Un nuevo diseño en el tratamiento de las fracturas de la corona por medio de la adhesión del fragmento

 

A new design in the management of crown fractures based on fragment adhesion

García-Ballesta, Carlos*
Pérez-Lajarín, Leonor*
Cortés-Lillo, Olga**

*Profesor Titular.
**Profesor Asociado.
Facultad de Medicina y Odontología. Universidad de Murcia.

 

Correspondencia
Carlos García Ballesta
Facultad de Odontología.
Hospital Morales Meseguer 2ª planta
Avda. Marqués de los Vélez s/n
30008 Murcia

 

Resumen: La técnica de unión de fragmento en caso de una fractura de la corona es un procedimiento aceptado en la comunidad científica internacional. El primer autor que describió una forma de adhesión del fragmento fue Simonsen. Una modificación de dicha técnica fue propuesta por Andreasen y consistía en, previo grabado ácido de las superficies dentales expuestas, la unión por medio de un composite, y una vez pegado realizar un chaflán curvo alrededor de la línea de fractura, el cual se rellena también con material compuesto. En este artículo proponemos una alternativa a la técnica convencional, consistente en el vaciamiento de la dentina del fragmento fracturado, rellenándolo con composite para dentina.

Palabras clave: Fractura de corona, Adhesión de fragmento, Composite.

Abstract: The fragment bonding technique in cases of crown fracture is an accepted procedure in the international literature. Simonsen was the first author to describe a form of fragment adhesion. A modification of this technique was in turn proposed by Andreasen, involving prior acid etching of the exposed dental surfaces, followed by composite-mediated bonding and bevelling along the fracture line, with composite filling of the latter. The present study proposes an alternative to the conventional technique, consisting of the removal of dentin from the fracture fragment, followed by dentin-composite filling of the defect.

Key words: Crown fracture, Fragment bonding, Composite.

---

        Fecha recepción: 02-12-02        Fecha última revisión: 16-12-02        Fecha aceptación: 17-03-03

---

BIBLID [1138-123X (2003)8:2; marzo-abril 113-244]

García-Ballesta C, Pérez-Lajarín L, Cortés-Lillo O. Un nuevo diseño en el tratamiento de las fracturas de la corona por medio de la adhesión del fragmento. RCOE 2003;8(2):145-151.

 

Introducción
(perspectiva histórica)

La fractura de la corona dental suele ser (exceptuando las concusiones y subluxaciones) el traumatismo más frecuente en la dentición permanente. La causa más común en niños entre siete y diez años, son las caídas o la práctica de deportes. En la mayoría de casos afecta a un sólo incisivo, y suelen ser fracturas de tipo no complicado^1**.

Muchas técnicas se han propuesto para la reconstrucción de los dientes fracturados: coronas de resina, coronas de acero, coronas cerámicas y restauraciones de composite con y sin sistemas de retención adicional (pins). La incorporación de los materiales compuestos en odontología permitió el desarrollo de la técnica de adhesión del fragmento fracturado.

La primera referencia de la unión de un fragmento se publicó en 1964 por odontopediatras de la Facultad de Odontología hebrea de Hadassah², aunque fue Simonsen el primero que protocolizó el tipo de preparación para poder adaptar el fragmento fracturado al diente. La técnica se basaba en realizar en el esmalte del fragmento y del diente un bisel de 45 grados, y, previo grabado ácido y aplicación de resina intermedia, unirlos con material compuesto³.

Se ha intentado corroborar la efectividad de realizar un bisel para el aumento de la retención. Con estudios in vitro, Dean y cols⁴ en incisivos humanos y Munksgaard⁵ y Worthington y cols⁶ en dientes bovinos concluyeron que no existían diferencias cuando se realizaba bisel y cuando no se hacía.

A partir de entonces, los autores centraron sus estudios en el material de unión y no en la preparación de refuerzo. Así, Dean y cols⁷ en dientes bovinos, que unieron los fragmentos sin preparación con composite e ionómero de vidrio fotopolimerizables, informaron que no existían diferencias significativas entre los materiales, en cuanto a resistencia a una nueva fractura.

