El tercer molar:

aspectos periodontales a considerar

en el tercer milenio

Machuca-Portillo, Guillermo 

Machuca-Portillo, Guillermo

Profesor Titular de Clínica Odontológica Integrada de Pacientes Especiales
y Ampliación de Periodoncia. Facultad de Odontología. Universidad de Sevilla.

 

The third molar: some periodontal topics to be analyzed in the third millenium

Resumen: A pesar del avance en los conocimientos clínicos y terapéuticos en Periodoncia, el manejo clínico de los terceros molares, desde el punto de vista periodontal, sigue siendo controvertido. En el presente artículo se analizan los condicionantes que llevarían a la pérdida de soporte periodontal por impactación de terceros molares inferiores, así como los procedimientos terapéuticos más adecuados desde el punto de vista de la evidencia científica. 

Palabras clave: Tercer molar, Enfermedad periodontal, Periodontitis. 

Abstract: Despite the advances achieved in the clinical and therapeutic knowledge of Periodontics, the clinical management of third molars remains controversial from a periodontal point of view. In the present paper, the features leading to loss of periodontal support associated to impacted lower third molars and the most appropriate therapeutic procedures are analysed based on the available scientific evidence. 

Key words: Third molar, Periodontal disease, Periodontitis.

Correspondencia 
Guillermo Machuca Portillo 
Facultad de Odontología. Departamento de Estomatología.
Universidad de Sevilla. 
C/ Avicena s/n. 
41009-Sevilla. 
E-mail: gmachuca@us.es 

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        Fecha recepción: 14-01-2001        Fecha última revisión: 14-01-2002        Fecha aceptación: 18-02-2002

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BIBLID [1138-123X (2002)7:2; marzo-abril 133-240]

Machuca-Portillo G. El tercer molar: aspectos periodontales a considerar en el tercer milenio. RCOE 2002; 7(2): 189-197.

 

Introducción

A pesar de encontrarnos inmersos en el tercer milenio, el significado e interés funcional y clínico de los terceros molares sigue siendo controvertido. Y de esta controversia también participa la Periodoncia. A muchos de los profesionales que se dedican a esta rama de la Odontología se les plantea, en ciertas situaciones, cuestiones como: ¿qué hacer con los cordales?; ¿deben tratarse sistemáticamente si tienen algún tipo de afección?, o por el contrario, ¿deben extraerse sistemáticamente?. Y por otro lado, ¿cuándo debe llevarse a cabo el procedimiento terapéutico?. 

La respuesta a estas preguntas, aún hoy sigue siendo controvertida. Si se atiende a los criterios de las escuelas más conservadoras, estos dientes deberían ser considerados como cualquier otro en el plan de tratamiento periodontal-integrado del paciente, y procederse a su tratamiento conservador si fuese necesario¹. Pero cabe formularse otra pregunta a este respecto; a la luz de los avances actuales de la Odontología, de los conocimientos biomecánicos sobre prótesis (idoneidad de arcadas acortadas), y de la implantología: ¿son interesantes estos criterios extremadamente conservadores en los albores del tercer milenio?. A algunas de estas preguntas intentaremos encontrar respuesta a lo largo del desarrollo del presente artículo. 

Terceros molares e infección periodontal

Debe aclararse, antes de comenzar a desarrollar el presente artículo, que la información que ha podido recabarse se refiere, principalmente, a los terceros molares inferiores, ya que la bibliografía referente a la situación periodontal de los terceros molares superiores es muy escasa. 

En primer lugar, debemos considerar que los terceros molares no suelen tener una predisposición especial a la infección periodontal. En este sentido, Peltroche y cols.², analizando cultivos tomados en surcos periodontales de terceros molares de 37 pacientes que mostraban signos de inflamación severa, encuentraron que la bacteria predominante en los mismos era el Streptococcus milleri, bacteria con capacidad de ocasionar infecciones supurativas, e implicada con más frecuencia en procesos de pericoronaritis y no en las periodontitis, si bien en el mencionado estudio la técnica microbiológica no permitía el crecimiento de los patógenos periodontales. En otros estudios en los que se empleaban medios de cultivo microbiológicos capaces de evidenciar periodontopatógenos tales como Porphyromonas gingivalis o Bacteroides forsythus, se ha detectado en estos mismos surcos una flora microbiana y niveles de mediadores inflamatorios en el flujo crevicular que tendrían que ver más con el padecimiento de una gingivitis, que de una periodontitis. Tras la extracción quirúrgica de los cordales del estudio permanecieron elevados los niveles de ciertas citokinas (como la inteleukina 1-beta), pero el nivel de inserción clínica de los registros tomados previamente era similar al de tres meses después de la intervención³. Según estos datos, parece ser que la flora encontrada en los surcos de los terceros molares no presenta unas características que hagan definirla como específicamente periodontopatógena. De cualquier forma, aunque hay algunos estudios en los que los autores refieren el hallazgo de microflora periodontopatógena tan específica como bacilos gramnegativos, bacteroides negro-pigmentados o Actinobacillus actinomycetemcomitans en el surco de los cordales semierupcionados, ésta microflora parece reducirse drásticamente tras la exodoncia de los mismos^4,5**. 

