Aplicaciones del microscopio

en la Endodoncia actual

Malfaz-Vázquez, José María

Doctor en Medicina y Cirugía. Práctica privada dedicada 
exclusivamente a Endodoncia y Microcirugía Endodóncica en Valladolid

 

Applications of the microscope in current endodontics 

Resumen: Presentamos las aportaciones del microscopio operatorio (MO) en la endodoncia actual. Se describe la utilización del MO en las fases clínicas del tratamiento de conductos y su utilización en la microcirugía endodóncica. El aumento del campo, la iluminación que proporciona junto con la documentación clínica, hacen de su uso un instrumento inestimable en la práctica endodóncica actual. El MO proporciona al clínico un mundo de información previamente inadvertido que incrementa la probabilidad de alcanzar el éxito terapéutico. 

Palabras clave: Microscopio, Microscopio Operatorio, Microscopio Quirúrgico, Endodoncia y Microcirugía.

Abstract: We present the use of the Operating Microscope (OM ) in the current endodontics. We describe the management of the OM during the clinical procedures of root canal treatment and microsurgical endodontics. Magnification of the operating field, along with illumination and clinical documentation makes its use an invaluable instrument in todays endodontics practice. The OM provides the clinician a world of information previously undetected which increases the probability to achieve therapeutic success. 

Key words: Microscope, Operating Microscope, Surgical Microscope, Endodontics and Microsurgery.

Correspondencia 
José María Malfaz Vázquez 
Calle Duque de la Victoria Nº1 
47001 - Valladolid 
jmalfazv@infomed.es

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        Fecha recepción: 25-01-2001        Fecha última revisión: 15-01-2002        Fecha aceptación: 19-2-2002

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BIBLID [1138-123X (2002)7:3; mayo-junio 241-344]

Malfaz-Vázquez JM. Aplicaciones del microscopio en la Endodoncia actual. RCOE 2002;7(3):301-310.

 

Introducción

Los microscopios operatorios (MO) actualmente son una herramienta importante para los profesionales dedicados a la endodoncia. Hasta ahora las lentes de aumento y las lámparas frontales eran la opción más eficaz como recurso de iluminación y ampliación del campo de trabajo, no solamente son incómodos de usar, sino que el clínico se encuentra, además, limitado a realizar todo el proceso bajo un único aumento. 

Desde finales de los años 70 dentistas y endodoncistas europeos y americanos, entre ellos Baumann¹, Ducamin², Apotheker y Jako³, Selden^4*, Bellizzi⁵, Carr⁶, Pecora⁷ y cada día más profesionales han ido encontrado interesantes aplicaciones al MO quirúrgico tanto en la endodoncia convencional como en la quirúrgica⁸, ampliando e iluminando su campo operatorio para resolver de forma fácil, fiable y predecible casos que sin él hubieran sido prácticamente imposibles de resolver. 

En su origen el MO en endodoncia se identificaba con el microscopio clínico quirúrgico; ese nombre no es correcto porque el MO debe usarse en todos los casos y de hecho, en la actualidad, la mayoría de su uso se da en la endodoncia no quirúrgica. Por orden de frecuencia el uso del MO^9* tiene relevancia en la retirada de instrumentos rotos, preparación de la cavidad apical a retro, obturación apical a retro, permeabilización de conductos calcificados y localización de los conductos en la cámara pulpar. Ya que el común denominador que subyace en la mayoría de los fallos endodóncicos y de cirugía endodóncica es la microfiltración, el MO y las técnicas microquirúrgicas permiten la identificación y el manejo del complejo sistema de conductos de un modo seguro y preciso, pudiendo resolver con más facilidad casos antes imposibles. 

No debe olvidarse que el MO tiene también aplicaciones en otros campos de la odontología, especialmente en la odontología restauradora y periodoncia^10,11. Se intenta en este articulo exponer, de forma esquemática, las aplicaciones más significativas del MO en la endodoncia actual.

Características del microscopio

Hay muchos tipos y marcas comerciales de MO, pero todas tienen en común la visión estereoscópica, la iluminación coaxial y un dispositivo de fijación estable. Los tenemos desde los más sencillos con tres pasos fijos de aumentos y una movilidad estándar regulada por frenos de fricción hasta los que tienen un zoom progresivo motorizado con plena movilidad y estabilizador magnético (fig. 1). 

