La evidencia de la eficacia

de la Promoción de la Salud

 

Capítulo íntegro de la publicación «La evidencia de la eficacia de la Promoción de la Salud» editada y traducida
autorizadamente por el Ministerio de Sanidad y Consumo del informe original: The evidence of Health Promotion Effectiveness. 
Shaping Public Health in a New Europe. A report for the European Commission by the International Union for Health Promotion and
Education. La publicación se puede adquirir en el Servicio de Publicaciones del Ministerio de Sanidad y Consumo. 
En internet, en la página: http://www.msc.es/salud/epidemiologia/home.htm 
Este proyecto ha recibido apoyo financiero de la Comisión Europea.

 

El estudio de la estrategia para mejorar la Salud Oral

Las enfermedades orales constituyen un problema de salud pública importante, aunque con frecuencia subestimado debido a su elevada prevalencia, al coste del tratamiento y a su impacto, tanto en las personas a título individual, como en la sociedad en su conjunto. 

Se trata de un área donde se han realizado grandes mejoras de salud - que pueden continuar. Sin embargo, para seguir progresando, es necesaria la existencia de liderazgo político y sanitario. 

Existe evidencia que demuestra que los esfuerzos de promoción de la salud han logrado conseguir un descenso de las caries dentales y las enfermedades periodontales, pero dicho éxito se centra en aquellos países que han introducido políticas y prácticas eficaces de promoción de la salud oral. 

La evidencia indica, asimismo, la eficacia de la adopción de un enfoque centrado en los factores de riesgos comunes, que en la salud oral requieren una política alimentaria y sanitaria de reducción de consumo de azúcar, un enfoque comunitario que favorezca una mejor higiene corporal y oral en particular, y políticas que apoyen el abandono del tabaco. Se necesita sobre todo el apoyo de la comunidad, y un apoyo político más amplio de cara a la fluoración del agua y un mejor uso de las pastas dentales fluoradas. 


Los autores 

Un equipo dirigido por el Profesor Eino Honkala, de la Facultad de Odontología de la Universidad de Kuwait. El Profesor Honkala ha trabajado en odontología preventiva durante 25 años, en importantes universidades y como Director de International Institutes of Oral Health, Kuopio y Helsinki. Ha contado con la ayuda de: 

Aubrey Sheiman, Profesor de la University College de Londres; Eeva Widström, Profesor Asociado y Director de Odontología, Centro Nacional de Investigación y Desarrollo de Bienestar Social y Salud de Finlandia; Richard Watt, Catedrático de la University College de Londres; Sisko Kuusela, Investigador del Departamento de Ciencias de la Salud, Universidad de Jyväskylä (Finlandia); Lone Schou, Profesor Asociado de la Escuela de Higiene Dental de Copenhague (Dinamarca); Walter Mautsch, Profesor Asociado del Instituto de Odontología de la Universidad de Aachen (Alemania). 

Eficacia de la Promoción de la Salud Oral

Las enfermedades orales son problemas de salud pública importantes en razón de su elevada prevalencia y del impacto tanto en las personas individualmente, como en la sociedad, en términos de dolor, malestar, limitación y minusvalía social y funcional, así como de su efecto sobre la calidad de vida. 

Los problemas dentales son caros para las personas a título individual y para la comunidad, ocupando el tercer lugar, en relación con el coste del tratamiento, entre todas las enfermedades. Este coste es superado solamente por aquellos relacionados con las enfermedades cardiovasculares y los desórdenes mentales. 

La educación tradicional en materia de salud oral, que utiliza profesionales sanitarios, es relativamente costosa, pudiendo ser acertadamente incorporada en rutinas y prácticas establecidas dentro de otros sectores (profesores, asistentes sociales). La atención sanitaria oral debería estar más integrada con el resto de la atención sanitaria, y la promoción de la salud oral también debería estarlo con el resto de la promoción de la salud. 

La fluoración del agua es el método más rentable de prevención, a pesar de ser una cuestión controvertida que requiere el compromiso político de aquellos que toman las decisiones. Desde los años setenta, se han producido descensos espectaculares de la prevalencia e intensidad de la caries. Los niveles medios han descendido de entre 5 y 10 a menos de un diente permanente cariado, extraído o obturado en los niños (índice CAOD). Estas mejoras demuestran que la enfermedad oral es evitable, pudiendo ser notablemente reducida incluso en el plazo de una década. La razón que suele esgrimirse con respecto a este descenso es el impacto del uso a gran escala de las pastas fluoradas. Éste es un buen ejemplo de cómo la industria y la salud pública pueden trabajar juntas en la promoción de la salud. 

