Tratamiento implantológico de

la zona posterior del maxilar superior.

Elevación del seno maxilar

Barrachina-Mataix, Manuel

Barrachina-Mataix, Manuel* 
Cabello-Domínguez, Gustavo**
Olmos-Sanz, Gema***
González-Fernández, David****

* Médico estomatólogo por la UCM, Cirujano maxilo-facial, por el Hospital San Carlos, Madrid.

** Licenciado en Odontología por la Universidad de Granada, Master en Periodoncia por la UCM.
Especialista en Osteointegración por la UCM. Profesor invitado al Master de Periodoncia de la UCM.

*** Licenciada en Odontología por la UCM.

**** Doctor en Odontología por la UCM. Master en Periodoncia por la UCM.
Especialista en Osteointegración por la UCM.

 

Implant treatment in the posterior maxilla. The maxillary sinus graft

Resumen: La rehabilitación del sector posterior del maxilar superior con implantes osteointegrados frecuentemente presenta problemas debido a una disponibilidad ósea vertical insuficiente causada por la presencia del seno maxilar. 

Para solucionar la falta de altura ósea, se hace necesario realizar procedimientos destinados a aumentar la cantidad de hueso en este área, tal como la colocación de injertos óseos dentro del seno, procedimiento conocido como elevación del seno maxilar. 

El objetivo de esta revisión de la literatura es presentar un análisis detallado de los factores relacionados con esta técnica, desde la anatomía del seno maxilar, la historia, la descripción e indicación de las técnicas, el uso de materiales de relleno, hasta las distintas situaciones que influyen en el éxito del tratamiento y que por lo tanto constituyen factores de riesgo al realizar este procedimiento. 

Palabras clave: Seno maxilar, Implantes. 

Abstract: The rehabilitation of the posterior maxilla with osseointegrated implants often presents some difficult situations caused by a deficit in osseous height due to the presence of the maxillary sinus. 

To solve this lack of height, it has been proposed to graft the maxillary sinus in order to gain bone in a vertical direction, in such a way that implants can be placed. 

The aim of this literature review is to analyse factors related to the maxillary sinus bone graft, from anatomy of the maxillary sinus, background, description and indication of the technique, filling materials, until risk factors influencing the success of the procedure. 

Key words: Maxillary sinus, Implants.

Correspondencia 
Manuel Barrachina Mataix 
Centro de Implantología Estética y Periodoncia 
C/ San Francisco de Sales, 29-31 Entreplanta. 
28003 Madrid

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        Fecha recepción: 22-01-2001        Fecha última revisión: 03-12-2001        Fecha aceptación: 14-01-2002

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BIBLID [1138-123X (2002)7:1; enero-febrero 1-132]

Barrachina-Mataix M, Cabello-Domínguez G, Olmos-Sanz G, González-Fernández D. Tratamiento implantológico de la zona posterior del maxilar superior. Elevación del seno maxilar. RCOE 2002;7(1):91-100

 

Introducción

El tratamiento con implantes en la zona posterior del maxilar superior plantea diversos problemas¹. Frecuentemente hay disponibilidad ósea vertical insuficiente para la colocación de implantes debido a la reabsorción de la cresta alveolar que a veces se une a un aumento de la neumatización del seno maxilar. Además, es la zona con mayor prevalencia de hueso tipo IV (hueso con escaso componente cortical y abundante componente esponjoso), según la clasificación de Lekholm y Zarb². 

Los estudios que evalúan el fracaso de los implantes, nos indican que esta es el área en que encontramos mayor porcentaje de fracasos; esto es debido en parte a la necesidad de colocar implantes cortos¹. Se ha determinado que para obtener un alto porcentaje de éxito en el tratamiento implantológico de esta zona es necesario colocar implantes de longitud igual o mayor de 10 mm³. 

