Nuevas tendencias en el tratamiento de la avulsión dental

 

New tendencies in the management of dental avulsion

García-Ballesta, Carlos*
Pérez-Lajarín, Leonor*
Cózar-Hidalgo, Antonio**

*Profesor Titular.
**Odontólogo. Becario de investigación.
Facultad de Medicina y Odontología. Universidad de Murcia.

 

Correspondencia
Carlos García Ballesta
Facultad de Odontología.
Hospital Morales Meseguer 2ª planta
Avda. Marqués de los Vélez s/n
30008 Murcia

Financiación
Fondo de Investigación Sanitaria. Proyecto FIS 01/0910

 

Resumen: Aunque la prevalencia de la avulsión dental es baja (del 1 al 16% de todos los traumatismos), el pronóstico a largo plazo es sombrío, ya que sólo del 4 al 50% de los dientes avulsionados sobreviven más de diez años. El objetivo de este artículo de revisión es servir de complemento a los recientemente publicados por la Asociación Internacional de Traumatología Dental (2001) y la Asociación Americana de Endodoncia (1994) en sus guías de tratamiento de la avulsión dental. Además, los autores revisan las diferentes posibilidades terapéuticas, según el período extraoral y el grado de desarrollo radicular, así como las novedades terapéuticas que están siendo investigadas. El método utilizado ha sido revisar los estudios publicados en la bibliografía médica a través del buscador Medline.
Conclusiones: aunque se están utilizando diversos fármacos para evitar o disminuir la aparición de complicaciones, como la reabsorción radicular inflamatoria, se sigue insistiendo que el tiempo extraoral, el medio de conservación, el tipo y tiempo de ferulización, el estado de desarrollo radicular y el manejo endodóncico son los factores determinantes en el pronóstico a largo plazo del diente avulsionado.

Palabras clave: Avulsión, Tratamiento, Pronóstico.

Abstract: Although the prevalence of dental avulsion is low (1-16% of all traumatisms), the long-term prognosis is poor, since only 4-50% of all avulsed teeth survive more than 10 years.The aim of this review article is to supplement the recently published International Association of Dental Traumatology (2001) an American Association of Endodontics (1994) guidelines on treatment of the avulsed tooth. In addition, the author´s views on the different management options available in such situations, according to the extraoral period and the degree of root development involved, and a discussion of the new tendencies in the treatment of dental avulsion are provided. The method used has been based on a Medline search of the medical literature.
Conclusions: although different drugs are used to avoid or reduce the appearance of complications such as inflammatory root resorption, emphasis continues to be placed on the duration of extraoral presence, the preservation medium used, the type and duration of splinting, the state of root development and the endodontic treatment provided as the factors determining the long-term prognosis of avulsed teeth.

Key words: Avulsion, Treatment, Prognosis.

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        Fecha recepción: 02-12-02        Fecha última revisión: 16-12-02        Fecha aceptación: 17-03-03

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BIBLID [1138-123X (2003)8:2; marzo-abril 113-244]

García-Ballesta C, Pérez-Lajarín L, Cózar-Hidalgo A. Nuevas tendencias en el tratamiento de la avulsión dental. RCOE 2003;8(2):171-184.

 

Introducción

La avulsión o exarticulación es la completa salida del diente de su alvéolo. La frecuencia es del 1 al 16% de todas las lesiones traumáticas de los dientes permanentes. Los incisivos centrales superiores son los más afectados y el grupo de edad donde ocurren con más frecuencia oscila entre los siete y los diez años^1**.

En el tratamiento de la avulsión, el «mejor tratamiento» que se puede hacer a un niño es la reimplantación de su propio diente, pero la terapéutica ofrece grandes retos al profesional. El mantenimiento del diente en la arcada va a depender de múltiples factores^2-4. Cada uno de ellos, puede ser considerado como un eslabón de una larga cadena. Cada paso de este proceso es crítico, y el éxito final del reimplante refleja la calidad del tratamiento en cada uno. Sin embargo, los aspectos más importantes son los que se realizan inmediatamente antes del reimplante. Por excelentes que hayan sido la ferulización y el tratamiento endodóncico, la reabsorción radicular es mayor si las células del ligamento periodontal estaban necróticas⁵.

