Expansión rápida de paladar

asistida quirúrgicamente

González-Lagunas, Javier* 
Hueto-Madrid, Juan Antonio**
Raspall Martín, Guillermo***

Servicio de Cirugía Maxilofacial, Hospital Universitario Vall de Hebrón, Barcelona. 

* Doctor en Medicina y Cirugía. Especialista en Estomatología. Especialista 
en Cirugía Oral y Maxilofacial. Unidad de Cirugía Oral y Maxilofacial, Clinica Girona

** Licenciado en Medicina y Cirugía. Especialista en Cirugía Oral y Maxilofacial.

*** Doctor en Medicina y Cirugía. Doctor en Estomatología. Especialista en 
Cirugía Oral y Maxilofacial. Profesor Titular Cirugía Oral y Maxilofacial, UAB. 

 

Surgically assisted rapid palatal expansion

Resumen: La expansión rápida de paladar asistida quirúrgicamente es una técnica de cirugía mayor ambulatoria que permite corregir de forma segura y efectiva trastornos transversales del maxilar superior. Se presenta la experiencia de los autores con la variante técnica consistente en una corticotomía de la pared lateral del maxilar superior combinada con una osteotomía palatina media efectuada por vía interincisal. Se presenta además una revisión de otras opciones operatorias, de los resultados sobre la estabilidad y de las eventuales complicaciones de la misma. 

Palabras clave: Osteotomía maxilar, Expansión paladar. 

Abstract: Surgically assisted rapid palatal expansion is a major ambulatory surgical technique that allows an efficient and safe correction of maxillary collapse. We present the experience of the authors with a technique consisting in a lateral corticotomy of the maxilla together with a midpalatal osteotomy performed through the interincisal space. We present a review of other surgical options, results on stability and an evaluation of complications presented in the literature. 

Key words: Palatal expansion, Maxillary osteotomy. 

Correspondencia 
Javier González Lagunas 
Gnation 
Casanova, 101 Pral-1º 
08011 Barcelona, España 

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        Fecha recepción: 28-11-01        Fecha última revisión: 11-09-02        Fecha aceptación: 17-10-02 

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BIBLID [1138-123X (2002)7:6; noviembre-diciembre 573-696] 

González-Lagunas J, Hueto-Madrid JA, Raspall-Martín G. Expansión rápida de paladar asistida quirúrgicamente. RCOE 2002;7(6):617-625. 

 

Introducción

Los problemas transversales de maxilar superior afectan a un porcentaje de la población de un 9,4%, aunque en el grupo de pacientes que solicitan tratamiento de una deformidad dentofacial llega hasta un 30%^1-4. El colapso maxilar es un hallazgo especialmente frecuente en pacientes con exceso maxilar vertical⁵. El diagnóstico de déficit maxilar transversal se establece con mediciones clinicas de arcada y técnicas radiográficas^6**. Existen diferentes opciones de tratamiento, que tienen como objetivo la resolución de la mordida cruzada posterior y el aumento de espacio para solucionar el apiñamiento incisal. 

La expansión rápida del paladar utilizando métodos exclusivamente ortodóncicos es una técnica bien conocida y de eficacia probada en pacientes de menos de 15 años de edad⁷. Está indicada en déficits de entre 4 y 7mm, y la edad óptima para realizar la tecnica está entre los 13 y los 15 años. Diferentes estudios demuestran que no existen diferencias en los resultados ni en la estabilidad con los diferentes dispositivos utilizados. El empleo de esta técnica en adultos no está exenta de complicaciones, entre las que figuran la recidiva, la compresión de la membrana periodontal, los desplazamientos dentales laterales, la extrusión dental y la necesidad de sobrecorrección^8,9. 

El cirujano oral y maxilofacial tiene a su disposición dos técnicas que permiten obviar estos problemas, y obtener unos resultados satisfactorios y estables a largo plazo. La expansion rápida de paladar quirurgicamente asistida (SARPE, acrónimo de Surgically Assisted Rapid Palatal Expansion), y la osteotomía de Lefort 1 segmentada. 

A continuación presentamos una descripción de la técnica de SARPE utilizada por los autores, para después revisar otras opciones quirúrgicas y factores relacionados con la estabilidad del proceso. 