Con la aparición de los adhesivos dentinarios de cuarta generación se abrieron otras vías de investigación:

1) Verificar la resistencia a un nueva fractura adhiriendo el fragmento sólo con adhesivo dentinario. En este respecto, Andreasen y cols⁸ y Badami y cols⁹, en dientes bovinos, informaron que la reposición sólo con adhesivos dentinarios, sin colocar composite a continuación, resistía las fuerzas del impacto un 50% menos que los dientes control. Pagliarini y cols¹⁰ en dientes humanos y aplicando una velocidad de 10 mm/m y 30 mm/m, concluyeron que los adhesivos de cuarta generación, mostraban una fuerza de unión similar a los de quinta generación.

2) Comprobar la resistencia uniendo el fragmento y el diente con adhesivos a esmalte-dentina y composite. En este sentido, Farik y cols¹¹ en dientes de oveja, uniendo los fragmentos con adhesivos dentinarios y composite fluido obtuvieron, con una velocidad de 1mm/m, una resistencia a la fractura similar al diente intacto.

Hay que destacar que todos los trabajos realizados in vitro utilizan unas velocidades de impacto que nada tienen que ver con la realidad (1 mm/m, 5 mm/m, 30 mm/m, 500 mm/m).

En resumen, en estudios in vitro se concluyó que para adherir el fragmento fracturado no es necesario realizar preparación; sólo con la unión por medio de adhesivo y composite es suficiente. Pero curiosamente en los grandes tratados y en los manuales de traumatología dental se insiste en que, una vez pegado el fragmento, se realice un chámfer alrededor de la línea de fractura y se refuerce con material compuesto^1**,12*.

 

 

 

 

 

La técnica de adhesión del fragmento ofrece una serie de ventajas, fundamentalmente estéticas, como la estabilidad cromática del esmalte, el mantenimiento de la traslucidez incisal y de los contornos oclusales; pero también inconvenientes, como la pobre estética si el fragmento está deshidratado¹³, y sobre todo la escasa retención con el tiempo. Respecto a los casos clínicos publicados sobre adhesión del fragmento fracturado en estos 40 años, los autores los han presentados de forma aislada, con diferentes edades, con metodología dispar y seguimiento clínico escaso. En humanos, sólo se ha publicado un estudio longitudinal, utilizando como método la adhesión con material compuesto y refuerzo con un chámfer alrededor de la línea de fractura. La supervivencia del fragmento adherido, al cabo de tres años fue del 40%^14**.

 

 

 

Parece evidente, por tanto, que el verdadero efecto del uso y del diseño de una preparación, en el pronóstico a largo plazo, sigue siendo poco claro⁶.

En cambio, la restauración de las coronas fracturadas sólo con composite ofrecen, en los estudios a largo plazo, una retención superior, aunque también una estética más pobre debido a la degradación del material^15-18. Igualmente es necesario realizar una preparación con lo que el diente, en mayor o menor forma, debe ser tratado.

Partiendo de las premisas anteriores y de la filosofía propuesta por Elderton (tratamiento dental mínimamente invasivo)¹⁹, surgió nuestra hipótesis de trabajo: para restaurar una fractura de la corona ¿podemos aprovechar las ventajas y evitar los inconvenientes de ambas técnicas?. Para ello lo mejor sería unirlas; en el diente no realizar preparación mecánica, y en el fragmento, tras vaciarlo de dentina, y previo acondicionamiento, rellenarlo de composite y adherirlo al diente.

Nuestra técnica de unión de fragmento

Selección de los casos

En principio muchos dientes fracturados en los que esté presente el fragmento pueden ser restaurados con la técnica. Evidentemente cuanto más grande sea el fragmento, mayores posibilidades habrá de que pueda desprenderse por un uso no fisiológico o por un nuevo traumatismo.

A nuestro juicio, el candidato ideal sería el fragmento que reúna las siguientes características: que esté integro, que sea adaptable, que la fractura incluya dentina y por último, que esté libre de caries. Otros aspectos a considerar serían: una oclusión favorable (ausencia de sobremordida), y que la fractura no sea subgingival o intraósea. Igualmente no estaría indicado realizarla, en un principio, si el diente no ha terminado de erupcionar y la fractura fuese subgingival.

