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RCOE

versão impressa ISSN 1138-123X

RCOE v.7 n.6 Madrid nov.-dez. 2002

 

Antibioterapia sistémica preventiva de

la alveolitis seca en la exodoncia del tercer

molar inferior: revisión sistemática

Arteagoitia-Calvo, María Iciar* 
Diez-García, María Antonia** 
Barbier-Herrero, Luis*** 
Landa-Llona, Salvador***
Santamaría-Arrieta, Gorka****
Santamaría-Zuazua, Joseba*****

*Estomatóloga. Máster en Diseños de Investigación en Ciencias 
de la Salud. Profesora Asociada. Departamento de Estomatología. UPV.

**Licenciada en Farmacia.

***Cirujano Maxilofacial. Hospital de Cruces. 
Hospital de Basurto. Profesor Titular. UPV.

****Licenciado en Odontología.

*****Cirujano Maxilofacial. Hospital de Cruces. Profesor Catedrático. UPV.

 

Systemic antibiotherapy in the prevention of dry socket in lower third molar exodontia:
systematic review

Resumen: Introducción: El objetivo de esta revisión sistemática es responder a la pregunta: ¿son eficaces los antibióticos sistémicos en la cirugía del tercer molar inferior para reducir la frecuencia de alveolitis seca?. Método: Búsqueda bibliográfica, sin limitaciones, en repertorios y bases de datos informáticas. Criterios inclusión: exposición (antibioterapia sistémica), efecto (alveolitis seca) y diseño (ensayos clínicos aleatorizados- evidencia I). Se evaluaron la validez de los estudios primarios según la síntesis de la mejor evidencia disponible (escala Jadad) y los componentes individuales. De los ensayos seleccionados se verificó la validez externa de sus conclusiones. Resultados: Once ensayos clínicos cumplían los criterios de inclusión y obtuvieron puntuación >= 1 en la escala de Jadad. En ninguno de los estudios se realizó análisis por intención de tratar. Sólo en uno se analizó la potencia y cálculo previo del tamaño muestral, y en dos el intervalo de confianza. Conclusión: No existe evidencia a favor o en contra de la eficacia de la antibioterapia sistémica preventiva en la exodoncia de los cordales inferiores. 

Palabras clave: Revisión sistemática, Tercer molar, Exodoncia, Antibióticos, Alveolitis.

Abstract: Introduction: The objective of this systematic review is to provide an answer to the question: Is the frequency of dry socket in lower third molar surgery reduced with efficacy using systemic antibiotics?. Method: Unlimited bibliographic search in repertories and computer databases. Inclusion criteria: exposure (systemic antibiotherapy), effect (dry socket) and design (randomised clinical trials -evidence I-). Validity of the preliminary studies was assessed according to the synthesis of the best available evidence (Jadad scale) and individual components. From the trials chosen, the external validity of their conclusions was verified. Results: Eleven clinical trials complied with the inclusion criteria obtaining >= 1 points on the Jadad scale. Intention to treat analysis was not performed on any of the studies. Power analysis and preliminary calculation of the sample size was performed on only one, whereas the confidence interval was performed on two. Conclusion: There is no evidence for or against the efficacy of systemic preventive antibiotherapy in lower third molar exodontia. 

Key words: Systematic review, third molar, exodontia, antibiotics, dry socket.


Correspondencia 
Mª Antonia Diez 
Servicio de Cirugía Maxilofacial. 
Hospital de Cruces. 
Plaza de Cruces s/n. 
48903 - Baracaldo (Bizkaia) 

Financiación: Fondo Investigación Sanitaria (FIS/FEDER) Proyecto FIS 00/585. 


        Fecha recepción: 24-07-2002        Fecha última revisión: 25-11-2002        Fecha aceptación: 3-12-2002 


BIBLID [1138-123X (2002)7:6; noviembre-diciembre 573-696]

Arteagoitia-Calvo MI, Diez-García MA, Barbier-Herrero L, Landa-Llona S, Santamaría-Arrieta G, Santamaría-Zuazua J. Antibioterapia sistémica preventiva de la alveolitis seca en la exodoncia del tercer molar inferior: revisión sistemática. RCOE 2002;7(6):603-611. 