Técnica 

La SARPE es un procedimiento de cirugía mayor ambulatoria que se puede efectuar según las preferencias del cirujano y los deseos del paciente bajo anestesia local y sedación o bajo anestesia general. 

El paciente lleva instalado un disyuntor cementado preoperatoriamente en el primer premolar y en el primer molar, aunque existe la opción de cementarlo en el mismo quirófano tras finalizar la intervención. 

Tras la infiltración con anestesia local, se realizan dos incisiones vestibulares con bisturí eléctrico en el sector labial del vestibulo, entre el canino y el primer molar (fig.1). Se procede a una desperiostización cuidadosa que se extiende anteriormente hasta la escotadura nasal y posteriormente hasta el arbotante zigomático-maxilar, pero que se prolonga minimamente en sentido vertical. Con sierra oscilante se efectua la línea de osteotomía que idealmente debería ser paralela al plano oclusal del maxilar superior, asegurando con el escoplo la desaparición de toda resistencia, especialmente en el arbotante cigomático-maxilar (fig. 2). A continuación, se procede a efectuar la osteotomía del rafe palatino medio. Esta osteotomía se efectúa de forma transmucosa introduciendo un escoplo en el espacio interincisal (fig. 3). El escoplo se introduce suavemente hasta que el cirujano palpa su salida por palatino, pero sin perforar su fibromucosa. Se continúa la osteotomia hasta el sector posterior del paladar duro, siempre controlando su posición por debajo de la mucosa palatina.
 

Una vez efectuadas las osteotomías, se procede a la activación del disyuntor, comprobando la separación interincisal. Se lleva nuevamente el disyuntor a cero, y se efectúa la sutura de las incisiones con sutura reabsorbible. 

El procedimiento se efectúa con un ingreso en la clínica inferior a 24 horas, y con frecuencia inferior a 12 horas. 

La expansión comienza el cuarto-quinto día del postoperatorio, con un ritmo de dos vueltas diarias, hasta obtener la expansión deseada (fig. 4). Entonces, el disyuntor se fija con resina durante el periodo de retención^6**.

Resultados

Se han revisado 28 casos de SARPE intervenidos entre enero de 1999 y enero de 2002. Este número de pacientes supone el 85% de los procedimientos de distracción ósea del esqueleto maxilofacial realizados en este periodo. 

La epidemiología muestra una edad media de 25 años (con un rango entre 16 y 41 años), y un claro predominio femenino (23/5). En 18 casos este procedimiento se realizó de forma previa a una osteotomía de Lefort 1, y dos casos están aún en la fase de preparación ortodóncica previa a este procedimiento. 

La intervención se realizó en todos los casos bajo anestesia general y con corta estancia en la clínica. 

Se revisaron las siguientes complicaciones del procedimiento: hemorragia intraoperatoria, fracturas patológicas, lesiones neurológicas consistentes en hipoestesias o parestesias del nervio infraorbitario, lesiones dentales (fracturas coronales o lesiones radiculares), fracaso de la disyunción y abandono del tratamiento, sin que se observara la presencia de ninguna de ellas. En dos casos, sé advirtió un montaje incorrecto del disyuntor que obligó a su recementado. En un caso se registró una disyunción asimétrica que se pudo resolver ortodonticamente, y en el caso de la paciente de mayor edad (41 años) se registraron trastornos funcionales importantes. 

Discusión

Existe controversia sobre el uso de la SARPE en pacientes con deformidades dentofaciales asociadas, tanto verticales como sagitales^7,9. Así, Bays⁹ considera que existen dos únicas indicaciones para la SARPE: la expansión aislada en el paciente adulto y la expansión unilateral o asimétrica, mientras que otros cirujanos consideran que está justificada la práctica de dos intervenciones (SARPE seguida de osteotomía completa de maxilar) dado que se obvia la necesidad de segmentar el maxilar, ahorrando tiempo y complicaciones. 

El patrón de expansión de la SARPE puede ser una de las consideraciones en la toma de decisión quirúrgica, dado que es diferente del patrón obtenido con el Lefort I segmentado⁵. En la SARPE, el maxilar se abre más en el sector canino, mientras que en la osteotomia segmentada el patrón de expansión puede variar según la localización y el número de osteotomías, obteniéndose más expansión en el sector posterior. 