El objetivo de este trabajo de revisión es detallar las consecuencias biológicas de la avulsión dental, para establecer pautas de manejo clínico y académico y definir las metas terapéuticas, describiendo el tratamiento clínico en diferentes situaciones, para poder alcanzarlas. Como complemento de las guías publicadas en el año 2001 por la Asociación Internacional de Traumatología Dental y en 1994 por la Asociación Americana de Endodoncia, se ha realizado una revisión de la literatura a través de monografías y la base de datos Pubmed, obteniendo los resúmenes correspondientes sobre el tratamiento de la avulsión dental. Las palabras clave empleadas fueron: «tooth reimplantation», «reimplantation of teeth» y «tooth avulsions».

Consecuencias de la avulsión dental

Al producirse la avulsión, el sistema de fijación del diente (ligamento periodontal y cemento) se lesionan; además hay rotura del paquete vasculonervioso, con lo que la pulpa se necrosa. Debido a las características de la lesión, tras el reimplante, los fenómenos biológicos que ocurren tanto en la pulpa como en el ligamento periodontal son importantes, y son los que van a decidir la conservación o la pérdida del diente avulsionado.

1. Reacción pulpar

En dientes con ápice cerrado es imposible la revascularización, pudiendo ello ocurrir en los dientes inmaduros (más de 1 mm de diámetro apical). El proceso de revascularización, en resumen, se produciría de la siguiente manera: en el tercer día después del reimplante se aprecian grandes lesiones pulpares, sobre todo en la pulpa coronal (necrosis, desorganización de la capa de odontoblastos). Siguiendo el módulo de reparación tisular, a las dos semanas el tejido afectado en la parte coronal es reemplazado gradualmente por células proliferativas del mesénquima y por capilares, conduciendo a la formación de una capa de nuevas células a lo largo de la pared dentinal, en las zonas donde los odontoblastos habían sido destruidos^1**.
Al mes se pueden observar fibras nerviosas regeneradas. Los vasos neoformados aparecen en toda la pulpa. Si no es posible la revascularización, se va a producir la infección de la pulpa necrótica, que ocurre en dos o tres semanas.

2. Reacción periodontal

Inmediatamente después del reimplante, se forma un coágulo entre las dos zonas del ligamento periodontal seccionado. La solución de continuidad generalmente se encuentra en la mitad del ligamento, pero puede ocurrir a nivel del cemento o en el hueso alveolar. Dos semanas después, la herida está cicatrizada y las fibras de colágeno se extienden desde el cemento hasta el hueso. En este momento se empiezan a observar procesos de reabsorción a lo largo de la superficie radicular, pudiendo evolucionar a una nueva reparación con cemento (reabsorción superficial) o a procesos de reabsorción inflamatoria o anquilosis (fig. 1).

Consideraciones generales sobre el tratamiento

El tratamiento de la avulsión es el reimplante, pero el porcentaje de éxito a largo plazo varía entre el 4 y el 70%^1**, ya que va a depender de las condiciones clínicas específicas de cada caso en particular.

El objetivo del tratamiento es evitar o disminuir los efectos de las dos grandes complicaciones, las del ligamento periodontal y la pulpa. Las alteraciones celulares del ligamento periodontal no se pueden evitar; sin embargo se pueden agravar según el tiempo y condiciones en que el diente esté fuera de la boca (deshidratación), pues en medio seco el fibroblasto no vive más de una hora². Si se consideran seguras las complicaciones (por las condiciones que presenta el diente), hay que instaurar medidas que frenen el proceso de reabsorción.

