Ortodoncia y

vías aéreas superiores

 

 

Cobo-Plana, Juan* 
Díaz-Esnal, Belén ** 
Carlos-Villafranca, Félix de***
Fernández-Mondragón, Mª Pilar****

*Catedrático de Ortodoncia, Universidad de Oviedo

**Farmacéutico Colaborador de la Universidad de Oviedo

***Profesor Asociado de Ortodoncia, Universidad de Oviedo

****Colaborador de Honor, Universidad de Oviedo

 

Orthodontics and upper airway

Resumen: Entre los objetivos generales del tratamiento en ortodoncia y los combinados de ortodoncia y cirugía ortognática, están lograr una buena oclusión y una mejoría estética, sobre todo en el caso de deformidades dentoesqueléticas severas. Sin embargo, en muchas ocasiones no se tienen en cuenta los parámetros de la vía aérea superior a la hora de realizar los objetivos del tratamiento convencional. Los pacientes con alteraciones obstructivas durante el sueño, representan para los odontólogos y estomatólogo un tipo de paciente diferente al normal, en los que el tratamiento, va dirigido a mejorar la saturación de oxígeno. Aquí, las consideraciones funcionales se imponen a las puramente estéticas. Es conveniente a la hora de realizar un diagnóstico ortodoncico, quirúrgico o mixto de un paciente, tener en cuenta las connotaciones inherentes a la vía aérea superior (VAS) que el tratamiento pueda a acarrear. No podemos pretender conseguir una buena estética a expensas de generar pacientes más propensos a los transtornos estenosantes de la VAS . 

Palabras clave: Vía aérea superior, Ortodoncia, Cirugía ortognática, Patología del sueño. 

Abstract: One of the general aims of orthodontic treatment and of the combination of orthodontics and orthognathic surgery is to achieve good occlusion and aesthetic improvement, above all in the case of severe dentoskeletal deformities. However, in many cases the parameters of the upper airway are not taken into account when fulfilling the aims of conventional treatment. Patients with obstructive alterations during sleep represent for the orthodontist a type of patient who differs from the normal one, for whom the treatment aims at improving oxygen saturation. Here, functional considerations prevail over the purely aesthetic ones. It is convenient, when making an orthodontic, surgical or mixed diagnosis of a patient, to bear in mind the implications concerning the upper airway (UA) that the treatment may involve. We cannot achieve good aesthetics at the expense of generating patients who are more prone to stenosing disorders of the UA. 

Key words: Upper airway, Orthodontics, Orthognatic surgery, Sleep related disorders. 

Correspondencia 
Juan Cobo Plana 
Clínica Universitaria de Odontología 
Universidad de Oviedo 
Catedrático Serrano s/n 
33006 (Oviedo) Asturias

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        Fecha recepción: 21-3-2002        Fecha última revisión: 20-5-2002        Fecha aceptación: 19-6-2002 

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BIBLID [1138-123X (2002)7:4; julio-agosto 345-452] 

Cobo-Plana J, Díaz-Esnal B, Carlos-Villafranca F de, Fernández-Mondragón MP. Ortodoncia y vías aéreas superiores. RCOE 2002;7(4):417-427. 

 

Introducción

En los últimos años una parte muy significativa de las publicaciones en Ortodoncia se ha centrado en apoyar la investigación sobre la apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS), y la roncopatía crónica (RC). Inicialmente esta aportación pretendía relacionar el SAHOS con un patrón esquelético craneal y el estudio de los tejidos blandos, a través de las valoraciones cefalométricas obtenidas de la telerradiografía lateral de cráneo. 

De este modo, durante muchos años, se ha relacionado el SAHOS con el retrognatismo mandibular sin que existiera una clara evidencia de este hecho. Numerosos trabajos han basado la mencionada retroposición mandibular, en referencia exclusiva a la reducción del ángulo SNB. Este ángulo, por sí solo, no evidencia retrognatismo; así, por ejemplo, un paciente dolicocefálico con una mandíbula aumentada pero rotada horariamente podría dar, igualmente, una ángulo SNB disminuido. 