En cualquier caso, no resulta fácil llegar a conclusiones si se analiza la literatura disponible al respecto. En primer lugar, existe un número considerable de variantes técnicas en la práctica de la SARPE, lo que dificulta considerablemente la comparación de los resultados. La primera descripción es de Brown, en 1938, y consistía en una única osteotomía palatina media¹⁰. Varios autores presentaron posteriormente corticomías laterales para tratar el déficit transversal^11,12. Fue Lines, en 1975, quien combinó por vez primera la osteotomía palatina media con las corticotomías laterales¹³. Bell y Epker, en 1976, utilizaron por vez primera un Lefort I con osteotomías pterigomaxilares y sin «down-fracture»^14-16. Más adelante, Betts efectuó una osteotomía de Lefort I subtotal con separación del septo nasal, pero preservando la pared nasal lateral^6**. A partir de 1980, se volvieron a emplear técnicas más conservadoras; así, Bays practicaba una corticotomía lateral y una osteotomía interincisal bajo sedación⁹. Racey, por su parte, efectuaba una corticotomía lateral interincisal y palatina media a traves de una incisión palatina paramedial¹⁷. Otros autores realizaban también una corticotomia lateral y una osteotomia en el rafe palatino medio^18,19. Más adelante, otros autores dejaron de realizar la osteotomía del paladar²⁰. Otras variantes incluyen la práctica de la osteotomía pterigomaxilar, realizar la disyunción del rafe palatino medio tras una incisión de la mucosa palatina media, efectuar dos osteotomias palatinas paraseptales, u osteotomizar la pared lateral nasal. 

La opción por una u otra osteotomía parece ser un factor crítico sobre los efectos predominantemente ortopédicos u ortodóncicos de la expansión palatina. El objetivo de la intervención es debilitar la resistencia del esqueleto facial a la expansión transversal. Históricamente, la sutura palatina media se consideraba el área de resistencia principal²¹. Estudios más recientes demuestran que no es el rafe palatino medio la zona de mayor resistencia sino las paredes laterales del maxilar^22,23, y en concreto las suturas cigomático-temporal, cigomático-frontal y cigomático-maxilar^13,14, o más a distancia los arcos cigomáticos²⁴. A pesar de ello, Pogrel consideraba indispensable efectuar la osteotomia de paladar dado que su osificación podía ser muy irregular¹⁸. 

En referencia a la necesidad o no de efectuar la osteotomía pterigomaxilar, no existen en la literatura estudios clínicos que demuestren mayor expansión, o expansión más estable en los pacientes a los que se realiza dicha osteotomía. Se ha publicado un estudio biomecánico efectuado por Shetty con el objetivo de determinar la respuesta de las suturas craneales a la SARPE, en el que observó que todos los arbotantes contribuían a la resistencia, pero que la sutura palatina media y las articulaciones pterigomaxilares eran las principales áreas de resistencia^25*. Recalcó la concentración de tensión que se producía en el sector posterior de la sutura palatina media, y la necesidad de efectuar una osteotomía palatina que se extendiera hasta la espina nasal posterior. El estudio de Shetty sobre un modelo fotoelástico señala la disyunción pterigomaxilar como más importante que la corticotomia lateral, especialmente cuando se desea una expansión mayor en el sector posterior. En cualquier caso, este estudio de laboratorio precisa su confirmación en la práctica clínica. Lanigan y Mintz, profundizando en los hallazgos de este estudio sobre modelos, indican la necesidad de que en caso de efectuar la osteotomía pterigomaxilar, ésta se efectúe de la forma menos traumática posible, que según ellos consiste en el empleo de una microsierra oscilante²⁶. 

 

Ante toda esta información disponible, los autores optaron por realizar la técnica tal como se describe en el apartado anterior, que es una de las menos invasivas de las descritas en la literatura. Todos los pacientes fueron intervenidos con anestesia general e intubación nasotraqueal, aunque es técnicamente posible realizarla bajo sedación endovenosa. Nuestra experiencia con los primeros casos (que no han sido incluidos en esta serie) nos muestra que el paciente tolera mal el momento de la osteotomía palatina media, por lo que en la actualidad nuestra primera opción es la anestesia general. En cualquier caso, estos pacientes pueden ser dados de alta en pocas horas, dado que se trata de un procedimiento menor, que se acompaña de unas molestias mínimas y facilmente controlables con medicación oral por el propio paciente. De hecho, en nuestra serie, solamente una paciente mostró dolor intenso que no se controló con la medicación habitual, y mostró unos transtornos funcionales (intolerancia al disyuntor, maloclusión) que le hicieron perder 5 kg de peso. El riesgo de complicaciones tardías como las hemorragias severas son excepcionales²⁶,y la ocupación de la vía aérea no se ha descrito nunca en este tipo de procedimiento; el motivo de ello puede ser que no se realiza la disyunción pterigomaxilar ni el «downfracture» que son los dos puntos de mayor riesgo en las osteotomias de maxilar. 