En los dientes inmaduros es posible la revascularización. En dientes con ápice cerrado la necrosis es inevitable, por lo que las medidas terapéuticas deben ir encaminadas a eliminar la infección del conducto radicular³.

En resumen, los factores clínicos a tener en cuenta son: 1) tiempo que lleva el diente fuera de la boca (período extraoral), 2) estado del ligamento periodontal (medio de conservación) y 3) grado de desarrollo radicular (fig. 2).

 

Tratamiento en el lugar del accidente

Reimplante inmediato

Para obtener las mayores probabilidades de éxito es preciso que los fibroblastos se encuentren en el mejor estado, pues al no estar irrigados pierden rápidamente metabolitos.

Por tanto, el factor que más repercute en el éxito es la rapidez en realizar el reimplante^2-7. Hay que procurar hacerlo en los primeros cinco a veinte minutos^2,3. Si nos consultan telefónicamente es preciso indicar a la persona que atienda al niño que si el diente está limpio debe reimplantarlo de la forma más suave, sosteniéndolo por la corona. Si está algo sucio, hay que lavarlo con agua o suero fisiológico y a continuación colocarlo en el alvéolo. Es prioritario atender al paciente en nuestra clínica con carácter de urgencia.

Si el reimplante inmediato no es posible, el diente avulsionado deberá ponerse rápidamente en un medio adecuado hasta que pueda realizarse en la clínica dental.

Medios de conservación

1. Saliva, agua

El agua es el medio de transporte menos adecuado, pues al ser hipotónica desencadena la lisis celular. Si el almacenamiento en agua es de más de veinte minutos provoca grandes reabsorciones radiculares. La saliva no es muy idónea, tanto por su osmolaridad (60-80 mOsm/kg) y pH, como por contener gran cantidad de bacterias. No obstante, si el diente se pone debajo de la lengua o en el vestíbulo bucal, los fibroblastos pueden mantenerse vitales unas dos horas⁸. Pero tanto el agua como la saliva (por los enzimas salivares y gérmenes) alteran la estructura del fibroblasto, por lo que no son aconsejables como medio de transporte del diente⁴, aunque desde luego son mejores que hacerlo en seco.

2. Suero fisiológico

Tiene una osmolaridad de 280 mOsm/kg y es estéril, por lo que es un medio de conservación a corto plazo aceptable, manteniendo la vitalidad celular de dos a tres horas. La temperatura de transporte no juega un papel importante⁴.

3. Medios de cultivo

Los medios de cultivo celular, como el sobrenadante de cultivo de fibroblasto gingival⁹, que contienen factores de crecimiento, son significativamente los mejores medios de conservación; pero al ser sus disponibilidad tan escasa, casi utópica, quedan reservados al ámbito puramente académico, por lo que su recomendación es poco realista.

4. Otros medios

Se han realizado estudios de la vitalidad celular con medios que podían ser más accesibles en el lugar del accidente. Así se probó con bebidas, como el Gatorade® o soluciones conservantes de lentes de contacto, pero se han considerado poco útiles, ya que conservan las células del ligamento periodontal menos tiempo que la solución salina⁸.

5. Solución de Hank

La solución salina balanceada de Hank es un medio de cultivo estándar usado en la investigación biomédica para la conservación celular. No es tóxica, tiene un pH balanceado² y su osmolaridad es 320 mOsm/Kg. Se ha demostrado que la inmersión en ella del diente avulsionado, evita la reabsorción radicular en un porcentaje alto (91%)¹⁰. En algunos países está comercializado en farmacias y grandes superficies, en forma de un pequeño contenedor con solución de Hank para que el diente pueda ser introducido mientras se acude a la consulta dental para el reimplante. Caduca en unos dos años.

Este medio ha sido estudiado profusamente, mostrando que en las primeras veinticuatro horas de almacenamiento, los fibroblastos se mantienen vitales, por lo que la reabsorción radicular es escasa y que ésta es moderada (20%) en dientes que permanecen almacenados en la solución hasta cuatro días¹¹. Además los fibroblastos no presentan distorsión en su morfología y tienen un aspecto normal.