Las estrategias tradicionales actuales de promoción de la salud oral orientadas a la curación son relativamente poco eficaces y muy caras. La promoción de la salud oral debiera fijarse los objetivos siguientes: uso racional de los productos con azúcar, fluoración de la boca, higiene oral eficaz, reducciones del consumo de tabaco y alcohol, prevención de los traumatismos y uso adecuado de la atención dental. 

Las causas de las dos enfermedades dentales mas prevalentes (caries y enfermedad periodontal) son la dieta, la falta de higiene y el tabaco. Las lesiones de la mucosa oral, la disfunción articular temporomandibular y el dolor están asociados al tabaco, al alcohol y al estrés. Los traumatismos dentales están en su mayoría relacionados con los accidentes. Dado que estas causas son comunes a diversas enfermedades crónicas y problemas de salud, parecería racional utilizar un enfoque centrado en los factores de riesgo comunes para la promoción de la salud. Algunas enfermedades crónicas, como la enfermedad cardíaca, el cáncer, los accidentes cerebrovasculares, los accidentes y las enfermedades orales, tienen factores de riesgo comunes, muchos de los cuales guardan relación con más de una enfermedad crónica. Las estrategias orientadas a dichos factores de riesgo son más generales y rentables que aquellas dirigidas a enfermedades específicas.

El impacto sanitario

Las enfermedades orales son las más comunes de todas las enfermedades de las sociedades industriales, estando en alza en los países del Tercer Mundo. Una característica de las enfermedades dentales es la disponibilidad de métodos de salud pública sencillos y baratos que contribuyen a su prevención y control. Conocemos las causas: dieta, falta de higiene, tabaco, alcohol y traumatismos. La salud oral es «una dentición cómoda y funcional que permite a las personas seguir desempeñando el papel que desean en la sociedad¹». Sin embargo, las cavidades orales no pueden estar sanas o enfermas, solamente lo están las personas. La promoción de la salud oral debiera, por consiguiente, formar parte de la promoción de la salud en general y dejar de ser una actividad separada. Las enfermedades orales principales son las caries dentales, las enfermedades periodontales, los traumatismos y el cáncer oral. 

Las caries dentales constituyen la enfermedad que más afecta a la humanidad. Se deben al consumo frecuente de azúcares extrínsecos no lácteos. Desde los años setenta, la promoción de la salud ha producido descensos sorprendentes de las caries, las extracciones y las obturaciones infantiles (índice CAOD). Los países nórdicos, Holanda y el Reino Unido tienen actualmente los niveles más bajos de caries de Europa, situándose las cifras en un diente cariado a los 12 años, en comparación con los niveles de 5 y más que se registraban en los años sesenta². No existe evidencia científica concluyente del papel relativo que desempeñan los factores individuales en este descenso, pudiendo esto tener su explicación en el éxito de actividades de promoción de la salud oral. Las mejoras de la salud oral demuestran que la enfermedad oral es evitable, siendo posible reducirla enormemente en el plazo de una década. 

Por lo general, la creencia general es que este descenso se debe principalmente al uso a gran escala de los fluoruros, en especial de las pastas dentales fluoradas³. Los descensos se deben, en gran medida, a factores externos a la odontología, considerándose, como dato decepcionante, que los servicios dentales han contribuido poco a la mejora: 3% de variación de los niveles de caries a los 12 años en 18 países industrializados, mientras que los factores socioeconómicos amplios (incluidas o excluidas las pastas dentales fluoradas) explicarían el 65%. 

La educación orientada a la salud y las medidas preventivas individualizadas no han tenido un efecto apreciable en el descenso^4-7. Las estrategias actuales de mejora de la salud oral orientadas a la curación son relativamente poco eficaces y muy caras y, por lo tanto, inadecuadas en la mayoría de los países industrializados, siendo poco pertinentes en los países en vías de desarrollo. Su gasto y dependencia de la tecnología impide que millones de personas tengan acceso a un tratamiento dental. El gasto creciente en la atención dental tradicional tiene apenas un efecto marginal en el estado de salud oral de la población. Sin embargo, el hecho es que existen métodos de salud pública sencillos y baratos y muy eficaces. 

