Selección de pilares

en implanto-prótesis

 

 

 

Río-Highsmith, Jaime del* 
Grano de Oro-Cordero, Eugenio**
Aguayo-Ruiz, Gabriela**

* Catedrático. Facultad de Odontología. Universidad Complutense de Madrid.
T. propio Implanto-prótesis

** Especialista en Implanto-prótesis

 

Abutment selection on implant-supported prostheses

Resumen: Introducción: hoy día las casas comerciales ofrecen muchas posibilidades a la hora de seleccionar los pilares para nuestras prótesis implantosoportadas, lo que hace a veces difícil su selección. Con este trabajo queremos mostrar los criterios para escogerlos según el tipo de prótesis, su localización, la dirección de los implantes y las alternativas existentes. 
Materiales y Método: se ha empleado una revisión bibliográfica y experiencias propias de nuestra actividad para señalar los pilares indicados y sus posibles alternativas. 
Resultados: para la rehabilitación fija maxilar superior preferimos pilares cónicos tallables para prótesis cementada. Si los implantes no están paralelos usaremos pilares cónicos para atornillar para confeccionar una prótesis híbrida. En la mandíbula indicamos pilares cónicos para atornillar. En las sobredentaduras seleccionamos pilares cónicos para atornillar una barra de retención como primera opción. En los casos parciales preferimos pilares cónicos para cementar, así como en los unitarios. Si la dirección es desfavorable usaremos pilares metálicos o cerámicos tallables. Señalamos en el artículo las razones y alternativas en cada situación. 

Palabras clave: Pilares para implantes, Dirección de los implantes, Cementado, Atornillado. 

Abstract: Introduction: Nowadays commercial companies offer many possibilities to select abutments for implant-supported prostheses. With this work we want to show the selection criteria according to the type of the prosthesis, localization and direction of the implants, as well as to the existing alternatives.
Materials and Method: We have used a bibliographic review and our own experiences obtained from our activities to point out the abutments indicated and their alternatives. 
Results: For the fixed maxillary rehabilitation we prefere conic abutments for cemented pros-thesis. If the implants are not well orientated, we shall use conic abutments for screwed restorations. In the mandible we indicate conic abutments for screwed hybrid prostheses. In overdentures we select conic abutments to screw a retention bar as a first option. In partial cases we prefere, as in single replacements, conic abutment to cement; if the direction is inadequate we use metallic or ceramic abutments. We indicate in the article the reasons and alternatives in each situation. 

Key words: Implants abutments, Direction of implants, Cemented, Screwed. 


Correspondencia 
Jaime del Río Highsmith 
Facultad de Odontología 
Universidad Complutense de Madrid 
Plaza Ramón y Cajal, s/n 
28040 Madrid 

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        Fecha recepción: 12-03-2001        Fecha última revisión: 19-06-2002        Fecha aceptación: 18-07-2002 

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BIBLID [1138-123X (2002)7:5; septiembre-octubre 453-572]

Río-Highsmith J del, Grano de Oro-Cordero E, Aguayo-Ruiz G. Selección de pilares en implanto-prótesis. RCOE 2002;7(5):507-517.

 

Introducción

La selección de pilares en implanto-prótesis es una de las fases del tratamiento que generalmente se ha dejado en manos de las casas comerciales, como parte del catálogo de productos que hemos de emplear para este tipo de rehabilitaciones. 

Tal vez con la salvedad del pilar de UCLA, donde por primera vez se diseñó un pilar calcinable de indicación protésica para restauraciones unitarias, todos los pilares implantarios disponibles han sido proporcionados por los servicios técnicos y comerciales de las casas productoras; de ahí, tal vez, la gran cantidad existente y sus continuas modificaciones, lo que hace en ocasiones difícil escoger el adecuado. 

Tanto en los implantes de una o dos fases quirúrgicas (sumergidos y no sumergidos), es preciso emplear un sistema de conexión estructural a la prótesis, y ese elemento es el pilar implantario. Para confeccionarlo se recurre generalmente al empleo de piezas mecanizadas (torneadas) con precisión a partir de bloques metálicos (titanio) o cerámicos (alúmina, circonio), que se unirán a los implantes mediante tornillos obtenidos por un procedimiento similar. Son elementos individuales que se calibran y comprueban obteniéndose piezas con unas propiedades biomecánicas garantizadas (aunque en ocasiones aparezcan partidas con algún defecto) y en cualquier caso superiores a las piezas coladas. 