 

Introducción 

La alveolitis seca, descrita por primera vez en 1896, es una de las complicaciones infecciosas precoces más frecuentes de la cirugía del tercer molar inferior. Se han publicado frecuencias entre el 2% y el 30%1-10. Nuestro grupo ha descrito esta complicación en el 2,6% de los casos, todos ellos con tratamiento antibiótico postoperatorio11. Clínicamente se caracteriza por un dolor severo y persistente que limita las funciones fisiológicas de la cavidad bucal. 

El tratamiento con antibióticos sistémicos, (en la presente revisión y por motivos exclusivamente de presentación de resultados, incluimos al metronidazol y al tinidazol en el grupo de antibióticos), en la cirugía del tercer molar, se utiliza habitualmente para evitar complicaciones infecciosas postoperatorias12,13. Según Falconer y Roberts14, el 76,6% de los cirujanos orales prescriben antibióticos tras la cirugía del tercer molar retenido. Piecuch y cols.15 en una encuesta realizada a 104 cirujanos orales, describieron que el 19% prescribían profilaxis y tratamiento antibiótico en la extracción de los terceros molares mandibulares erupcionados parcialmente y el 58% lo prescribían cuando se trataba de terceros molares mandibulares retenidos en situación intra-ósea total. Naidoo16* publicó que en el 81,4% de los procedimientos quirúrgicos se prescribían rutinariamente antibióticos. 

En Bizkaia, en los Hospitales de Cruces y de Basurto, el protocolo postoperatorio de cirugía del tercer molar incluye antibioterapia postquirúrgica. 

Sin embargo el uso inapropiado de antibióticos puede causar aumento de las resistencias bacterianas y de los costes. Las indicaciones de la Federación Dental Internacional (FDI) para la prescripción racional de antibióticos en la profesión dental, no incluyen la prevención de alveolitis o de infección postquirúrgica entre las indicaciones que pueden requerir tratamiento antibiótico preventivo17**

Son varios los autores que evalúan la eficacia de los antibióticos sistémicos para la prevención de la alveolitis seca, con resultados contradictorios1-4,18-23

Nuestro objetivo es determinar si la prescripción de antibióticos sistémicos para la prevención de la alveolitis seca, tras la exodoncia de los terceros molares mandibulares, es eficaz. Para ello hemos realizado una revisión sistemática de la literatura científica. Frente a las revisiones tradicionales, una revisión sistemática (o meta análisis cualitativo), integra tan sólo información metodológicamente aceptable, de la que se pueden extraer conclusiones sobre la relación entre dos variables (alveolitis y uso de antibióticos). 

Material y Método

Revisión sistemática de la literatura, empleando una metodología analítica y de síntesis estructurada, según el esquema general de diseño de un meta-análisis cualitativo24*: elaboración de una hipótesis de trabajo, selección de la población de estudio y valoración de la validez de los estudios primarios (evaluación de la calidad de los diversos estudios clínicos seleccionados). Finalmente identificamos los ensayos individuales correctamente diseñados que avalan de forma concluyente la recomendación, a favor o en contra, de efectuar un tratamiento antibiótico sistémico para la prevención de la alveolitis seca y analizamos su validez externa. 


Elaboración de una hipótesis de trabajo 

El objetivo es responder a la pregunta: ¿es eficaz el uso de antibióticos sistémicos en la cirugía del tercer molar inferior, para reducir la frecuencia de alveolitis seca?. Partimos de una hipótesis de trabajo ya investigada que pretendemos comprobar. 

Selección de la población de estudio 

Estrategia de búsqueda. Se han utilizado las siguientes fuentes de información: 

* Repertorios impresos: INDICE MEDICO ESPAÑOL (IME), EXCERPTA MEDICA, INDEX MEDICUS. Revisión de índices de revistas. Revisión de la bibliografía de artículos clave. 

* Bases de datos informáticas: IME, MEDLINE, EMBASE, COCHRANE, TESEO, CURRENT CONTENTS, ClinicalTrials.gov 
(U.S.N. Library of Medicine). 

Se han utilizado como palabras clave: Alveolitis seca (Dry socket), alveolalgia, osteítis alveolar, síndrome osteomielítico postextracción. Tercer molar (Third molar, Molar tooth). Cirugía oral (Oral Surgery), cirugía dental. Exodoncia, extracción dental (Tooth Extraction). Antibióticos (Antibiotics). Se han considerado todas las publicaciones, sin criterios restrictivos, independientemente del índice de impacto de cada revista, sin límite de fecha ni idioma hasta junio de 2002. Sólo se han incluido publicaciones tipo artículo y tesis doctoral. El procedimiento ha sido diseñado con la colaboración del personal técnico de la Sección de Documentación de la Biblioteca de la Universidad del País Vasco (UPV/EHU) y Hospital de Cruces (disponible a petición en joseba.santamaria@hcru.euskalnet.net). 

