Cefalometría de las vías aéreas

superiores (VAS)

Carlos-Villafranca, Félix de* 
Cobo-Plana, Juan** 
Fernández-Mondragón, Mª Pilar***
Jiménez, Antonio****

*Profesor Asociado de Ortodoncia, Universidad de Oviedo

**Catedrático de Ortodoncia, Universidad de Oviedo

***Colaborador de Honor, Universidad de Oviedo

****UTS UHM de Valdecilla. Santander.

 

Cephalometrics of the upper airway (UA)

Resumen: La cefalometría, nasofaringolaringoscopia óptica, fluoroscopia, tomografía computerizada e incluso el escáner en tres dimensiones, han sido utilizados para la evaluación de los pacientes con síndrome de apnea-hipoapnea del sueño (SAHOS). La cefalometría es una técnica práctica y de interpretación clínica sencilla en la evaluación de la vía aérea superior (VAS). Está considerada como un auxiliar en la evaluación de la vía aérea superior de los pacientes con SAHOS. Tiene bajo coste y fácil interpretación. Proporciona información sobre la anatomía esquelética, posición del hioides, paladar blando y la vía aérea posterior. A pesar de todo existen limitaciones para ésta técnica puesto que es estática y no permite su realización durante el sueño. 

Palabras clave: Cefalometría, Síndrome de apnea hipopnea del sueño, Resonancia magnética, Tomografía computerizada. 

Abstract: Cephalometrics, optical nasopharyngolaryngoscopy, computed tomography and even three-dimensional scanning have been used to evaluate patients with sleep apnea-hypopnea syndrome (SAHOS). Cephalometrics is a practical technique to evaluate the upper airway (UA). It is used as an auxiliary technique when evaluating the upper airway of patients with SAHOS. Its cost is low and its clinical interpretation is easy. It provides information about skeletal anatomy, position of the hyoid, soft palate and back airway. However, there are some limitations to this technique since it is static and it cannot be carried out during sleep. 

Key words: Cephalometric head radiography, Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, Magnetic resonance imaging, Computed tomography.

Correspondencia 
Félix de Carlos Villafranca 
Clínica Universitaria de Odontología 
Universidad de Oviedo 
Catedrático Serrano s/n 
33006 (Oviedo) Asturias

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        Fecha recepción: 21-3-2002        Fecha última revisión: 20-5-2002        Fecha aceptación: 19-6-2002 

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BIBLID [1138-123X (2002)7:4; julio-agosto 345-452]

Carlos-Villafranca F de, Juan Cobo-Plana J, Fernández-Mondragón MP, Jiménez A. Cefalometría de las vías aéreas superiores (VAS). RCOE 2002;7(4):407-414.

 

Introducción

El principal estudio para confirmar que un paciente padece síndrome de apnea o hipoapnea obstructiva del sueño (SAHOS), es la polisomnografía. Con ella se asegura que el paciente padece el síndrome y que no sólo cursa con sintomatología sugerente del mismo (ronquido, somnolencia diurna...). La cefalometría, aunque no está considerada como procedimiento diagnóstico del SAHOS, es sin embargo, un excelente instrumento para la evaluación del calibre de las vías aéreas superiores (VAS). Con ella podemos definir con claridad los relieves óseos y las partes blandas obteniendo información bidimensional y estática. Resulta un buen indicador para precisar e identificar el lugar de la obstrucción y en algunos casos ayuda a decidir el procedimiento terapéutico a seguir. Desde sus comienzos a principios del siglo pasado, el método cefalométrico ha sido utilizado para establecer las relaciones entre los huesos maxilares y los huesos craneales, así como también para evaluar el crecimiento craneofacial. Para algunos autores existen pacientes con SAHOS que presentan diferentes anomalías craneofaciales y de la VAS^1-3**. Todo ello hace de la cefalometría una técnica complementaria de gran valor en el reconocimiento y la evaluación de la patología obstructiva de la VAS e incluso un indicador del pronóstico de las diferentes terapéuticas utilizadas. 

El hecho fundamental para que la telerradiografía lateral de cráneo pueda utilizarse como una buena técnica complementaria en la detección de la patología obstructiva de la vía aérea superior, es la estandarización tanto del método como del sistema de medida. Para conseguir esto, hay que utilizar una técnica y un método correctos y, por último, seguir escrupulosamente un protocolo. 