La excepción a esta norma es el pilar UCLA, con el cual se elaboran las prótesis atornilladas directamente a la cabeza del implante mediante pilares calcinables o sobrecolados; esta idea fue concebida por Lewis y Beumer en la Universidad de California en Los Angeles (UCLA). 

Salvo algún caso antiguo (Tubingen), casi todos los pilares se atornillan a los implantes, el empleo de piezas ­ pernos colados y cementados al implante directamente se reserva hoy para situaciones comprometidas producidas por fracturas de tornillos que fijan el pilar al implante y que nos obliga en ocasiones a labrar un lecho en el interior del implante (destruyendo la rosca) para confeccionar un perno ­ muñón colado para recuperar la utilidad del implante. 

El hecho de atornillar el pilar al implante ha sido fuente de continuos problemas aunque la mecánica clásica ya ofrecía hace años soluciones, como es el empleo de aros de presión (Grover, espirales) o aleaciones blandas que se deforman a determinado par de fuerza. 

Es importante señalar que, así como creemos mejores los pilares mecanizados por sus ajustes y propiedades, no hay que confundirlo con las estructuras protésicas que van a ir sobre ellas que sí pensamos que han de ser coladas (no sobrecoladas sobre piezas prefabricadas), en aleaciones rígidas (paladiadas, CO-CR), con diseños cónicos y reforzados en las ménsulas, con recubrimientos estéticos, hoy por hoy cerámicos, y preferiblemente cementados a los pilares implantarios^1*,2. 

Por último y antes de entrar en los criterios a emplear a la hora de seleccionar los pilares implantarios, hay que recordar que en todos los casos hay que realizar una correcta planificación, y la tiene que hacer el rehabilitador a partir de la historia, exploración, análisis de modelos montados en el articulador y confección de localizadores para los estudios radiológicos, que además servirán como guía quirúrgica para que los implantes se coloquen en las localizaciones previstas^3**. 

Hoy día ya parece razonable que la premisa principal a la hora de rehabilitar con implantes osteo-integrados sea la de considerarlos el elemento de retención ­soporte­ y estabilidad necesario para la prótesis indicada; esto es, que lo realmente primordial sea la prótesis indicada y en función de ella se soliciten o indiquen los implantes precisos. 

Mediante una correcta planificación veremos si en ese maxilar vamos a tener que realizar una sobredentadura, una rehabilitación fija o una prótesis fija­removible (telescópica), en función del espacio protésico, estética, oclusión, etc. de cada caso, así como las posibles alternativas: injertos óseos para disminuir el espacio protésico, encías artificiales etc. 

La selección correcta de los pilares no vendrá a solucionar la falta de planificación, ni la adecuada resolución del paciente recibido con los implantes puestos; en todos los casos el trabajo en equipo (rehabilitador­cirujano ­técnico), será fundamental. 

Objetivos

El objetivo de este trabajo es revisar y justificar las posibilidades e indicaciones de los diferentes pilares implantarios en función de las prótesis a confeccionar a partir de la situación final de los implantes en las arcadas. Igualmente se señalan las posibles alternativas y las condiciones para la correcta planificación de los tratamientos implantológicos. 

Material y Método

La información para este cometido se ha obtenido de las diferentes fuentes bibliográficas señaladas en el texto, así como de las experiencias realizadas y publicadas por el grupo del Departamento de Prótesis de la UCM, mediante el sistema de confección de fichas del esquema de las posibilidades de restauración en cada caso, los pilares empleados, sus alternativas, y en su caso los resultados obtenidos hasta la fecha.

Resultados y discusión

Los resultados, al ser un trabajo de revisión bibliográfica, se presentan agrupados con sus indicaciones, discusión y alternativas. 

Rehabilitación fija implantosoportada

Maxilar superior 

Este tipo de rehabilitación estará indicado únicamente en aquellos casos en los que la reabsorción ósea sea ligera-moderada y por tanto el espacio a restaurar mediante prótesis corresponda únicamente a las coronas clínicas de los dientes⁴. 

Una vez finalizada la fase quirúrgica, podemos encontrarnos con dos posibilidades: 

a) Implantes orientados según el localizador: 

* Pilares prefabricados cónicos tallables para cementar (Ti-adapt, Cer-adapt, Macizos) (figs. 1,2 y 3). 