Finalmente, merece atención el estudio de la estabilidad de la expansión esquelética y de los cambios de los tejidos blandos que se obtienen con el procedimiento. Los cambios transversales son menos estables que otros movimientos esqueléticos, y puede ser necesario que trascurran varios meses hasta obtener la continuidad ósea, por lo que se recomienda algun tipo de retención esquelética durante 6-12 meses. La dispersión de datos de nuestros pacientes no nos ha permitido analizar la estabilidad de nuestros resultados a largo plazo, y además se ha revisado la literatura al respecto. Existen varios estudios de seguimiento sobre la estabilidad de la SARPE, con diferentes variantes técnicas, lo que dificulta su comparación. A continuación se presentan los resultados obtenidos por series en las que la técnica era semejante a la nuestra. 

Bays y Greco⁹ estudiaron 19 pacientes en los que se consiguió una expansión media de 4,4 mm en los caninos y de 5,8 mm en los molares, sin observarse cambios apreciables a los 6 meses (recidiva de 8,8% en caninos, y de 7,7% en el primer molar). La técnica empleada coincide con la nuestra. Racey¹⁷ en un estudio en 67 pacientes tratados con SARPE y un seguimiento medio de 47,5 meses, observó cambios de la anchura intercanina de -30,3% y de -23,3,% en el sector intermolar. La magnitud de la recidiva y de la expansión efectuada estaban directamente relacionadas. La técnica empleada se diferencia de la nuestra en la práctica de una osteotomía palatina media efectuada con sierra desde el paladar. Pogrel¹⁸ estudió 12 pacientes con SARPE con una media de expansion molar de 7,5 mm, siendo la disminución de cómo máximo 1,5 mm al año (media 0,88+/-0,48). El procedimiento consistió en osteotomías laterales y una osteotomía palatina media efectuada por una vía transincisal. Kuo y Will^27,9 estudiaron 15 pacientes a los que se efectuó una SARPE consistente en solamente una osteotomia lateral, con un seguimiento de 17 meses. En 13 de los 15 casos, se mantuvo el 100% de la expansión inicial en la region canina, mientras que en la región molar solamente se conservó en 7 de los 15. 

Un reciente estudio^28* ha observado que en los pacientes tratados con SARPE existen dos cambios constantes en los tejidos blandos: (a) una tendencia a presentar una posición del labio superior más posterior, sin que existan cambios en la posición vertical; (b) un ensanchamiento de la base de los alares. El primer defecto puede controlarse con una sutura en V-Y del labio, mientras que el segundo precisa de una cincha de alares. 

La comparación de la SARPE con la osteotomía segmentada se centra en dos aspectos. En primer lugar la incidencia de complicaciones²⁶. El Lefort I segmentado es una intervencion más laboriosa y con un potencial de complicaciones mayor que el Lefort I en una sola pieza o que la SARPE, y entre ellas figuran los defectos periodontales y la pérdida de segmentos óseos y de dientes debido al compromiso vascular. La incidencia de complicaciones en la SARPE es francamente rara, siendo la eventualidad más frecuente cierto grado de ulceración mucosa o de necrosis por presión²⁶. Se ha sugerido que el maxilar se debe dividir en el menor número de segmentos posibles y que es más seguro efectuar una SARPE seguido de un Lefort I, que un Lefort I segmentado^7,28*,29. El Lefort I segmentado tiene la ventaja de que ahorra al paciente la necesidad de una segunda intervención con anestesia general y que los costes son superiores^6**. No obstante el tiempo global de anestesia general no aumenta significativamente con las dos intervenciones. 