Si consideramos que pocas veces encontramos en esta zona altura ósea suficiente para la colocación de implantes con una longitud igual o superior a 10 mm, vemos que es necesario realizar procedimientos que nos permitan aumentar la disponibilidad vertical de hueso en este sector. Teniendo en cuenta los distintos problemas que plantea la regeneración ósea vertical, tales como la alta frecuencia de contaminación de la membrana y del material de relleno debido a la dehiscencia de la herida quirúrgica y el limitado aumento vertical de hueso, vemos que la mejor alternativa de tratamiento para aumentar la altura ósea en esta área, es el procedimiento de elevación del seno maxilar.

Material y método

La búsqueda del material científico revisado fue realizada a través del buscador MEDLINE que ofrece el portal web healthgate.com. Se emplearon como términos de búsqueda: implants and sinus lift, implants and maxillary sinus, maxillary sinus augmentation. Conjuntamentes a los datos obtenidos del buscador informatizado, se recopiló información de libros de texto². 

Resultados 

Anatomía del seno maxilar 

El seno maxilar es una cavidad neumática, de forma piramidal, situada en el maxilar superior, formada por el proceso alveolar y parte del paladar duro⁴. Mide aproximadamente 3,0 cm antero-posteriormente, 2,5 cm de anchura y 3,5 cm de altura, en la región molar. Está tapizado por una membrana mucosa de epitelio pseudoestratificado columnar (membrana de Schneider), de 0,3-0,5 mm de grosor, firmemente adherida al periostio del cual no se puede diferenciar. 

Los límites del seno maxilar son: en su parte anterior la fosa canina, en la parte posterior la tuberosidad maxilar, en la parte superior el suelo de la órbita, en su parte medial un septum óseo que lo separa de la cavidad nasal con la cual se comunica a través de un agujero llamado ostium maxilar, el cual se cree que no es funcional debido a que esta situado a una altura media. En su pared lateral una delgada lámina ósea lo separa de la superficie bucal y finalmente el suelo del seno está formado por la cresta alveolar de la zona posterior del maxilar la cual, en presencia de dientes, mide en promedio 3­4 mm, desde los ápices dentales. 

Entre los accidentes que podemos encontrar dentro del seno maxilar, el más frecuente es la presencia de septa o tabiques óseos. Estos septa pueden disponerse frontalmente (más frecuentes) o sagitalmente. 

Un estudio en cadáveres que evaluaba la prevalencia de septa⁵ reveló presencia de un septum frontal en el 26,8% y presencia de dos septa frontal en 4,9% de los senos evaluados. 

El seno maxilar está irrigado por ramas de tres arterias: labial anterior, etmoidal anterior y principalmente de la arteria maxilar interna. 

Problemática implantológica en el maxilar superior posterior 

La poca disponibilidad ósea vertical encontrada en la zona posterior del maxilar superior puede deberse a una neumatización excesiva del seno, a una reabsorción aumentada de la cresta desdentada o a una combinación de ambas situaciones. 

Entre las causas de la reabsorción aumentada de la cresta desdentada tenemos⁶: 

* Duración del edentulismo (la mayor reabsorción se produce inmediatamente después de la extracción de dientes, aumentando posteriormente a un ritmo de 0,1 mm/año). 

* Frecuencia, dirección e intensidad de las fuerzas que actúan contra el proceso alveolar, así como ajuste de la prótesis portada anteriormente. 

* Enfermedad periodontal avanzada. 

* También se consideran algunos factores sistémicos como edad, sexo, desórdenes hormonales, factores metabólicos e inflamación.

Indicaciones y contraindicaciones de la elevación del seno maxilar

Indicaciones 

Aumentar la disponibilidad ósea vertical en la zona posterior del maxilar superior en el área subyacente al seno maxilar de manera que sea posible la colocación de implantes iguales o mayores de 10 mm⁷. 

Contraindicaciones 

Entre las contraindicaciones médicas generales para este procedimiento⁶: 

* Pacientes que se han sometido a irradiación en la zona maxilar. 

* Sepsis. 

* Problemas médicos severos. 

* Enfermedades sistémicas no controladas. 

* Consumo excesivo de tabaco, alcohol o drogas. 

* Psicofobias. 