El empleo de la solución balanceada de Hank ha sido evaluada con éxito^9,12-14 y siempre se suele utilizar como referencia en los trabajos de investigación de sistemas de conservación.

Otros medios, como el de Eagles, con baja cantidad de glucosa⁸ y el Viaspan® (medio de transporte en el trasplante de órganos)⁹ ofrecen resultados similares, incluso mejores, pero no están comercializados para el público.

6. Leche

Odontólogos nórdicos^1** fueron los que primero informaron sobre la viabilidad de la leche como medio para conservar un diente avulsionado. La leche, si no fuera por el contenido de lípidos, sería un excepcional medio; no obstante es, en las condiciones en que se produce un trauma, el mejor medio de transporte dado que es fácil de conseguir, su pH (6,4-6,8) y osmolaridad (250 mOsm/Kg) son compatibles con la vitalidad celular y carece, por la pasteurización, relativamente de bacterias. La leche conserva la vitalidad de los fibroblastos periodontales durante tres horas, período suficiente para que el paciente llegue a la consulta dental y se realice el reimplante. Sin embargo, sólo previene la muerte celular, pero no restituye la forma ni restablece la capacidad mitótica de las células^1,8. Una de las críticas que se han realizado a los estudios científicos sobre la leche como medio de almacenamiento, es que se han planificado siempre en condiciones ideales (clínicamente no realistas), pues en los modelos de experimentación animal, los dientes eran extraídos e inmediatamente colocados en leche, donde se dejaban un período de tiempo variable¹⁰. Un estudio reciente (2002) concluye que a nivel celular el almacenamiento en leche es similar a la solución de Hank, siempre que el período en seco no exceda de treinta minutos⁴. Por tanto, la leche es muy buen medio de almacenamiento a corto plazo, si se coloca el diente en ella antes de media hora del traumatismo¹².

En resumen, debido al carácter accidental de la avulsión y por la inaccesibilidad de otros medios de conservación, el mejor es la leche, preferiblemente desnatada, al contener menos cantidad de lípidos⁸. Respecto a la temperatura de transporte los estudios no son concordantes; mientras unos autores mantienen que a temperatura ambiente (20 grados) no hay problema¹⁵, otros aconsejan que esté fría (4 grados) para mantener la capacidad clonogénica celular (balance proliferativo de las células progenitoras del ligamento periodontal)¹⁶.

Tratamiento inicial en la clínica dental

Incluso si el diente ha permanecido desde el accidente en un medio fisiológico (solución salina o leche), algunos autores¹⁰ recomiendan que en la clínica, y antes de reimplantarlo, éste se introduzca en solución de Hank durante treinta minutos o más, para que los fibroblastos recuperen los metabolitos perdidos. Lo cierto es que mientras se programa el tratamiento (historia clínica, radiografías, anestesia), el diente debe estar en el mejor medio, como es la solución de Hank.

Exploración
El odontólogo debe investigar si la lesión dental puede ser consecuencia de una más seria o dar lugar a un problema grave (por ejemplo broncoaspiración). Ante la duda, hay que derivar al niño a un centro hospitalario.

Si el diente se reimplantó en el lugar del accidente, no se extraerá. Sólo se limpiará el área afectada con suero fisiológico o clorhexidina^17**,18**, se suturarán las laceraciones gingivales -especialmente en el área cervical- y se ferulizará.

Si no ha sido reimplantado, y mientras se mantiene en solución de Hank, se palparán las paredes óseas para descartar fracturas. Con suero fisiológico, se lavará el alvéolo hasta que se desprenda el coágulo, o bien se aspirará éste suavemente⁶. Una vez limpio lo inspeccionaremos por si existe una fractura de la pared alveolar.