Se realizó una selección en base a los siguientes criterios de inclusión: 

a) Exposición y efecto que se investiga: Frecuencia de alveolitis seca en relación con el uso de antibióticos sistémicos para su prevención. Variable respuesta: alveolitis seca, y todos sus sinónimos. Variable intervención: administración de cualquier antibiótico sistémico independientemente del mo-mento, posología, y características del antibiótico. No se ha considerado ni ha sido limitante para su inclusión en el estudio ninguna otra variable. 

b) Tipo de diseño: Según el criterio de la escala de clasificación de la evidencia de la Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) de EEUU adaptada por el Centre for Health Services Research de la Universidad de Newcastle25, hemos incluido sólo estudios de nivel de evidencia I (ensayos clínicos aleatorizados). El resto fueron excluidos. 

Todas las publicaciones han sido revisadas por los firmantes. Para tratar de evitar el sesgo de selección, los criterios de inclusión se establecieron antes de comenzar la búsqueda bibliográfica. 

Evaluación de la validez interna de los estudios primarios 

Con el objetivo de obtener la mayor precisión en los resultados de la revisión, se decidió realizar la valoración de la calidad de cada ensayo. Se ha evaluado mediante el siguiente método: 

a) Síntesis de la mejor evidencia disponible: hemos incluido en la revisión sólo aquellos ensayos que superan un mínimo umbral en la escala de Jadad24*,26-29*,30 que evalúa tres criterios: aleatorización, diseño doble ciego y descripción de pérdidas o abandonos. Se asigna un punto por cada uno de estos conceptos cumplidos y se suma o resta un punto adicional en función de que el método sea o no apropiado. Hemos considerado únicamente los ensayos que en dicha escala han tenido una puntuación igual o superior a 1. 

b) Evaluación de los componentes individuales: hemos analizado los errores sistemáticos en los ensayos clínicos con distribución aleatoria27*

* Asignación a los grupos de tratamiento: Asignación pseudoaleatoria . Ausencia de explicación de la forma de aleatorización. 

* Enmascaramiento: Falta de enmascaramiento o enmascaramiento incompleto del observador. Falta de enmascaramiento o enmascaramiento incompleto del paciente. Análisis estadístico no enmascarado. 

* Seguimiento de los participantes: Insuficiente descripción de los retirados y de los abandonos. 

* Análisis estadístico: Falta de cálculo a priori del tamaño muestral. Análisis que no respeta la asignación a los tratamientos (análisis por tratamiento, frente al análisis por intención de tratar). Aplicación de técnicas estadísticas incorrectas (ausencia de intervalos de confianza). 

Evaluación de la validez externa de los estudios seleccionados. 

En los estudios de calidad se han analizado aquellas características propias de cada uno, que puedan limitar la aplicación de sus resultados a otro medio o circunstancia: características específicas del lugar de realización del ensayo, año, características limitantes de la muestra, aspectos concretos del tratamiento quirúrgico, técnica, cirujano y tipo de anestesia.

Resultados 

Mediante la búsqueda bibliográfica general se identificaron 64 artículos, ninguno de revisión sistemática. Según el efecto que se investiga (uso de antibióticos sistémicos para la prevención de la alveolitis seca), se seleccionaron 29 publicaciones y de ellas 11 responden al criterio de ensayos clínicos aleatorizados. 

La variable respuesta: alveolitis seca tras la exodoncia de un tercer molar inferior, fue definida de forma diferente por los distintos autores y recogemos los diferentes criterios en la tabla 1

La variable intervención: tratamiento antiinfeccioso sistémico administrado, difiere según los estudios, tanto en la clase (metronidazol, tinidazol, pivampicilina, penicilina G, penicilina V o amoxicilina) como en la dosis, y en la pauta. El antibiótico fue administrado antes de la cirugía en 4 ensayos, en 2 tras la cirugía y en 5 antes y después. Estos datos se recogen también en la tabla 1

Evaluamos la validez interna de los 11 estudios aplicando en primer lugar la escala de Jadad30, y se comprueba que todos ellos obtuvieron puntuación igual o superior a 1 (tabla 2). Los estudios que obtuvieron mejor puntuación fueron los de Barclay5 y Ritzau y cols.3, 5 puntos en la escala de Jadad. 