Entre las contraindicaciones locales tenemos: 

* Infección del seno maxilar. 

* Sinusitis crónica. 

* Cicatriz por ablación. 

* Infecciones odontogénicas. 

* Lesiones patológicas e inflamatorias. 

* Rinitis alérgica severa.

Antecedentes de la técnica 

La técnica de elevación del seno maxilar fue descrita por primera vez por Boyne en 1965. Este la realizaba en casos de espacio intermaxilar insuficiente en la zona posterior del maxilar para poder realizar una prótesis parcial removible, haciendo una elevación del seno rellenando con hueso de cresta ilíaca y posteriormente procediendo a reducir la cresta alveolar para poder colocar la prótesis removible. 

Posteriormente, Boyne y James en 1980⁸ realizaron la primera publicación en la que se describe la elevación del seno maxilar usando un abordaje lateral con el objetivo de colocar implantes, usando siempre como material de relleno hueso autógeno procedente de la cresta ilíaca.

Clasificación de la técnica de elevación del seno maxilar según la vía de abordaje 

Para llevar a cabo un tratamiento de rehabilitación implantológica de la zona posterior del maxilar superior mediante el uso de implantes osteointegrados, proponemos los siguientes pasos (fig. 1). 

 

Técnica atraumática^9**

El abordaje se realiza a través de la preparación quirúrgica del lecho del implante. Durante el fresado secuencial del neoalvéolo sé infrainstrumenta a 2 mm del suelo del seno, tras lo cual mediante el empleo de osteótomos se empuja hacia arriba el tabique óseo y la membrana sinusal. Suele estar indicada la interposición, entre el extremo del osteótomo y el hueso que subyace al seno, de injertos de hueso autógeno o xenoinjertos que permitan aumentar la presión hidrostática sin romper la membrana del seno. El procedimiento «atraumático» permite colocar un implante de 1-3 mm de mayor longitud que la altura ósea disponible inicialmente y el relleno del nuevo espacio creado ­a manera de palo de tienda de campaña­ se realiza con hueso y coágulo de sangre.

Técnica traumática^8** 

El abordaje se practica a través de una ventana lateral (acceso tipo Caldwell-Luc). Se realiza un colgajo a espesor total mediante una incisión supracrestal que permita delimitar la pared lateral del seno maxilar. Una vez delimitada esta estructura se realiza una «ventana quirúrgica» que se perfila a través de una osteotomía con fresa redonda de diamante. Una vez que se insinúa la membrana sinusal a través de la osteotomía, se procede a fracturar hacia adentro la «ventana quirúrgica» de forma que su arista superior actúe como una bisagra, trasladando hacia apical el nuevo suelo del seno maxilar. Durante este delicado procedimiento hay que procurar no perforar la membrana de Schneider, que se debe ir despegando lentamente mediante instrumentos especialmente diseñados para este propósito, para que así acompañe a la ventana ósea y quede incluída en el espacio de la nueva configuración del seno maxilar. Una vez desplazada la membrana ósea con la membrana de Schneider procedemos a colocar el material de relleno dentro del seno maxilar, simultaneando o no, según la situación clínica, la colocación de los implantes. Finalmente, y antes de proceder a la sutura del colgajo, se aislará la cavidad quirúrgica por medio de una membrana barrera, que excluya las células del compartimento conectivo procedente del colgajo. 

La técnica traumática se divide, según se simultanee o no a la colocación del implante, en: 

* Inmediata: colocación del implante al mismo tiempo que se realiza la elevación del seno. 

* Diferida: colocación del implante un mínimo de 6 meses después de realizada la elevación del seno. 

La elección de una u otra técnica debe basarse en la altura ósea preoperatoria disponible y en la posibilidad de colocar el/los implante/s con estabilidad primaria. 

Orientación clínica en base a la clasificación de la cresta ósea remanente en la zona posterior del maxilar¹⁰ 

* Clase A: 10 mm de altura ósea residual presente. No es necesario realizar elevación de seno. 