El segundo punto de comparación es la estabilidad de los movimientos³⁰. Glassman sobre 16 casos sugiere un menor riesgo de recidiva con la SARPE que con la osteotomia segmentada. Philips⁴ por su parte estudió 39 pacientes a los que se practicó una osteotomía segmentada del maxilar. La expansión fue de 5,4 mm en el segundo molar y de 2,8 mm en el primer premolar. El porcentaje de recidiva fue superior al habitual de las SARPES, alcanzando el 49% en segundos molares y el 30% en primeros premolares. 

La revisión de la literatura que se ha presentado muestra una gran diversidad en la técnica de osteotomía efectuada, en el periodo de retención y en la magnitud de los movimientos conseguidos. Todo ello imposibilita una comparación estricta entre las opciones presentadas. Nuestra postura es que ante igualdad de resultados es mejor efectuar la técnica más simple y segura. Ello no quiere decir que no existan indicaciones para la osteotomía segmentada, sino que la práctica previa de una SARPE puede en muchos casos simplificar la osteotomía de Lefort I. 

Conclusiones 

1. En la SARPE, el dilema quirúrgico está en reconciliar unos resultados terapéuticos óptimos con un procedimiento que sea minimamente invasivo. La técnica presentada permite efectuar el procedimiento en regimen de hospital de día, con unos riesgos quirúrgicos mínimos y con una expansión esquelética estable. 

2. La necesidad de realizar una osteotomía pterigomaxilar con el fín de conseguir una correcta expansión del paladar no ha sido demostrada, y en nuestra experiencia la práctica de la osteotomía maxilar y de la osteotomía palatina media han resultado suficientes para conseguir la expansión palatina. 

3. Está clara la indicación del procedimiento ante problemas transversales puros. En pacientes en los que exista una combinación de trastornos en los tres planos del espacio, la práctica previa de este procedimiento antes de una osteotomía de Lefort I o bimaxilar, permite en muchos casos obviar la necesidad de realizar osteotomías segmentadas de maxilar superior, que se acompañan de unos mayores riesgos potenciales de complicaciones intra y postquirúgicas, así como de una menor estabilidad esquelética a largo plazo.

Agradecimientos

Agradecemos al Dr. Enric Ariza Banderas su colaboración en la recogida de datos. 

Bibliografía recomendada 

Para profundizar en la lectura de este tema, el/los autor/es considera/an interesantes los artículos que aparecen señalados del siguiente modo: *de interés **de especial interés. 

1. Kelly JE, Harvey CR. An assesment of the oclusion of the teeth of youthts 12-17 years, US Public Health Service publication. No 77-1644. Governement Printing Office, 1977.          [ Links ]

2. Bell WH, Epker BN. Surgical orthodontic expansion of the maxilla. Am J Orthod 1976;70:517.          [ Links ]

3. Proffit WR, Philips C, Dann CIV. Who seeks surgical orthodontic treatment. Int J Adult Orthod Orthognat Surg 1990;3:153-60.          [ Links ]

4. Philips C, Medland WH, Fields HW, Proffit WR. Stability of surgical maxillary expansion. Int J Adult Orthod Orthogn Surg 1992;7:139-46.          [ Links ]

5. Bailey L, White RP, Proffit WR, Turvey T. Segmental Lefort 1 osteotomy for management of transverse maxillary deficiency. J Oral Maxillofac Surg 1997;55:728-31          [ Links ]

6 **. Betts NJ, Vanarsdale RL, Barber HD. Diagnosis and treatment of transverse maxillary deficiency. Int J Adult Orthod Orthogn Surg 1995;10:75-96.         [ Links ]
Extensa y excelente revisión sobre los problemas transvsersales del maxilar, con apartados dedicados al diagnóstico clínico y radiológico de la deformidad y con una amplia sección dedicada a las opciones quirúrgicas. 

