Relación entre maloclusión e incremento de la vía
aérea utilizando un aparato intraoral en pacientes con
síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño

Carlos-Villafranca, Félix de*
Cobo-Plana, Juan** 
Fernández-Mondragón, Mª Pilar***
Díaz-Esnal, Belén***

*Profesor Asociado de Ortodoncia, Universidad de Oviedo

**Catedrático de Ortodoncia, Universidad de Oviedo

***Colaborador de Honor, Universidad de Oviedo

 

Relationship between malocclusion and increase in airways using a dental device in patients with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome

Resumen: Introducción: la efectividad de los aparatos de avance mandibular (MAD) en el tratamiento del síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño varía en las diferentes series publicadas con un rango entre el 40% - 60%. Existe un pequeño porcentaje de pacientes en los que después de colocar los citados aparatos no sólo no mejoran de sus manifestaciones obstructivas, sino que en ocasiones aparece un incremento del índice de apnea hipopnea (AHÍ). El objetivo de este estudio es considerar si las varables patrón esquelético y/o maloclusión pueden estar relacionadas con el éxito o fracaso de los MAD. Material y método: hemos evaluado la efectividad de un aparato intraoral en una muestra de 58 pacientes con SAHOS que presentaban diferentes maloclusiones por medio del estudio cefalométrico de la vía aérea superior. Resultados: los individuos en normooclusión obtuvieron una mejoría de todas las variables estudiadas, los individuos mordida abierta sufrieron cambios mínimos y los pacientes en clase II con sobremordida elevada sufrieron una reducción de las variables aéreas junto con un empeoramiento del AHI. Conclusión: a tenor de los datos expuestos, podemos afirmar que el tipo de maloclusión dentoesquelética tiene influencia en éxito o fracaso de los MAD para el tratamiento de los pacientes SAHOS. 

Palabras clave: Vía aérea superior, Síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño, Aparatos intraorales, Aparatos de avance mandibular. 

Abstract: The mandibular advancing devices can nowadays be deemed a valid alternative for the treatment of some selected cases of patients with Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS). Their effectiveness in the various published series shows very variable response percentages, ranging between 40-60%. There are also some patients who, after this appliance is placed, not only show no improvement in the obstructive manifestations, but even substantial increases in the AHI index. The objective of this study is to consider whether the dental malocclusion and/or skeletal pattern variable is related to the MAD success or failure. Material and Method: In this study we have evaluated the effectiveness of the intraoral appliance in the treatment of OSAS in a sample of 58 patients, afflicted with OSAS, who presented different malocclusions. Results: Normocclusion patients presented an increase of all the cephalometric variables with the appliance, individuals with open bite did not show significant differences and in the overbite patients a significant decrease could be observed (p<0.0001). Conclusion: The type of dento-skeletal malocclusion has an influence on the success or failure of the oral appliances in the treatment of OSAS patients. 

Key words: Upper airway, Sleep apnea-hypopnea syndrome, Oral appliances, Mandibular advancing devices. 

Correspondencia 
Félix de Carlos Villafranca 
Clínica Universitaria de Odontología 
Universidad de Oviedo 
Catedrático Serrano s/n 
33006 (Oviedo) Asturias 

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        Fecha recepción: 21-3-2002        Fecha última revisión: 20-5-2002        Fecha aceptación: 19-6-2002 

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BIBLID [1138-123X (2002)7:4; julio-agosto 345-452]

Carlos-Villafranca F de, Cobo-Plana J, Fernández-Mondragón MP, Díaz-Esnal B. Relación entre maloclusión e incremento de la vía aérea utilizando un aparato intraoral en pacientes con síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño. RCOE 2002;7(4):359-364.

 

Introducción

El tratamiento del síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS) es, en estos momentos, un reto para la sanidad pública, debido a su elevada tasa de morbimortalidad. En los últimos años ha quedado demostrada la eficacia de los denominados aparatos intraorales, especialmente de los aparatos de avance mandibular (mandibular advancing devices [MAD]) en un elevado porcentaje de pacientes^1**. Entre los criterios de selección para su utilización destacan los publicados en 1995 por la Sociedad Americana de Alteraciones del Sueño (ASDA): son de primera elección en pacientes con SAHOS moderado y de segunda elección en pacientes con SAHOS moderado-severo que no toleran los aparatos de presión positiva (CPAP) y/o las intervenciones quirúrgicas^2*. 

Por otra parte, se han determinado algunas condiciones esqueléticas y faciales que favorecen el éxito de los MAD: pacientes con altura facial reducida, disminución del ángulo máxilo-mandibular, posición alta del hueso hioides y relación máxilo-mandibular de Clase I³. 

