 7 | -63,6 |
| B8: Diuréticos tiazídicos cuando existe hipopotasemia (potasio sérico < 3,0 mmol/l), hiponatremia (sodio sérico < 130 mmol/l) o hipercalcemia (calcio sérico corregido > 2,65 mmol/l) significativas o con antecedentes de gota | 6 | -1,4 | 5 | -83,3 |
| B9: Diuréticos de asa para el tratamiento de la hipertensión cuando existe incontinencia urinaria | 4 | -1 | 3 | -75 |
| B11: IECA o ARA-II en pacientes con hiperpotasemia | 3 | -0,7 | 3 | -100 |
| B12: Antagonistas de la aldosterona junto con otros fármacos que pueden aumentar los niveles de potasio | 1 | -0,2 | 1 | -100 |
| C1: AAS en tratamiento crónico a dosis superiores a 160 mg al día | 8 | -1,9 | 4 | -50 |
| C3: AAS, clopidogrel, dipiridamol, antagonistas de la vitamina K, inhibidores directos de la trombina o inhibidores del factor Xa en presencia de un riesgo significativo de sangrado | 1 | -0,2 | 0 | 0 |
| C5: AAS combinada con un antagonista de la vitamina K, un inhibidor directo de la trombina o un inhibidor del factor Xa en pacientes con fibrilación auricular crónica | 2 | -0,5 | 1 | -50 |
| D1: Antidepresivos tricíclicos en presencia de demencia, glaucoma de ángulo estrecho, trastornos en la conducción cardiaca, prostatismo o antecedentes de retención urinaria | 1 | -0,2 | 1 | -100 |
| D4: ISRS con hiponatremia significativa concurrente o reciente (sodio sérico < 130 mmol/l) | 1 | -0,2 | 1 | -100 |
| D5: Benzodiazepinas durante ≥ 4 semanas | 93 | -22,6 | 35 | -37,6 |
| D8: Anticolinérgicos/antimuscarínicos en pacientes con delirium o demencia | 24 | -5,9 | 12 | -50 |
| D10: Neurolépticos como hipnóticos, salvo que el trastorno del sueño se deba a psicosis o demencia | 1 | -0,2 | 0 | 0 |
| D11: Inhibidores de la acetilcolinesterasa con antecedentes de bradicardia persistente | 2 | -0,5 | 1 | -50 |
| D12: Fenotiazinas como tratamiento de primera línea, ya que existen alternativas más seguras y eficaces | 2 | -0,5 | 1 | -50 |
| D14: Antihistamínicos de primera generación | 3 | -0,7 | 3 | -100 |
| E1: Digoxina en tratamiento crónico a dosis superiores a 125 µg/día con TFGe < 30 | 2 | -0,5 | 2 | -100 |
| E4: AINE con TFGe < 50 ml/min | 1 | -0,2 | 1 | -100 |
| F2: IBP para la enfermedad ulcerosa péptica no complicada o la esofagitis péptica erosiva a dosis terapéuticas plenas durante > 8 semanas | 3 | -0,7 | 3 | -100 |
| F3: Medicamentos que suelen causar estreñimiento en pacientes con estreñimiento crónico | 7 | -1,7 | 4 | -57,1 |
| G3: Broncodilatadores antimuscarínicos con antecedentes de glaucoma de ángulo estrecho u obstrucción del tracto urinario inferior | 8 | -1,9 | 3 | -37,5 |
| G4: Betabloqueantes no cardioselectivos con antecedentes de asma que precisa tratamiento | 2 | -0,5 | 0 | 0 |
| G5: Benzodiazepinas con insuficiencia respiratoria aguda o crónica | 3 | -0,7 | 2 | -66,6 |
| H4: Corticosteroides a largo plazo (> 3 meses) como monoterapia para la artritis reumatoide | 1 | -0,2 | 0 | 0 |
| I1: Fármacos antimuscarínicos con demencia o deterioro cognitivo crónico o glaucoma de ángulo estrecho o prostatismo crónico | 3 | -0,7 | 3 | -100 |
| J1: Sulfonilureas de larga duración de acción con diabetes mellitus tipo 2 | 2 | -0,5 | 2 | -100 |
| J3: Betabloqueantes en la diabetes mellitus con frecuentes episodios de hipoglucemia | 23 | -5,7 | 7 | -30,4 |
| K1: Fármacos que aumentan de forma predecible el riesgo de caídas en personas mayores Benzodiazepinas | 89 | -21,6 | 37 | -41,6 |
| K2: Fármacos que aumentan de forma predecible el riesgo de caídas en personas mayores Neurolépticos | 45 | -10,9 | 17 | -37,7 |
| K3: Fármacos que aumentan de forma predecible el riesgo de caídas en personas mayores: vasodilatadores | 2 | -0,5 | 1 | -50 |
| K4: Fármacos que aumentan de forma predecible el riesgo de caídas en personas mayores. Hipnóticos-Z | 6 | -1,4 | 5 | -83,3 |
| L1: Uso de opiodes potentes orales o transdérmicos como tratamiento de primera línea para el dolor leve | 4 | -1 | 2 | -50 |
| L2: Uso de opiodes pautados sin asociar laxantes | 5 | -1,2 | 2 | -40 |
| N1: Uso concomitante de 2 o más fármacos con propiedades antimuscarínicas/ anticolinérgicas | 7 | -1,7 | 3 | -42,9 |
*:porcentaje de aceptación respecto al número de criterios de ese tipo encontrados;
IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; ARA-II: antagonistas del receptor de angiotensina II; AAS: ácido acetilsalicílico; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina: AINE: antiinflamatorios no esteroideos; TFGe: tasa de filtración glomerular; IBP: inhibidores de la bomba de protones.