Miles, mediante un meta-analisis, en 1996^1** determinó que no hay evidencias en la literatura revisada de que exista una relación directa causal entre la estructura craneofacial y la apnea obstructiva del sueño. No obstante, diversos autores relacionan el SAHOS y la RC con el retrognatismo mandibular, hipoplasia maxilar, mordida abierta anterior en patrones dolicocefálicos, elongación y grosor del paladar blando y posición baja del hiodes. 

La segunda aportación, y de mayor actualidad, ha estudiado la utilización de aparatos intraorales para el tratamiento del SAHOS y de la RC. Actualmente, la utilidad de los aparatos intraorales, especialmente los denominados de avance mandibular y sus modificaciones, para el tratamiento de la patología obstructiva de la vía aérea superior (VAS) está fuera de toda duda. La eficacia clínica de los aparatos orales, sea cual sea su diseño, es bastante consistente como apunta Varela²; el ronquido suele eliminarse (80-90%) y el índice de apnea hipopnea (AHI) mejora en un gran número de casos. Los efectos indeseables son leves y bien tolerados. En definitiva y según el American Sleep Disorders Association, Standards of Practice Committee (1995), estos aparatos constituyen una alternativa útil sobre todo para los pacientes con SAHOS moderada, que no acepten o toleren, los aparatos de presión positiva (CPAP). 

Así mismo se ha determinado que las condiciones cráneo-faciales más adecuadas de los pacientes, para obtener éxito con los aparatos de avance mandibular son: individuos jóvenes con relación maxilo-mandibular de Clase I, orofaringe reducida, bajo índice de masa corporal (BMI), longitud mandibular y área del paladar blando normales^3**,4. 

Sin embargo este tipo de aparatología no siempre resulta existosa para el tratamiento del SAHOS y de la RC. Así, por ejemplo, Battagel⁵ observó que nueve de los veinte sujetos objeto de su estudio no obtuvieron ningún incremento de las VAS con el adelantamiento mandibular, utilizando como técnicas de medida la cefalometría y fluoroscopia (en siete no hubo cambios y en cuatro los cambios fueron mínimos). Los de peor respuesta son aquellos patrones esqueléticos y de tejidos blandos que denomina «anormales» y que tienen como características patrón dolicocefálico con mordida abierta anterior severa, en los que se hace hincapié en el fracaso del incremento de la VAS con el avance mandibular. 

Para incrementar las vía aéreas con seguridad, estaría más indicada, en un paciente dolicocefálico, la disyunción maxilar o la cirugía ortognática bimaxilar. Por el contrario, en un paciente braquicefálico con gran sobremordida, la terapéutica electiva sería un tratamiento ortodóncico previo para corregir primero la sobremordida, puesto que el avance de la mandíbula sin haber tratado previamente la sobremordida, exige una posterorotación mandibular para permitir su avance y ello induciría una disminución de las VAS a nivel de la orofaringe e hipofaringe. 

No debe descartarse que en la etiología del SAHOS y de la RC juegan un inestimable papel aquellos síndromes polimalformativos que cursan con hipoplasia hemifacial, macroglosia, hipertrofia amigdalar e hipoplasia mandibular entre otros. 

Con las mismas premisas terapéuticas, en el tratamiento convencional de una mordida abierta anterior, la lengua tiene una importancia capital como «factor desestabilizador» capaz de precipitar una recidiva. Conviene recordar que la planificación de exodoncias, en el caso que exista un compromiso de la VAS, contribuye a la reducción del espacio «vital» de la lengua. Todo esto contribuye a facilitar un colapso orofaríngeo. 

La ortodoncia, como hemos visto, ha pasado a jugar un importante papel en el diagnóstico y tratamiento del SAHOS y de la RC. No obstante es indiscutible su subordinación, en ambos casos, a los médicos especialistas en transtornos del sueño. Aún bajo este punto de vista, debemos huir de simplificar o normalizar el tratamiento del SAHOS y de la RC con estos aparatos y plantearnos un nuevo reto. Este ha de incluir la posible prevención de esta patología, especialmente en edades tempranas, en las que es viable estimular o inhibir el crecimiento mandibular o maxilar y por ende, inducir cambios en las VAS. 