Una norma general para reimplantar cualquier diente es que el alvéolo no se debe tocar. Parece que el ambiente en su interior puede cambiar con el tiempo, afectando al pronóstico del reimplante. Los cambios aún no se han identificado, por lo que no es posible definir los procedimientos para solucionarlo¹¹.

Si el diente no encaja, o bien se extrae suavemente para ver la causa (un coágulo que lo impida), o si hay fractura, se introducirá cuidadosamente un instrumento romo en el interior del alvéolo para separar la pared. Igualmente, no se cureteará el alvéolo ni se levantará un colgajo, a menos que algún fragmento óseo impida repetidamente el reimplante. Tampoco debe hacerse una apicectomía si no ajusta completamente; hay que buscar la causa.

Preparación del diente
Para evitar lesionar aún más el ligamento periodontal, el diente debe ser manipulado por la corona, debe estar continuamente húmedo y no se debe raspar la raíz. Sólo si la superficie parece contaminada hay que limpiarla con suero fisiológico y si quedan restos persistentes, eliminarlos con unas pinzas.

Período extraoral en seco, corto
(inferior a una hora)
Si el tiempo extraoral en seco es menor de sesenta minutos (límite para la vitalidad celular) hay que diferenciar dos posibilidades, según sea el grado de desarrollo radicular:

1) Diente con ápice cerrado
En dientes maduros no existe la posibilidad de revascularización, pero si el período extraoral en seco ha sido inferior a una hora (bien porque se reimplantó o se mantuvo en medio adecuado de conservación), las probabilidades de curación periodontal son aceptables. Se está investigando, con efectos muy prometedores en estas situaciones (período extraoral en seco entre veinte y sesenta minutos) un nuevo fármaco, el Emdogain®^19,20, derivado de la matriz de esmalte, que se acumula en las células de la superficie radicular y promueve la regeneración de los tejidos periodontales.

La pauta a seguir sería (fig. 3):

1. Comprobar que no existe obstáculo para el reimplante.
2. Limpieza de la superficie radicular con suero fisiológico, o mejor con solución de Hank.
3. Introducir Emdogain en el alvéolo y aplicarlo sobre la superficie radicular.
4. Reimplantar. Es importante que la presión que se ejerza sea muy suave, pues si es fuerte podría aplastar las células del ligamento periodontal y aumentaría la posibilidad de anquilosis.
5. Radiografía de control.

2) Diente con ápice abierto
Cuando el ápice está abierto, es posible la revascularización y el cierre apical. Se ha visto que la capacidad de revascularización puede aumentarse mediante procedimientos de acondicionamiento antes del reimplante.
Estudios realizados por Cvek, corroborados posteriormente²¹, han demostrado que los dientes inmaduros introducidos en una solución de doxiciclina (1 mg/20 ml) muestran una mayor tasa de revascularización que los que no han sido así tratados. Con ello se explica que la posibilidad dependa, sobre todo, de la ausencia de contaminación apical (microabscesos en la interfase pulpa-ligamento periodontal). La doxiciclina al inhibir el crecimiento bacteriano, elimina así el principal obstáculo para que se produzca la revascularización.
Por ello, los dientes inmaduros con período extraoral menor de una hora no deben ser reimplantados inmediatamente; deben ser introducidos durante cinco minutos en una solución de 1 mgr de doxiciclina en 20 ml de solución de Hank (o suero fisiológico) y a continuación, tras introducir Emdogain en el alvéolo, reimplantarlos con el mayor cuidado posible.

Período extraoral superior a una hora
Cuando el diente está en un medio seco más de sesenta minutos, se produce la necrosis celular, por lo que introducirlo en una solución conservante carece de función. En estos casos, el diente debe prepararse para que sea lo más resistente a la reabsorción por sustitución ósea, con un protocolo a base de ácido cítrico y fluoruro de estaño o fluoruro de sodio^1**.