Aunque la polisomnografía sigue siendo la técnica más completa para el diagnóstico del SAHOS, la técnica cefalométrica está siendo de gran utilidad hoy en día^4-6. Con ella se valora el estado de la vía aérea superior (VAS), la permeabilidad del espacio aéreo posterior, e, incluso, los cambios que ocurren cuando estos pacientes son sometidos a diversos tratamientos. Es una exploración poco invasiva que se caracteriza por que apenas necesita de la colaboración del paciente, tiene un bajo coste y fácil interpretación clínica. El estudio de las VAS y sus modificaciones en la telerradiografía lateral de cráneo con la utilización de los MAD son una opción complementaria en la valoración de la RC y del SAHOS propiamente dicho. 

El objetivo de nuestro trabajo es conocer si el tipo de maloclusión dento-esquelética influye en el tratamiento con MAD en pacientes SAHOS, evaluando los cambios de las VAS con la telerradiografía lateral de cráneo.

Material y método

El grupo experimental lo compusieron 58 adultos (varones), de edad comprendida entre los 33 y 65 años, con una media de 50,2 años, exigiendo como criterio de inclusión que tuvieran, al menos, molares superiores e inferiores contactantes, así como los cuatro incisivos. Todos ellos estaban diagnosticados de SAHOS (índice de apnea hipopnea: AHI >19). Veintitrés de los pacientes presentan un patrón esquelético mesofacial y una maloclusión Clase I de Angle, caracterizada por una relación anteroposterior normal de los primeros molares permanentes: la cúspide mesiovestibular del primer molar superior está en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior. Otro grupo de dieciocho pacientes estaban diagnosticados de una maloclusión Clase II de Angle con sobremordida superior al 75% y patrón esquelético braquifacial. El resto, diecisiete, presentaban un biotipo dolicofacial con mordida abierta, caracterizada por falta de contacto entre los dientes superiores e inferiores en el segmento incisivo anterior. 

Para cada paciente se realizaron dos telerradiografías laterales de cráneo, antes y después de colocar el aparato intraoral. En la primera radiografía los pacientes fueron instruidos para contactar con sus dientes posteriores en oclusión céntrica (posición siempre reproducible por parte del paciente). La segunda radiografía se realizó con el aparato intraoral colocado en la boca. Para ello, se empleó un aparato Siemens Orthoceph y placas radiográficas Agfa Curix RP2. Se utilizó una distancia foco-sujeto de 150 cm. La distancia entre línea media sagital de la cabeza del paciente y el chasis radiográfico fue de 14 cm. En todas las proyecciones se situó al paciente con el plano de Francfort paralelo al suelo, utilizándose para posicionarlos, una escuadra unida al chasis radiográfico. Las medidas cefalométricas y el análisis se realizaron en base al método descrito para ello por Lowe y cols^7* con un ordenador Apple Macintosh PowerBook 5300cs. 

La localización de los puntos se realizó por un solo explorador, utilizándose la definición de contornos para minimizar el error de localización. Como comprobante, se utilizó la prueba test-retest modificado, reevaluando los puntos en todas las radiografías a la semana de la primera medición. Se aceptaron los estudios con una discrepancia menor de un grado o un milímetro en la prueba. 

En todos los casos, los grupos se analizaron mediante una prueba de comparaciones múltiples, todo ello a través de un análisis de la varianza (ANOVA). Una vez mandados los patrones de modificación al colocarles el aparato, dependiendo del tipo de maloclusión estudiamos cada grupo por separado. De esta forma pudimos observar qué es lo que ocurrió en cada grupo experimental al colocar el aparato, si la variable cefalométrica ha cambiado o no. Para ello utilizamos un test de homogeneidad de medias apareadas, mediante una prueba t de Student, considerando significativos valores con una p<0,05. 

Para nuestro estudio, hemos utilizado un MAD individualizado y modificado del original diseñado por George, en 1987 (fig. 1), con avance mandibular (60-80% de su máxima capacidad protrusiva) y apertura anterior (5 a 8 mm) con vía de comunicación extraoral para facilitar la respiración oral, además de mantener las relaciones laterales que tiene el paciente en relación céntrica. 

 

Resultados

La variable cefalométrica SPAS (anchura de la vía aérea situada entre el paladar blando y pared posterior de la faringe a lo largo de una línea paralela al plano Go-B que pase por el punto más posterior y superior del paladar blando), sin y con aparato, analizada individualmente para cada maloclusión mediante un test de homogeneidad con medias apareadas (tabla 1), nos muestra que: 

- los individuos con maloclusión en Clase I de Angle, sufren un aumento muy significativo de la variable cefalométrica SPAS (p<0,0001). 

- para la variable SPAS en los individuos con mordida abierta no se observaron cambios significativos. 