La ortodoncia debe plantear diferentes objetivos terapéuticos en los pacientes con SAHOS y/o RC que los utilizados según criterios diagnósticos clásicos. Es comprensible que en adultos con patología obstructiva de la vía aérea, en los que sus expectativas de tratamiento se centran en el uso de aparatos intraorales, quizás fuera más acertado planificar disyunciones maxilares, tratamientos combinados ortodóncico-quirúrgicos y controlar las extracciones en los casos de mordida abierta en los que la lengua, juegue un papel etiopatogénico predominante. Cuando exista un compromiso de la VAS, la reducción de las arcadas que conllevan las exodoncias, contribuye a disminuir el espacio «vital» de la lengua. Todo ello facilita el colapso oro faríngeo. 

El activador y las VAS 

Es preciso recordar que fue uno de los padres de la filosofía funcional (Pierre Robin), quien introdujo el término «glosoptosis» para describir la caída de la lengua hacia atrás produciendo una obstrucción faríngea. Esta glosoptosis, congénita o adquirida, podía dar lugar a episodios apnéicos, que conllevarían a la insuficiencia respiratoria y nutritiva, e incluso hasta la caquexia y la muerte. En 1994 considerábamos^6** que un beneficio adicional del tratamiento de las Clases II, división 1ª con aparatos funcionales (Activador) era el incremento de las VAS y su posible potencial preventivo en el desarrollo del SAHOS en la edad adulta. En este mismo orden de cosas, también demostramos en 1995 con imágenes en tres dimensiones en pacientes SAHOS, el citado incremento de la VAS con aparatos intraorales (MAD)^7**. 

En 1995, en la reunión de la American Association of Orthodontist de San Francisco, Linder-Aronson exponía un vídeo, realizado durante la noche, donde un paciente con retrognatismo y aumento de la resistencia de la vía aérea, roncaba considerablemente y tenía episodios de apnea. Al proceder a realizarle un avance manual de la mandíbula, el niño dejaba instantáneamente de roncar y desaparecían los episodios apneicos. Al «soltar» la mandíbula, se volvía a la situación inicial. 

Estudios recientes, apuntan hacia la observación de pacientes pediátricos con cuadros obstructivos de las vías aéreas que refieren como síntomas nocturnos más frecuentes el ronquido y el sueño agitado o intranquilo. Entre la sintomatología diurna destaca la hiperactividad (a diferencia del adulto en el que destaca la hipersomnolencia) y los transtosnos de la conducta^8**. 

Parece indudable que el tratamiento con los aparatos funcionales aumenta el volumen de la VAS, incremento que se beneficia también de la involución fisiológica adenoidea. Este hecho lo podemos observar en la figura 1A donde aparece un paciente en Clase II división 1ª. En la figura 1B vemos al mismo paciente tras 18 meses de tratamiento con un activador. Özbek y cols, en 1998, realizaron un estudio para valorar las dimensiones de la orofaringe en pacientes con Clase II esquelética en tratamiento con un activador de Harvold, ratificando el aumento de las VAS a este nivel⁹. 

 

La tracción extraoral y el SAHOS

Se ha comprobado que la tracción extraoral, tipo Klohen, tiene el potencial de inhibir, alterar o redirigir el crecimiento del maxilar superior. Su utilización en el tratamiento de la Clase II, división 1ª obtiene resultados estéticos y funcionales dentarios, más que aceptables. Recientemente Pirilä-Parkkinen y cols¹⁰ han publicado un estudio en el que aprecian como algunos tratamientos «clásicos» en ortodoncia, como el uso de la tracción extraoral con fuerzas ortopédicas para inhibir el crecimiento maxilar superior, podría contribuir a la aparición o agravamiento de SAHOS, especialmente en niños susceptibles de padecerlo. 