1) Diente con ápice cerrado
El procedimiento a seguir con estos dientes, es el siguiente (fig. 4):

1. Limpieza suave del ligamento periodontal con un instrumento no cortante.
2. Introducir el diente en ácido cítrico (o ácido ortofosfórico) durante cinco minutos para eliminar los restos fibrosos.
3. Limpieza con suero fisiológico de los residuos del ácido.
4. Extirpar la pulpa e introducir el diente en fluoruro de estaño al 2% durante cinco minutos, o fluoruro sódico (2,2% y pH 5,5) durante veinte minutos.
5. Tratamiento endodóncico extraoral con gutapercha.
6. Bañar la raíz y el alvéolo con Emdogain.
7. Reimplantar.

Los estudios con Emdogain utilizado en dientes con período extraoral largo, también han demostrado que no sólo hace la raíz más resistente a la reabsorción, sino que estimula la posibilidad de la formación de un nuevo ligamento periodontal desde el alvéolo¹⁹. Los biofosfonatos (medicamentos que inhiben la actividad osteoclástica y se utilizan en el tratamiento de la osteoporosis o la enfermedad de Paget), aplicados sobre la superficie radicular antes del reimplante, parecen tener los mismos efectos que el fluoruro de estaño en el retardo de la reabsorción de la raíz, habiéndose comprobado sus efectos in vitro y en modelos de experimentación animal²².

2) Diente con ápice abierto
Aunque las contraindicaciones del reimplante dentario están descritas desde hace tiempo (tabla 1), surge la controversia de si reimplantar o no un diente inmaduro con período extraoral mayor de una hora. Aunque para algunos autores^17**,18** no es aconsejable, pues el diente acaba perdiéndose por infraoclusión, sin embargo otros⁶ son partidarios de reimplantarlo, porque la altura y anchura del hueso alveolar se puede mantener, dejando para cuando termine el crecimiento facial otras medidas terapéuticas (por ejemplo un implante). Nosotros somos partidarios de esta segunda opción, porque al menos podemos conservar el diente en la arcada de uno a dos años.

 

El protocolo es el mismo, realizando el tratamiento endodóncico (apexificación) en ese momento.

Ferulización
Período extraoral inferior a una hora
Hay que poner una fijación semirrígida durante no más de diez días, pues existe una relación significativa entre la aparición de anquilosis -incluso reabsorción inflamatoria-, y una ferulización de más tiempo²³.

Son muchos los tipos de férulas que cumplen estos requisitos. La de alambre de 0,015 pulgadas (tri-flex®) y composite quizá sea la más empleada. El procedimiento es el siguiente: una vez reimplantado, se modela el alambre adaptándolo a la cara vestibular del diente avulsionado y uno a cada lado del mismo. A continuación el paciente muerde un bloque de mordida de cera blanda para mantener el diente en posición, o en su caso para que se introduzca en el alvéolo hasta donde sea posible. Después del grabado ácido se aplica el alambre y el composite (mejor fluido) y se fragua con luz. En fechas recientes ha aparecido en el mercado una férula de titanio que parece ser efectiva, ya que permite el movimiento fisiológico del diente⁶.
Tras colocar la férula, es muy importante tomar una radiografía para comprobar la correcta ubicación del diente. Igualmente comprobaremos que no exista alteración en la oclusión. La férula se retirará a los siete o diez días, excepto si hay fractura ósea, en cuyo caso se hará a los dos meses⁶.

Período extraoral superior a una hora
En estos casos se utilizará una férula rígida, por ejemplo de composite, y se mantendrá durante seis semanas^18**.

Tratamiento de los tejidos blandos
La avulsión, en líneas generales, provoca lesiones en los tejidos blandos. Las heridas gingivales se suturarán, sobre todo en el margen cervical.