 

Cualquier tratamiento endodóncico no excluye, en líneas generales, la posible recolocación del fragmento. Si se realiza una protección pulpar, pulpotomía o biopulpectomía se puede adaptar, bien con la técnica que proponemos o usando además, sistemas de retención adicional (postes, pins).

Descripción de la técnica

- Anestesia sin vasoconstrictor (mepivacaina), toma de color y aislamiento con dique de goma.

- El fragmento se vacía en su totalidad de dentina con una fresa de tungsteno nº 330, teniendo la precaución de no perforar el esmalte.

- Grabado ácido del diente (esmalte y dentina) y fragmento (esmalte) con ácido ortofosfórico al 37%.

- Colocación del adhesivo dentinario.

- Relleno del fragmento con composite de dentina fotopolimerizable, empaquetándolo para evitar burbujas. La polimerización se hace por capas hasta el borde gingival del fragmento. La última capa se une al diente, polimerizando a continuación.

- Eliminación del exceso de material compuesto con una hoja de bisturí.

- Monitorización clínica y radiológica para comprobar la perfecta adhesión del fragmento.

- Control de la oclusión.

El caso que presentamos en las figuras 1 a 10 se puede considerar casi límite, debido a que la fractura era complicada y el fragmento era considerablemente amplio.

Discusión

La restauración funcional, estética y biológica de un incisivo fracturado supone un reto clínico desalentador. El composite convencional ofrece problemas, tales el contorno ideal, el color y la traslucidez incisal. La restauración protésica en pacientes jóvenes es cuestionable, debido al gran tamaño de la cámara pulpar, a la erupción progresiva y a la inestabilidad del margen gingival, dejando esta modalidad de tratamiento para pacientes adultos.

Cuando tenemos un fragmento intacto, la unión de éste ofrece una alternativa más estética y funcional. Al igual que en una restauración convencional, el éxito va a depender de la selección del caso, de la perfecta adaptación, y de la técnica a emplear.

Sobre la selección de los casos

Para conseguir el éxito clínico, el fragmento debe estar libre de caries y sin pérdida de estructura para adaptarse bien al diente remanente. Cuando no es posible la reposición inmediata, porque hay un tratamiento endodóncico en proceso o los tejidos gingivales están inflamados, es útil la reducción cuidadosa de los bordes del esmalte, o una restauración provisional con ionómero de vidrio, para evitar erosionar los labios. Igualmente el fragmento debe mostrar suficiente estructura dental afectando a la dentina, ya que una fractura en la que sólo se afecte el esmalte, no está indicada unirla.

Si existen múltiples fragmentos, la técnica puede ser impracticable, aunque se puede intentar unirlos entre sí y después al diente. Se ha propuesto en estos casos, o cuando no exista fragmento, utilizar los obtenidos de un banco de dientes extraídos. Entre las múltiples desventajas, destaca el rechazo del paciente a aceptar que se le coloque un fragmento de diente de otra persona²⁰.

Con la técnica clásica^1**,12* se recomienda que el fragmento esté suficientemente hidratado, ya que la deshidratación puede alterar las características bioestructurales del mismo. Con la propuesta por nosotros se resuelve este problema. No obstante, si es necesario realizar el tratamiento endodóncico, o si se difiere la colocación, para evaluar los resultados de una pulpotomía, el fragmento debe estar húmedo, debido a que las fibras de colágeno de la dentina pueden colapsarse con la deshidratación y fracturarse el fragmento al vaciarlo de dentina. Se recomienda el almacenamiento en suero fisiológico estéril a 37ºC, porque se minimizará cualquier cambio dimensional¹².

Respecto a la existencia de una oclusión favorable, ningún factor es más perjudicial para la retención del fragmento que las fuerzas generadas por el movimiento de protrusión mandibular. Si existiera una sobremordida pronunciada, quizá sería más aconsejable recurrir a otros medios de restauración (frentes laminados, postes, etc).