La gingivitis y las enfermedades periodontales tienen su origen en la acumulación de placa. El medio más importante de reducir la placa consiste en cepillarse los dientes dos veces al día^8,9. Se ha producido una reducción de la prevalencia de las enfermedades periodontales, que tiene su explicación principalmente en la mejora de la higiene oral, las reducciones del consumo de tabaco y una mejora en las condiciones medias de vida y vivienda. 

Los traumatismos dentales son producidos por caídas, peleas, deportes de contacto, intimidaciones físicas y accidentes. La prevalencia de los mismos es alta. Uno de cada cinco niños europeos tiene algún diente roto. 

El cáncer oral es la enfermedad más mortífera de todas las enfermedades orales. Los factores de riesgo relacionados con el cáncer oral incluyen el consumo de tabaco, alcohol y el tabaco mascado¹⁰.

El Impacto Social 

La salud oral ejerce un impacto social importante, especialmente en relación con el dolor y el funcionamiento social e intelectual. 

El impacto social y psicosocial de las enfermedades dentales ha sido medido en función de las restricciones alimentarias, las restricciones de comunicación, el dolor, el malestar y la insatisfacción estética¹¹. Uno de cada cuatro ingleses notifican haber padecido un dolor de muelas en los 12 meses anteriores¹². El dolor crónico incide especialmente en la calidad de vida, causando a menudo una buena dosis de estrés emocional, físico y económico¹³. Las dificultades para alimentarse y masticar son un problema grave, notificando el 41% de los afectados que les lleva más tiempo que a las demás personas terminar una comida, mientras que el 9% se siente molesto cuando come en presencia de otras personas. El 13% notifica turbación en los contactos sociales atribuida a la exhibición de los dientes o dentadura postiza, o a la caída de la dentadura postiza al hablar. Los problemas para alimentarse (37%) y de comunicación (19%) son comunes¹². 

La salud oral varía con la clase social. Las actividades de educación orientada a la salud no han logrado reducir estas diferencias. Algunos programas de educación para la salud han estado dirigidos a los grupos menos favorecidos. Igualmente los programas dirigidos al conjunto de la población tienden a no reducir las desigualdades¹⁵.

El Impacto Económico

Los trastornos dentales son caros para las personas y para la comunidad, ocupando el tercer lugar entre todas las enfermedades. Sólo son superados por los costes relacionados con las enfermedades cardiovasculares y los trastornos mentales¹⁶. En el Reino Unido, 1.500 millones de libras esterlinas del presupuesto del Sistema Nacional de Salud se gastan en servicios dentales¹⁷. La pérdida de tiempo de trabajo se estima en 2 horas por persona al año¹⁸. 

Los sistemas de servicios dentales inciden muy poco en las caries^4,19, a pesar de que el tratamiento dental preventivo, especialmente el uso de selladores²⁰, ha tenido efecto en las mismas. Los factores socioeconómicos ya no influyen sistemáticamente en el uso de los servicios de salud oral por parte de los niños y los adolescentes en la mayoría de los países europeos, aun que entre los adultos y los grupos de población desfavorecidos, la utilización es menor. 

La educación para la salud oral tradicional, que utiliza profesionales sanitarios, es relativamente costosa, pudiendo ser acertadamente incorporada en rutinas y prácticas establecidas dentro de otros sectores de la comunidad, por ejemplo profesores, asistentes sociales²¹. 

La fluoración del agua es el método más eficaz de prevención de la enfermedad oral. Sin embargo, es una cuestión controvertida que necesita un firme apoyo público.

El Impacto Político

Los profesionales dentales desempeñan un papel importante en la promoción de la salud oral debido a que influyen en la política pública, crean entornos saludables y reorientan los sistemas de atención de la salud oral. Han representado un papel eficaz en la defensa de la fluoración del agua en las comunidades dotadas de un sistema de canalización de agua de tamaño adecuado. Sin embargo, se requiere el compromiso político para implantar sistemas de fluoración del agua que lleguen a todo el mundo, limiten las diferencias socioeconómicas y ofrezca una solución rentable. 

Es necesario que la atención de la salud oral esté más integrada con otros sistemas de atención sanitaria, y la promoción de la salud oral debería estarlo con otras actividades de promoción de la salud. Mientras que los niveles de salud han mejorado, las desigualdades han crecido. Además, los problemas funcionales y psicosociales asociados con una mala salud oral son particularmente pronunciados en las poblaciones ya de por sí vulnerables, como la tercera edad y los grupos de bajos ingresos¹⁷. 