Son muchos los estudios realizados hasta la fecha que validan el método cefalométrico como coadyuvante para los problemas obstructivos de la VAS⁴. Uno de los pioneros en la evaluación cefalométrica de la vía aérea fue Solow^5**,6, quien propuso una serie de puntos y líneas, algunos de los cuales son de plena vigencia hoy en día. Posteriormente Rappler y Rice^7** en la reunión de la American Association of Orthodontist (Seattle, 1991), describieron otro método cefalométrico que, aunque muy preciso, era de difícil realización (fig. 1) y no tuvo demasiado éxito. Finalmente, aunque han aparecido muchos otros sistemas de medida cefalométrica^8,9 pasaremos a describir uno de los más utilizados, de resultados suficientemente contrastados y, además, sencillo de realizar.

Evaluación cefalométrica de la vía aérea superior

Para la evaluación cefalométrica de las telerradiografías laterales describiremos el sistema de medida de la vía aérea superior de Lowe 1986^10**, los parámetros de Holmberg y Linder Aron son^11**, Tsuchiya y Lowe^12*. 

Se localizan los siguientes puntos y se trazan los siguientes planos y ángulos cefalométricos: 

Puntos (fig 2)

- Et: punta de la epíglotis. Punto más alto de la epíglotis. 

- Eb: base de la epíglotis. Punto más bajo de la epíglotis. 

- R: Techo de la faringe (nasofaringe). Es un punto construido en la pared posterior faríngea sobre una línea perpendicular a la base craneal-lámina lateral pterigoidea que pasa por la espina nasal posterior (PNS). 

- P: punta del paladar blando. Punto más caudal del paladar blando. 

- C3: punto más anterior e inferior del cuerpo de la tercera vértebra cervical. 

- C4: punto más anterior e inferior del cuerpo de la cuarta vértebra cervical. 

- H: punto más anterior y superior del hueso hioides. 

- CV2sp: punto más posterior y superior de la superficie posterior del cuerpo de la segunda vértebra cervical. 

- CV2ip: punto más posterior e inferior de la superficie posterior del cuerpo de la segunda vértebra cervical. 

- CV4ip: punto más posterior e inferior de la superficie posterior del cuerpo de la cuarta vértebra cervical. 

- Gn: Gnation, punto más anterior e inferior de la mandíbula a nivel del plano sagital medio de la sínfisis. 

- RGn: retrognation, punto más posterior e inferior de la sínfisis mandíbular a nivel del plano sagital medio de la sínfisis. En algunos análisis, se toma como tal el tubérculo geni (GE), que a su vez localiza la parte más anteroinferior de la lengua. 

- Gonion: es el punto más posteroinferior de la mandíbula a nivel del vértice del ángulo goniaco. Se sitúa en la bisectriz del ángulo formado por la intersección de las dos tangentes a los bordes posterior de la rama ascendente e inferior del cuerpo de la mandíbula. Es el límite más posterior e inferior de la mandíbula. 

- Tt: tongue tip, punto más anterior de la punta de la lengua. Habitualmente se localiza en la parte lingual del incisivo central superior. Es el punto en el que la lengua pasa de dorsal a ventral. 

- PNS: espina nasal posterior 

- SNA o SP: espina nasal anterior o punto espinal 

- SS o A: es el punto más posterior de la concavidad anterior del reborde óseo alveolar del maxilar superior 

- Phw1: pared posterior faríngea a nivel del espacio aéreo posterosuperior (límite posterior del plano SPAS). 

- MPW: pared posterior faríngea a la altura de la úvula (límite posterior del plano MAS). 

- Phw2: pared posterior faríngea a nivel del espacio aéreo inferior (límite posterior del plano IAS). 

- LPW: pared posterior faríngea a nivel de la vallécula. 

- B: Supramental, punto más posterior de la concavidad sinfisaria anterior de la mandíbula. 

- Ad1: adenoide inferior. Es el punto más prominente de la amígdala faríngea, trazado en el plano PNS-Ba. 

- Ad2: adenoide superior. Es el punto más prominente de la amígdala faríngea, trazado en una perpendicular a la línea S-Ba que vaya hasta el punto PNS. 

- Pt: punto pterigoideo. Es el punto más posterior y superior de la fosa pterigomaxilar. 

- PtI: punto pterigoideo inferior. Es el punto más bajo de la fosa pterigomaxilar. 

Ambos puntos Pt y PtI han de ser promediados de las dos fosas pterigomaxilares izquerda y derecha. 