* Clase B: 7-9 mm de altura ósea residual presente. Se recomienda técnica atraumática. 

* Clase C: 4-6 mm de altura ósea residual presente. Se recomienda técnica traumática inmediata. 

* Clase D: 1-3 mm de altura ósea residual presente. Se recomienda técnica traumática diferida. 

* Clase E: seno ausente.

Materiales de relleno en el procedimiento de elevación del seno maxilar 

Los materiales de relleno usados durante los procedimientos de regeneración ósea pueden producir el aumento de hueso a través de tres mecanismos biológicos: osteogénesis, osteoinducción y osteoconducción¹¹. 

El término osteogénesis hace alusión a la formación y desarrollo de hueso en sentido genérico. Un material es osteogénico si se deriva o se compone de tejido involucrado en la formación de hueso. 

La osteoinducción es el proceso de estimulación de la osteogénesis. Para que un injerto sea osteoinductivo es preciso que sea capaz de formar hueso en áreas donde no se forma normalmente. 

Se entiende como osteoconducción a la capacidad de ciertos materiales de formar una matriz a través de la cual se puede depositar nuevo hueso. Los injertos osteoconductivos permiten la proliferación del tejido óseo desde las zonas anatómicas óseas preexistentes. 

Autoinjertos 

El gold estándar o patrón de oro de los materiales de relleno es el hueso autógeno ya que posee la capacidad de ser: osteogénico, osteoinductivo y osteoconductivo. 

Diferentes estudios que analizan el hueso autólogo como material de relleno en los procedimientos de elevación del seno maxilar, presentan resultados de 100% de éxito del injerto, con una completa incorporación del hueso injertado al hueso neo-formado^12*-14. Sin embargo, a pesar del éxito en cuanto a supervivencia del injerto dentro del seno, encontramos que el porcentaje de éxito de los implantes colocados en los senos injertados con hueso autólogo varía desde un 94% a un 100%^12*-14. 

El hueso autógeno para la elevación de seno maxilar puede ser obtenido de fuentes intraorales tales como mentón y/o la zona retromolar^12* o de fuentes extraorales, tales como la cresta ilíaca o la calota^13,14. Este hueso puede usarse en forma de bloques sujetos con tornillos o con los propios implantes, o bien en forma particulada. 

El uso de hueso autólogo como material de relleno dentro del seno presenta ciertas desventajas, tales como: un aumento en la morbilidad (dos sitios quirúrgicos) y un limitado volumen disponible de hueso autógeno (en el caso de los injertos intraorales). En los casos en que se usa hueso autógeno de fuentes extraorales, tales como la cresta ilíaca o la calota es necesario hospitalizar al paciente, administrar anestesia general y también tiene un mayor coste económico, razón por la que se ha investigado el uso de otros materiales de relleno. A continuación hacemos un análisis de los injertos óseos disponibles en función de su fuente de procedencia. 

Aloinjertos 

Son injertos procedentes de miembros de una misma especie, pero no del mismo indivíduo. El más común es el hueso liofilizado (hueso de cadáver desmineralizado, secado, congelado). El uso de hueso liofilizado no ha producido buenos resultados en implantes colocados en las zonas donde se realizó una elevación de seno maxilar empleando únicamente este material de relleno. Jensen¹⁵ encontró un 45% y un 75% de éxito, al emplearlo en senos de tipo D y C, respectivamente. Diversos estudios muestran escaso porcentaje de éxito al colocar implantes en senos maxilares elevados y rellenados con hueso liofilizado^15,16. 

Los datos histológicos¹⁵, en los estudios en que se usó hueso liofilizado como material de relleno, muestran partículas de hueso liofilizado no vitales rodeadas de tejido conectivo sin contacto con el hueso neoformado dentro del seno maxilar. 