 

Los aumentos de un MO dependen de varios factores y uno de los que podemos modificar para obtener mayor aumento es la distancia focal; cuanto menor sea, mayor será la capacidad de aumentos que tenemos (lo mínimo estimado es de unos 200 mm y lo más cómodo para no tropezar con el instrumental es de 250 mm). Estos los podemos clasificar para mayor comodidad en aumento mínimo, medio y alto. El aumento mínimo va desde los 2,5 a 8 aumentos, y sirve para orientar en un campo de trabajo amplio. El aumento medio va desde 8 a 16 aumentos, y lo utilizamos para trabajar con precisión. Y el aumento alto comprende desde los 16 aumentos hasta lo máximo que suele ser de 32 a 40 aumentos, que se emplea para observar los detalles mas finos, pero perdiendo mucho campo de trabajo, lo que llega a ser una situación algo incomoda para trabajar. 

El MO para el uso en la endodoncia y en la odontología en general tiene como ventaja principal que permite trabajar con una visión estereoscópica, un aumento adecuado en un campo operatorio perfectamente iluminado con luz coaxial que mejora la capacidad diagnóstica y se posibilita una mayor facilidad para trabajar. 

Otras áreas en las que la utilización del MO tiene ventajas son: educación del paciente por medio de vídeo, informes clínicos para los dentistas referidores, informes para las compañías aseguradoras o informes de implicación legal, videotecas de documentación para programas de enseñanza o valoración y revisión de la técnica quirúrgica empleadas, empleo de menos radiografías (ya que al mejorar ostensiblemente el diagnóstico en el campo de la endodoncia, se puede conseguir una disminución del uso de otras técnicas de diagnóstico convencionales como el radiodiagnóstico) y menor estrés ocupacional, físico o postural (fig. 2). 

 

Como desventajas, los MO tienen precios elevados y un periodo de adaptación para su manejo que se prolonga de ocho meses a un año. Esta dificultad en la adaptación al uso es una gran desventaja¹². En una encuesta realizada por Mines^9* en 1999 a los miembros activos de la Asociación Americana de Endodoncistas (AAE), se reflejó que un 52% tienen MO y de ellos solo lo usan con frecuencia el 71% de los profesionales que acabaron su formación en endodoncia hacía menos de cinco años, el 51% entre 6 y 10 años y el 44% de los que finalizaron hace más de 10 años. También cabe destacar que el 36% de los propietarios de MO no lo usan como en un principio tenían pensado, ya que tienen dificultades en las posiciones de trabajo, están incómodos, o se les incrementa el tiempo de trabajo. La razón de estas estadísticas, en las que los mas jóvenes lo utilizan mas, se debe a que en los EEUU la formación universitaria de los endodoncistas incluye desde hace algunos años el uso del MO. 

La popularidad del MO ha alcanzado tal punto que las compañías están fabricando líneas completas de instrumentos y actualmente existe mucho material adaptado para la microendodoncia como microespejos (fig. 3), insertos para ultrasonidos para eliminar calcificaciones, recuperar instrumentos rotos, microcirugía y demás material accesorio como portamateriales diminutos. 

 

Aplicación del microscopio durante el tratamiento de conductos

Actualmente se sabe que los fracasos en los tratamientos de conductos se deben al desconocimiento de la anatomía particular de cada una de las estructuras implicadas, ya sean conductos radiculares accesorios, fisuras, fracturas, reabsorciones, perforaciones, istmos... 

El MO operatorio es una herramienta muy útil que ayuda al clínico en la terapéutica de endodoncia convencional; la capacidad de visualizar, con gran detalle, el sistema de conductos radiculares ofrece la oportunidad de investigar ese sistema más a fondo, limpiarlo, modelarlo con mayor eficacia, realizar una valoración del secado del conducto antes de obturar y repartir el sellador sobre las paredes del conducto radicular durante la obturación. 

Para una mejor comprensión, a continuación vamos a describir la importancia de la utilización del MO en las siguientes fases clínicas: diagnóstico, apertura, preparación, obturación, retratamientos y reparación de accidentes iatrogénicos.