Los autores sugieren que la mencionada susceptibilidad estaría centrada en pacientes con prognatismo maxilar asociado a retrognatismo mandibular. Nuestras observaciones también coinciden en que el uso de la tracción extraoral podría reducir el tamaño de las VAS (figs. 2A y 2B). Ante esta perspectiva, una de las variables a considerar en los objetivos de tratamiento de pacientes con Clase II división 1ª sería la evaluación previa de las VAS, ya que una disminución de las mismas unida a un retrognatismo deja al paciente en una situación delicada ante la presencia de fenómenos obstructivos durante el sueño. 

 

La máscara facial y las VAS

Autores de la talla de Delaire^11**, han conseguido que la máscara facial se haya convertido actualmente en el tratamiento de elección para el tratamiento, en edad ortopédica, de la Clase III. Su utilización a edades mas tempranas, siempre con la cooperación del paciente, y durante un periodo entre doce y dieciocho meses; une a su extraordinaria efectividad en la protracción del maxilar, un incremento de las VAS a nivel nasofaríngeo que es mensurable ya desde los primeros meses de tratamiento (figs. 3A a 4B). 

 

La disyunción maxilar y el SAHOS

Es conocido que uno de los efectos secundarios observados después de la disyunción maxilar rápida es la mejoría, demostrada, que refieren los pacientes en relación a la disminución de la resistencia nasal respiratoria, hecho que se deriva del aumento caudal y rostral de la vía aérea en las fosas nasales (figs. 5A, B y C). 

 

En 1998 Cistulli^12*, en un estudio sobre diez pacientes con una edad media de 27±2 años con SAHOS moderado y compresión maxilar, encontró una mejoría significativa del indice apnea-hipopnea (AHI), tras la expansión rápida del maxilar. En siete de ellos se normalizó el AHI y sólo uno de ellos no mostró cambios ni estadística ni clínicamente significativos. 

Tratamientos combinados de ortodoncia-cirugía ortognática y SAHOS

Si bien es cierto, como ya se ha comentado, que los aparatos de presión positiva (CPAP) son el tratamiento de elección en estos pacientes, la cirugía maxilo-facial, y especialmente la ortognática, mantiene una posición igualmente relevante en el tratamiento del SAHOS. De este modo, los procedimientos de avance maxilar, mandibular y del hiodes han demostrado su éxito en el tratamiento del SAHOS¹³. 

En cualquier caso y ante cualquier paciente candidato a cirugía ortognática, sería conveniente incluir el control de las VAS, mediante telerradiografía lateral de cráneo, para la planificación del tratamiento. Tanto el avance quirúrgico maxilar como el mandibular generan un aumento de las VAS. En el primer caso especialmente a nivel de nasofaringe (figs. 6A a 7B) y en el segundo a nivel de orofaringe (figs. 8A y 8B). La cirugía bimaxilar (de avance maxilar y retrusión mandibular), supone a nivel de vía aérea un incremento de la misma en nasofaringe y una reducción de la VAS en el segmento orofaríngeo (velo y orofaringe; figs. 9A a 10B). De modo contrario el tratamiento combinado del prognatismo mandibular exclusivamente por retroposición mandibular puede originar una disminución del espacio aéreo a nivel de la orofaringe. Este hecho, ya suficientemente investigado, supone un riesgo añadido en pacientes «SAHOS predispuestos». 