 

Son nuestra primera opción por varias razones: 

- Anatomía y oclusión. La necesidad de proporcionar cargas axiales se consigue más favorablemente con coronas para cementar ya que no interfieren los orificios para los tornillos^5**. 
- Ajuste pasivo. El cemento rellena la interfase existente entre los pilares y las coronas, evitando la presencia de bacterias a este nivel⁶. 
- Mejores propiedades físicas del material de recubrimiento (cerámica o acrílico) al no tener orificios para los tornillos^5**. 
- Mayor simplicidad en las fases de laboratorio y pruebas en clínica, lo cual disminuye posibles errores. 
- Mejor estética. 

Preferimos los pilares prefabricados (mecanizados) a los colados en laboratorio ya que su ajuste al implante será mejor⁷. 

* Pilares cónicos para atornillar (Sinocta, Multiunit) 

Son nuestra segunda opción. Su única ventaja es la mayor facilidad para retirar la prótesis, pero dados los elevados índices de éxito a largo plazo de los implantes actuales parecen ir perdiendo indicaciones. 

Se emplean en casos con poco espacio interoclusal en los que los pilares para cementar tendrían poca altura y por tanto, poca retención^5**, cuando las fijaciones emerjan en o hacia palatino (fig. 4), o por razones estratégicas (futuras modificaciones). 

 

Desde luego al cementar una rehabilitación implantosoportada (fija o parcial) presenta el grave inconveniente de dificultar su eliminación en caso de necesidad (perdida de un implante, fracturas, aflojamientos). Sin embargo y a la vista de las experiencias propias y ajenas observamos que las fracturas y aflojamientos son más raros en las prótesis cementadas debido, creemos, a la mejor adaptación de las estructuras por la menor rigidez de los ajustes; además podremos diseñar las prótesis con uñetas o escotaduras para aplicar allí el extractor de coronas (Cleveland o similar). También es buena planificación cementar los sectores antero-superiores (estéticos) y atornillar en posteriores. 

b) Implantes no paralelos: 

Si existe mucha divergencia entre los implantes, no compensable me-diante el tallado, recurriremos a la realización de una prótesis fija removible que compensa las diferentes inclinaciones mediante una meso-estructura y permite la correcta inserción de una supraestructura mediante un sistema de machihembrado⁴ (figs. 5 y 6). 

 

Seleccionaremos pilares cónicos para atornillar sobre los que se fijará la mesoestructura a los implantes. 

No somos partidarios de la utilización de pilares angulados en el maxilar superior, ya que transmiten cargas oblicuas a los implantes lo cual es desfavorable para el hueso. Además facilitan el depósito de placa y engruesan la prótesis en el sentido horizontal modificando la estética planificada. 

Mandíbula 

a) Implantes orientados según el localizador: 

* Emplearemos pilares cónicos para prótesis híbrida atornillada como primera opción (Octa, Sinocta, Multiunit). Así como en el maxilar y por las razones expuestas preferimos la prótesis cementada, en la mandíbula consideramos mejor la atornillada por las razones siguientes⁴: 

- Nos permite retirar la prótesis periódicamente para sustituir los dientes artificiales (copolímero vinil ­ acrílico) que con el uso se van gastando perdiendo su eficacia masticatoria y provocando también la pérdida de dimensión vertical. 

- Facilita la limpieza periódica de estas prótesis de gran volumen que al localizarse en la mandíbula entran en zona de estasis salivar y por lo tanto de mayor depósito de cálculo. 

* Las prótesis denominadas híbridas son las indicadas para la mandíbula desdentada con reabsorción ósea media y severa⁸. 

* Reponen proceso alveolar y dientes a partir de una estructura metálica recubierta por acrílico que a su vez soporta en su parte coronal los dientes artificiales (figs. 7 y 8). 

 

* Pilares cónicos para rehabilitación cementada (Macizos, Ti-adapt, Cer-adapt, etc.), en caso de indicar una prótesis fija implanto-portada sobre todo si esta va a reponer únicamente las coronas clínicas (reabsorción leve del hueso mandibular). En este caso emplearemos estructuras metálicas rígidas (Pd-Cu, CoCr) con diseños similares a los empleados en el maxilar superior y a los puentes fijos convencionales y con recubrimientos cerámicos, con lo que se obvian los inconvenientes de la prótesis híbrida y no es tan importante que tengan la posibilidad de ser fácilmente retiradas de boca. No hay que olvidar que los tornillos de fijación de la prótesis a los pilares son un punto de fractura frecuente por fatiga o sobrecarga (efecto fusible) (fig. 9). 