Diagnóstico

El aumento del campo de trabajo y la luz coaxial que nos da el MO durante el diagnóstico en la endodoncia es importante sobre todo para reconocer todos los detalles de la anatomía dental y sus tratamientos, tanto obturaciones con filtración como las posibles fisuras o fracturas de la corona (fig. 4). 

 

Apertura

El MO facilita las nuevas técnicas endodóncicas no quirúrgicas al proporcionar la posibilidad de ver y evaluar de modo íntegro la cámara y los conductos (fig. 5) 

 

Un acceso suficiente al sistema del conducto radicular es la llave para la preparación del mismo. La incapacidad de encontrar y, por consiguiente, de limpiar los conductos radiculares es una causa de fracaso en el tratamiento de conductos y el uso del MO facilita el acceso; por ejemplo los sutiles cambios de color en la base de la cámara pulpar ayudan al operador a encontrar los orificios de los finos conductos radiculares escleróticos. 

Una vez realizada la apertura de la cámara pulpar bajo la visión del MO, que por cierto suele ser más respetuosa con la anatomía dental siendo mas precisa y reducida (fig. 6), nos facilita la localización de los conductos, aún con anatomía compleja, istmos (fig. 7), conductos en C, fracturas, caries, conductos supernumerarios, calcificaciones (pulpolitos) y alteraciones iatrogénicas del suelo de la cámara pulpar, como las perforaciones. 

 

Por supuesto, las entradas a muchos de los conductos radiculares son fáciles de distinguir y pueden instrumentarse sin dificultad, pero en una minoría creciente de casos, las entradas de los conductos pueden ser difíciles de encontrar. Esto es especialmente cierto en conductos radiculares en los que la forma es más de cinta que redondeada, en dientes envejecidos y en aquellos que tienen una historia de restauraciones extensas, en los que se han depositado grandes cantidades de dentina reparadora; esta dentina puede, a veces, ser desprendida de la entrada del conducto radicular con una sonda afilada pero, en el caso de conductos estrechos, como el segundo conducto de la raíz mesiobucal de un molar superior, puede no ser posible y en estos casos, la ayuda del MO para encontrar los conductos radiculares es inestimable¹³ (fig. 8). 

 

Preparación y obturación

Los conductos calcificados han sido durante mucho tiempo un handicap para los endodoncistas. Se están viendo más casos de calcificaciones a medida que envejece la población y el MO ayuda enormemente a la identificación de los conductos calcificados; el cambio de color del conducto calcificado es algo que se puede ver con un MO y sirve para identificar e instrumentar los citados conductos. De hecho, en estos casos, el MO ofrece mejor visibilidad, y como consecuencia mayor probabilidad de localizar y permeabilizar el conducto de un modo fidedigno y sistemático, en lugar de hacerlo de cualquier manera. 

Asimismo, el gran aumento permite controlar el estado de los instrumentos utilizados para la preparación observando tanto muescas como espirales o fisuras, siendo una forma muy útil de prevenir futuras fracturas no deseadas de los instrumentos (figs. 9 y 10), sobre todo en los instrumentos de NiTi rotatorios que cuando se rompen son muy difíciles de recuperar comprometiendo el pronóstico del tratamiento. 

Finalmente, nos permite evaluar la calidad de la propia preparación, desde la conformación del conducto, ver los posibles restos de barrillo dentinario, hasta el secado antes de la obturación (fig. 11). 

Durante las maniobras de obturación podemos controlar todo el proceso y comprobar la calidad de la compactación del material de obturación (fig. 12). 

 

Retratamientos

La observación clínica del fracaso en endodoncia revela múltiples causas, como la microfiltración coronaria, fracturas radiculares (fig. 13), postes con defectos de posición, diámetro, longitud y dirección, conductos e istmos pasados por alto (fig. 14), obstrucciones intraconducto, salientes, perforaciones, traslaciones, instrumentos rotos y dientes con enfermedad periodontal sin esperanza. Otros fracasos pueden atribuirse a las endodoncias practicadas según las normas de una época anterior, un punto geográfico particular o casos tratados mediante técnicas incongruentes con los principios biológicos. Independientemente de la razón específica, las causas pueden resumirse en microfiltraciones y mala técnica endodóncica. Frente a las endodoncias fallidas, los clínicos deben escoger el mejor enfoque terapéutico que proporcione éxito predecible a largo plazo. Con los MO podemos eliminar con más facilidad obstáculos intraconducto especialmente durante la eliminación de la gutapercha, instrumentos rotos, calcificaciones, postes y pernos.