7. Silverstein K, Quinn PD. Surgically assisted rapid palatal expansion for management of transverse maxillary deficiency. J Oral Maxillofac Surg 1997;55:725-7.          [ Links ]

8. Haas AJ. Long term post-treatment evaluation of rapid palatal expansion. Angle Orthod 1989;50:189-217.          [ Links ]

9. Bays RA, Greco JM. Surgically assisted rapid palatal expansion: an outpatient technique with long term stability. J Oral Maxillofac Surg 1992;50:110-3.          [ Links ]

10. Brown GVI. The surgery of oral and facial diseases and malformations. Ed. 4, Londres: Kimpton, 1938:507.          [ Links ]

11. Koele H. Surgical operations on the alveolar ridge to correct occlusal abnormalities. Oral Surg 1959;12:515-29.          [ Links ]

12. Converse JM, Horowitz SL. The surgical orthodontic approach to treatment of dentofacial deformities. Am J Orthod 1969;55:217-43.          [ Links ]

13. Lines PA. Adult rapid maxillary expansion with corticotomy. Am J Orthod 1975;67:44-56.          [ Links ]

14. Bell WH, Epker BN. Surgical orthodontic expansion of the maxilla. Am J Orthod 1976;70:517-28.          [ Links ]

15. Turvey TA. Maxillary expansion. A surgical technique based on surgical orthodontic treatment objectives and anatomic considerations. J Maxillofac Surg 1985;13:51-58.          [ Links ]

16. Mossaz CF, Byloff FK, Richter M. Unilateral and bilateral corticotomies for correction of maxillary transverse discrepancies. Eur J Orthod 1992;14:110-6.          [ Links ]

17. Racey G. Surgically assisted rapid palatal expansion: an outpatient technique with long term stability: discussion. J Oral Maxillofac Surg 1992;50:114-5.          [ Links ]

18. Pogrel MA, Kaban LB, Vangervik K. Surgically assisted rapid maxillary expansion in adults. Int J Adult Orthod Orthognath Surg 1992;7:37-41.          [ Links ]

19. Kraut RA. Surgically assisted rapid maxillary expansion by opening the midpalatal suture. J Oral Maxillofac Surg 1984;42:651-5.          [ Links ]

20. Lehman JA, Haas AJ, Haas DG. Surgical orthodontic correction of transverse maxillary deficiency: a simplified approach. Plast Reconstr Surg 1984;73:62-6.          [ Links ]

21.Timms DJ. The relationship of rapid maxillary expansion to surgery with special reference to midpalatal synostosis. British J Oral Surg 1981;19:180-96.          [ Links ]

22. Isaacson RJ, Ingram AH. Forces produced by rapid maxillary expansion. II. Forces present during treatment. Angle Orthod 1964;34:261-70.          [ Links ]

23. Kennedy JW III, Bell WH, Kimbrough OL. Osteotomy as an adjunct to rapid maxillary expansion. Am J Orthod 1976;70:123-37.          [ Links ]

24. Wertz RA. Skeletal and dental changes accompanying rapid midpalatal suture opening. Am J Orthod 1970;58:41-66.          [ Links ]

25*. Shetty V, Mendoza J, Caputo A, Chaconas SJ. Biomechanical rationale for surgical-orthodontic expansion of the adult maxilla. J Oral Maxillofac Surg 1994;52:742-9.          [ Links ]
Estudio sobre las fuerzas biomecánicas que se producen durante la expansión del maxilar superior con un disyuntor. Analiza la resistencia de cada una de las suturas craneales (no solo las más cercanas al lugar de la expansión) a las fuerzas aplicadas, y relaciona estos resultados con la necesidad de practicar un tipo u otro de osteotomía facial. 

26. Lanigan DT Mintz SM. Complications of surgically assited rapid palatal expansion: review of the literature and report of a case. J Oral Maxillofac Surg 2002;60:104-10.          [ Links ]

27. Kuo PC, Will LW. Surgical orthodontic treatment of maxillary constriction. Oral Maxillofac Clin Nort Am 1990;2:751-762          [ Links ]

28*. Nary Filho H, Sanchez E, Berrentin-Felix G, et al. Evaluation of the facial soft tissues following surgically assited maxillary expansion associated with the simple V-Y suture. Int J Adult Orthod Orthogn Surg 2002;17:89-97.          [ Links ]
Único estudio aparecido en la literatura donde se analizan los cambios que se producen en los tejidos blandos de la región nasolabial tras la práctica de la SARPE 

29. Tavares CA, Schefer M. Surgically assisted rapid palatal expansion prior to combined Lefort 1 and sagittal osteotomies: a case report. Int J Adult Orthod Orthogn Surg 2001;16:200-6          [ Links ]

30. Glassman AS, Nahigian SJ, Medway J. Conservative surgical orthodontic adult rapid palatal expansion: sixteen cases. Am J Orthod 1984;86:207-13        [ Links ]