Pero hay otra cuestión a la que se debe prestar atención, y es la posibilidad de que aunque en general no exista una especial predisposición a la infección periodontal, mediante mecanismos mecánicos o infecciosos diferentes de la infección periodontal se esté produciendo una pérdida de soporte u otra afectación del periodonto en los terceros molares o en los dientes adyacentes a los mismos. En este sentido, ha podido constatarse como puede asociarse la impactación de terceros molares inferiores a la reabsorción de la raíz distal de los segundos molares, siendo esta impactación más evidente cuando aumentaba el grado de impactación. En este mismo estudio, sobre 3174 pacientes, pudo constatarse como ni la edad ni el sexo parecían tener influencia a la hora de producirse la reabsorción radicular distal de los segundos molares en individuos entre 16-40 años, mientras que ésta era más frecuente en varones a partir de 50 años^6*. En otros estudios se ha intentado determinar el papel que la impactación de los terceros molares inferiores pueda tener sobre las estructuras de soporte de los dientes proximales^7**,8. Ha podido constatarse como los cordales no erupcionados, con inclinación estos estudios, al tener evidencias radiográficas e histológicas de la reabsorción radicular del molar adyacente, recomiendan la extracción temprana de los terceros molares con inclinación mesioangular de 60º o mayor. 

Conducta ante la presencia de terceros molares inferiores impactados

Hemos visto como la presencia de terceros molares impactados favorece la incidencia de aparición de bolsas infraóseas en la zona radicular distal de los segundos molares, aunque no exista evidencia científica de que se trate de una zona con una susceptibilidad especial de padecer problemas periodontales. En este sentido, otro punto interesante que deberíamos cuestionarnos es si la exodoncia de estos terceros molares, sobre todo los que están en posición mesioangular de 60º o más, podría mejorar ostensiblemente la situación periodontal de los segundos molares adyacentes. En éste sentido, son particularmente esclarecedores los trabajos del grupo de Kugelberg. Estos autores estudiaron la presencia de bolsas periodontales, placa, gingivitis y nivel óseo alveolar (medido radiológicamente) en la zona radicular distal de 215 segundos molares adyacentes a terceros molares impactados o semimpactados exodonciados dos años antes. Estos autores encontraron que en el 43,3% de los casos aparecían profundidades de sondaje por encima de 7 mm, que en un 32,1% de los casos aparecían bolsas infraóseas de más de 4 mm, y que la incidencia de placa y gingivitis en la zona distal de los segundos molares era significativamente mayor que en el resto de las zonas de la cavidad oral^9**. Según este estudio, y habida cuenta que el método radiográfico fue validado adecuadamente¹⁰, podríamos concluir que el resultado de las actuaciones sobre los terceros molares impactados, a pesar de que sepamos que van a estar ocasionando pérdida de soporte óseo, no van a presentar unos resultados demasiado halagüeños. 

Sin embargo, otros trabajos de estos mismos autores^11,12 y de otros¹³ parecen aclarar ciertos aspectos sobre la pertinencia o no de la exodoncia de los terceros molares, y cuándo llevarla a cabo. Kugelberg^11,12 llevó a cabo un estudio retrospectivo en el que examinó a 51 pacientes a los dos y cuatro años de la exodoncia de los cordales, valorando de nuevo placa, gingivitis, profundidad de sondaje y aparición de bolsas infraóseas. No se encontraron diferencias significativas entre la exploración practicada a los dos y a los cuatro años con respecto a los índices de placa, gingivitis y a la profundidad de sondaje. Sin embargo, a los dos años un 16,7% de los pacientes que tenían una edad menor o igual a 25 años mostraron bolsas infraóseas superiores a 4 mm (figs. 3, 4 y 5), mientras que los que tenían una edad superior o igual a 26 años mostraban estos mismos defectos en un 40,7% de los casos (figs. 6, 7 y 8). En la revisión practicada a los cuatro años los porcentajes de pérdida de inserción eran del 4,2% y del 44,4% respectivamente. Es por ello que el autor concluye que la exodoncia de terceros molares impactados debe llevarse a cabo antes de los 25 años, con idea de minimizar las pérdidas de soporte óseo en la zona distal de los segundos molares. Estos datos han podido ser corroborados en estudios ulteriores¹⁴, de tal manera que parece quedar claro a la vista de todos estos trabajos que, desde el punto de vista del mantenimiento de la salud periodontal de los segundos molares inferiores, está indicada la exodoncia precoz de terceros molares con una angulación igual o superior a 60º, o con un contacto demasiado estrecho con respecto a la cara distal del molar proximal. Incluso, algunos autores proponen esta exodoncia en estadios muy precoces del desarrollo radicular, si se prevé que esta situación adversa va a producirse¹⁵, constatándose como la germectomía de cordales de los que se presume que puedan impactarse en el futuro puede contribuir a prevenir pérdidas de soporte periodontal posteriores¹⁶ (figs. 9, 10 y 11). 