Reparación de accidentes iatrogénicos

La utilización del MO va de la mano de la tecnología ultrasónica, y una aplicación común es la recuperación de instrumentos rotos. Antes se utilizaban diferentes técnicas para eliminar los instrumentos, pero según se iba avanzando apicalmente, las posibilidades de recuperarlos se volvían cada vez menores porque el dentista no podía ver y debía confiar en su propia intuición (fig. 15). Por supuesto siguen confiando en su propia intuición, pero combinando el uso del MO con puntas ultrasónicas, pueden eliminar esos instrumentos de modo más seguro. También el MO es un instrumento de indudable valor para la reparación de las perforaciones iatrogénicas¹⁴ donde el pronóstico depende de la calidad del sellado (fig. 16). 

 

Aplicación del microscopio durante la cirugía endodóncica

Las principales ventajas del abordaje microquirúrgico^15** son las osteotomías más pequeñas, los biseles de menor angulación, la conservación de más hueso cortical y estructura radicular. Además, la inspección de la superficie radicular con iluminación y gran aumento descubre con facilidad detalles anatómicos como istmos, conductos accesorios, conductos laterales, transporte apical, la calidad de obturación intraconducto o una apicectomía anterior, lo que permite entender el porqué del fracaso (fig. 17). Junto con el MO, los instrumentos ultrasónicos permiten preparaciones conservadoras coaxiales del extremo radicular y retro-obturaciones precisas, lo que satisface todos los requisitos para lograr el éxito mecánico y biológico. 

La comprensión del análisis apical del fracaso hace que, en la actualidad, realicemos menos tratamientos quirúrgicos y más retratamientos no quirúrgicos. El MO y los nuevos instrumentos, específicos para las necesidades de la microcirugía endodóncica, han hecho del abordaje microquirúrgico una realidad. Ahora se puede realizar una cirugía apical con exactitud y seguridad, eliminando el factor sorpresa inherente a la cirugía endodóncica convencional. 

Además el MO es útil para el manejo de los tejidos blandos. No es imprescindible, pero en las zonas anteriores donde los requerimientos estéticos suelen ser relevantes, facilita la incisión y el levantamiento del colgajo¹⁶. 

Asimismo, es útil para el manejo de los tejidos duros, manejo de los tejidos radiculares tanto en la realización de la apicectomía, el bisel apical, la localización de los conductos apicales (número e istmos), evaluación de la obturación existente, microfiltraciones y evaluación de las patologías existentes como microfracturas (fig. 18). A veces es útil para la utilización de microsuturas con hilos de 6 a 8 ceros. 

 

Hace años, el istmo canalicular era pasado por alto con frecuencia y, si se localizaba, era difícil de preparar. Hoy en día, con la incorporación del MO clínico quirúrgico y del equipamiento microquirúrgico, los clínicos tienen mejor visión de la superficie radicular, identifican el istmo y lo preparan con una punta ultrasónica con más precisión. El hecho de reconocer y manipular un itsmo canalicular es un factor que posibilita la mejoría en la tasa de éxitos en las endodoncias quirúrgicas de los dientes posteriores¹⁷ (fig. 19). 

Por ultimo, nos permite evaluar la preparación de la cavidad para la posterior obturación a retro del ápice (fig. 20). 

 

Conclusiones

El empleo del MO no cambia las técnicas endodóncicas del operador, pero sin embargo aporta una precisión en las mismas que facilitan el objetivo de la excelencia en la terapéutica endodóntica. La iluminación y la ampliación son especialmente importantes en endodoncia porque se realizan muchos procedimientos en lo más recóndito del diente o del hueso, que por tradición, se han llevado a cabo mediante sentido táctil, y dicha iluminación y ampliación bien concentrada no son una ayuda, sino más bien, una necesidad visual. 