Estrategias de Promoción de la Salud Oral

La promoción de la salud oral debiera estar orientada a la consecución de los objetivos siguientes: uso racional de los productos con azúcar, fluoración, higiene oral eficaz, reducción del consumo de tabaco y alcohol, prevención de traumatismos y uso adecuado de los servicios dentales. 

Un Enfoque Basado en Factores de Riesgo Comunes

Uno de los principios de la promoción de la salud consiste en concentrarse en toda la población y no en los grupos de riesgo de una enfermedad específica^22,23. El Enfoque basado en Riesgos comunes/Factores de salud (Common Risk/ Health Factor Approach-CRHFA) diferencia las acciones destinadas a reducir los «factores de riesgo» y las acciones dirigidas a «factores promotores de salud». Esta estrategia incluye la reducción de riesgos, la promoción de la salud y el fortalecimiento de las posibilidades de abordar factores de riesgo «determinados». Un beneficio importante del CRHFA es su orientación a la mejora de las condiciones de salud tanto del conjunto de la población como de los grupos específicos de alto riesgo. De esta manera, reduce las desigualdades sociales. Cierto número de dolencias crónicas, como la enfermedad cardíaca, los accidentes cerebrovasculares, el cáncer, los accidentes y las enfermedades orales tienen factores de riesgo en común. Las estrategias basadas en dichos factores de riesgo comunes son más racionales que aquellas dirigidas a enfermedades específicas²⁴. El concepto decisivo subyacente al enfoque integrado de riesgos comunes es que promoviendo la salud general mediante el control de un número reducido de factores de riesgo, se incide de manera importante en un gran número de enfermedades, y a un coste menor que los enfoques basados en las enfermedades específicas. 

Por ejemplo, la misma dieta inadecuada influye adversamente en la incidencia de la enfermedad cardíaca, el cáncer y las enfermedades orales. Trabajar con los responsables de las estrategias de política alimentaria para cambiar la dieta, reducir las ingestas de azúcares extrínsecos no lácteos, grasa y sal, aumentar la disponibilidad de carbohidratos complejos o de fibra y promover el consumo de alimentos con un contenido elevado de antioxidantes (como fruta, verdura y productos a base de cereales), tiene más probabilidades de éxito que limitarse a poner énfasis en el control de los azúcares y la reducción de las caries. De igual manera, los programas que reducen el tabaco para prevenir el cáncer y la enfermedad cardíaca, debieran estar totalmente coordinados para ser eficaces también en el campo de la salud oral. La prevención de los traumatismos dental exige, asimismo, una estrategia de base amplia que prevenga los accidentes, especialmente aquellos que afectan a la cabeza; por ejemplo, el uso de protectores bucales en los deportes de contacto y el uso de cascos para los ciclistas. 

En resumen, podrían desarrollarse con eficacia propuestas de políticas que adopten el enfoque basado en factores de riesgos comunes, a saber: 

*Una política alimentaria y de salud destinada a reducir el consumo de azúcares. 
*Un enfoque comunitario destinado a mejorar la higiene corporal y oral. 
*Una política de abandono del tabaco. 
*Una política de prevención de accidentes. 

Además de las cuatro estrategias anteriores, se necesitan las siguientes estrategias orales específicas: 

*Políticas sobre fluoración del agua y uso de pastas dentales con flúor. 
*Políticas que garanticen la disponibilidad de la atención dental adecuada. 

Fluoración Bucal

El método más eficaz de prevención de las caries es el uso adecuado de los fluoruros²⁵. La pasta dental fluorada es el medio más práctico y aceptable de fluoración de la boca. Numerosas pruebas clínicas aleatorizadas han confirmado su efecto preventivo²⁶; por ello, debiera apoyarse la obtención de pastas dentales fluoradas baratas. 