Líneas (figs. 3 y 4)

- C3RGN: Línea que une el punto C3 con el punto RGn. 

- C3H: Línea que une el punto H con el punto C3 (figura 3, línea 4). 

- HH1: Trazar una perpendicular a la línea C3RGN que pase por el punto H. (figura 3, línea 2). 

- MPH: Trazar una perpendicular al plano mandíbular que pase por el punto H (figura 3, línea 1). Es la distancia que separa el hueso hioides de la línea mandíbular. Indica la distancia a que se encuentra el hueso hioides con relación al maxilar inferior. Su norma clínica es de 15,4 ± 3 mm. 

- HRGN: Línea que une el punto H con el punto RGn (figura 3 Línea 3). Anatómicamente se corresponde con el suelo de la boca y más exactamente con el músculo geniohioideo. 

- PAS: Línea que une el plano mandíbular con la base de la lengua hasta la pared posterior de la faringe. 

- PNS-P: Línea que une el punto PNS con el punto P. Es la longitud del paladar blando. Su norma clínica es de 37±3 mm. 

- SPW: Línea perpendicular a la línea SNP-P que delimita el máximo espesor del paladar blando tomado en el punto medio de su longitud. En algunos análisis cefalométricos también se denomina MPT o SPT. 

- BaC3: Línea que une el punto basion con el punto C3. 

- VAL: Línea que une el punto SNP con el punto Eb. 

- TGL: Distancia líneal entre Eb y TT. Es la distancia entre la vallécula y la punta de la lengua. Se corresponde con la longitud de la lengua. 

- TGH: Altura máxima del dorso de la lengua. Se traza como una perpendicular a TGL que pasa por el punto de máxima convexidad lingual. Se corresponde con la altura de la lengua. 

- SPAS: Anchura de la vía aérea situada entre el paladar blando y pared posterior de la faringe a lo largo de una línea paralela al plano Go-B que pase por el punto más posterior y superior del paladar blando. 

- MAS: Anchura de la vía aérea situada entre el paladar blando y pared posterior de la faringe a lo largo de una línea paralela al plano Go-B que pase por el punto P (valoramos el espacio comprendido entre los puntos P-MPW). Corresponde con el espacio aéreo retropalatal. 

- IAS: Anchura de la vía aérea situada entre el paladar blando y pared posterior de la faringe a lo largo de la línea Go-B . Corresponde con el espacio anteroposterior o espacio glosofaringeo. Norma clínica: 11,0 ± 1mm 

- FH: Plano de Frankfurt. Es el plano formado por la unión de los puntos porion e infraorbitario (Po-Or). Es el plano de orientación y de postura normal de la cabeza, sirve de línea horizontal de consulta para el trazado cefalométrico. 

- VPT: Vertical pterigoidea. Es una perpendicular al plano FH que pasa por el punto más posterior de la fosa pterigomaxilar. Divide las fosas craneales anterior y media. 

- Línea adenoidea: Perpendicular a la línea VPT (medida 5 mm por encima del plano palatino) que llega hasta el punto más prominente de la amígdala faríngea en esta zona. 

- PM: Plano maxilar posterior. Línea vertical desde las inserciones promediadas de las alas mayores del esfenoides y el piso craneal anterior. Se extiende en sentido inferior hasta los puntos más bajos promediados de la fosa pterigomaxilar (punto pterigoideo inferior). Es un límite anatómico natural que representa la línea de contacto entre diversos lugares faciales y craneales que son claves para el crecimiento. 

-LPW-Eb: Es la línea paralela a Go-B, que une la vallécula con la pared faríngea posterior. Se corresponde con el espacio aéreo laringofaríngeo.

Ángulos cranoecervicales (fig. 5) 

- CVTS: Ángulo formado por S-N y una línea que une CV2sp-CV4ip 

- OPTS: Ángulo formado por S-N y una línea que une CV2sp-CV2ip 

- SNMP: Ángulo formado por S-N y el plano mandíbular (PMd) 

- MP-HRGN: Ángulo formado por las líneas PMd y HRGN. Indica el grado de horizontalidad o verticalidad que adopta la lengua.

Discusión

Aunque la polisomnografía es la técnica más completa y constituye el «standard de oro» para el diagnóstico del SAHOS, hay que recordar que existen otros métodos complementarios que pueden ayudarnos al conocimiento más preciso de la patología obstructiva de la vía aérea superior. Así encontramos: exploración física, endoscopia, manometría, rinometría acústica, electromiografía, etc. 