Tratamiento farmacológico
La administración de antibióticos sistémicos mientras el diente esté ferulizado previene la infección de la pulpa necrótica y la posterior reabsorción inflamatoria. Hasta ahora esta parcela del tratamiento de la avulsión no está bien estudiada Se recomiendan los derivados penicilínicos a dosis altas^17**,18** o doxiciclina a dosis habituales. Las tetraciclinas, además de su acción sobre los gérmenes, disminuyen la actividad osteoclástica y reducen la efectividad enzimática (colagenasa), con lo cual pueden reducir la destrucción de las fibras de colágeno²⁴ e hipotéticamente disminuir la reabsorción radicular. Nuestro grupo de trabajo, sobre la base de que la clindamicina alcanza grandes concentraciones en el hueso, ha realizado un estudio en animales de experimentación sobre el efecto del antibiótico en la prevención de la reabsorción inflamatoria, con resultados prometedores.
Además de informar al paciente de la importancia de la higiene oral, se prescribirá un colutorio de hexetidina. El niño no debe morder con los dientes ferulizados y la dieta será blanda. La necesidad de analgésicos se valorará según las circunstancias personales, aunque no es habitual que el paciente necesite analgésicos más potentes que los AINES. La administración sistémica de corticoides (dexametasona) no está indicada, pues, además de los efectos secundarios, no se ha mostrado eficaz en la prevención de la reabsorción radicular²⁵. Por último, hay que valorar la profilaxis antitetánica si han pasado más de cinco años desde la última vacuna.

Tratamiento diferido en la clínica dental
(segunda visita)

Debe realizarse como máximo diez días después del reimplante, siendo el objetivo principal eliminar por medio del tratamiento endodóncico la posible infección del conducto. Hay que realizarlo con la férula puesta, para evitar en la conductometría movilizar en exceso el diente. Una vez realizado el tratamiento, la férula se quitará con una fresa de fisura, puliendo a continuación la superficie del esmalte.

Período extraoral inferior a una hora
1) Diente con ápice cerrado
No existe ninguna posibilidad de revascularización, por lo que el tratamiento endodóncico debe iniciarse durante la segunda consulta, pues la pulpa estará necrótica, pero no infectada o con infección mínima. En esta sesión se elimina la pulpa y se aplica un agente antibacteriano. Hasta ahora se ha recomendado el hidróxido cálcico^17**,26*.
Se han utilizado muchos medicamentos para evitar la reabsorción radicular^1**. Las últimas investigaciones en animales de experimentación^27,28 han demostrado que Ledermix® (mezcla de acetato de triamcinolona y demeclociclina) disminuye aún más la posibilidad de reabsorción inflamatoria que el hidróxido cálcico sólo. Se ha recomendado como un tratamiento alternativo intracanal, bien sea aisladamente o mezclándolo con hidróxido cálcico. Quizá el efecto más negativo de este fármaco sea la decoloración de la corona dental.
El procedimiento es el siguiente: tras medir la longitud radicular con una lima y conformar el conducto, se   rellena éste con Ledermix más hidróxido cálcico durante un período de tiempo relativamente corto (quince días) para así garantizar la desinfección del conducto.

2) Diente con ápice abierto
Existe la posibilidad de que los dientes con ápices abiertos se revascularicen. La exploración de una pulpa necrótica en los dientes inmaduros resulta difícil –en el mejor de los casos y con láser doppler se puede empezar a ver estímulos positivos a las cuatro semanas–²⁹.

Debe citarse al paciente cada tres o cuatro semanas para repetir las pruebas de vitalidad y valorar la situación del diente (dolor a la percusión y/o palpación, inflamación, movilidad después de la inserción inicial, cambios de color en el diente o evidencia radiográfica de patología); y al primer signo de ausencia de vitalidad, iniciar el tratamiento endodóncico (apexificación). A este respecto la tendencia actual es sustituir el hidróxido cálcico porque se fractura³⁰.

Período extraoral superior a una hora
Tanto en dientes con ápice cerrado, como en los de ápice abierto nos limitaremos a valorar el grado de cicatrización inicial.