Tabla 4. Tipos de problemas relacionados con los medicamentos (PRM) identificados y aceptados.
| PRM | Identificado | Aceptado | ||
|---|---|---|---|---|
| n (%) | n (%)* | |||
| Interacción | 312 | -44,2 | 203 | -65,1 |
| Contraindicación | 32 | -4,5 | 14 | -43,7 |
| Dosis no adecuada | 67 | -9,5 | 42 | -62,7 |
| Pauta no adecuada | 27 | -3,8 | 18 | -66,7 |
| Duración no adecuada | 5 | -0,7 | 4 | -80 |
| Medicamento no indicado | 75 | -10,6 | 30 | -40 |
| Diagnostico/síntoma insuficientemente tratado | 43 | -6,2 | 28 | -65,1 |
| Duplicidad | 8 | -1,1 | 6 | -75 |
| Medicamento no eficaz | 9 | -1,3 | 5 | -55,5 |
| Medicamentos utilidad terapéutica baja (UTB) | 22 | -3,1 | 17 | -77,3 |
| Errores de prescripción | 2 | -0,3 | 2 | -100 |
| Probabilidad de efectos adversos | 104 | -14,7 | 66 | -63,5 |
*:porcentaje de aceptación respecto al número de PRM de ese tipo encontrados.
Tabla 5. Variables relacionadas con la aceptación de los distintos tipos de criterios planteados en la intervención farmacéutica.
| Variables | Aceptación de la IF | PRM | Global | ||
|---|---|---|---|---|---|
| PPI | |||||
| START | STOPP | Total | |||
| Nº fármacos | |||||
| 8-9 / 5-7 | 3,7 | ||||
| (0,78-17,6) | |||||
| p = 0,09 | |||||
| ≥10 / 5-7 | 4,7 | ||||
| (0,73-29,3) | |||||
| p = 0,10 | |||||
| Geriatra | 3,4 | 2,8 | |||
| B,C,D / A | (1,16-9,92) | (0,99-8,08) | |||
| p = 0,025 | p = 0,052 | ||||
| Nº PPI START | 0,12 | 0,28 | 0,42 | ||
| (0,02-1,02) | (0,14-0,55) | (0,23-0,76) | |||
| p = 0,053 | p < 0,001 | p = 0,005 | |||
| Nº PPI STOPP | 0,54 | 0,63 | |||
| (0,39-0,76) | (0,45-0,87) | ||||
| p < 0,001 | p = 0,005 | ||||
| Hosmer-Lemeshow* | 0,14 | 0,21 | 0,1 | 0,62 | 0,62 |
Todas asociaciones se muestran como odds ratio ajustada (IC95%);
TPPI: prescripción potencialmente inadecuada; PRM: problemas relacionados con la medicación; IF: intervención farmacéutica;
*:los modelos finales incluyen el valor del índice de comorbilidad de Charlson como variable de ajuste.
DISCUSIÓN
Este estudio aporta información relevante sobre cómo detectar conjuntamente y prevenir los PPI y PRM por parte del farmacéutico hospitalario para, en colaboración con el médico del paciente, disminuir los PPI y PRM del tratamiento crónico durante el ingreso hospitalario.
Nuestro estudio es muy completo, ya que abarca de manera conjunta la detección de PPI y PRM analizando también el impacto de la IF en el tratamiento crónico del paciente, y consigue disminuir el número de PPI y PRM al alta hospitalaria.
La población incluida fue una muestra representativa de los pacientes ingresados en la unidad de Geriatría de nuestro hospital. La edad media fue similar a lo descrito en algunos estudios10 y superior a otros11,12 (87,7 vs 79 años). A medida que aumenta la edad lo hace el riesgo de presentar enfermedades crónicas y, por tanto, el número de medicamentos administrados13, como se ha detectado en nuestro estudio.