Al evaluar los componentes individuales de cada uno de estos 11 ensayos clínicos, comprobamos que ninguno de los estudios especifica que se haya realizado análisis por intención de tratar. Solo Ritzau y cols3, calcularon previamente el tamaño de la muestra y analizaron la potencia. Otros autores5,3 analizaron el intervalo de confianza (tabla 2). 

La validez interna de los 11 estudios es baja, lo que limita sus resultados al no poder discernir si el efecto observado es debido o no a la intervención. El tamaño muestral y sus resultados se presentan en la tabla 3


Son cuatro los ensayos clínicos en los que el grupo control está contrastado con placebo2,3,5,18. Estos ensayos fueron los que obtuvieron mayor puntuación en la escala de Jadad, 4 o 5 puntos. Los ensayos analizan tres fármacos: penicilina, tinidazol y metronidazol. La penicilina, 660mg/8horas/5días, administrada pre y post-quirúrgicamente obtuvo un porcentaje de infección superior al del grupo placebo2. El tinidazol administrado pre y post-quirúrgicamente, 500mg/8h/5días, no mostró diferencias con el grupo control2 , por el contrario en dosis única 2gr/12h antes de la intervención, mostró una diferencia significativa respecto al control, en la disminución de la frecuencia de la alveolitis seca18

Dos ensayos estudian el metronidazol: uno en dosis única de 1gr/30 minutos antes de la cirugía3 (IC de 4,37 a 5,85) y el segundo con una primera dosis de 400mg/1h antes de la cirugía, seguida de 400mgr/8h/3días (IC de -0,01a 0,33)5

Por tanto sólo el tinidazol en dosis única frente a placebo, mostró diferencias estadísticamente significativas18

Las características de los cuatro estudios que permiten valorar su validez externa se presentan en la tabla 4



Discusión

No hemos encontrado ningún ensayo clínico, cuya validez interna garantice el resultado a favor del uso de antibióticos sistémicos, en la prevención de la alveolitis seca, tras la exodoncia de los terceros molares mandibulares. 

No se ha revisado la literatura gris (informes, proyectos de investigación, tesinas), comunicaciones o ponencias en congresos, no obstante se han revisado las bases de ensayos clínicos de la colaboración Cochrane y del Clinical Trials.gov 
(U.S.N. Library of Medicine) y aunque el sesgo de publicación es inevitable, consideramos que la estrategia de búsqueda utilizada ha sido la correcta, ahorrando tiempo y dinero. 

Para tratar de evitar el sesgo de selección los criterios de inclusión se establecieron antes de comenzar la búsqueda bibliográfica. 

Llama la atención el número tan bajo de ensayos clínicos publicados, la mayor parte de ellos anteriores a los años 90, así como la controversia de sus resultados. A pesar de ello, la falta de evidencia no ha supuesto un estímulo para que se realicen nuevos ensayos clínicos con diseños adecuados, que permitan determinar en los protocolos la necesidad de prescribir o no tratamiento antibiótico tras la exodoncia de terceros molares inferiores. 

Los porcentajes de alveolitis seca en los grupos control, en ausencia de tratamiento, oscilan entre 5,2% y el 45,5%. Son diferencias muy importantes y pueden deberse a diversos aspectos: diferente concepto de alveolitis, diferentes criterios clínicos, diferente pauta de revisión, diferentes protocolos o técnicas quirúrgicas o diferencias en las características de las poblaciones o muestras seleccionadas. 

Existen diferencias conceptuales en la definición de alveolitis que pueden suponer variaciones en la prevalencia y por consiguiente en los resultados. 

Salvo Krekmanov20-21 las pautas de revisión de los pacientes de los diferentes autores son similares. 

También las características específicas de cada muestra pueden ser responsables de las grandes diferencias en la prevalencia de infección observada. Barclay5 incluyó sólo pacientes con historia previa de pericoronaritis; otros autores2,4 realizaron tratamientos previos, como la utilización de enjuagues con clorhexidina y la limpieza dental profesional. 