Un estudio prospectivo realizado en la Universidad de Nueva York, que contiene una de las mayores bases de datos del mundo, respecto al análisis del procedimiento de elevación de seno maxilar, realiza el seguimiento de 621 senos injertados con diferente material de relleno^17**. En este estudio se pormenoriza el dato obtenido de la reentrada a los seis meses después de rellenar el seno maxilar con hueso liofilizado únicamente, concluyen que la cavidad rellenada durante el procedimiento 
quirúrgico estaba constituída por un material de textura arenosa y esponjosa, a pesar de que radiológicamente se observaba una estructura radiopaca compatible con nuevo hueso, por lo que no recomiendan su uso como material de relleno. 

Xenoinjertos 

Son injertos provenientes de especies distintas a la especie receptora. El xenoinjerto más estudiado en implantología es la hidroxiapatita bovina (hueso bovino inorgánico desproteínizado). 

Estudios realizados en pacientes en los que se ha usado hidroxiapatita bovina, como material de relleno del seno maxilar, muestran un porcentaje de éxito de los implantes mayor del 98% después de 4 años, con porcentajes de nuevo hueso formado, similares entre las zonas injertadas y las zonas no injertadas a los 12 meses¹⁸ . 

Histológicamente, al retirar implantes en los senos maxilares injertados con hidroxiapatita bovina en animales y humanos se ha encontrado contacto íntimo entre el hueso neoformado y las partículas de hidroxiapatita bovina con aposición de osteoblastos y osteoclastos, lo cual es indicativo de que la formación de nuevo hueso se ve acompañada de la reabsorción del material de relleno, y ausencia de contacto entre las partículas de hidroxiapatita bovina y el implante^{18,19**,20,21*,22}. 

En un artículo de presentación de un caso en que se extrajo un implante rodeado de hueso (por motivos protésicos) tras injerto con hidroxiapatita bovina, se resalta el hecho de que en un paciente se encontró mayor contacto hueso-implante en el área de hueso neoformado tras el injerto, que en la zona de la cresta ósea remanente²¹. 

Al analizar el porcentaje de hueso vital neoformado tras injerto con hidroxiapatita bovina se ha observado que este porcentaje aumenta significativamente al mezclar la hidroxiapatita bovina con hueso, por lo que esta combinación es recomendable^18,22.

Caso clínico 

Se presenta un caso clínico de elevación de seno diferida usando únicamente como material de relleno hidroxiapatita inorgánica bovina (Bio-Oss), en el seno maxilar izquierdo tipo D, de un paciente de 52 años, varón, no fumador (figs. 2-11). 

 

Materiales de relleno basados en la ingeniería tisular 

Se está estudiando el uso de los factores de crecimiento o de las BMPs (proteínas morfogenéticas) en procedimientos de elevación del seno maxilar. Estos materiales, aún estando en fase experimental, han ofrecido resultados prometedores. 

Uno de los materiales más estudiados es la proteína morfogenética ósea rh-BMP2. En un estudio clínico en 12 pacientes con altura ósea reducida en la zona posterior del maxilar^23*, donde se emplea una esponja de colágeno impreganada en rh-BMP2 se observaba a las 16 semanas un aumento significativo de volumen de hueso (media de 8,5 mm), sin signos de antigenicidad al material. 

Coágulo sanguíneo 

Se ha especulado que basándonos en los principios de la regeneración ósea guiada se podría producir un relleno del seno maxilar hasta la altura deseada únicamente mediante el aislamiento del espacio creado dentro de la cavidad, por medio de membranas barrera. Esta hipótesis ha sido desarrollada en animales y en humanos. 

En un estudio en animales²⁰ que comparaba las características histológicas presentes tras la elevación del seno y colocación de implantes sin emplear ningún tipo de material de relleno y usando también hidroxiapatita bovina y hueso autólogo como materiales de relleno, se observó en los casos en que no se utilizaba injerto un contacto uniforme entre los implantes y una fina capa de hueso. En todos los casos evaluados el contacto hueso-implante era significativamente menor que en los casos en que se usaba hidroxiapatita bovina natural y hueso autógeno. 