 

Enuresis nocturna, ortodoncia, SAHOS y RC

Recientemente publicamos una observación sobre tres pacientes con retrognatismo mandibular y roncadores crónicos, que estaban bajo tratamiento con una aparato de avance mandibular (activador) para resolver su maloclusión dentaria y esquelética (Clase II, 1ª). Durante los cinco primeros días de tratamiento se produjo la resolución espontánea, no esperada, de la enuresis nocturna. Este hecho, que llamó la atención a los padres y animó especialmente a los pacientes, motivó que hiciéramos una valoración más específica^14**. Hay que considerar que, aunque la etiopatogenia de la enuresis nocturna es muy compleja, su resolución junto con la apnea obstructiva del sueño ya ha sido relacionada en adultos por Kramer, en 1998, con la terapéutica de aparatos de presión positiva (CPAP) e incluso con los aparatos de avance mandibular. También Timms en 1990 destacó el hecho de que en pacientes con enuresis en edad de crecimiento y utilizando otro tipo de aparatos ortodóncico-ortopédicos, como la disyunción maxilar, puede conseguirse la resolución de la misma. En estos pacientes se ha comprobado cefalométricamente el aumento de las dimensiones de la vía aérea como respuesta a la terapia ortodóncica.

Deporte y vías aéreas superiores

El hecho demostrado del aumento de la vía aérea superior con aparatos intraorales no sólo se reduce, como acabamos de citar, a ser una alternativa al tratamiento de los pacientes con patología obstructiva, sino que abre importantes expectativas en otros muchos campos. En el terreno de la medicina deportiva, aquellos pacientes afectos de síndrome de resistencia aumentada de las vías aéreas superiores (SARVAS: entidad intermedia entre la RC y el SAHOS) en los que dicha patología contribuye a disminuir notablemente el rendimiento del atleta, los MAD han demostrado también su utilidad. En este mismo orden de cosas, los MAD pueden utilizarse, igualmente, para mejorar la ventilación del deportista ante condiciones de esfuerzo extremo (en deportes «sin contacto»: ciclistas, corredores de fondo, etc) como sistema de incremento suplementario de la luz faríngea, lo que contribuiría, igualmente, a una mejora de su rendimiento¹⁵. 

El mismo sistema resulta válido para el buceo con escafandra autónoma. En este deporte ha existido en los últimos años, un interés especial en el perfeccionamiento e individualización de los reguladores. La telerradiografía lateral de cráneo, puede ser un instrumento útil en conseguir un equilibrio entre el avance y descenso mandibular (verdadero efector del incremento del espacio aéreo) y la normalidad de la articulación temporomandibular. 

Una última consideración sobre los protectores bucales deportivos. Nos referimos al grosor de los protectores mandibulares. Si el protector bucal tiene un grosor excesivo, forzaremos a la mandibula a realizar una rotación posterior que arrastrará al hioides y a la musculatura hioidea hacia detrás haciendo que el vector resultante tenga una dirección más inferior que anterior. Con ello, en lugar de un incremento del espacio aéreo retrofaríngeo se conseguirá un «estrangulamiento» de la luz faríngea posterior. 

Bibliografía recomendada

Para profundizar en la lectura de este tema, el/los autor/es considera/an interesantes los artículos que aparecen señalados del siguiente modo: *de interés **de especial interés. 

1**. Miles PG, Vig PS, Weyant RJ, Forrest TD, Rockette HE. Craniofacial structure and obstructive sleep apnea syndrome -a qualitative analysis and meta-analysis of the literature. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1996;109:163-72.          [ Links ]
Revisión literaria utilizando el método del metaanálisis de 32 artículos, 32 case reports y 95 estudios. De ellos sólo 7 utilizaron controles del mismo pool de pacientes y 5 con pacientes normales, sólo uno del total fué realizado con criterios cualitativos y ninguno de ellos cumpió todos los criterios cualitativos. 

2. Varela M, Cotrina MD, Pereda JC, Becerra B. Tratamiento de la apnea obstructiva del sueño: los aparatos intraorales. Rev Esp Ortod 1997;27:295-304.          [ Links ]

3**. Cobo J, De Carlos F, Díaz-Esnal B, Fernández MP, Llorente S. Cambios de la Vía Aérea Superior de Pacientes con Apnea Obstructiva del Sueño y/o Roncopatía Crónica en Tratamiento con Posicionadores Mandibulares. Acta Otorrinolaringol Esp 2001;52:470-4.          [ Links ]
En este trabajo se realiza un seguimiento de un grupo de pacientes con apnea obstructiva del sueño, constatando la eficacia de los aparatos intraorales en pacientes con relación máxilo-mandibular de Clase I. 