Otros factores como la edad de los pacientes o el grado de inclusión de los terceros molares (no registrados en las publicaciones) pudieran ser determinantes de la frecuencia de alveolitis. 

La técnica quirúrgica, el tipo de anestesia, la experiencia y cualificación de los profesionales deben de ser tenidos en cuenta como aspectos responsables de la variabilidad entre los diferentes estudios. Los diferentes ensayos no son absolutamente comparables respecto a las variables independientes. 

Respecto a las variables dependientes: tipo, dosis y posología del fármaco empleado, cada autor estudia un protocolo diferente. 

Desde el punto de vista metodológico, los ensayos realizados por Barclay5, Ritzau y cols3 Happonen y cols2 y Mitchell18 presentan el mayor nivel de calidad, entendiendo como tal su validez interna. 

Los tres autores2,3,5, salvo Mitchell18 coinciden en no encontrar diferencia entre el tratamiento antibiótico y el placebo. Parece probable que en el citado trabajo la causa de que baje la proporción de alveolitis con tinidazol se deba a factores externos, como infección bacteriana y/o cirugía traumática; la muestra es pequeña (89 exodoncias) y la frecuencia de alveolitis en el grupo control increíblemente alta, 45,5%. Existen diferencias significativas en la cantidad de hueso eliminado en ambos grupos («considerable» frente a «nada» o «pequeña parte de cortical»), el grupo control tiene el 64% de «considerable hueso eliminado». Se desconoce si este factor influyó en el aumento de la infección en este grupo. 

La validez externa del ensayo de Barclay5 está limitada porque selecciona únicamente pacientes con historia de pericoronaritis no aguda. 

El ensayo de Ritzau y cols3 es el que presenta mayor validez interna y externa. Este autor concluyó que una baja frecuencia (de un 5%) de alveolitis, se puede obtener con medidas simples como excluir los casos con pericoronaritis, cirugía supervisada, asepsia e irrigación contínua con solución salina durante la ostectomía. Considera que el metronidazol no es capaz de proporcionar una mayor reducción de la frecuencia de alveolitis más allá del nivel del 5%. El análisis de la potencia refleja un valor muy bajo de sólo un 5% (para una frecuencia espontánea de alveolitis correspondiente al grupo placebo de 5,2%), esto indica que podría hallarse una diferencia significativa con una muestra mayor, sin embargo esta diferencia según el autor, no implicaría significación clínica. 

Conclusión

No existe evidencia científica que justifique la utilización rutinaria de los antibióticos sistémicos en la prevención de la alveolitis seca, tras la exodoncia de los terceros molares. 

Sería necesario realizar un ensayo clínico correctamente diseñado, prospectivo, aleatorio, controlado, doble ciego y con un cálculo de muestra previo para determinar si pautas habituales de antibioterapia son eficaces para disminuir la infección post-operatoria. Debiéramos conocer si existe alguna variable modificadora que pudiera influir en la frecuencia de la alveolitis seca. De esta manera podremos hacer un uso más racional de los antibióticos, no añadiendo costes y disminuyendo las resistencias. Entre tanto, los antibióticos en las extracciones dentales, deben ser prescritos con un criterio racional y con una base microbiológica, según las pautas expresadas por la FDI17**

Bibliografía recomendada

Para profundizar en la lectura de este tema, el/los autor/es considera/an interesantes los artículos que aparecen señalados del siguiente modo: *de interés **de especial interés. 

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La alta prescripción preventiva de antibióticos en la cirugía oral se refleja en esta y otras encuestas realizadas entre los profesionales. 

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Guías de la Federación Dental Internacional (FDI), para la prescripción racional de antibióticos en la profesión dental. La prevención de la alveolitis o de la infección postquirúrgica no se incluyen entre las condiciones que pueden requerir tratamiento antibiótico y tampoco se contemplan como causa de profilaxis previa a la cirugía. 

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Establece la metodología de trabajo que permite valorar la validez interna de los estudios primarios mediante la evaluación de los componentes individuales. 

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Revisión de 25 escalas y 9 listas-guía. Considera la escala de Jadad como la única elaborada en base a técnicas psicométricas de desarrollo de escalas, esto es, métodos formales que garanticen su validez aparente y que permitan comprobar la capacidad de la escala para distinguir entre ensayos considerados buenos o malos escogidos al azar según la opinión de expertos independientes. 

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