La fluoración del agua sigue siendo el método preventivo más rentable utilizado en medicina, motivo por el cual se recomienda a todos los Estados miembros de la OMS^5,25,26. Constituye un buen ejemplo de un cambio en el entorno que incide en toda la población y reduce las desigualdades sociales. En algunas zonas de Europa, la fluoración del agua ha sido interrumpida (por ejemplo en Suecia, Finlandia, Escocia y Alemania) debido a la resistencia pública. En líneas generales, la fluoración del agua sigue creciendo con lentitud. Estudios epidemiológicos de amplio alcance han demostrado que la reducción de las caries por medio de la fluoración del agua llega a superar el 50%²⁶; sin embargo, es motivo de inquietud que los fluoruros puedan causar una fluorosis leve del esmalte dental²⁷. La sal fluorada se utiliza con éxito en Hungría y Suiza. Otros métodos de fluoración, como las aplicaciones tópicas de fluoruro y los enjuagues con fluoruro, no son tan eficaces como estrategias destinadas a la población, pero podrían ser válidos en personas con un riesgo alto de caries.

Reducción del Uso de Azúcares Extrínsicos no Lácteos

Una amplia evidencia sugiere que el azúcar constituye el factor dietético más importante responsable de las caries dentales²⁸. Numerosos estudios epidemiológicos sugieren que existe una relación directa entre la cantidad y la frecuencia del consumo de sacarosa y el desarrollo de las caries. Una amplia revisión de la evidencia ha demostrado que los alimentos corrientes que contienen féculas cocidas, como el arroz, las patatas y el pan, tienen una cariogenicidad baja. No existe evidencia de que los azúcares lácteos tengan efectos adversos en la salud²⁹. 

De 100 informes analizados por Cannon³⁰, 82 recomendaban una reducción del consumo de azúcares. Las conclusiones de todos los informes coincidían en que el consumo de azúcares extrínsecos debía reducirse³¹. Es esencial incorporar una política de reducción del consumo de azúcar hasta el 11% de las calorías totales en una política dietética y de salud³². COMA propuso que la ingesta media de azúcares extrínsecos no lácteos por parte de la población no superase los 60 g/día o el 10% de la energía dietética total²⁹, mientras que la OMS considera que el límite superior de azúcares libres en el aporte de nutrientes de la población debe situarse en torno al 10% de la energía. No existe un límite inferior²⁸. 

Las recomendaciones del informe COMA³² son importantes. Con el fin de reducir el riesgo de caries, es necesario disminuir el consumo de azúcares extrínsecos no lácteos, y sustituirlos por fruta y verdura fresca y alimentos con féculas. No se deben añadir azúcares simples a los biberones de los neonatos y niños pequeños, los lactantes no deben consumir bebidas azucaradas y los chupetes y los mordedores no deben untarse con azúcar ni introducirse en bebidas azucaradas. Los centros de enseñanza debieran promover pautas de alimentación saludables, tanto mediante educación nutricional, como ofreciendo y alentando opciones alimenticias correctas desde el punto de vista nutricional. El gobierno debiera buscar un medio de reducir el uso de líquidos azucarados en la medicina³². COMA recomienda que en la tercera edad se reduzcan las ingestas dietéticas de grasa y azúcares simples, y que aumenten las ingestas de alimentos con féculas, polisacáridos no feculentos y vitamina D³³. 

Podemos citar las siguientes estrategias eficaces: 

* Directrices para que el personal de las guarderías y jardines de infancia reduzca los azúcares en los medicamentos líquidos y las bebidas. 

* Apoyo a las comadronas y enfermeras para que ofrezcan una orientación adecuada sobre la lactancia, la alimentación infantil y los alimentos de destete. 

* Incremento de la venta y prescripción de medicamentos sin azúcar. En Europa no se debieran conceder nuevas licencias para medicamentos pediátricos que contengan azúcar, debiendo incrementarse la venta de medicamentos sin azúcar. 

* Los países nórdicos han puesto énfasis a la educación para la salud de las madres y padres de niños pequeños. En Finlandia, la educación dental fue eficazmente introducida en las actividades clínicas «Mother and Child Health» entre las mujeres embarazadas y sus maridos en los setenta³⁴. 

* Debiera promoverse el uso de sucedáneos del azúcar, especialmente del xilitol, el sorbitol y los edulcorantes no calóricos. Debiera incrementarse el uso de sucedáneos del azúcar en los refrescos. 

* Los cambios reglamentarios introducidos en Holanda se han traducido en una prohibición de los anuncios televisivos de productos azucarados en la banda horaria en que es más probable que los niños estén delante del televisor. 

* Varias organizaciones sin ánimo de lucro que promueven el consumo de caramelos no perjudiciales para los dientes han informado al público sobre la existencia y los beneficios de las golosinas sin azúcar. Esto ha tenido lugar en Suiza, el Reino Unido, Alemania, Bélgica y Francia³⁵. 