4. Liu Y, Lowe AA, Fleetham JA, Park YC. Cephalometric and physiologic predictors of the efficacy of an adjustable oral appliance for treating obstructive sleep apnea. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001;120:639-47.          [ Links ]

5. Battagel JM, L´Estrange PR, Nolan P, Harkness B. The role of lateral cephalometric radiography and fluoroscopy in assessing mandibular advancement in sleep-related disorders. Eur J Orthod 1998;20:121-32.          [ Links ]

6**. Cobo J. El Activador y las Vías Aéreas Superiores. Rev Esp Ortod 1994;24:311-8.          [ Links ]
En este trabajo se muestra cómo un aparato funcional para el tratamiento ortopédico de las Clases II asociado a la protracción mandibular, desencadena un incremento de la VAS clínica y estadísticamente significativo. 

7**. Cobo J, Canut JA, Carlos F. Changes in the upper airway of patients who wear a modified functional appliance to treat obstructive sleep apnea. Int J Adult Orthod Orthognath Surg 1995;10(1):53-7.          [ Links ]
Reconstrucción tridimensional de la anatomía faríngea en pacientes con SAHOS en tratamiento con aparatos intraorales de avance mandibular 

8**. Macías E. Roncopatía Crónica Infantil. Memoria de Suficiencia Investigadora. Universidad de Oviedo. Escuela de Estomatología, 2000.          [ Links ]
En este estudio se comprueba la relación existente entre la hiperactividad infantil, los transtornos del sueño y la patología de la vía aérea superior. Estos hechos han sido refrendados por Chervin (Universidad de Philadelphia) en el 2002. 

9. Özbek MM, Memiklogu UT, Gögen H, Lowe A. Oropharingeal airway dimensions and functional-orthopedic treatment in skeletal Class II cases. Angle Orthod 1998; 68(4):327-36.          [ Links ]

10. Pirilä-Pakkinen K, Pirttiniemi P, Nieminen P, Löppönen H, Tolonen U, Uotila R. Cervical headgear therapy as a factor in obstructive sleep apnea síndrome. Pediatric Dentistry 1999;21(1):39-45.          [ Links ]

11**. Delaire J, Schendel SA, Toulasne JF. An architectural and structural craniofacial análisis: a new lateral cephalometric análisis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1981;52(3):226-38.          [ Links ]
En este trabajo se describe un método cefalométrico nuevo que presenta importantes ventajas en la evaluación de las estructuras en crecimiento. 

12*. Cistulli PA, Palmisano RG, Poole MD. Treatment of obstructive sleep apnea syndrome by rapid maxillary expansion. Sleep 1998;21(8):831-5.          [ Links ]
Estudio clínico de 10 pacientes afectos de SAHOS en los que se valora la eficacia terapéutica de la disyunción maxilar como parte del tratamiento de dichos pacientes. Se obtiene una mejoría estadísticamente significativa tras su utilización. 

13. Riley RW, Powell NB, Guilleminault C. Maxillary, Mandibular, and Hyoid Advancement for Treatment of Obstructive Sleep Apnea. J Oral Maxillofac Surg 1990;48:20-6.          [ Links ]

14**. Cobo J, Díaz Villa B, de Carlos F, Díaz-Esnal L. Resolución de la enuresis nocturna en tres pacientes, en tratamiento ortodóncico con aparatos de avance mandibular. Rev esp Ped 2000;51:00-1.          [ Links ]
En este artículo se describe, como hallazgo clínico, la desaparición de la enuresis nocturna en tres pacientes roncópatas afectos de patología obstructiva del sueño tras recibir un tratamiento con aparatos funcionales. 

15. de Carlos F, de la Fuente JA, Cobo J et al. Treatment with mandibular advancement appliances in sportsmen with an increase in upper airway resistance. Archivos de Medicina del Deporte 2001;18;462-3.         [ Links ]