La técnica de reposición del fragmento se puede realizar en distintas situaciones clínicas (fractura de la corona, o fractura de la corona/raíz). Por ello, hay que realizar un sondaje periodontal para determinar hasta donde llega la línea de fractura. Si la línea de fractura es supragingival, el procedimiento de reposición es sencillo. Sin embargo, cuando la línea de fractura es subgingival o intraósea (fractura de la corona-raíz) puede ser necesaria la extrusión ortodóncica de la porción apical. Como alternativa, a veces es necesaria la cirugía periodontal (electrocirugía, levantamiento de colgajo, alargamiento coronario clínico, con eliminación del hueso alveolar) para tener acceso a la línea de fractura^13,21,22.

Por último hay que considerar la cronología de la erupción. En los casos en que la erupción del incisivo no está completada, la fractura puede extenderse subgingivalmente o incluso llegar hasta el hueso, creando una falsa invasión del espacio biológico. Es falsa porque el complejo dentogingival todavía no está definido, pues el diente debe terminar de erupcionar. En estos casos se podría optar por una restauración provisional, para proteger la dentina y la pulpa y mantener el espacio mesiodistal y oclusal del diente. Una vez completada la erupción se recolocaría el fragmento.

Sobre la técnica:

In vitro, y generalmente en dientes de oveja, parece que la unión del fragmento (sin realizar bisel previo ni chámfer una vez pegado) con adhesivos y composite, llegan a resistir tanto como el diente intacto, pero no se han realizado ensayos clínicos con un número suficiente de muestra.

El vaciamiento total de la dentina sin utilizar sistemas de retención adicional (pin, postes), no se ha descrito. Sólo en algunos trabajos aislados se realiza una leve limpieza química de la dentina²³ o una eliminación muy superficial cuando se ha aplicado ionómero de vidrio o protección indirecta con hidróxido cálcico^14**,24. Basándonos en la acción de los adhesivos dentinarios, su capacidad de adhesión a esmalte-dentina y que uno de los mayores inconvenientes de la unión del fragmento es la estética, al deshidratarse la dentina, proponemos que si se vacía completamente el fragmento de dentina, se rellena de composite y se une al diente, la retención y la estética serían superiores.

No existen trabajos prospectivos sobre el uso de esta técnica. Nuestro grupo de trabajo está realizando estudios tanto in vitro como in vivo con resultados muy alentadores.

Una consideración de interés para el pronóstico a largo plazo quizás sea determinar qué patrón de fractura (en ángulo, horizontal, fractura de la corona, de la corona y raíz) se deben tratar con esta técnica. Igualmente con la incorporación a la práctica clínica de adhesivos dentinarios que soporten mayor resistencia, la retención en la línea de fractura debe ser mayor, haciendo al fragmento más resistente a las fuerzas rotatorias que reducen el éxito de la adhesión.

Conclusiones

La técnica de vaciamiento total de dentina y unión con composite y adhesivo dentinario es una alternativa, en cuanto a la retención y estética, a las técnicas descritas en la actualidad.

Bibliografía recomendada

Para profundizar en la lectura de este tema, el/los autor/es considera/an interesantes los artículos que aparecen señalados del siguiente modo: *de interés **de especial interés.

1**. Andreasen JO, Andreasen FM. Textbook and color atlas of traumatic injuries to the teeth. Copenhagen: Munksgaard 3th ed, 1994.         [ Links ]
Compendio en el que se estudian con profundidad, tanto la etiología, la patogenia como el tratamiento de las lesiones traumáticas de los dientes. La última edición data de 1994.

2. Chosack A, Edelman E. Rehabilitation of a fracture incisor using the patient´s natural crown.-Case report. J Dent Child 1964;1:19-21.         [ Links ]

3*. Simonsen R. Traumatic fracture restoration: An alternative use of the acid etch technique. Quintessence Int 1979;1:15-22.         [ Links ]
Fue el primer autor que diseñó el sistema de adhesión del fragmento con un bisel de 45º, tanto en el diente como en el fragmento a adherir.