En un estudio en humanos en que se trató 24 pacientes con una altura ósea en la cresta alveolar 3 a 5 mm y en los que se colocaba 80 implantes sin usar material de relleno^24*, se observó un 95% de éxito a 3-4 años. En este estudio, se señala como condiciones importantes para obtener éxito con este protocolo que el borde inferior de la ventana de abordaje lateral debe estar situado siempre a 5 mm o más del suelo del seno de tal manera que el implante quedara incluido dentro del coágulo sanguíneo post-quirúrgico y que no se produjesen desgarros grandes en la membrana de Schneider. 

Factores que intervienen en el éxito de implantes colocados tras la elevación del seno maxilar 

Uso de materiales barrera (membranas) 

Se ha cuestionado mucho el uso de membranas para asegurar la regeneración ósea dentro del seno maxilar, argumentando que el uso de una membrana disminuiría el aporte vascular al injerto e impediría la posible acción vascular y nutritiva del periostio. Sin embargo, el seno está irrigado por ramas de tres arterias que proveen vascularización no solo a través de la parte externa lateral, sino incluso por vía intraósea, con lo cual está asegurada una irrigación abundante del injerto dentro del seno. Además, en estudios de regeneración ósea en animales en los cuales se aisló el periostio, la regeneración e incluso la neo-formación ósea se realizó de manera predecible. 

El estudio en humanos en que se evaluaba el porcentaje de hueso vital 6-9 meses después de la elevación de seno usando diferentes materiales de injerto²² reveló un porcentaje de hueso vital significativamente mayor en aquellos casos en que se colocaba membrana que en los casos en que no se colocaban, independientemente del material de relleno empleado. También se encontró un mayor porcentaje de éxito de implantes en los casos en que se colocaban membranas, respecto a los casos en que no se colocaban. 

Respecto a que tipo de membranas usar, en un estudio en que se evaluaba histológicamente mediante biopsia de la ventana lateral el uso de membranas no reabsorbibles vs. membranas reabsorbibles, no se encontró mayores diferencias entre el hueso formado, excepto una mayor invasión de tejido fibroso en la parte superficial de hueso en aquellos casos en que se utilizaba membranas reabsorbibles. 

Tipo de superficie del implante 

En base al hecho científico que constata el bajo porcentaje de éxito en los implantes de superficie lisa en huesos tipo IV²⁵, se ha cuestionado el uso de este tipo de implantes en casos de elevación de seno maxilar. 

Según el estudio prospectivo realizado en la Universidad de Nueva York^17**, el uso de implantes de superficie lisa mecanizada constituye el mayor factor de riesgo de fracaso implantológico. En este estudio se evalúa implantes 3i® de superficie lisa mecanizada e implantes 3i® de superficie rugosa grabada con ácido y encuentran un 72,9% de éxito al utilizar implantes de superficie lisa, en cambio, al usar implantes de superficie rugosa encuentran un 98,4% de éxito. Este hecho puede explicarse por la mayor superficie y el mayor contacto hueso-implante presente siempre en los casos en que se usan implantes de superficie rugosa. 

Colocación inmediata versus colocación diferida 

Estudios histológicos realizados en modelos de experimentación animal^26,27 han encontrado significativamente mayor contacto hueso-implante al realizar el procedimiento diferido, independientemente del material de relleno usado. Este aumento significativo se hace más patente después de someter los implantes a carga. 

En el estudio de la Universidad de Nueva York^17** encontraron un significativo porcentaje mayor de éxito al colocar los implantes de forma diferida (95,5%), que al colocarlos de manera inmediata (85,9%). De igual manera encontraron mayor porcentaje de hueso vital. 

Entre las ventajas de la colocación diferida del implante están: 

* Creación de un soporte adecuado previo a la colocación del/os implante/s; esto permite una mejor selección del implante, mayor estabilidad del implante en la cirugía de colocación y la inserción del implante en un hueso más maduro. 

* Mayor contacto hueso-implante, tanto precarga como post-carga. 

* Permite una mejor selección del sitio de colocación del implante. 

* Permite rectificar en caso de perforación muy grande de la membrana. 