* Se debieran imponer restricciones a las tiendas de alimentación, garantizando que no coloquen golosinas en las estanterías al alcance de los niños o cerca de las cajas registradoras. 

* Son necesarios más esfuerzos para reducir el consumo de azúcares extrínsecos no lácteos.

El Enfoque Basado en Escenarios

Existen oportunidades de promoción de la salud oral en una amplia gama de escenarios³⁶. La tabla 1 presenta algunos ejemplos sobre cómo llevar a cabo las actividades de promoción de la salud oral. Dentro del sector de atención primaria, existe una amplia variedad de oportunidades; por ejemplo, se puede trabajar con los médicos generalistas, los generalistas dentales, los farmacéuticos y la enfermería. Este trabajo puede potencialmente ofrecer beneficios de salud oral considerables. Dentro del escenario del sistema educativo, los parvularios, los centros de enseñanza y otras instituciones de formación ofrecen muchas oportunidades de promover la salud oral. Las intervenciones integrales que requieren individualización, feedback y refuerzo, u otras estrategias psicológicas, podrían potenciar los resultados positivos de estas intervenciones³⁷. En los escenarios comunitarios se podría desarrollar una labor basada en grupos, el sector de venta al por menor, los departamentos de servicios sociales y el sector del voluntariado. Otros escenarios posibles de promoción de la salud oral incluyen una variedad de lugares de trabajo y proyectos regionales y nacionales. Dentro de estos diversos escenarios, lo más evidente sería trabajar con diferentes grupos diana. La evidencia demuestra que las iniciativas de corto alcance y las iniciativas locales aisladas suelen conseguir muy poco, pudiendo en último término desperdiciar recursos limitados. 

 

En los hogares, los padres de niños pequeños son los principales responsables de adoptar una higiene oral adecuada y hábitos dietéticos y de uso de fluoruro durante el período de escolarización primaria del niño. Existen fuertes asociaciones entre los hábitos de los padres y los de sus hijos³⁸. Los países nórdicos han reducido las caries infantiles precoces por medio de una amplia educación de salud oral, comenzando por las madres en los primeros meses de embarazo. El consumo diario de gomas de mascar con xilitol entre los niños de tres años³⁹ es un reflejo del potente efecto de los padres en los hábitos sanitarios de sus hijos. Varios estudios de salud dental han logrado modificar la higiene oral y los hábitos de consumo de azúcar, pero parece que este efecto no es suficiente⁴⁰. También los lugares de trabajo han sido escenario de intervenciones acertadas^3,41,42. Debiera ponerse énfasis especial en la disponibilidad de productos alimenticios y bebidas naturales en diferentes escenarios. Los programas de abandono del tabaco podrían ser también enormemente beneficiosos en la reducción del riesgo de las periodontitis⁴³. 

 

Bibliografía

1. Dolan T. Identification of appropriate outcomes for an ageing population. Special Care in Dentistry 1993;13:35-9          [ Links ]

2. World Health Organization. Global data on dental caries levels for 12 years and 35-44 years Geneva: WHO;1997.          [ Links ]

3. Petersson HG, Bratthali D. The caries dedine: a review ofreviews. European Journal of Oral Sciences 1996;104:436-43.          [ Links ]

4. Nadanovsky P, Sheiham A. The relative contribution of dental services to the changes in caries levels of 12 year-old children in 18 industrialized countries in the 1970s and early 1980s. Community Dentistry and Oral Epidemiology 1995; 23:231-9.          [ Links ]

5. Sprod AJ, Anderson R, Treasure ET. Effective oral healtbpmmotion. Literature Review. Health Promotion Wales, Technical Report 20;1996.          [ Links ]

6. Kay EJ, Locker D. Is dental health education effective? A systematic review of current evidence. Community Dentistry and Oral Epidemiology 1996;24:231-5.          [ Links ]

7. Kay EJ, Locker D. A systematic review of the effectiveness of health promotion aimed at improving oral health. Community Dentistry and Oral Epidemiology 1998;15:132-44.          [ Links ]

8. Frandsen A. Mechanical oral hygiene practices. State-of-the-science review. In: Kleinman DV, ed. Dental plaque control measures and oral hygiene practices. Oxford-Washington DC: IRL Press Limited;1986,93-116.          [ Links ]