- en los pacientes con sobremordida se observó una disminución en la magnitud de dicha variable cefalométrica, a pesar de que esta diferencia no llega a alcanzar significación estadística. 

 

Para la segunda variable a estudio MAS (anchura de la vía aérea situada entre el paladar blando y pared posterior de la faringe a lo largo de una línea paralela al plano Go-B que pase por el punto P), en las medias de los tres tipos de maloclusion analizadas (tabla 2), encontramos que: 

- los individuos con maloclusión de Clase I de Angle, mostraron un aumento muy significativo de la variable cefalométrica MAS (p<0,0001). 

- los sujetos con mordida abierta no mostraron diferencias significativas. 

- en pacientes con sobremordida, la variable MAS sufrió una disminución estadísticamente significativa (p<0,05). 

 

Finalmente, evaluando la variable IAS (anchura de la vía aérea situada entre el paladar blando y pared posterior de la faringe a lo largo de la línea Go-B), en la tabla 3, se puede observar el efecto ejercido por el aparato oral. Analizando por separado cada uno de los tipos de maloclusion se demuestra que: 

- los individuos en maloclusión de Clase I de Angle, mostraron un aumento significativo (p<0,05) de la variable cefalométrica IAS; 

- los individuos con mordida abierta no alcanzaron diferencias significativas en la evolución de dicha variable; 

- en individuos con sobremordida, se apreció una disminución significativa (p<0,0001). 

 

Los resultados de las tres variables estudiadas aparecen reflejados en las figuras 2, 3 y 4, donde se aprecian gráficamente las variaciones sufridas para cada una de ellas. 

 

Discusión

La telerradiografía lateral de cráneo es una técnica sencilla, rápida y de bajo coste que debe tenerse en cuenta para la valoración de las VAS en pacientes con SAHOS. De igual modo, ha demostrado su eficacia en la evaluación de los cambios de las VAS que aparecen durante la utilización de los MAD. Estos cambios han sido observados independientemente de la posición erecta o supina del paciente^8,9. Aunque las variaciones cefalométricas de las VAS se obtienen en trazados sobre dos dimensiones, también se ha comprobado que los resultados tienen una relación directa con los obtenidos en estudios de reconstrucción tridimensional mediante tomografía computerizada^10,11. 

El mecanismo de acción de los MAD es el desplazamiento y estabilización anterior de la mandíbula durante las horas de sueño. Esta protracción de la mandíbula y subsidiariamente de la lengua, musculatura suprahioidea e hioides, permite un incremento de la VAS. Su eficacia clínica ha sido ya suficientemente contrastada, incluso su relación directa con el grado de avance mandibular¹². Con frecuencia, los estudios que utilizan los MAD de diferentes tipos en el tratamiento del SAHOS y/o RC, no consideran inicialmente el tipo de maloclusion esquelética y/o dentaria inicial, ni su repercusión en la efectividad del citado aparato. No obstante, algunos autores refieren el fracaso de esta aparatología en un porcentaje entre el 40 y el 60%^13,14**. 

Según los datos obtenidos en nuestro trabajo, los pacientes que presentan normalidad dentaria y esquelética (Clase I de Angle) son los que consiguen un mayor aumento de la VAS utilizando aparatos intraorales (fig. 5). Aparece un escaso incremento de VAS en los pacientes que presentan patrón esquelético dolicofacial con mordida abierta (fig. 6); e incluso se genera una reducción de la vía aérea en pacientes con patrón braquifacial y sobremordida (fig. 7). 

 

La utilización de los aparatos intraorales debe ser considerada como una alternativa cómoda, reversible, accesible económicamente y de elevada eficacia en pacientes adecuada e interdisciplinarmente seleccionados. Es importante remarcar que antes de colocarlos, se requiere un diagnóstico adecuado del tipo de patrón esquelético y de los tejidos blandos. Así, la sobremordida intensa, en el caso de estar presente, obliga a la mandíbula, previo a su movimiento de protrusión, a una posterotación mandibular que «estrangula» el nivel más inferior de la vía aérea superior disminuyendo el calibre de la VAS. Estudios longitudinales, tras dos años de utilización de los MAD con éxito, no han encontrado disfunciones en la articulación temporomandibular, aunque sí leves remodelaciones de la relación cavidad glenoidea-cóndilo mandibular y discretos cambios oclusales^15**. 

Conclusión 

El tipo de maloclusión dento-esquelética influye en el éxito o fracaso de pacientes con SAHOS en tratamiento con los MAD. La variable maloclusión debe tenerse en consideración para el tratamiento de estos pacientes. 

Agradecimientos

A los Dres. Payo, Vega y Corrales del Servicio de Fisiología Respiratoria del Hospital Central de Asturias su ayuda incondicional en la realización de este trabajo. 