Tiempo de colocación y tiempo de carga del implante 

En el caso de procedimientos diferidos en los que se emplean injertos de hueso autólogo, se recomiendan períodos de espera de 4-6 meses para la colocación de los implantes y de cuatro meses más para someterlos a carga. 

Cuando se emplean xenoinjertos (Bio-Oss®) mezclado con hueso autólogo, podemos mantener el mismo tiempo de espera. Sin embargo, en los casos en que se utilice únicamente xenoinjertos como material de relleno, se hace necesario un mayor tiempo de espera para obtener un mayor porcentaje de hueso vital neoformado y para obtener una mayor reabsorción del xenoinjerto; a este respecto Valentini¹⁸ ha obtenido excelentes resultados, con un tiempo de espera de seis meses, tras la realización del injerto para colocar los implantes y de seis meses más para someterlos a carga. 

Sin embargo, los autores del estudio de la Universidad de Nueva York^17** basándose en características histológicas, tales como la velocidad y el porcentaje de neo-formación de hueso vital y el tiempo de reabsorción del xenoinjerto, recomiendan en aquellos casos en los que se emplee únicamente xenoinjertos como material de relleno en procedimientos diferidos, un tiempo de espera de nueve meses para la colocación del implante y posteriormente seis meses más para cargarlos. 

En casos de colocación de implantes simultánea a la elevación de seno maxilar, los autores de la Universidad de Nueva York recomiendan cargar los implantes seis meses después de la elevación de seno si el material de relleno es hueso autólogo y nueve meses después de la elevación de seno, si el material de relleno es un xenoinjerto del tipo de la hidroxiapatita bovina. 

Perforación de la membrana de Schneider

La complicación más frecuente al realizar la elevación de seno es la perforación de la membrana de Schneider, que puede ocurrir durante la preparación de la ventana o al producir la fractura hacia adentro de la ventana, especialmente en casos en que hay presencia de septum/a. La incidencia de perforación es variable encontrándose desde un 10%, hasta un 30% o incluso más²⁸. 

Se han sugerido distintas técnicas para reparar las perforaciones, que van desde la sutura de la membrana de Schneider con material reabsorbible, el uso de membranas reabsorbibles de colágeno tapando la perforación, hasta la interrupción de la cirugía para dar tiempo al organismo a reparar la lesión^{29, 30}. 

El mantenimiento de la integridad de la membrana es deseable ya que nos delimita el área a injertar y nos sirve como contenedor para el material injertado, evitando el riesgo de infección del injerto. Sin embargo, en el estudio de la Universidad de Nueva York^17**, no se encontró diferencias estadísticamente significativas en cuanto al porcentaje de éxito en implantes en casos de perforación (93,8%) vs. los que eran colocados tras la preservación íntegra de la membrana (96,5%).

Conclusiones

* La elevación de seno maxilar para la colocación de implantes es un procedimento con una predicibilidad muy alta, no encontrándose diferencias en cuanto a los porcentajes de éxito, entre los implantes colocados en situaciones de adecuada disponibilidad ósea e implantes colocados mediante el procedimiento de elevación del seno maxilar. 

* Los resultados de los estudios en que se han utilizado xenoinjertos como material de relleno muestran porcentajes de éxito similares a los estudios en los que se ha utilizado hueso autólogo como material de relleno, por lo cual puede el uso de xenoinjertos puede definirse como una alternativa en aquellos pacientes que no quieran someterse a una segunda cirugía para la obtención de hueso autógeno. 

* Para obtener una mayor predicibilidad al realizar este procedimiento se recomienda el uso de implantes de superficie rugosa, membranas y en casos de altura ósea inferior a 5 mm realizar el procedimiento diferido. 

* La elevación de seno debe posibilitar la colocación de implantes de longitud igual o mayor de 10 mm en la zona posterior del maxilar superior.

Bibliografía recomendada

Para profundizar en la lectura de este tema, el/los autor/es considera/an interesantes los artículos que aparecen señalados del siguiente modo: *de interés **de especial interés

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Es la mayor base de datos emitida acerca de factores que determinan el éxito de los procedimientos de elevación del seno maxilar. 

