Uso del Material Trióxido Agregado

(MTA) en cirugía periapical

Flores-Legasa, Luis

Licenciado en Medicina y Cirugía. Estomatólogo. 
Práctica privada exclusiva de Endodoncia en Madrid

 

Use of Mineral Trioxide Aggregate in periapical surgery

Resumen: La mayoría de los fracasos endodóncicos se deben a errores en la limpieza, conformación y sellado tridimensional del sistema de conductos, cuya consecuencia final es la salida de antígenos a los tejidos perirradiculares. Con la cirugía periapical consistente en la exposición del ápice, resección radicular y preparación de una cavidad de clase I que será sellada herméticamente, corregiremos los defectos anteriores. La función de estas obturaciones a retro es el prevenir las filtraciones del sistema de conductos a los tejidos periapicales. Recientemente ha salido al mercado lo que conocemos como MTA o material trióxido agregado, que cumple con muchas de las cualidades de un material ideal. 

Palabras clave: Cirugía periapical, Materiales de obturación, MTA.

Abstract: Most of the endodontic failures are due to mistakes in cleaning, shaping and tridimensional obturation of the root canal system, so the final consequence is the egress of antigens into the periradicular tissues. With the periapical surgery, consisting of the exposure of the involved apex, radicular resection and preparation of a class I cavity which will be hermetically sealed, we will correct the previous defects. The function of these retrofilling obturations is to prevent percolations from the root canal system to the periradicular tissues. A new material has been recently put on the market, it is known as MTA or mineral trioxide aggregate and it fulfils most of the properties of an ideal material. 

Key words: Periapical surgery, Filling materials, MTA.

Correspondencia 
Luis Flores Legasa 
Sagasta, 1-2ª A-B 
28004 Madrid 
E-mail: LFLORESendo@yahoo.es

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        Fecha recepción: 19-10-2001        Fecha última revisión: 20-03-2002        Fecha aceptación: 19-04-2002

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BIBLID [1138-123X (2002)7:3; mayo-junio 241-344]

Flores-Legasa L. Uso del Material Trióxido Agregado (MTA) en cirugía periapical. RCOE 2002;7(3):291-297.

 

Introducción

Aunque los éxitos hoy en día en endodoncia son muy frecuentes, a veces podemos encontrarnos cierto número de fracasos debido a la persistencia de bacterias o toxinas que salen del sistema de conductos. La etiología de los fracasos de origen puramente endodóntico han sido perfectamente clasificadas y estructuradas con anterioridad^1,2*. Si bien muchos de ellos pueden ser retratados con éxito, la cirugía periapical puede ser la única alternativa a la extracción en aquellos casos en que ha sido imposible limpiar, conformar y sellar adecuadamente el sistema de conductos radicular de forma tridimensional. 

Un diagnóstico exacto sobre las razones del fracaso endodóncico y el convencimiento de no poder mejorarlo con la técnica convencional, son premisas imprescindibles antes de replantearnos la cirugía (figs. 1, 2 y 3). 

 

Los procesos de reparación que tienen lugar en los tejidos orales después de la cirugía periapical, han sido muy bien descritos por diferentes autores^3,4. 

El éxito final depende de la regeneración del aparato de inserción periodontal, es decir, del cemento que recubre la superficie radicular seccionada, el ligamento periodontal y el hueso alveolar. Esto ocurre con una mayor predicibilidad cuando el material a retro que sella el fragmento apical seccionado permita la formación de un periodonto normal en la superficie radicular exterior. 

Muchos materiales han sido usados como selladores a retro, como la amalgama, cavit, cementos de óxido de zinc-eugenol, una de cuyas variantes es el Supereba que tan buenos éxitos clínicos ha proporcionado en estos últimos años, composites de resina y cementos de ionómero de vidrio. Las principales desventajas de estos materiales son las filtraciones, la sensibilidad a la humedad^5*, así como el hecho de que algunos de ellos no son biocompatibles, condición idónea para que el material de relleno se comporte de la manera más fisiológica posible. 

El objetivo de este artículo es describir las últimas tendencias en microcirugía, así como el comportamiento clínico del nuevo material aparecido recientemente en el mercado y conocido como MTA o material trióxido agregado.

Características de la microcirugía actual

Las tres grandes variaciones en la cirugía moderna podríamos clasificarlas en aquellas relacionadas con la visibilidad, la retropreparación quirúrgica y con el material de relleno de la retropreparación.

Visibilidad 

Es fundamental el disponer de un buen campo quirúrgico para tener una excelente visibilidad. La elección de un colgajo mucoperióstico, ya sea sulcular o mucogingival, dependerá de las condiciones de cada caso, teniendo en cuenta que lo que buscamos siempre es la cicatrización como primera intención, para evitar pérdidas de cresta ósea. En el colgajo sulcular se incluye la encía insertada, en el mucogingival no. El colgajo sulcular se utiliza mucho en áreas donde el compromiso estético no está muy limitado, como la región posterior. El área de visión es perfecta, la cicatrización de la herida es rápida y si la incisión se realiza con microbisturí y la elevación del colgajo no es traumática, se puede conservar la inserción epitelial existente sin que se produzca pérdida de encía insertada (fig. 4, 5, 6 y 7). La emplearemos en aquellas zonas donde podamos sospechar una fractura radicular, perforación, salida de irritantes lateralmente, raíces cortas, grandes lesiones periapicales con pérdida de la tabla externa, lesiones periodontales, etc. 