Bibliografía recomendada

Para profundizar en la lectura de este tema, el/los autor/es considera/an interesantes los artículos que aparecen señalados del siguiente modo: *de interés **de especial interés.

1**. Kato J, Isono SA, Tanaka A et al. Dose-Dependent effects of mandibular advancement on pharyngeal mechanics and nocturnal oxygenation in patients with sleep disorders breathing. Chest 2000;117:1065-72.         [ Links ]
Estudio cínico y polisomnográfico que avala la efectividad de los aparatos de avance mandibular en el tratamiento de pacientes con SAHOS 

2*. American Sleep Disorders Association, Standards of Practice Committee: practice parameters for the treatment of snoring and obstructive sleep apnea with oral appliances. Sleep 1995;18:511-3.          [ Links ]
Criterios para la selección de pacientes con SAHOS que pueden beneficiarse de los aparatos intraorales. Indicaciones de estos últimos. Aporta algunos datos sobre las características individuales de cada uno de ellos. 

3. Battagel JM, L 'Estrange PR, Nolan P et al. The role of lateral cephalometric radiography and fluoroscopia in assessing mandibular advancement in sleep related disorders. Eur J Orthod 1998;20:121-2.          [ Links ]

4. Woodson BT, Conley SF, Dohse A, Sewall SR, Fujita S. Posterior Cephalometric radiograph analysis in obstructive sleep apnea. Ann Otol Rhinol Laryngol 1997;106(4):310-3.          [ Links ]

5. Strelzow VV, Blanks RH, Basile A, Strelzow AE. Cephalometric airway analysis in obstructive sleep apnea Syndrome. Laryngoscope 1998;(11):1149-58.          [ Links ]

6. Maltais F, Carrier G, Gomier Y, et al. Cephalometric measurements in snorers, non snorers, and patients with sleep apnea. Thorax 1991;46:419-23.          [ Links ]

7*. Lowe AA. Cephalometric comparisons of craniofacial and upper airway structure by skeletal subtype. And gender in patients with obstructive sleep apnea syndrome. Am J Orthod 1994;64(1):63-74.          [ Links ]
Evaluación de los cambios en la VAS utilizando la cefalometría. Los autores describen algunos parámetros esqueléticos que son comunes a los pacientes con SAHOS. 

8. Prachartktam N, Hans MG, Kingman PS, et al. Upright and supine cephalometric evaluation of obstructive sleep apnea syndrome and snoring subjects. Angle Orthod 1994;64(1):63-74.          [ Links ]

9. Pae EK, Lowe AA. A cephalometric and electromyographic study of upper airway structures in the upright and supine positions. Am J Orthod Dentofac Orthop 1994;106;52-9.          [ Links ]

10. Lowe AA, Gionhaku N: Three-dimensional CT reconstruction of the tongue and airway in adult subjects with obstructive sleep apnea. Am J Orthod Dentofac Orthop 1986;90:364-72.          [ Links ]

11*. Gale DJ, Sawyer RH. Do oral appliances enlarge the airway in patients with obstructive sleep apnea? A prospective computerized tomographic study. Eur J Ortod 200;22:159-68.         [ Links ]

Los artículos 10 y 11 evalúan la efectividad de la técnica cefalométrica comparándola con estudios de reconstrucción tridimensional de imagen. Presenta la eficacia de la prueba cefalométrica frente a los citados estudios «3D». 

12. Lowe AA. Oral appliances for sleep breathing disorders. En Kryger MH, Roth T, Dement WC. Principles and practice of sleep medicine. 3 rd ed. Philadelphia:W.B. Saunders Co, 2000:929-39.          [ Links ]

13. Bernold M, BondemarkL. A magnetic appliance of snoring patients with and withouth OSA. Am J Orthod Dentofac Orthop 1998;113:144-55.          [ Links ]

14**. Bonham P courier F Orr W, et al. The effect of a modified functional appliance on obstructive sleep apnea. Am J Orthod Dentofac Orthop 1998;94:384-92.          [ Links ]

Los artículos 13 y 14 evalúan la eficacia de varias series de pacientes en tratamiento con dos aparatos intraorales en diferentes pacientes SAHOS. 

15**. Bondemark L, Lindmann R. Craniomandibular status and function in patients with habitual snoring and obstructive sleep apnea after nocturnal treatment with a mandibular advancement splint: a 2 year follow-up. Eur J Orthod 2000;22:53-60.          [ Links ]
Estudio longitunal de pacientes tratados con aparatos de avance mandibular. Se valora la efectividad de los mismos, el grado de aceptación y los cambios que se han producido tras dos años de seguimiento.