4. Dean JA, Avery DR, Swartz ML. Attachment of anterior tooth fragments. Pediatr Dent 1986;8:139-43.         [ Links ]

5. Munskgaard EC, Hojtved L, Jorgensen EHW, Andreasen JO, Andreasen FM. Enamel-dentin crown fractures bonded with various bonding agents. Endod Dent Traumatol 1991;3:73-7.         [ Links ]

6. Worthington RB, Murchinson DF, Vandevalle KS. Incisal edge reattachment: The effect of preparation utilization and design. Quintessence Int (ed. esp.) 2001;14(4):197-202.         [ Links ]

7. Dean JA, Minutillo Al, Moore BK. A comparison of a hybrid light-cured glass ionomer base and liner vs a light-cured resin tooth fragment attachment. Pediatr Dent 1998;2:49-52.         [ Links ]

8. Andreasen FM, Steinhardt U,Bille M, Munksgaard EC. Bonding of enamel-dentin crown fragments after crown fracture. An experimental study using bonding agents. Endod Dent Traumatol 1993;3:111-4.         [ Links ]

9. Badami AA, Dume SM, Scheer B. An in vitro investigation into the shear strengths of two dentine-bonding agents used in the reattachment of incisal edge fragments. Endod Dent Traumatol 1995;3:129-35.         [ Links ]

10. Pagliarini A, Rubini R, Rea M, Campese M. Crown fractures: Effectiveness of current enamel-dentin adhesives in reattachment of fractured fragments. Quintessence Int 2000;31(2):133-6.         [ Links ]

11. Farik B, Munksgaard EC, Kreiborg S, Andreasen JO. Adhesive bonding of fragmented anterior teeth. Endod Dent Traumatol 1998;6:119-24.         [ Links ]

12*. Andreasen JO, Andreasen FM, Bakland LK, Flores MT. Traumatic dental injuries. A Manual. Copenhagen: Muksgaard 1st ed, 1999.         [ Links ]
Es una guía, más que un tratado, enfocado fundamentalmente a estudiantes de odontología. Es esquemático, sencillo, pero con conceptos muy actualizados sobre el tratamiento de las lesiones traumáticas.

13. Baratieri LN, Ritter AV, Junior SM, de Mello Filho JC. Tooth fragment reattachment an alternative for restoration of fractured anterior teeth. Pract Periodont Aesthet Dent 1998;10:115-27.         [ Links ]

14**. Andreasen FM, Noren JG, Andreasen JO, Engelhardtsen S, Lindh-Stromberg U. Long-term survival of fragment bonding in the treatment of fractured crowns: a multicenter clinical study. Quintessence Int 1995; 26:669-81.         [ Links ]
Es el único estudio longitudinal realizado hasta la actualidad.

15. Smales RJ, Webster DA, Leppard PI. Survival predictions of four types of dental restorative materials. J Dent 1991;19:278-82.         [ Links ]

16. Qvits V, Qvits J, Mjor IA. Placement and longevity of tooth-colored restorations in Denmark. Act Odontol Scand 1990;48:305-11.         [ Links ]

17. Robertson A. A retrospective evaluation of patients with uncomplicated crown fractures and luxation injuries. Endod Dent Traumatol 1998;6:245-56.         [ Links ]

18. Eid H. retention of composite resin restoration in class IV preparation. J Clin Ped Dent 2001;3:251-5.         [ Links ]

19. Elderton RJ. Restorations without conventional cavity preparations. Int Dent J 1988;38:112-8.         [ Links ]

20. Busato AL, Loguercio AD, Barbosa AN. Biological restorations using tooth fragment. Am J Dent 1998; 1:46-9.         [ Links ]

21. Baratieri LN, Monteiro S, Caldeira de Andrada MA. Reposición del fragmento fracturado. Informe acerca de dos casos clínicos. Quintessence (ed esp)199;8:343-52.         [ Links ]

22. Baratieri LN, Monteiro S, Mendes de Alburquerque F. Reattachment of a tooth fragment with a «new» adhesive system. Quintessence Int 1994;8(3):91-6.         [ Links ]

23. Trushkwosky RD. Esthetic, biologic and restorative considerations in coronal segment reattachment for a fractured tooth. J Prosthet Dent 1998;3:115-9.         [ Links ]

24. Dorignac G, Nancy J,Griffiths D. Bonding of natural fragment to fractured anterior teeth. J Pedod 1990;3:132-5.        [ Links ]