 

El colgajo mucogingival se utiliza en la región anterior siempre que tengamos suficiente anchura de encía insertada. Necesitamos una buena hemostasia que nos permita trabajar en un campo sin sangre. La elección de una anestesia adecuada (lidocaina al 2% con epinefrina al 1:50.000) y productos hemostásicos como el sulfato férrico u otros como gelfoam, telfa, etc., nos ayudarán a controlar la hemorragia de la cripta y a trabajar en un campo lo más seco posible. 

El incremento de la utilización de técnicas microquirúrgicas hace preciso la mejora de los sistemas de aspiración. Disponemos ahora de potentes aspiradores microquirúrgicos, de todos los tamaños, para aumentar la visibilidad en áreas donde la visión directa es difícil. Finalmente disponemos de fibras ópticas de 34.000 lux y más, y sistemas de magnificación de 3x a 30x que aumentan la visibilidad sobre el campo quirúrgico, especialmente en la cripta ósea y en el extremo radicular. Ello nos permitirá identificar con la ayuda de tinciones, como el azul de metileno, esas morfologías radiculares inusuales, así como microfracturas e itsmos, imposibles de descubrir con la visión ocular simple. Trabajaremos generalmente a 4,5x o 5x, que es la magnificación con la que tenemos mejor perspectiva quirúrgica (figs. 8, 9, 10 y 11). 

 

Retropreparación quirúrgica 

Al realizar la apicectomía, se produce la exposición de una superficie formada por dentina, con una cubierta circular de cemento y un sistema de conductos abierto al medio oral, conteniendo elementos orgánicos, que sirven de depósito de bacterias y productos metabólicos. Este sistema de conductos debe ser sellado herméticamente para evitar la salida de antígenos a los tejidos periapicales, lo que favorecerá la reparación cementogénica del extremo radiular y conllevará a la reparación de los tejidos (figs. 12, 13 y 14). 

 

Dependiendo del nivel del corte y de los dientes, hay una amplísima variedad de configuraciones pulpares, anastomosis, líneas de fracturas, etc. alrededor de una superficie radicular seccionada que tiene la particularidad de ser más ancha en sentido bucolingual que en sentido mesiodistal. Estas secciones ovoideas presentan una gran dificultad a la hora de limpiarlas y conformarlas con fresas de mano y piezas rotatorias^6*. Los elementos ultrasónicos miniaturizados, al ser de tamaño muy pequeño, permiten al cirujano hacer retropreparaciones muy pequeñas de clase I y 3 mm de profundidad en dirección axial, extendiéndose pasivamente en sentido bucolingual e incluyendo los istmos sin debilitar la estructura apical radicular. Estas preparaciones tan conservadoras no requieren grandes aperturas óseas, por lo cual los biseles prácticamente son de cero grados. Esto es especialmente útil en los dientes inferiores de canino a canino, cuyas raíces tienen una inclinación lingual (figs. 15, 16 y 17). 

 

Material de relleno fisiológico 

Necesitamos un material que cumpla con las características ideales de una obturación a retro. Torabinejad y cols sacaron al mercado el material de obturación conocido como material trióxido agregado o MTA. Es un polvo compuesto por finas partículas hidrofílicas que cristalizan en presencia de humedad^7**. Los principales componentes presentes en este material son silicato tricálcico, aluminio tricálcico, óxido tricálcico y óxido de silicato. Hay, además, pequeñas cantidades de otros óxidos minerales responsables de las propiedades físicas y químicas del agregado, como el óxido de bismuto, responsable de su radioopacidad. Los iones de calcio y fósforo presentes en este material, son análogos a los iones de los tejidos duros, de ahí su biocompatibilidad. 

Las características del agregado dependen del tamaño de las partículas, relación de la cantidad de polvo y agua, temperatura, presencia de agua, aire, etc.^5*. La hidratación del polvo produce un gel coloidal que solidifica y se convierte en una estructura dura en aproximadamente cuatro horas^7** y variando su pH de 10,2 inicialmente, a 12,5. La fuerza de compresión del MTA a las 24 horas es de 40 Mpa, pero aumenta hasta llegar a 67 Mpa a los 21 días, por lo que es comparable al IRM y al SuperEBA, aunque mucho menos que la amalgama (311 Mpa)^7**. 

En diversos estudios sobre filtración bacteriana y de contraste realizados por Torabinejad y cols, en preparaciones del extremo radicular, tanto secas como contaminadas con sangre, observaron que el MTA conseguía un mejor sellado que la amalgama, el IRM o el SuperEBA^8,9*. 