9. Levine RS. The scientific basis of dental health education. A policy document. London: Health Education Authority; 1996.          [ Links ]

10. Johnson NW, Warnakulasuriya S, Tavassoli M. Hereditary and environmental risk factors; clinical and laboratory risk markers for head and neck, especially oral, cancer and precancer. European journal of Cancer Prevention 1996;5:5-17.          [ Links ]

11. Sheiham A, Cushing AM, Maizels J. The social impact of dental discase. In: Slade GD, ed. Measuring Oral Health and Quality of Life. University of North Carolina;1997.          [ Links ]

12. Cushing A, Sheiham A, Meizels J. Developing sociodental indicators-the social impact of dental disease. Community Dental Health 1986;3:3-17.          [ Links ]

13. Locker D, Grushka. The impact of dental and facial pain. Journal of dental Research 1987;66:1414-7.          [ Links ]

14. Smith JM, Sheiham A. How dental conditions handicap the elderly. Community Dentistry and Oral Epidemiology 1979;21:165-8.          [ Links ]

15. Schou L, Wight C. Does dental health education affect inequalities in dental health? Community Dentistry and Oral Epidemiology 1994;11:97-100.          [ Links ]

16. Leake J, Porter J, Lewis DW. A macroeconomic review of dentistry in the 198Os. Canadian Dental Association´s Journal 1993;59:1-5.          [ Links ]

17. Health Education Authority. Health promotion effectiveness reviews summary. London: Bulletin 7;1997.          [ Links ]

18. Gift H, Reisine ST, Larach DC. The social impact of dental problems and visits. American Journal of Public Health 1992;82:1663-8.          [ Links ]

19. Arnljot HA, Barmes DE, Cohen LK, Hunter PBV, Ship 11, eds. Oral health care systems. An internacional collaborative study. London: Quintessence Publ Co Ltd;1985.          [ Links ]

20. Ripa LW. Sealants revisited. An update of the effectiveness of pit-and-fissure sealants. Caries Research 1993;27(Suppl):77-82.          [ Links ]

21. Health Promotion Wales. Promoting oral health. An integrated approach for Wales. Cardiff. Health Promotion Wales/Dental Public Health Unit;1996.          [ Links ]

22. World Health Organization. Health Promotion. A discussion document on the concept and principles. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe;1984.          [ Links ]

23. World Health Organization. The Ottawa Charter for Health Promotion. Health Promotion 1. Geneva: WHO;1986.          [ Links ]

24. Grabauskas VJ. Integrated programme for community health in non-communicable disease (Interhealth). In: Lepa.rski, E, ed. The prevention of non-communicable diseases: experiences and prospects. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe;1987,285-310.          [ Links ]

25. World Health Organization. Fluorides and oral health. Report of a WHO Expert Committee on Oral Health Status and Fluoride Use. Geneva: WHO;1994.          [ Links ]

26. Murray JJ, Rugg-Gunn Aj, Jenkins GN, eds. Fluorides in caries prevention. Oxford: Butterworth Heinemann Ltd;1991.          [ Links ]

27. Riordan P. Dental fluorosis. Diagnosis, epidemiology, risks factors and prevention. Perth: Health Department of Western Australia;1994.          [ Links ]

28. World Health Organization. Diet, nutrition, and the prevention of chronic diseases. Report of a WHO Study Group.Technical Report Series No 797. Geneva: WHO;1990.          [ Links ]

29. Department of Health. Committee on Medical Aspects of Food Policy (COMA). Dietary Reference Values for Food Energy and nutrients for the UK. London: HMSO, Reports on Health and Social Subjects 41;1991.          [ Links ]

30. Cannon G. Food and Health: The Experts Agree. London: Consumers Association;1992.          [ Links ]

31. Freire MDCM, Cannon G, Sheiham A. Sugar and Health. London: Joint Department of Dental Public Health, London Hospital Medical College & University College London Monograph Series 1992, No l;1992.          [ Links ]

32. Department of Health. Report of the Panel on Dictary Sugars of the Committee on Medical Aspects of Food Policy (COMA). Dietary sugars and human disease. London: HMSO, Report No 37;1989.          [ Links ]

33. Department of Health. Committee on Medical Aspeets of Food Policy (COMA). Nutrition of Elderly People. London: HSMO, Reports on Health & Social Subjects 43;1992.          [ Links ]