 

b) Implantes no paralelos 

* En los casos en los que los implantes no son paralelos, con una divergencia mayor de 15º, podremos, en el caso de la mandíbula, recurrir a pilares prefabricados angulados para prótesis híbrida atornillada, combinándolos con los pilares cónicos prefabricados para prótesis atornillada^9*-12. 

Consideramos que los inconvenientes de los pilares angulados prefabricados son la dirección desfavorable de las cargas en todos los casos, la estética inadecuada, puesto que muestra el ángulo del pilar así como el engrosamiento de la prótesis que conlleva y el mayor depósito de placa ­ cálculo por su configuración; estos inconvenientes quedan compensados por la buena calidad ósea mandibular, el labio inferior y la posibilidad de retirar la prótesis para su limpieza periódica. 


Sobredentadura implanto-retenida 

En las sobredentaduras implanto-retenidas, lo principal es establecer su indicación, generalmente en maxilares superiores con reabsorción media o severa, y en mandíbulas con reabsorción leve o moderada (aunque muchas sobredentaduras mandibulares se confeccionan sobre mandíbulas muy reabsorbidas por razones económicas)¹³. La dirección de los implantes (paralelismo) en estos casos suele ser secundaria, lo importante es su separación. 

Hay que recordar que por razones biomecánicas (anquilosis implantaria y resilencia mucosa), en la mandíbula indicaremos la colocación de dos implantes, en las regiones laterales ­ caninas, para unirlos posteriormente con una barra recta que permita cierta rotación de las bases posteriores cuando el paciente apriete al morder. 

En el maxilar superior esta necesidad no es tan crítica, puesto que tenemos mayor área de apoyo y con una resilencia menor. Preferimos, al igual que otros autores^14,15 la instalación de cuatro fijaciones en las regiones laterales premolares, unidos dos a dos para obtener retención y estabilidad. 

Después de señalar estas premisas consideramos que los pilares a indicar serán: 

- Pilares prefabricados cónicos para barra atornillada (Multiunit, Octa [sinOcta], etc.). Con estos pilares podremos confeccionar una barra colada (sección gota o redonda) con sus cofias para atornillar sobre los mismos. La cofia­barra se confeccionará en una pieza a partir de una estructura calcinable y se fijará a los pilares mediante tornillos. Preferimos los sistemas desmontables puesto que consideramos que han de tener el carácter reversible de toda sobredentadura, donde la higiene y el mantenimiento (desgastes) se basa en la posibilidad de retirar la rehabilitación. 

Diversos estudios han demostrado que el sistema de retención por barra proporciona a largo plazo la mejor retención y estabilidad^16-18*-20. 

- Pilares prefabricados de bola atornillados. Se consideran una segunda opción, bien cuando los pilares están muy separados entre sí, o cuando sólo hay un implante. 

A pesar de que la retención que proporcionan los sistemas de bola son buenos, debido a su poca superficie de fricción los desgastes son rápidos por lo que son frecuentes las revisiones y sustitución de la hembra retentiva de la sobredentadura, encontrándose, además, desgastes de la bola debido a su composición en aleación de oro. 

- Pilares metálicos atornillados para imanes: Como última opción en implantes cortos o de dudoso pronóstico. Después de varios ensayos se comprobó que su capacidad de retención es baja (300 ­ 500 gr) y que se corroen fácilmente (la cápsula metálica que contiene la aleación de tierras raras), por lo que de indicar este sistema es preciso emplear varios implantes (cuatro como mínimo). 

Los imanes proporcionan retención sólo en el sentido axial al pilar, no ofreciendo resistencia a los desplazamientos horizontales de la prótesis (estabilidad) aunque por eso mismo inducen la mejor carga posible sobre los implantes (axial)²¹ (fig. 10). 