Restauración provisional
Es fundamental sellar bien la apertura coronal para evitar, entre los controles, la contaminación del conducto. Los materiales más recomendables son el cemento de óxido de zinc-eugenol (IRM®) o el composite. Es aconsejable que tenga al menos 4 mm de profundidad. El material provisional se coloca directamente sobre el hidróxido de calcio, aunque éste hay que retirarlo de las paredes con cucharilla, pues al solubilizarse con la saliva, es posible la filtración a través de la restauración.           

En esta sesión, se debe realizar una exploración clínica minuciosa de los dientes vecinos al reimplantado (detalle importante que muchas veces pasa desapercibido), pues pueden haber sufrido subluxaciones que desemboquen en una necrosis pulpar.

Obturación definitiva del conducto
1) Diente con ápice cerrado
Actualmente la Asociación Americana de Endodoncia^26* recomienda, si el período extraoral fue corto, eliminar el fármaco antibacteriano entre siete y catorces días después de colocado, y obturar el conducto inmediatamente con gutapercha y cemento sellador. La Asociación Internacional de Traumatología Dental^17** indica que el hidróxido cálcico se debe mantener más tiempo, pudiendo ser reemplazado por gutapercha cuando no se observen signos radiográficos de reabsorción radicular (lámina dura intacta alrededor de toda la superficie radicular). Nosotros somos partidarios de esta segunda opción si el paciente es colaborador, ya que así tendremos la seguridad absoluta de ausencia de complicaciones.

2) Diente con ápice abierto
Se realizará cuando se forme una barrera apical y no existan signos de reabsorción activa.

Restauración definitiva
La filtración provocada por restauraciones defectuosas, favorece la contaminación del conducto radicular. Por ello, la restauración definitiva con composite debe realizarse inmediatamente después de obturar el conducto. Como sucede con las restauraciones provisionales, la profundidad influye en la capacidad de sellado, por lo que hay que realizar la cavidad lo más profunda posible. Si no son indispensables, evitaremos poner postes.

Revisiones

Las revisiones deben realizarse durante cinco años (tabla 2)^17*. Si el conducto está cerrado con gutapercha y radiográficamente observamos que aparece una reabsorción inflamatoria, hay que invertir el proceso con un nuevo intento de desinfectar el conducto, repitiendo el protocolo estándar (hidróxido cálcico, Ledermix). Los dientes vecinos pueden mostrar signos patológicos mucho tiempo después del accidente, por lo que deben ser examinados en las revisiones de control.

Conclusiones

Aunque diversos fármacos se están utilizando para evitar o disminuir la aparición de complicaciones, como la reabsorción radicular inflamatoria, se sigue insistiendo que el tiempo extraoral, el medio de conservación, el tipo y tiempo de ferulización, el estado de desarrollo radicular y el manejo endodóncico, son los factores determinantes en el pronóstico a largo plazo del diente avulsionado.

Bibliografía recomendada

Para profundizar en la lectura de este tema, el/los autor/es considera/an interesantes los artículos que aparecen señalados del siguiente modo: *de interés **de especial interés.

1. **Andreasen JO, Andreasen FM. Textbook and color atlas of traumatic dental injuries to the teeth. 3 ed. Chicago: Mosby, 1994.         [ Links ]
Compendio en el que se estudian con profundidad, tanto la etiología y la patogenia, como tratamiento de los traumatismos. La última edición data de 1994.

2. Andreasen JO, Andreasen FM, Skeie A, Hjoting E, Scwarta O. Effect of treatment delay upon pulp and periodontal healing of traumatic dental injuries-a review article. Dent Traumatol 2002;18:116-27.         [ Links ]

3. Donaldson M, Kirinos MJ. Factors affecting the onset of resorption in avulsed and replanted incisor teeth in children. Dent Traumatol 2001;17:205-9.         [ Links ]

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