34. Honkala E, Karvonen S, Rimpelä, Rajala M, Rimpelä M, Prättälä R. Oral health promotion among Finnish adolescents in 1977-89. Health Promotion International 1991;6:21-30.          [ Links ]

35. Rugg-Gunn AJ, ed. Sugarless - Towards the year 2000.Cambridge: The Royal Society of Chemistry;1994.          [ Links ]

36. Watt R, Daly B, Fulier S. Strengthening Oral Health Promotion in the Commissioning Process. A report of a workshop organised by the oral health promotion research group. Lancs: Eden Bianchi Press;1996.          [ Links ]

37. Watt R, Daly B. Making oral health promotion work. Facing the challenge. Lancs: Oral Health Promotion Research Group;1997.          [ Links ]

38. Honkala E, Paronen, Rimpelä M. Familial aggregation of dental health habits in Finland. Journal of Pedodontics 1983;7:276-86.          [ Links ]

39. Paunio P, Rautava P, Sillanp M, Kaleva 0. Dental health habits of 3-year-old Finnish children. Community DentistryandOralEpidemiologv. 1993;21:4-7.          [ Links ]

40. Schou L, Locker D. Oral health. A review of the effectiveness of health education and health promotion. Utrecht: Dutch Centre for Health Promotion and Health Education;1994.          [ Links ]

41. Masalin K. Caries-risk-reducing effects of xylitol-containing chewing gum and tablets in confectionery workers in Finland. Community Dental Health 1992; 9:3-l0.          [ Links ]

42. Murtomaa H, Vuopio T, Turtola L. The use of xylitol chewing gum in oral health promotion for Finnish students. Health Promotion International 1993;8:271-4.          [ Links ]

43. Tonetti MS. Cigarette smoking and periodontal diseases. Etiology and management of discase. Annals Periodontology 1998;3:88-101.          [ Links ]

44. Ekman A, Persson B. Effect of early dental health education for Finnish immigrant families. Swedish Dental Journal 1990;14:143-51.          [ Links ]

45. Rayner J. A dental health education programme: including home visits, for nursery school children. British Dental Journal 1992;172:57-62.          [ Links ]

46. Axelsson P, Kristoffersen K, Karsson R, Bratthal D. A 30-month longitudinal study of the effects of some oral hygiene measures on streptococcus mutans and approximal dental caries. Journal of Dental Research 1987;66:761-5.          [ Links ]

47. Wight C, Blinkhom AS. An assessment of two dental health education programmes for school children in the Lothian Region of Scotland. Journal of Paediatric Dentistry 1988;4:1-7.          [ Links ]

48. ter Horst G, Hoostgarten J. Immediate and delayed effects of dental health education film on periodontal knowledge, attitudes and behaviours of Dutch adolescents. Community Dentistry and Oral Epidemiology 1989:17;183-6.          [ Links ]

49. Hplund U. Promoting change of adolescents sugar consumption: learning by teaching study. Health Education Research -Theory and Practice 1990;5:451-8.          [ Links ]

50. Fulier 5, Harding M. The use of the sugar dock in dental health education. British Dental Journal 199 l;170:414-6.          [ Links ]

51. Albander JM, Buishi YAP, Mayer MPA, Axelsson P. Long-term effect of two preventive programs on the incidence of plaques and gingivitis in adolescents. Journal of Periodontology 1994;65:605-10.          [ Links ]

52. Hetland L, Midtun N, Kristoffersen T. Effect of oral hygiene instructions given by paraprofessional personnel. Community Dentistry and Oral Epidemiology 1981;10:8-14.          [ Links ]

53. Söderholm G, Nobreus N, Attström R, Egelberg J. Teaching plaque control l: a five visit versus a two visit programme. Journal of Clinical Periodontology 1982;9:203-13.          [ Links ]

54. Schou L. Active involvement principle in dental health education. Community Dentistry and Oral Epidemiology 1985;13:128-32.          [ Links ]

55. Ambjörsen E, Rise J. The effect of verbal information and demonstration on denture hygiene in elderly people. Acta Odontologica Scandinavica 1985;43:19-24.          [ Links ]

56. ter Horst G, Hoostgaarten J, Haan W. Stimulating dental attendance in the Netherlands: comparison of three conceptual frameworks. Community Dentistry and Oral Epidemiology 1985;13:136-9.         [ Links ]