 

A la vista de los datos expuestos con anterioridad, Kugelberg y cols^17** valoraron ciertos factores anatómicos y fisiopatológicos para identificar de una manera más exacta la posible aparición de bolsas infraóseas y otras alteraciones periodontales en los segundos molares, tras la exodoncia de un cordal impactado. Los factores que debemos valorar para predecir esta circunstancia, según los autores, son: 

1) Bolsas infraóseas preoperatorias en la zona distal del segundo molar. 

2) Edad en el momento de la intervención. 

3) Área de contacto entre el segundo y el tercer molar. 

4) Presencia de reabsorción radicular distal en el segundo molar. 

5) Profundidad de sondaje en la superficie distal del segundo molar postoperatoria.

6) Presencia patológica del folículo del cordal. 

Técnica quirúrgica en la exodoncia de terceros molares impactados: preservación de los tejidos periodontales adyacentes 

A la vista de las consideraciones anteriores, otra duda que podría plantearse es si siguiendo alguna técnica quirúrgica específica conseguiríamos mejorar la situación periodontal de la zona adyacente a la extracción. 

Parece ser que, uno de los principales factores predisponentes a padecer problemas periodontales, en el segundo molar, adyacente al lecho quirúrgico postexodoncia de un cordal, es el daño iatrogénico que el procedimiento quirúrgico puede ocasionar en la zona. Este daño, puede provenir de una elevación del colgajo violenta e inapropiada, o más frecuentemente, de la lesión de estos tejidos blandos por el instrumental rotatorio. Desde luego, parece ser que la eliminación de la banda de encía queratinizada del segundo molar, predispone al paciente al dolor, a la retención de placa, inflamación, gingivitis, formación de bolsas periodontales y de pérdidas de hueso de soporte periodontal. También es frecuente que, el daño sobre el periodonto de soporte, lo origine la necesidad de realizar una osteotomía más o menos extensa. En este sentido, se ha propuesto la realización de distintas técnicas, para el manejo del colgajo en este tipo de cirugía, que presumiblemente podrían minimizar los daños sobre el soporte periodontal¹⁸. 

A pesar de todo, existen estudios clínicos controlados y aleatorios que demuestran que la influencia de la técnica quirúrgica no es determinante, siempre y cuando ésta se lleve a cabo de forma meticulosa. En este sentido, Stephens y cols¹⁹ estudiaron a 50 pacientes a los que debían extraerse los cordales inferiores, registrando previamente el nivel de inserción, la altura del margen gingival y el ancho de la mucosa masticatoria en tres localizaciones alrededor de los segundos molares adyacentes al cordal impactado. Aunque todos los parámetros registrados mejoraban considerablemente al cabo de tres meses, no se registraron diferencias significativas entre los dos tipos de colgajos utilizados. 

En otro estudio posterior, Quee y cols²⁰ estudiaron a 30 pacientes con terceros molares impactados bilateralmente, en un diseño experimental a «boca partida». Midieron el índice de placa, el gingival, la profundidad de sondaje y el nivel de inserción previamente a la ejecución de las técnicas quirúrgicas, mensualmente durante un periodo de seis meses. La situación del hueso alveolar se midió utilizando ortopantomografías. A los seis meses, ambas zonas de extracción presentaban pérdidas de inserción en la zona distal de los segundos molares, independientemente de la técnica quirúrgica utilizada. También pudo comprobarse como el grosor inicial del hueso alveolar, en la zona distal de los segundos molares, no tenía influencia en el desarrollo ulterior de la pérdida de inserción. Estos autores concluyeron que, ni el diseño del colgajo, ni el nivel óseo inicial influían en la pérdida de inserción en la zona distal de los segundos molares. 