Debido al tiempo necesario de aprendizaje, para utilizar el MO en los casos que realmente se necesitan, hay que usarlo incluso en los casos fáciles ya que hay que tener en cuenta que actualmente podemos ver más de lo que podemos trabajar. Por ello hay que considerar el MO un instrumento inestimable en el ejercicio de la endodoncia actual.

Bibliografía recomendada

Para profundizar en la lectura de este tema, el/los autor/es considera/an interesantes los artículos que aparecen señalados del siguiente modo: *de interés **de especial interés.

1. Baumann RR. How may the dentist benefit from the operating microscope?. Quint Int 1977;5:17-8.          [ Links ]

2. Ducamin JP, Boussens J. Surgical microscope in dentristy. Rev Odontostomatol (Paris) 1979;8 (5):293-8.          [ Links ]

3. Apotheker H, Jako GJ. A microscope for use in dentristy. J Microsurg 1981;3:3-7.          [ Links ]

4*. Selden HS. The role of a dental microscope in improved nonsurgical treatment of calcified canals. Oral Surg Oral Med Oral Pahol 1989;68:93-8.         [ Links ]
Este artículo refleja perfectamente los comienzos del uso del MO en endodoncia convencional, es muy interesante por que el autor en aquellos años trabajaba con un MO muy simple y empieza a describir como es de gran ayuda la magnificación y la iluminación en este caso para permeabilizar conductos calcificados. 

5. Bellizzi R, Loushine R. Adjuncts to posterior endodontic surgery. J Endodon 1990;16:604-6.          [ Links ]

6. Carr GB. Microscopes in endodontics. J Calif Dent Assoc 1992;20:55-61.          [ Links ]

7. Pecora G, Andreana S. Use of dental operating microscope in endodontic surgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1993;75:751-8.          [ Links ]

8. Izawa T, Kim S, Suda H y clos. Microscopic endodontic surgery. Quint Int 1994; 13:54-65.          [ Links ]

9*. Mines P, Loushine RJ, West LA y cols. Use of the microscope in endodontics: A Report Based on a Questionnaire. J Endodon 1999;25(11):755-8.         [ Links ]
La especial relevancia de este artículo es que analiza como y para que se usa el microscopio en la endodoncia actual a través de una encuesta realizada a los miembros activos de la Asociación Americana de Endodoncistas (AAE). Destaca la importancia que se le da al tiempo que hay que dedicar en el entrenamiento para el manejo correcto del MO. 

10. Shanelec DA. Current trends in soft tissue. J Calif Dent Assoc 1991;19:57-60.          [ Links ]

11. Tibbetts LS, Shanelec DA. An overview of periodontal microsurgery. Curr Opinion Periodontol 1994;1:187-93.          [ Links ]

12. Friedman MJ, Landesman HM. Microscope assisted precision dentristy. A challenge for new knowledge. J Calif Dent Assoc 1998;26(12):900-5.          [ Links ]

13. Saunders WP, Saunders EM. Endodoncia convencional y microscopio quirúrgico. Dent Clin North Am (Español) 1997;3:479-93.          [ Links ]

14. Wong R, Cho F. Tratamiento microscópico de los errores de procedimiento. Dent Clin North Am (Español) 1997;3:521-46.          [ Links ]

15**. Kim S. Principios de microcirugía endodóntica. Dent Clin North Am (Español) 1997;3:547-63.         [ Links ]
En realidad no es sólo este artículo de gran interés sino todo el libro, ya que hace un repaso exhaustivo del uso de los microscopios en endodoncia y el papel que juegan tanto en la endodoncia convencional como quirúrgica. Su editor invitado, el Dr Kim, y la mayoría de sus colaboradores en este volumen son los máximos exponentes sobre el tema. 

16. Peters LB, Wesselink PR. Tratamiento de los tejidos blandos en cirugía endodóntica. Dent Clin North Am (Español) 1997;3:579-95.          [ Links ]

17. Hsu YY, Kim S. La superficie radicular resecada. Dent Clin North Am (Español) 1997;3:597-609.         [ Links ]