Los métodos radiográficos más utilizados son: cefalometría, somnofluoroscopia, tomografía computerizada (TC) y finalmente el diagnóstico por la imagen mediante resonancia magnética (RM). 

La endoscopia nasofaríngea (con y sin prueba de Müller asociada) es más apropiada para diagnosticar obstrucciones nasofaríngeas que la teleradiografía, aunque esta última se considera suficiente para diagnosticar hipertrofias de cornetes medio e inferior. Con ella obtenemos una elevada sensibilidad pero con baja especificidad^13*. La somnofluoroscopia permite observar además los movimientos de respiración y deglución durante el sueño, pero resulta muy cara y genera mucha radiación. 

Con la cefalometría podemos evaluar: 

-El estado de la VAS. 

-La permeabilidad del espacio aéreo posterior. 

-Los cambios que acontecen en los pacientes tras someterlos a diferentes tratamientos, por ejemplo tras colocar un MAD (figs. 6 a 10). 

La cefalometría es una exploración que se caracteriza por^14*: 

* No es invasiva. 

* Prácticamente no necesita de la colaboración del paciente. Esto no ocurre con la RM y TC puesto que durante su realización el paciente ha de permanecer inmóvil procurando respirar y deglutir lo mínimo posible para no crear falsas estenosis luminales. TC y RM están más sujetas a error que las telerradiografías. La causa fundamental es que la RM realiza un barrido sagital y transversal en cualquier orientación del espacio y si bien da una información de mayor calidad en cuanto a la morfología de la VAS, el corte que realiza debe de ser totalmente perpendicular a la vía aérea. Si no se consigue un corte perpendicular, estaremos midiendo «luces oblicuas» que darán una medida falsa (mayor de la que existe en realidad). Con la TC el problema surge porque está limitada a la obtención de imágenes en el plano transversal. Con estas dos exploraciones dinámicas hay que tener en cuenta la posibilidad de que el paciente degluta durante la realización de la prueba. Este supuesto es muy frecuente; tanto, que algunos autores consideran como auténticas obstrucciones los estrechamientos de la luz que aparezcan en dos o más cortes. Los estrechamientos presentes sólo en un corte, son considerados como degluciones y no auténticas estenosis faríngeas. Riley, en 1985 y Lowe, en 1986, han comparado los resultados que se obtienen en trazados sobre dos dimensiones (telerradiografía), con los obtenidos en estudios de reconstrucción tridimensional mediante tomografía computerizada. Ambos han comprobado que los resultados obtenidos con ambos análisis tienen una relación directa^15**. Quizá la única restricción pasa por que la información obtenida por la telerradiografía se limita al eje sagital. 

* Con la telerradiografía sólo obtenemos imágenes en el eje anteroposterior mientras que con TC y RN obtenemos también el diámetro lateral dando una información más cuantitativa y cualitativa de la VAS. 

* La cefalometría es una técnica de bajo coste y de interpretación clínica sencilla siendo considerada hoy en día como un auxiliar en la evaluación de la VAS de los pacientes SAHOS. Con ella pueden ponerse de manifiesto anomalías tanto de la anatomía craneofacial como de las vías aéreas superiores que pueden ser factores predisponentes para la aparición de algunas patologías (como el propio SAHOS). Podemos incluso ayudar a clasificar los diferentes tipos de apneas correlacionando las características clínicas con las craneofaciales. Es igualmente útil para evaluar otras alteraciones, como pueden ser los cambios en la altura hioidea e incluso posiciones compensadoras de la columna cervical (ante la estenosis de la VAS) que influyen en la colocación de la cabeza en reposo. La telerradiografía nos aporta una apreciación más aproximada de la anatomía real, aunque siempre refiriéndonos a planos espaciales. 

Dada su simplicidad, escasa radiación del paciente, estandarización y bajo coste, la cefalometría pasa por ser un método válido en el diagnóstico las anomalías de la VAS. Con ella puede tenerse una visión clara de la faringe superior, oro e hipofaringe, hecho de gran relevancia en el estudio de la patología obstructiva de la VAS.

Bibliografía recomendada

Para profundizar en la lectura de este tema, el/los autor/es considera/an interesantes los artículos que aparecen señalados del siguiente modo: *de interés **de especial interés. 