 

Puentes parciales implantosoportados

Las desdentaciones parciales en las que se indica la implantoprótesis presentan unas características muy similares, desde el punto de vista de los pilares, a la prótesis fija (o mixta) convencional. Buscamos instalar cada implante como pilar de puente intentando incluso poner un implante por cada diente o raíz en el caso de molares perdidos, a diferencia del tratamiento del desdentado total donde los implantes serán un elemento de retención, soporte y estabilidad de la prótesis, no una sustitución de cada diente ausente. 

Serán sustituciones donde, generalmente, el reborde óseo será favorable; la estética un factor esencial a considerar especialmente en el sector antero­superior; la carga oclusal será alta, la edad media del paciente baja y el planteamiento estratégico de la rehabilitación importante, debido a las expectativas en el tiempo prolongadas. Indicaremos en estas situaciones: 

* Pilares cónicos para prótesis cementadas como primera opción, con el propósito de tallarlos siempre que sea preciso para diseñar prótesis fijas convencionales que se cementarán como si de pilares naturales se trataran. Conseguiremos así una correcta paralelización de pilares, control de la altura del margen (supragingival en posteriores y yuxtagingival en antero­superiores) respetando también aquí el espacio biológico (2 mm hasta la cresta ósea, medido por Rx periapical)^22**. 

La unión a dientes naturales aún no siendo en principio deseable, no implica mayor riesgo según se ha demostrado tras estudios longitudinales de 10 años, especialmente si el diente está endodonciado²³. 

Sobre estos pilares podremos colar las estructuras (paladiadas, de oro para porcelana, incluso de cromo-niquel) con recubrimientos cerámicos, y cementarlas tras las habituales fases y comprobaciones de ajuste, con lo que además compensaremos las posibles discrepancias gracias al cemento (técnica KAL). 

Siempre es conveniente solicitar al laboratorio que el puente implantosoportado tenga una muesca o uñeta en el metal y en una zona no visible para aplicar allí, en su caso, el martillo de Cleveland o extractor de coronas. 

El pronóstico de estas restauraciones lo consideramos regido por los mismos principios que los de la prótesis fija convencional. Si hay que levantar un puente se tracciona con el Cleveland o se corta sea el pilar dentario o implantario (figs. 11 y 12). 

 

* Pilares cónicos para prótesis atornillada. Sería, en nuestro criterio, la segunda opción, indicada en aquellos casos donde busquemos reversibilidad. Por ejemplo: 

- Rehabilitaciones fijas sobre dientes e implantes donde buscamos independizar sectores de función (no de soporte) oclusales y disclusoras (fig. 13). 

 

- Cuando empleamos implantes zigomáticos o pterigoideos que suelen tener su emergencia en el paladar o en zonas atípicas. 

- Espacio interoclusal insuficiente (menor de 4 mm). 

- En todos los casos parciales, especialmente los antero-superiores, tendremos que valorar el empleo de pilares provisionales (de plástico) que se atornillan directamente al implante y que nos servirán para proporcionar una carga progresiva en los sectores posteriores, lo que según varios autores facilita o mejora la redistribución ósea y la aparición de líneas de condensación y refuerzo, y desde luego para modelar la encía y las papilas por su misma acción de férula cicatrizadora o mientras realizamos maniobras quirúrgico­periodontales (tracción de restos radiculares, injertos de conjuntivo etc.) que lo faciliten. 

Confeccionamos para estos fines puentes de plástico (policarbonato) para cementar con cementos provisionales (hidróxido de calcio, óxido de zinc, eugenol) de fácil eliminación. 


Implantes unitarios anteriores 

a) Dirección favorable del implante 

En los casos unitarios es importante usar pilares prefabricados con un sistema antirotación en su parte coronal que evite la rotación de la restauración protésica sobre el pilar. Este sistema está basado en dos figuras geométricas recíprocas (hexágono, octógono... dependiendo del sistema utilizado) que encajan una en la otra evitando el movimiento al colocar la corona sobre el pilar. 

Como primera opción usaremos un pilar prefabricado cónico antirotacional para cementar (pilar cera-one, pilar base de ITI...) que proporciona excelentes cualidades estéticas. El éxito de estas restauraciones está avalado por estudios de seguimiento en los que se refleja un índice de éxito alto^24-26 (figs. 14 y 15).