Otro aspecto controvertido, con respecto a las técnicas terapéuticas, que pueden llevarse a cabo para minimizar las pérdidas de soporte periodontal postquirúrgicas en estas zonas, es si resulta necesario realizar el raspado y alisado radicular sistemático en la raíz distal del segundo molar al realizar la exodoncia quirúrgica del tercero. En este sentido, Osborne y cols¹⁵ en un estudio experimental a «boca partida» en 18 pacientes entre 18-25 años no encontraron beneficios constatables al llevar a cabo el raspaje radicular como parte del acto quirúrgico de la exodoncia de cordales, parcial, o totalmente impactados. Por otro lado Ferreira y cols²¹, llevaron a cabo un estudio experimental a «boca partida» en 28 pacientes con terceros molares erupcionados y con bolsas superiores a 3 mm. A los dos meses de los actos quirúrgicos encontraron que, en los lugares en donde se había llevado a cabo el raspado y alisado radicular, se producía una mejora en la salud periodontal referida a: índice de placa, hemorragia al sondaje, profundidad de sondaje y nivel de inserción relativo. En otro estudio, Van Swol y cols²² tratan dos casos con bolsas periodontales y defectos óseos profundos varios años postextracción, y recomiendan el raspado y alisado sistemático de la raíz distal del segundo molar adyacente para evitar la colonización por endotoxinas y la formación posterior de bolsas infraóseas en esas zonas. La respuesta a esta controversia, puede encontrarse en una publicación clásica de Lindhe y cols^23**, en la que se demuestra como el raspaje repetitivo de surcos poco profundos sin afectación periodontal hace perder las fibras de inserción de tejido conectivo y el nivel de inserción clínica. Puede concluirse a este respecto que si nos encontramos ante un cordal no erupcionado, o parcialmente erupcionado, con o sin periocoronaritis, pero sin infección periodontal, el raspado y alisado radicular de la raíz distal del segundo molar adyacente estaría contraindicada; mientras que, si nos encontramos ante un cordal total o parcialmente erupcionado con afección periodontal que incluya al segundo molar proximal, el raspaje radicular estaría plenamente indicado y debería incluirse como parte de la técnica quirúrgica para la exodoncia de los mencionados cordales. 

Otro aspecto de interés con respecto al mantenimiento de la salud periodontal en zonas adyacentes a lugares de extracción de terceros molares, es el que se refiere a la indicación del uso de materiales de relleno y/o técnicas de regeneración tisular guiada en estas circunstancias. Y, aunque es un hecho que se vienen llevando a cabo en la clínica habitual, tampoco pueden encontrarse estudios a largo plazo en los que podamos fundamentarnos para establecer una indicación clara de estos procedimientos. 

Con respecto al uso de rellenos de hueso desmineralizado en el lecho quirúrgico de extracción de terceros molares impactados, Dodson²⁴ estudió a 14 pacientes en un estudio aleatorio a «boca-partida», y observó a los seis meses como en los lugares en los que se había colocado el relleno óseo, mejoraba el nivel de inserción periodontal. No obstante, sólo el 50% de los pacientes completaron el estudio. El uso de membranas para la regeneración tisular guiada también presenta resultados controvertidos. Oxford y cols²⁵ utilizaron membranas de politetrafluoroetileno expandido en el lecho postexodoncia de terceros molares impactados con angulación mesial utilizando un diseño experimental de «boca-partida» en 12 pacientes. Concluyeron que, a los seis meses, no existían diferencias estadísticas con respecto al nivel de inserción al sondaje entre los sitios de control y los experimentales, aunque sugieren ciertos beneficios clínicos no constatables estadísticamente en los defectos profundos. Por su parte, Karapataki y cols²⁶ utilizando membranas reabsorbibles de ácido poliláctico en 20 pacientes en un estudio aleatorio con diseño experimental «a boca-partida», encontraron una mejoría en el nivel óseo de 0,4 mm, medido con técnicas radiográficas, a favor de las zonas en las que se habían empleado las membranas sin que esta mejoría pudiera demostrarse significativa estadísticamente. Estos mismos autores, compararon los resultados obtenidos utilizando membranas reabsorbibles de ácido poliláctico frente a membranas no reabsorbibles de politetrafluoroetileno expandido en un diseño aleatorio sobre 19 pacientes, similar al del estudio anterior; encontraron reducción en la profundidad de las bolsas, ganancia de inserción y de nivel óseo similar en ambos tipos de membranas²⁷. 