18. Valentini P, Abensur D. Maxillary sinus floor elevation for implant placement with bovine bone (Bio-Oss): A clinical study of 20 patients. Int J Periodont Res Dent 1997;17:233-41.          [ Links ]

19**. Valentini P, Abensur D, Wenz B, Peetz M, Schenk R. Injerto sinusal con mineral óseo poroso (Bio-Oss) para la inserción de implantes: Estudio de 5 años en pacientes. Rev Int Odont Res Perio 2000;20:257-65.          [ Links ]

Juntamente con artículo anterior son referencias de la literatura científica determinantes a la hora de hablar de predicibilidad de la técnica de elevación de seno, con la particularidad de que emplean un protocolo clínico muy estricto en el que el material de relleno del seno es un xenoinjerto (hidroxiapatita bovina). 

20. Haas R, Donath K, Födinger M, Watzek G. Bovine hydroxylapatite for maxillary sinus grafting. Comparative histomorphometric findings in sheep. Clin Oral Impl Res 1998;9:107-116.          [ Links ]

21*. Valentini P, Abensur D, Densari D, Graziani J, Hämmerle C. Histological evaluation of Bio-Oss® in a 2-stage sinus floor elevation and implantation procedure. A human case-report. Clin Oral Impl Res 1998;9:59-64.          [ Links ]

Resultados histológicos en humanos de los estudios del mismo grupo, en los que se presentan los resultados anatomopatológicos de una biopsia obtenida de una zona en la que se realizó una elevación de seno empleando hidroxiapatita bovina como material de relleno. 

22. Froum S, Tarnow D, Wallace S, Roher M, Cho SC. Elevación del suelo del seno empleando una matriz ósea bovina inorgánica con o sin hueso autógeno: Análisis clínico, histológico, radiográfico e histomorfométrico. 2ª parte de un estudio prospectivo en curso. Rev Int Odont Res Perio 1998;18:529-43.          [ Links ]

23*. Boyne P, Marx R, Nevins M, et al. A feasibility stydy evaluating rhBMP-2 / absobable collagen sponge for maxillary sinus floor augmentation. Int J Periodont Res Dent 1997;17:11-25.          [ Links ]

Estudio pionero en el que se introduce una nueva vertiente (la de la ingeniería tisular) en la metodología empleada en la elevación del seno maxilar. 

24*. Ellegaard B, Kolsen-Petersen J, Baelum V. Implant therapy involving maxillary sinus in periodontally compromised patients. Clin Oral Impl Res 1997;8:305-15          [ Links ]

Estudio en el que se presenta la alta predicibilidad de los implantes colocados en zonas donde se habían realizado elevaciones de seno en las que no se empleaba ningún material de relleno alvo el coágulo sanguíneo. 

25. Jaffin R, Berman C. The excessive loss of Bränemark implants in Tipe IV bone. J Periodontol 1991;62:2-4.          [ Links ]

26. Quiñones C, Hürzeler M, Schüpbach P, Kirsch A, Blum P, Caffesse R. Maxillary sinus augmentation using different grafting materials and dental implants in monkeys. Part I. Evaluation of porous hydroxyapatite. Clin Oral Impl Res 1997;8:487-96.          [ Links ]

27. Hurzeler M, Quiñones C, Kirsch A y cols. Maxillary sinus augmentation using different grafting materials and dental implants in monkeys. Part I. Evaluation of autogenous bone combined with hydroxylapatite. Clin Oral Impl Res 1997;8:401-11.          [ Links ]

28. Pikos M. Maxillary sinus membrane repair: Report of a technique for large perforations. Int J Oral Implantol 1999;8:29-34.          [ Links ]

29. Smiler DG. The sinus lift graft: Basic Techniques and Variations. Pract Periodontics Aesteht Dent 1997;9:885-93.          [ Links ]

30. Block MS, Kent JN. Maxillary Sinus Bone Grafting. Atlas Oral Maxillofac Clin North Am 1994;2:63-76.        [ Links ]