 

Como segunda opción podemos usar un pilar prefabricado cónico para atornillar (pilares octa, pilares synaOcta, Multiunit). En los pilares atornillados la dirección del tornillo es la misma que la del implante por lo que hay que tenerlo en cuenta para que el orificio del tornillo sea lo menos visible. En esta opción la estética queda más comprometida pero tenemos más facilidad para retirar la corona en caso necesario. Se indicará así cuando el espacio protésico sea pequeño, la dirección del implante hacia palatino, y cuando por razones estratégicas pensemos que en el futuro emplearemos más implantes en la zona (fig. 16).

 

b) Dirección desfavorable del implante 

En caso de que el implante esté mal colocado utilizaremos un pilar prefabricado cónico para fresar, cerámico o de metal según el caso y el requerimiento estético (pilar CerAdapt, pilar TiAdapt, pilar modificado de ITI...). Estos pilares los podemos tallar corrigiendo así la mala orientación del implante. Los pilares Ceradapt y Tiadapt están realizados de un material biocompatible (óxido de alúmina densamente sinterizada y titanio mecanizado respectivamente), su interfase con el implante está mecanizada y el tipo de junta de unión con el implante se puede modificar para adaptarse a diferentes situaciones protésicas. El pilar Ceradapt también lo usaremos en casos de muy poco espesor de encía^27* (figs. 17, 18 y 19). 

 

En el caso de implantes mal colocados también se pueden usar pilares UCLA para ir a la cabeza del implante. 


Reposición de unitarios en posteriores 

En la reposición de un premolar o un molar hay que tener muy en cuenta las fuerzas de la masticación, que la dirección sea adecuada, la oclusión del paciente y la existencia de posibles parafunciones (bruxismo)²⁸. 

a) Dirección favorable de los im-plantes 

En estos casos optaremos primeramente por pilares prefabricados con un sistema antirotacional para ce-mentar. Pilar Cera one en el caso de premolares con un máximo requerimiento estético o pilar cónico de ITI... para reponer un molar. 

Como segunda opción tenemos los pilares prefabricados cónicos para atornillar como por ejemplo el pilar SynaOcta de ITI o pilar Multiunit (cuando disponemos de poca altura protésica) de Brånemark. Elegiremos esta opción si en nuestro plan de tratamiento vemos la posibilidad de tener implantes adyacentes más adelante, con la posibilidad de hacer un puente y así que se distribuyan mejor las cargas. 

Diversos estudios comparativos entre pilares para cementar y atornillar nos dan un índice de éxito similar²⁸. 

b) Dirección desfavorable de los implantes 

Utilizamos un pilar prefabricado cónico para fresar (Tiadapt) y así corregir la mala orientación del implante o un pilar angulado. En ambos casos debemos tener en cuenta que la mala distribución de fuerzas sobre el implante puede causar el fracaso del mismo (fig. 20). 

 

Según algunos estudios, la zona donde existen más fracasos es en la reposición del primer molar mandibular debido a que recibe más carga²⁸. 

Después de un estudio de seguimiento se observa que no existen diferencias en cuanto al éxito entre implantes de plataforma ancha o estrecha, por lo que se aconsejan poner dos implantes siempre que se puede para lograr un mejor reparto de fuerzas²⁹. Por otro lado³⁰ se considera un factor de riesgo biomecánico no emplear dos implantes para reponer un primer molar, aunque en nuestro criterio lo determinante será el espacio protésico en altura y anchura, y la arcada antagonista. 

Para terminar quisiéramos señalar que estas son indicaciones orientativas que pretenden favorecer la actividad profesional; sin embargo hay enfermos no enfermedades. El espacio protésico en sentido vertical y horizontal, la inclinación y nivelación de los implantes, la profundidad del sulcus (espacio biológico implantario), la estética y las posibles estrategias restauradoras, nos aclararán la selección final. 

Los nuevos sistemas de diseño asistido por ordenador, y su mecanizado (CAD-CAM) también nos ofrecen soluciones a la hora de seleccionar un pilar; el sistema Procera nos permite diseñar por imagen un pilar de alumina, zirconio o titanio que se atornillan al implante y sobre el que podremos confeccionar coronas y puentes que se cementarán sobre estos pilares; se están evaluando sus ajustes, propiedades mecánicas y otras características; el sistema precisa de una red informática conectada a centros específicos de producción lo que puede cambiar sustancialmente la estructura del trabajo protésico clásico. Será interesante estudiar la evolución de esta posibilidad.

 

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