Otros estudios a este respecto parecen mostrar resultados favorables con respecto al uso de membranas de regeneración tisular guiada en el postoperatorio de la exodoncia de terceros molares inferiores impactados, si bien desde el punto de vista metodológico y de la repercusión que los resultados pudieran tener sobre la práctica clínica diaria éstos son muy discutibles. En este sentido, Antía y cols²⁸ en un estudio piloto sobre 8 pacientes seleccionados (a 4 se le colocaron membranas Guidor® en los lugares postextracción y a otros 4 sólo se les realizo desbridamiento quirúrgico) encontraron al año, en el grupo tratado con membranas, una mejora en el nivel de inserción de 0,89 mm, en la profundidad de sondaje de 0,5 mm, y de un 12,7% en el defecto óseo en proporción a la raíz, medido radiográficamente. Pecora y cols^29*, en un estudio sobre 20 pacientes (10 con membranas de politetrafluoretileno expandido y 10 sin ellas) encontraron mejores resultados en el grupo experimental. A pesar de que en este caso el estudio presenta un mejor diseño experimental y estadístico, los resultados deben ser evaluados cautelosamente si se pretende extrapolarlos de su contexto, puesto que no se encontraron mejoras en el grado de recesión, aunque sí en la profundidad de sondaje (1,7 mm) y en el nivel de inserción clínica (2,4 mm). Una mejora de 2,4 mm en el nivel de inserción clínica es una ganancia que, desde el punto de vista clínico, debe ser tenida en cuenta, aunque no debe olvidarse que el estudio fue llevado a cabo sobre 20 pacientes, no está diseñado a «boca partida», y tan sólo se estudió a los pacientes durante un año. 

A la vista de los trabajos referidos con anterioridad, debe cuestionarse en la actualidad la predecibilidad del empleo de técnicas sofisticadas de tratamiento para recuperar inserción periodontal en estos pacientes, a la espera de que nuevos estudios sean llevados a cabo con un mayor número de casos y un correcto diseño metodológico. Mientras tanto, el diagnóstico precoz de la impactación y la técnica quirúrgica meticulosa, parecen ser los únicos criterios basados en la evidencia científica que hoy día puede manejarse. Esta escasez de estudios relevantes sobre el tema, podría ser la causa de la falta de criterio existente entre dentistas generalistas e incluso entre especialistas en cirugía maxilofacial a la hora de indicar, o no, la exodoncia de terceros molares asintomáticos en virtud del riesgo de complicaciones posteriores³⁰.

Bibliografía recomendada

Para profundizar en la lectura de este tema, el/los autor/es considera/an interesantes los artículos que aparecen señalados del siguiente modo: *de interés **de especial interés. 

1. Nyman S, Lindhe J. Exploración de pacientes con enfermedad periodontal. En: Lindhe J, Karring T, Lang NP, editores. Periodontología Clínica e Implantología Odontológica. Madrid: Editorial Médica Panamericana, 2000:388-99.          [ Links ]

2. Peltroche-Llacsahuanga H, Reichhart E, Schmitt W, Lutticken R, Haase G. Investigation of infectious organisms causing periocoronitis of the mandibular third molar. J Oral Maxillofac Surg 2000;58:611-6.          [ Links ]

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Los resultados de este estudio evidencian como los cordales parcialmente erupcionados pueden incrementar la flora periodontopatógena (bacterias gramnegativas, bacilos gramnegativos y espiroquetas) en las zonas adyacentes a los mismos. 

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Se trata de un estudio llevado a cabo sobre un elevado numero de pacientes, en el que se demuestra una mayor reabsorción apical en la zona distal de los segundos molares en contacto con un cordal impactado. 

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En este estudio llevado a cabo sobre 202 pacientes con cordales inferiores semierupcionados, se demuestra como la mesio-angulación igual o superior a 60º de los mismos produce reabsorción en la raíz distal del tercer molar inferior. 

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En este trabajo se demuestra como existe una mayor incidencia de placa gingivitis y bolsas periodontales en la zona distal de los segundos molares inferiores, en contacto con terceros molares impactados o semi-impactados. 

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En esta publicación, mediante un análisis de regresión múltiple, se identifican los factores predictores de la aparición de bolsas infraóseas en la superficie distal de los segundos molares inferiores anexos a terceros molares impactados. 

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Los resultados de este estudio demuestran como el raspado y alisado de surcos poco profundos (sin pérdida de inserción periodontal evidente) conduce a la pérdida de inserción clínica en los mencionados lugares. 

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Se trata del trabajo metodológicamente más correcto (sobre 22 pacientes), y que obtiene mejores resultados con el uso de la regeneración tisular guiada en defectos distales de segundos molares inferiores producidos tras la exodoncia de los cordales impactados distales a los mismos. 

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