En estudios sobre histocompatibilidad se comprobó que el MTA provocaba menor inflamación perirradicular y mejor encapsulación fibrosa adyacente al material. También observaron, por primera vez, depósito de nuevo cemento sobre el MTA, y sobre la superficie extirpada de la raíz^10**,11, al tener un efecto inductivo sobre los cementoblastos. Al evaluar visualmente con el microscopio electrónico de barrido, había una mejor adaptación del MTA a la dentina circundante en la preparación del extremo radicular^12*. Igualmente, la citoxicidad del MTA era menor que la del IRM o el SuperEBA¹³.

Conclusiones

Desde el punto de vista clínico, el MTA tiene una serie de cualidades a la hora de trabajar con este material: 

1. Es fácil de mezclar y de introducir en la preparación con un porta^5*,14**. 

2. No es indispensable utilizarlo en campo seco, por su naturaleza hidrofílica^7**, aunque un campo demasiado húmedo lo convierte en un barro que lo hace inmanejable. 

3. Es sencillo eliminar cualquier exceso acumulado con cualquier cureta y un aspirador microquirúrgico^5*,14**. 

4. Una vez terminada la condensación, basta pasar un algodón húmedo por encima de la superficie radicular y podemos observar el sellado. 

5. Al lavar el campo operatorio con suero fisiológico, se deberá tomar la precaución de que éste no contacte con el MTA ya que como tarda en fraguar, arrastraría «como arena de mar» parte de la superficie externa de la retropreparación. 

Todas estas características hacen del MTA un producto cada vez más usado en cirugía periapical.

Bibliografía recomendada

Para profundizar en la lectura de este tema, el/los autor/es considera/an interesantes los artículos que aparecen señalados del siguiente modo: *de interés **de especial interés.

1. Vire DE. Failure of endodontically treated teeth: classification and evaluation. J Endod 1991;17:338-42          [ Links ]

2*. Zabalegui B, Garro J. Clasificación de las causas de fracaso de los tratamientos de conductos. RCOE 1996;5:355-61          [ Links ]
Presenta una clasificación de las causas de fracaso de origen endodóncico para un mejor diagnóstico y plan de tratamiento. 

3. Corcoran JF, Sieraski SM, Ellison RL. Osseous healing kinetics after apicoectomy in monkeys II. A quantitative histologic appraisal. J Endod 1985;11:269-74.          [ Links ]

4. Harrison JW, Jurosky KA. Wound healing in the tissues of the periodontium following periradicular surgery III. The osseous excisional wound. J Endod 1992;18:76-81.          [ Links ]

5*. Torabinejad M. Watson TF, Pitt Ford TR. Sealing ability of a mineral trioxide aggregate when used as a root-end filling material. J Endod 1993;19:591-5.         [ Links ]
Estudio realizado sobre la filtración de la amalgama, Supereba y MTA.

6 Dorn SO, Gartner AH. Retrograde filling materials: a retrospective success - failure study of amalgam, Eba and IRM. J Endod 1990;16:391-3.          [ Links ]

7**. Torabinejad M, Hong CU, Mc Donald F, Pitt Ford TR. Physical and chemical properties of a new root-end filling material. J Endod 1995;21:349-53.         [ Links ]
Se describen todas las propiedades del MTA. 

8. Torabinejad M, Higa RK, Mc Kendry DJ, Pitt Ford TR. Dye leakage of four root end filling materials: effects of blood contamination. J Endod 1994; 20:159-63          [ Links ]

9*. Torabinejad M, Rastegar AF, Kettering JD, Pitt Ford TR. Bacterial leakage of mineral trioxide aggregate as a root-end filling material. J Endod 1995;21:109-12          [ Links ]
Se realizó el estudio bacteriológico en 56 dientes extraídos, en el que se demostró que el MTA era mejor sellador que la amalgama, el Supereba y el IRM. 

10**. Torabinejad M, Hong CU, Lee SJ, Monsef M, Pitt Ford TR. Investigation of mineral trioxide aggregate for root-end filling in dogs. J Endod 1995;21:603-8          [ Links ]
En este estudio, realizado con perros, se observó por primera vez regeneración de nuevo cemento sobre el MTA. 

11. Torabinejad M, Pitt Ford TR, Mc Kendry DJ, Abedi HR, Miller DA, Kariyawasen SP. Histologic assessment of MTA as a root-end filling in monkeys. J Endod 1997;23:225-8          [ Links ]

12*. Torabinejad M, Smith PW, Kettering JD, Pitt Ford TR. Comparative investigation of marginal adaptation of mineral trioxide aggregate and other commonly used root-end filling materials. J Endod 1995;21:295-9.         [ Links ]
Estudio al microscopio electrónico en el que se demuestra la mejor calidad de sellado del MTA con respecto a la amalgama, Supereba e IRM. 

13. Torabinejad M, Hong CU, Pitt Ford TR, Kettering JD. Cytotoxicity of four root-end filling materials. J Endod 1995;21:489-92.          [ Links ]

14**. Torabinejad M, Chivian N. Clinical applications of mineral trioxide aggregate. J Endod 1999;25:197-205.         [ Links ]
Primer artículo publicado sobre las aplicaciones clínicas del MTA.