1. Jamieson A, Guilleminault C, Partinen M, Quera Salva MA. Obstructive sleep apnea patients have craniomandíbular abnormalities. Sleep 1986;9:469-77.          [ Links ]

2. Maltais F, Carrier G, Cormier Y, Series S. Cephalometric measurements in snorers, non snorers, and patients with sleep apnea. Thorax 1991;46:419-23.          [ Links ]

3**. Wilms D, Popovich J, Conway W, Fujita S, Zorich F. Anatomic abnormalities in obstructive sleep apnea. Ann Otol Rhinol Laryngol 1982;91:595-6.         [ Links ]
Los artículos 1 al 3 realizan una correlación anatómica y fisiopatológica de diferentes patrones que son comunes para ciertos tipos de pacientes con SAHOS. 

4. Mayoral Herrero P, Mayoral Sanz P. Cefalograma simplificado para la evaluación de la orofaringe. Ortodoncia Española 2001;41(3):219-27.          [ Links ]

5**. Solow B. The pattern of craniofacial associations. Acta Odontol Scand 1966;24:supl46.         [ Links ]
Descripción razonada de puntos y planos cefalométricos que ha sentado las bases de los actuales sistemas de evaluación de las VAS por medio de la telerradiografía lateral de cráneo. 

6. Solow B, Greve E: Craniocervical angulation and nasal respiratory resistance. En McNamara JA Jr (editor): Naso-respiratory function and craniofacial growth, Ann Arbor, University of Michigan, 1979:87-119.         [ Links ]

7**. de Carlos F, Cobo J. Cefalometría: descripción y aplicaciones. 1ed. Oviedo: Ed Publistar, 2000.         [ Links ]
Texto de cefalometría ortodóncica tradicional, quirúrgica y de cefalogramas aplicados a la medición de la vía aérea superior. 

8. Pracharktam N, Suchitra N, Hans M.G, et al. Cephalometric assesment in obstructive sleep apnea. Am J Orthod Dentofac Orthop 1996; 109:410-9.          [ Links ]

9. Bacon W, Turlot J, Krieger J, Stierle J. Cephalometric evaluation of pharyngeal obstructive factors in patients with sleep apnea syndrome. Angle Orthod 1990;60:115-22.          [ Links ]

10**. Lowe AA, Santamaria JD, Fleetham JA. Facial morphology and obstructive sleep apnea. Am J Orthod Dentofac Orthop 1986;90:484-91.         [ Links ]
Sistema de evaluación de la VAS y de los tejidos blandos perifaríngeos que hemos tomado como standard en la realización de este artículo. 

11**. Holmberg H, Linder-Aronson S. Cephalometric radiographs as a mean of evaluating the capacity of the nasal and nasopharyngeal airway. Am J Orthod Dentofac Orthop 1979; 76:479-90.         [ Links ]
Los autores señalan una serie de parámetros (puntos y líneas) cefalométricos para el estudio de la capacidad aérea de la VAS. 

12*. Tsuchiya M, Lowe A, Pae E, Fleetham J. Obstructive sleep apnea subtypes by cluster analysis. Am J Orthod Dentofac Orthop, 1992; 101:533-42.         [ Links ]
Sistema cefalométrico cuya principal contribución es la secuenciación de la localización hioidea en la telerradiografía. 

13*. Lanni Filho D, Raveli DB, Raveli RB, de Castro L, Gandini LG. A comparison of nasopharyngeal endoscopy and lateral cephalometric radiography in the diagnosis of nasopharyngeal airway obstruction. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001;120:348-52.         [ Links ]
Los autores realizan una comparación entre la endoscopia nasofaríngea y la cefalometría destacando su elevada sensibilidad. 

14*. Quesada Martín P, Perelló Scherdel E, Lorente Guerrero J. Roncopatía crónica y Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño. Ponencia oficial del XVII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial. Madrid: Ed Garsi S.A., 1998.         [ Links ]
Texto monográfico sobre la apnea obstructiva del sueño, incluye estudios anatómicos, fisiopatológicos, diagnósticos y terapéuticos de este síndrome. 

15**. Lowe AA, Fleetham JA, Adachi, S, Ryan F. Cephalometric and computed tomographic predictors of obstructive sleep apnea severity. Am J Orthod Dentofac Orthop 1995;107: 589-95.         [ Links ]
Los autores demuestran la validez de la radiografía lateral de cráneo y de la cefalometría contrastándola con la tomografía computada.