Ello conlleva un incremento de PPI y PRM cuyas consecuencias son mayor morbilidad y hospitalización13. En nuestro caso, la frecuencia de pacientes con PPI fue muy elevada y superior a la de otros estudios realizados en hospitales españoles11,14 (90,8 vs 70%). Solo el 9,2% no tuvieron PPI, dato muy inferior a otros estudios15,16 (27%). Esta diferencia puede ser debida a que en nuestro estudio se han utilizado los criterios actualizados del 2014 que han demostrado una mayor tasa de detección con un cambio cualitativo17,18, y a que los pacientes incluidos fueron todos de edad avanzada y con gran polifarmacia.
Existe mucha variabilidad entre las frecuencias de PPI; en nuestro estudio, la frecuencia de pacientes con PPI STOPP y con PPI START fue comparable a la observada en estudios realizados en otros países19,20.
Los criterios START más frecuentemente encontrados fueron la omisión, sin causa justificada, de IECA y betabloqueantes en la insuficiencia cardiaca, y de los inhibidores de la acetilcolinesterasa para la enfermedad de Alzheimer leve-moderada. El interés en evitar la polimedicación, la complejidad de los pacientes y los altos costes de los tratamientos son algunos de los factores que pueden explicar estas omisiones de tratamiento en pacientes mayores21,22.
Los criterios STOPP más frecuentemente observados en nuestro estudio estuvieron relacionados con la utilización de fármacos que actúan sobre el sistema nervioso central, como benzodiacepinas, y con duplicidades terapéuticas, en consonancia con la mayoría de estudios10,17,22,23. El porcentaje tan bajo de aceptación de desprescripción de benzodiazepinas obtenido refleja que es necesario una intervención completa motivando a pacientes, familiares y profesionales sanitarios más que solo a una parte24. También hemos observado una alta prevalencia del uso de fármacos que aumentan de forma predecible el riesgo de caídas, lo que debería tenerse en cuenta el gran impacto que este tipo de efectos tienen sobre la población de estudio y sobre su calidad de vida.
El elevado número de inadecuaciones detectadas resalta la necesidad de evaluar la adecuación del tratamiento farmacológico en ancianos polimedicados. El uso del programa informático CheckTheMeds® ayuda al farmacéutico a la revisión exhaustiva del paciente polimedicado, optimizando el tiempo empleado.
Los criterios STOPP-START son una herramienta útil para la detección de PPI, pero estos métodos explícitos no dan una visión global sobre la situación clínica del paciente complejo, por lo que sería necesario complementarlos con el juicio implícito del médico y la individualización de los tratamientos25. Además, han surgido ya estudios donde los autores comentan las limitaciones de estos criterios, como la necesidad de actualización constante debido a la evolución del conocimiento médico7. El uso de la nueva versión de los criterios STOPP-START es una de las fortalezas de este estudio, ya que son escasos los estudios publicados hasta la fecha que hacen uso de ella.
El 99% de nuestros pacientes presentó algún PRM, con una media de tres por paciente, datos similares a los de otros autores26,27 a pesar de la variabilidad existente en la literatura. Entre los riesgos de la polimedicación se encuentran la aparición de interacciones relevantes, de reacciones adversas (dos de los PRM más frecuentemente observados entre nuestros pacientes) y de errores de medicación que influyen en problemas de salud. La elevada prevalencia de interacciones observada (44%) está en línea con la literatura publicada28,29.
El estudio aporta información altamente relevante de cómo identificar y prevenir los PPI y PRM.
El porcentaje de aceptación de las intervenciones farmacéuticas por parte del geriatra (53,5%) podría explicarse, en cierto modo, por la vía de comunicación utilizada. Se ha descrito que la revisión de los tratamientos por parte de farmacéuticos en contacto directo con el médico prescriptor muestra mayor aceptación que el contacto indirecto (vía escrita) entre profesionales30. Otras variables que han podido influir en esta aceptación son el geriatra responsable y el número de PPI encontrados en cada paciente.
Una de las limitaciones del estudio fue la ausencia de seguimiento de los pacientes tras el alta hospitalaria. También destaca la falta de comunicación directa con el profesional médico encargado del paciente, así como la presencia de información incompleta en la historia clínica en algunas ocasiones. Las fortalezas de este estudio son emplear la nueva versión de los criterios STOPP/START y la herramienta CheckTheMeds®; sentar las bases para futuros estudios y poner de manifiesto cómo el farmacéutico hospitalario participa en el abordaje terapéutico de los pacientes mediante la detección y disminución de PPI y PRM, colaborando con el médico responsable del paciente en la revisión del tratamiento crónico al ingreso.
El estudio muestra una alta prevalencia de tratamientos inadecuados en personas ancianas que ingresan en el hospital, y aporta información altamente relevante sobre cómo identificarlos y prevenirlos, mejorando el tratamiento durante la hospitalización. El alto grado de polimedicación detectado puede ser un reflejo de lo que ocurre en la población general de edad avanzada, por lo que deberían realizarse más estudios en este ámbito para determinar las estrategias más adecuadas en la optimización del tratamiento farmacológico en pacientes crónicos en nuestro país.
